Diagnosticul instrumental al tuberculozei

În ciuda abundenței diverselor metode de examinare a pacienților, diagnosticarea la timp a tuberculozei organelor respiratorii rămâne o problemă clinică dificilă. Erorile în recunoașterea tuberculozei și a altor boli ale organelor respiratorii, chiar și cele mai frecvente, sunt uniforme și caracteristice. Cauzele lor nu sunt atât de evidente pe cât se crede în mod obișnuit. Nu este vorba doar de o educație insuficientă sau de lipsa de abilități practice în rândul medicilor: diagnosticul bolilor pulmonare este o problemă clinică complexă, din motive obiective convingătoare.

În primul rând, aceasta este universalitatea clinică a simptomelor care însoțesc bolile pulmonare: tabloul clinic al celor mai diverse boli în geneză constă întotdeauna dintr-o combinație de afecțiuni respiratorii și intoxicații. În același timp, toate bolile pulmonare sunt foarte diverse în ceea ce privește posibilele opțiuni de curs și pot evolua atât rapid, cât și treptat, lent, ceea ce se datorează în mare măsură caracteristicilor organismului pacientului, naturii reactivității sale. Mecanisme similare de patogeneză a tulburărilor respiratorii în majoritatea bolilor pulmonare complică, de asemenea, diagnosticul. Cu toate acestea, se trece adesea cu vederea faptul că în spatele fiecărei denumiri a formei nozologice există manifestări morfologice destul de caracteristice ale bolii - reacții tisulare care determină geneza tulburărilor clinice. Numai luând în considerare relația dintre baza morfologică a bolii și manifestările clinice existente este posibil să se diagnosticheze în mod fiabil patologia pulmonară.

În acest sens, este necesară standardizarea studiilor de diagnostic și monitorizarea atentă a implementării complete a procedurilor de diagnostic: dezvoltarea principiilor diagnosticului diferențial al bolilor pulmonare bazate pe metode moderne de cercetare disponibile unei game largi de instituții practice de ftiziologie și pneumologie și bazându-se pe o abordare clinică și morfologică unificată pentru evaluarea modificărilor detectate.

Diagnosticul clinic modern este un sistem complex de concepte care determină soarta unui pacient cu tuberculoză pe o perioadă lungă de timp. Diagnosticul tuberculozei îndeplinește funcții statistice, epidemiologice, clinice și prognostice. Acest lucru predetermină complexitatea examinării pacientului, deoarece nici cea mai informativă metodă de cercetare nu răspunde imediat la toate întrebările care necesită o soluție. În același timp, există o secvență în rezolvarea problemelor clinice, care determină o schemă clară de examinare a pacientului. Componentele diagnosticului modern al tuberculozei

• diagnostic nozologic.
• istoric medical,
• formă clinică,
• localizarea și durata procesului,
• complicații,
• tulburări funcționale,
• boli de fond,
• contagiozitatea pacientului (excreție bacteriană).
• proprietățile agentului patogen, în principal sensibilitatea la medicamente.

Diagnosticul tuberculozei are astăzi o gamă largă de metode de cercetare. Acest lucru se datorează însăși naturii tuberculozei - o boală cu o patogeneză complexă, polimorfism al manifestărilor, care trece prin mai multe etape în dezvoltarea sa. Fiecare dintre metode are limitări organizaționale, medicale, economice și psihologice, astfel încât identificarea uneia dintre ele ca fiind principală poate provoca mari daune, deoarece în acest caz o parte semnificativă a pacienților pentru care această metodă este evident ineficientă ies din câmpul vizual al medicului.

Identificarea modificărilor organelor și țesuturilor caracteristice tuberculozei

• Metode indirecte:
  • Istoric și examen fizic:
  • studii biochimice;
  • studii funcționale.
• Metode directe - vizualizarea modificărilor structurale:
  • în țesuturi - diagnostic morfologic;
  • în organe - diagnosticarea radiațiilor.

Detectarea agentului patogen al tuberculozei

• Metode indirecte:
  • diagnosticul tuberculinei;
  • determinarea anticorpilor antituberculoși;
  • studiul eliberării de γ-interferon sub influența antigenelor specifice ale M. tuberculosis.
• Metode directe:
  • diagnostic bacterioscopic;
  • diagnostic bacteriologic;
  • determinarea antigenelor M. tuberculosis;
  • metode de biologie moleculară.

