Diagnosticarea prolapsului valvei mitrale

Diagnosticul prolapsului valvei mitrale se efectuează pe baza unui examen clinic și instrumental complet, inclusiv o analiză a manifestărilor subiective, a datelor auscultatorii tipice și a semnelor ecocardiografice.

Un semn auscultator caracteristic al prolapsului valvei mitrale este un clic sistolic, cauzat de o tensiune bruscă a valvei afectate sau a filetelor tendinoase în momentul prolapsului său brusc în atriu. Acest lucru apare în condiții de contracție maximă a ventriculului stâng și o scădere a cavității acestuia. În cazul prolapsului valvei mitrale, se aude un clic mezosistolic sau sistolic tardiv în regiunea apexului inimii. O apariție mai timpurie a unui clic în sistol poate fi observată în timpul manevrei Valsalva, o tranziție bruscă a corpului într-o poziție verticală. Expirul, un test cu ridicarea picioarelor deasupra nivelului orizontal, contribuie la apariția ulterioară a unui clic și la o scădere a intensității acestuia. Odată cu dezvoltarea regurgitării mitrale, un murmur sistolic tardiv se alătură clicului sistolic.

Principalele anomalii electrocardiografice în prolapsul valvei mitrale sunt nespecifice și includ modificări ale părții terminale a complexului ventricular - inversia izolată a undelor T în derivațiile II, III, FAV fără deplasarea segmentului. Inversia undelor T în derivațiile membrelor și în derivațiile toracice stângi (V5-V6), în combinație cu o ușoară deplasare a segmentului ST sub izolinie, indică prezența disfuncției miocardice latente, a cărei incidență crește de 2 ori la înregistrarea unui ECG standard în poziție verticală. Apariția modificărilor menționate mai sus în poziția ortostatică este asociată cu tensiunea mușchilor papilari din cauza tahicardiei rezultate, o scădere a volumului ventriculului stâng și o creștere a profunzimii prolapsului cuspizilor. Tulburările de repolarizare în prolapsul valvei mitrale sunt variabile și dispar în timpul unui test de stres farmacologic cu un blocant beta-adrenergic, ceea ce indică geneza simpatotonică a modificărilor descrise. Tulburările de ritm cardiac includ înregistrarea extrasistolelor supraventriculare, ventriculare și a aritmiilor, tulburări de conducere - prelungirea intervalului QT, blocarea incompletă a ramurii drepte a His.

Principala metodă de diagnostic pentru prolapsul valvei mitrale este ecocardiografia transtoracică în modurile M și B. O imagine ecocardiografică tipică include deplasarea uneia sau ambelor valve mitrale în sus și înapoi deasupra planului inelului său în timpul sistolei în atriul stâng cu mai mult de 2 mm. Prolapsul valvei se observă cel mai adesea la mijlocul sistolei. Prolapsul valvei mitrale nu trebuie diagnosticat în absența unei imagini auscultatorii tipice și a îngroșării valvelor în cazul prolapsului superficial, cu linia de închidere situată pe partea ventriculară a planului inelului mitral.

Conform recomandărilor Asociației Americane a Inimii (2006), există următoarele indicații pentru utilizarea ecocardiografiei:

• prezența semnelor auscultatorii de prolaps de valvă mitrală;
• Stratificarea riscului la pacienții cu diagnostic stabilit de prolaps de valvă mitrală:
• excluderea prolapsului valvei mitrale la persoanele cu manifestări clinice atipice;
• examinarea rudelor de gradul întâi ale pacienților cu modificări mixomatoase identificate la nivelul aparatului valvular.