Toate metodele de diagnosticare a tuberculozei pot fi împărțite în două grupe. Prima, comună tuturor bolilor, include metode bazate pe determinarea anumitor modificări ale organismului, caracteristice unei anumite boli. Pentru tuberculoză, metodele directe de acest tip sunt metodele morfologice și radiologice, metodele indirecte sunt metodele clasice de examinare directă a pacientului, diverse studii de laborator (clinice, biochimice, unele imunologice etc.), metode de diagnostic funcțional.

Al doilea grup, utilizat doar pentru bolile infecțioase, constă în metode care vizează găsirea și identificarea agentului patogen. Acestea pot fi fie metode directe, cum ar fi microscopia materialului de diagnostic, izolarea unei culturi de microorganisme, fie metode care permit determinarea indirectă a prezenței sale în organism (de exemplu, prin prezența anticorpilor specifici).

Este evident că valoarea diagnostică a metodelor indirecte și directe nu este echivalentă. Cu toate acestea, domeniul de aplicare al fiecăreia dintre ele este destul de definit și corespunde anumitor sarcini diagnostice.

Este necesar să subliniem că este necesar să se facă distincția între metodele de diagnostic despre care vorbim și metodele de obținere a materialului diagnostic. Astfel, studiul lichidului de lavaj obținut în timpul bronhoscopiei poate fi efectuat prin metode imunologice, biochimice, citologice; studiul unei biopsii a unui ganglion limfatic periferic - prin metode histologice și microbiologice etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Etapele diagnosticului bolilor pulmonare

Scopul examinării primare complete a pacientului, efectuată după detectarea modificărilor în țesutul pulmonar, este de a stabili un diagnostic prezumtiv sau, cel puțin, de a restrânge gama de boli diferențiate la două sau trei. În această etapă a examinării, trebuie determinat și gradul tulburărilor funcționale și trebuie identificate bolile de fond care pot influența alegerea tacticilor de tratament și/sau pot limita utilizarea metodelor de diagnostic din a doua etapă. Acest set de studii poate fi efectuat atât în regim de spitalizare, cât și în regim ambulatoriu. Durata etapei primare a examinării, ținând cont de timpul necesar pentru pregătirea preparatelor histologice pentru biopsia pulmonară transbronșică, nu trebuie să depășească 10-14 zile.

Dacă dificultățile de diagnostic persistă după prima etapă a examinării, este necesar să se treacă la metode tehnice mai complexe, mai puțin accesibile instituțiilor medicale practice, mai costisitoare și adesea mai împovărătoare pentru pacient și, prin urmare, utilizarea lor trebuie individualizată.

Diagnosticul radiologic al tuberculozei organelor respiratorii

După descoperirea razelor X de către V.K. Roentgen, timp de peste 70 de ani, singura metodă de diagnosticare a tuberculozei prin radiații a fost cea radiologică. Trei generații de tiziologi, radiologi și morfologi au studiat meticulos tabloul clinic și radiologic și au trasat paralele radiologice și morfologice în tuberculoza diferitelor organe și sisteme. Introducerea activă în practica clinică (la mijlocul anilor 1970) a tomografiei computerizate (CT), a ecografiei și, puțin mai târziu, a imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM), diagnosticul modern cu radionuclizi a adus diagnosticul prin radiații al tuturor formelor și stadiilor de tuberculoză la o nouă etapă calitativă. Drept urmare, a fost creată o nouă specialitate - diagnosticul prin radiații al tuberculozei. Acest lucru s-a realizat în ciuda faptului că nu toate tehnologiile noi se bazează pe utilizarea razelor X. Natura diferită a razelor X sau a ultrasunetelor nu s-a redus la un singur numitor, ci la o imagine medicală pe un ecran. Conform definiției OMS, o imagine medicală este un set de imagini ale organelor interne obținute prin utilizarea undelor electromagnetice sau a altor vibrații elastice. Această imagine este obținută prin cele mai comune metode de cercetare - raze X, radionuclizi, ultrasunete, rezonanță magnetică, termografic.

Un medic cu o bună pregătire de bază în radiologie cu raze X va fi, fără îndoială, mai eficient în stăpânirea întregii game de tehnologii de diagnostic. Procesul de fragmentare a specialităților în domeniul radiologiei diagnostice poate duce la dezbinare organizațională, din cauza căreia abordarea rațională cuprinzătoare a utilizării tuturor mijloacelor de diagnosticare a radiațiilor în diverse situații are de suferit și, în consecință, diagnosticul în ansamblu are de suferit. Clinicianul trebuie să înțeleagă că nu este deloc necesar să utilizeze întregul arsenal de tehnologii foarte scumpe pentru a pune un diagnostic, iar prerogativa de a determina cea mai scurtă cale către atingerea obiectivului ar trebui să fie de competența reprezentanților diagnosticului radiațiilor.

Până de curând, fluorografia (fotografierea unei imagini de pe un ecran cu raze X pe film) era utilizată pentru a identifica persoanele cu modificări suspecte ale sistemului respirator în timpul screening-ului populațional în masă. În funcție de dispozitiv, se obțineau cadre cu dimensiunile de 70x70 mm sau 100x100 mm. Metoda are o productivitate ridicată, dar prezintă o serie de limitări tehnice (în special, nu afișează suficient de clar formațiunile patologice mici). Prin urmare, era imposibil să se diagnosticheze cu precizie tuberculoza pe baza acesteia; era necesară o examinare suplimentară prin radiații. Odată cu introducerea fluorografiei digitale, au devenit disponibile capacități precum o gamă dinamică largă și o sensibilitate ridicată la contrast, posibilitatea procesării computerizate a imaginilor, permițând detectarea fiabilă chiar și a unor modificări minore în țesuturile biologice cu densitate variabilă. În același timp, sarcina de radiații asupra pacientului a fost redusă de 10 sau mai multe ori față de fluorografia standard pe film și de 2-3 ori față de radiografia de format mare. Eficacitatea metodei este determinată de viteza de achiziție a imaginii (câteva secunde), absența completă a defectelor de imagine (8-15% cu fluorografie pe film), excluderea utilizării filmului fotografic scump, a echipamentelor și reactivilor de laborator foto și fiabilitatea arhivării rezultatelor.

Radiografia este principala metodă de radioterapie primară pentru confirmarea diagnosticului de tuberculoză a organelor respiratorii. Metoda, dacă sunt îndeplinite cerințele tehnice, este înalt standardizată, permite o prezentare vizuală și rapidă, precum și o arhivare fiabilă a rezultatelor studiului. Un alt avantaj este costul relativ redus al studiului, cu conținut informațional ridicat. La unii pacienți, metoda oferă informații suficiente pentru stabilirea unui diagnostic.

Pentru a clarifica natura modificărilor relevate prin radiografie, se utilizează tomografia cu raze X (longitudinală) - obținerea de imagini strat cu strat ale țesutului pulmonar și ale organelor mediastinale, ceea ce permite o definire mai precisă a structurii modificărilor patologice.

Pe baza datelor radiografice și tomografice, s-a format conceptul de „sindrom radiografic principal”, în cadrul căruia se efectuează diagnosticul diferențial al diferitelor forme clinice de tuberculoză respiratorie. Aceleași metode servesc la determinarea dinamicii modificărilor tuberculozei în timpul tratamentului, iar rezultatele lor reprezintă unul dintre criteriile pentru eficacitatea cursului terapiei (resorbția infiltrației, închiderea cavității carioase).

Radiografia nu este utilizată pentru detectarea și diagnosticarea tuberculozei organelor respiratorii. Cu toate acestea, posibilitatea examinării multi-poziționale și multi-proiecție, efectuată în contact direct cu pacientul, a permis păstrarea valorii unei metode suplimentare, în special atunci când există suspiciunea de lichid sau aer în cavitatea pleurală. Introducerea convertoarelor electron-optice, a dispozitivelor de înregistrare video a făcut posibilă reducerea încărcăturii de radiații, astfel încât metoda este utilizată pe scară largă ca metodă auxiliară în puncție și biopsii endoscopice, precum și pentru evaluarea funcțională a organelor respiratorii.

Tomografie computerizată

Dezvoltarea rapidă a tomografiei computerizate (CT) ne permite să vorbim despre o nouă etapă în diagnosticul cu raze X al tuberculozei de toate localizările. Tomografia computerizată este o metodă fundamentală de diagnosticare cu radiații a bolilor respiratorii, în special în recunoașterea structurilor morfologice fine. CT ocupă un loc important și, în multe cazuri, principal în diagnosticul complex al tuberculozei organelor toracice.