Criteriile de diagnostic pentru prolapsul valvei mitrale se bazează pe datele auscultatorii și pe examenul ecocardiografic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Criterii de diagnostic pentru prolapsul valvei mitrale

Tipuri de criterii	Metode de cercetare	Manifestare
Criterii mari	Auscultație	Clic sistolic mediu și/sau suflu sistolic tardiv
	Ecocardiografie bidimensională	Prolaps sistolic al uneia dintre cuspide cu mai mult de 2 mm în cavitatea atriului stâng; deplasare moderată a uneia dintre cuspide în timpul sistolei în combinație cu ruptura de coardă; regurgitare mitrală; dilatarea inelului mitral
	Auscultație și ecocardiografie	Deplasare moderată a uneia dintre valve în timpul sistolei în combinație cu: un clic pronunțat la mijlocul sau sfârșitul sistolic la apex; cu un suflu sistolic tardiv sau holosistolic auzit la apexul inimii la un pacient tânăr
Criterii minore	Auscultație	Primul ton puternic cu suflu holosiptic la vârful inimii
	Ecocardiografie bidimensională	Deplasare moderată izolată a valvei posterioare în timpul sistolei Deplasare moderată a ambelor valve în timpul sistolei
	Ecocardiografie și date anamnestice	Deplasare sistolică moderată a valvelor în timpul sistolei, în combinație cu un episod de atac ischemic tranzitoriu și/sau orbire, la un pacient tânăr cu rude de gradul întâi care îndeplinesc criteriile majore

În prezența unuia sau a două criterii majore, combinarea semnelor auscultatorii și ecocardiografice permite diagnosticarea prolapsului de valvă mitrală. În cazul unor criterii minore, se presupune un prolaps probabil de valvă mitrală.

Prolapsul primar al valvei mitrale poate fi combinat cu semne fenotipice de displazie a țesutului conjunctiv, în legătură cu care se distinge o variantă de CTD nediferențiată - fenotipul MASS (valvă mitrală, aortă, piele, scheletic) cu afectarea aortei, pielii și sistemului musculo-scheletic. Frecvența detectării semnelor fenotipice externe și interne de displazie a țesutului conjunctiv depinde de minuțiozitatea și focalizarea examinării. În prezent, termenul unificat pentru displazia nediferențiată a țesutului conjunctiv este „sindromul de hipermobilitate”, bazat pe diagnosticul de hipermobilitate articulară (scara Beighton) ca semn cel mai caracteristic al insuficienței generalizate a țesutului conjunctiv și un complex de markeri fenotipici ai CTD, inclusiv prolapsul valvei mitrale.

Criteriile Brighton pentru sindromul de hipermobilitate, modificate de AG Belenky (2004)

Criterii majore:

• Scor pe scala Beighton de 4 din 9 sau mai mult (la momentul examinării sau în trecut);
• artralgie care durează mai mult de 3 luni la patru sau mai multe articulații.

Criterii minore:

• Scor pe scala Beighton 1-3 din 9 (0-2 pentru persoanele peste 50 de ani);
• artralgie în 1-3 articulații sau lumbago mai mult de 3 luni, prezența spondilolizei, spondilolistezei;
• luxații sau subluxații la nivelul mai multor articulații sau luxații repetate la nivelul uneia dintre articulații;
• leziuni periarticulare cu mai mult de două localizări (epicondilită, teposinovită, bursită etc.);
• marfanoid (statură înaltă, subțire, raportul înălțime/anvergura brațelor mai mare de 1,03, raportul segmentelor superioare/inferioare ale corpului mai mic de 0,83, arahnodactie);
• prolapsul valvei mitrale;
• semne oculare: pleoape căzute sau miopie;
• varice, hernii sau prolaps al uterului sau rectului;
• semne cutanate: subțiere, hiperextensibilitate, vergeturi, cicatrici atrofice;
• picior scobit, brahodactilie, deformare a toracelui, picior despicat în sandală;
• scolioză;
• Hallux valgus.

Sindromul de hipermobilitate este diagnosticat în prezența a două criterii majore, a unui criteriu major și a două criterii minore sau a patru criterii minore. Două criterii minore sunt suficiente dacă o rudă de gradul întâi prezintă semne de TSD. Diagnosticul de sindrom de hipermobilitate este exclus în prezența semnelor de TSD diferențiat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]