Metoda permite stabilirea localizării, extinderii și complicațiilor procesului tuberculos fără a crește încărcătura de radiații. În același timp, tehnologia de scanare spiralată face posibilă construirea de imagini tridimensionale ale structurilor examinate, inclusiv zone ascunse radiologiei clasice. Este posibil să se determine în mod fiabil densitatea modificărilor patologice cu un grad ridicat de rezoluție și să se evite efectul de sumare. Introducerea tomografiei computerizate (CT) a dus la o schimbare a algoritmului de diagnostic: la examinarea plămânilor, aceștia se limitează la o radiografie directă și CT toracic. Atunci când se utilizează CT, se reduce necesitatea multor tehnici diagnostice invazive complexe.

Indicații

Indicații pentru tomografia computerizată la copiii cu tuberculoză primară:

• infectarea copiilor cu risc ridicat cu Mycobacterium tuberculosis;
• formă „minoră” de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici în scopul vizualizării adenopatiei;
• determinarea localizării procesului, prevalenței, structurii ganglionilor, stării țesuturilor înconjurătoare;
• clarificarea semnelor de activitate a complexului tuberculos primar și a tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici;
• tuberculoză medicament-negativă a ganglionilor limfatici intratoracici și a complexului tuberculos primar;
• efectuarea diagnosticului diferențial;
• clarificarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală și a domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale.

Indicații pentru tomografia computerizată la pacienții adulți cu tuberculoză a organelor respiratorii:

• clarificarea (definiția) formei clinice a tuberculozei și a variantelor acesteia;
• clarificarea (determinarea) fazei procesului tuberculos;
• clarificarea (identificarea) semnelor de activitate a procesului tuberculos;
• identificarea unei surse neclare de excreție bacteriană;
• observarea tuberculozei medicament-negative;
• determinarea prevalenței procesului tuberculos și a modificărilor posttuberculoase în plămâni;
• determinarea stării bronhiilor, oportunitatea și necesitatea bronhoscopiei pentru tuberculoză și alte boli pulmonare;
• determinarea modificărilor plămânilor cu pleurezie exudativă;
• efectuarea diagnosticului diferențial între tuberculoză și alte boli pulmonare;
• biopsie punctiformă ghidată prin CT diagnostică;
• clarificarea indicațiilor pentru intervenții chirurgicale și a domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale în tuberculoza pulmonară.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretarea rezultatelor

Utilizarea CT în tuberculoza organelor respiratorii corespunde practicii moderne de îmbunătățire a diagnosticului cu raze X al bolilor organelor respiratorii.

Utilizarea CT în clinica tuberculozei la copii demonstrează că utilizarea radiografiei planare în diagnosticul tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici duce la erori diagnostice semnificative. Hiperdiagnosticul tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici se observă la 66-70% dintre pacienți, în principal la examinarea copiilor cu variante „minore” diagnosticate prin semne radiografice indirecte. Erorile în diagnosticele clinice preliminare sunt rezultatul unei evaluări subiective a imaginii radiografice a structurilor rădăcinilor pulmonare, estompării dinamice a vaselor, a timusului. Diagnosticul fals al adenopatiei include interpretarea incorectă a structurilor vasculare normale și anormale ale rădăcinilor pulmonare, patologie non-tuberculoasă sub formă de tumori și chisturi ale mediastinului, tumori ale pleurei.

Un exemplu de hiperdiagnostic la copiii infectați cu micobacterii tuberculoase cu o formă „minoră” de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici poate fi o singură calcificare în zona ferestrei aortice, evaluată în radiografia planară ca un ganglion limfatic calcificat al canalului arterial (Botallo). În CT, calcificarea este reprezentată de calcificarea ligamentului arterial - o formațiune în formă de bandă sau neregulată situată între aorta descendentă și artera pulmonară.

Tomografia computerizată a permis diagnosticarea procesului tuberculos în stadiul cel mai incipient - sub forma manifestărilor pulmonare fără afectarea ganglionilor limfatici. Complexul primar incomplet se manifestă prin focare mici, unice, adesea subpleurale, uneori însoțite de pleurezie.

În diagnosticul adenopatiei intratoracice, contribuția tomografiei computerizate (CT) la analiza ganglionilor limfatici afectați constă în identificarea ganglionilor limfatici din toate grupele, localizarea și dimensiunea lor precisă. CT permite caracterizarea ganglionilor limfatici pe baza densității lor, identificarea lor ca fiind omogeni, necrotici, calcificați și determinarea morfologiei ganglionilor limfatici. CT vizualizează ganglionii limfatici cu dimensiunile de 3 mm, iar cei calcificați - 1 mm.

Tomografia computerizată (CT) utilizează o clasificare anatomică a ganglionilor limfatici intratoracici, incluzând 13 grupe: retrosternali, paravasali, paratraheali, retrocavali, paraaortici, aortici, de bifurcație, paraesofagieni, traheobronșici, peribronșici, pulmonari, paracostali și diafragmatici inferiori. În tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, grupurile paravasale, retrocavale și traheobronșice ale ganglionilor limfatici sunt cel mai adesea afectate.

Conform datelor CT, în cazul tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici, ganglionii limfatici modificați pot fi determinați într-un grup sau în mai multe, până la 13 grupuri de ganglioni. Dimensiunea ganglionilor individuali variază de la 1 la 18 mm, conglomeratele de ganglioni limfatici - până la 40 mm. La majoritatea copiilor, dimensiunea ganglionilor limfatici afectați variază de la 4 la 10 mm.

În CT, diferențierea dintre ganglionii normali și adenopatia densității țesuturilor moi se face prin multitudinea de ganglioni limfatici dintr-un grup, leziunile mai multor grupuri, anomaliile structurii ganglionilor și a țesutului perinodular.

O evaluare obiectivă a adenopatiei folosind CT ne permite să caracterizăm variantele de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici după dimensiunea ganglionilor:

• adenopatie pronunțată - dimensiunea ganglionilor este mai mare de 10 mm sau conglomerate multiple de ganglioni limfatici mici (mai puțin de 10 mm); ganglionii sunt proaspeți, infiltrativi, cazeozați;
• adenopatie ușoară - dimensiunea ganglionilor de la 5 la 10 mm; ganglionii sunt proaspeți, infiltrativi sau cu materie cazeoasă compactată, sau parțial sau complet calcificați.

Nodulii mai mici de 5 mm, adică în limitele valorilor normale, conglomeratele și grupurile multiple de noduri sunt evaluați ca micropoliadenopatie. În CT, alături de nodulii omogeni de țesut moale, se vizualizează noduli de țesut moale cu compactări punctuale, cu focare de calcificare și complet calcificați.

Adenopatia mică pronunțată și micropoliadenopatia reprezintă un proces tuberculos activ. Micropoliadenopatia sub formă de ganglioni limfatici mici, multipli, din țesuturi moi, omogeni, într-unul sau mai multe grupuri, nu exclude un proces nespecific. În cazul chimioprofilaxiei ineficiente, micropoliadenopatia se poate transforma în tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici. Micropoliadenopatia intratoracică la un copil infectat cu micobacterii tuberculoase este considerată o reflectare obiectivă a infecției tuberculoase latente. Depistarea micropoliadenopatiei prin CT facilitează diagnosticarea precoce a tuberculozei la copii și chimioterapia adecvată.

Tuberculoza pulmonară diseminată se caracterizează printr-o mare varietate de manifestări clinice și morfologice. Datorită similarității tabloului clinic și radiologic cu o serie de nozologii reunite în grupul bolilor pulmonare interstițiale, varianta interstițială a tuberculozei diseminate este cea mai dificil de diagnosticat. Majoritatea pacienților sunt trimiși la examinare cu „diseminare de geneză necunoscută”, sarcoidoză, limfangită canceroasă, pneumonie bilaterală. Tuberculoza diseminată de origine limfogen-hematogenă se caracterizează morfologic prin grade variabile de afectare a parenchimului și a țesutului interstițial.

Varianta interstițială a tuberculozei diseminate se caracterizează prin diverse reorganizări structurale ale componentei interstițiale. Principalul marker tomografic computerizat este afectarea pulmonară interstițială difuză bilaterală cu o macrostructură reticulară sau reticulo-nodulară. Nivelul afectării se caracterizează prin infiltrarea interstițiului inter-, intralobular și peribronhovascular.

Varianta interstițială a tuberculozei diseminate, cu predominanță a afectării interstițiului interlobular, apare predominant cu un tablou clinic de diseminare subacută. Această localizare a afectării este caracterizată printr-o structură de plasă mare cauzată de infiltrarea interstițiului interlobular sau septal.

La pacienți, leziunea predominantă este a structurilor interstițiale intralobulare, corespunzătoare tuberculozei diseminate cu evoluție cronică și reacție inflamatorie productivă. În CT, trăsătura sa caracteristică este structura cu plasă fină a interstițiului intralobular îngroșat.

Varianta interstițială a tuberculozei diseminate cu afectare predominantă a interstițiului peribronhovascular se manifestă printr-o structură cu buclă mare și plasă liniară, ca o consecință a inflamației structurilor interstițial-parenchimatoase. În aceste cazuri, alături de inflamația interstițială, se poate observa o imagine CT caracteristică tuberculozei bronșice, focarelor acinoase peribronșice, focarelor de pneumonie bronholobulară, uneori cu carii și cavernizare.

Sub influența terapiei antituberculoase, semnul inițial de recuperare, determinat prin tomografie computerizată (CT), este eliminarea infiltrării interstițiului periacinar intralobular. Acest semn, înregistrat prin CT după o lună de tratament, poate fi utilizat pentru a evalua eficacitatea terapiei.

Tuberculoza focală în CT se manifestă prin focare bronhogene intralobulare, lobulare (exudative sau productive) sau inflamație interstițială cu tuberculi izolați. Tuberculoza focală „proaspătă”, nou detectată în CT, se caracterizează prin focare intralobulare și bronhiolocele, reflectând afectarea cazeoasă a bronhiolelor.

Tuberculoza focală cronică (fibrofocală) este reprezentată de focare cazeoase încapsulate, clar delimitate sau conglomerate de focare, parțial calcificate și/sau fibrotice, bronșiectazii și emfizem la CT. Cele mai frecvente semne de tuberculoză focală activă, atât la pacienții nou diagnosticați, cât și în recidivele cronice, la CT au fost focarele intralobulare și bronhocelele.

Imaginea CT a tuberculozei infiltrative este caracterizată printr-un polimorfism semnificativ, determinat de nivelul de participare la procesul patologic de afectare a structurilor parenchimatoase, interstițiale și bronșice.

Varianta parenchimatoasă a tuberculozei infiltrative este asociată cu răspândirea bronhogenă a infecției tuberculoase. În CT, această formă de bronhopneumonie tuberculoasă se formează prin compactări de la extensie lobulară la lobară. Apare în principal cu o reacție inflamatorie exudativă.

În varianta interstițială a tuberculozei infiltrative, imaginea CT este dominată de compactarea inflamatorie a interstițiului la nivel de la structurile intralobulare până la cele peribronhovasculare mari. Sunt caracteristice tipul predominant productiv de reacție inflamatorie și evoluția torpidă.

Selecția variantelor de tuberculoză infiltrativă implică o abordare diferențiată a chimioterapiei. Pneumonia cazeoasă la CT se formează prin consolidări acinoase, lobulare și lobare de tipul leziunilor lobare extinse și de volum mare. Modificările pulmonare cazeo-pneumonice la CT se disting prin structuri de densitate diferită, cauzate de cazeoză în diferite faze ale transformării sale și inflamație exudativă.

Utilizarea tomografiei computerizate (CT) în diagnosticul tuberculoamelor a apropiat semiotica CT de înțelegerea patologică a acestei forme de tuberculoză. Semiotica tomografică computerizată a tuberculoamelor se încadrează în conceptul morfologic de omogen, stratificat și conglomerat, ceea ce permite diferențierea lor de tuberculoamele false de tip infiltrativ-pneumonic. Modificările țesutului înconjurător, care sunt detectate la CT în 99% din cazuri, sunt de mare importanță pentru diagnosticul tuberculoamelor.

Conform datelor CT, caverna este reprezentată de o cavitate formată în urma distrugerii țesutului pulmonar, cu dimensiuni de 3 mm sau mai mult. Vizualizarea CT a macrostructurii cavernelor în stadiul de formare și reparare a acestora, ținând cont de caracteristicile morfologice ale tuberculozei cavernoase, ne permite să diferențiem caverna în acută (neformată), formată și cronică.

O cavitate acută într-o compactare infiltrativ-pneumonică este considerată o fază de cavernizare a tuberculozei infiltrative. O cavitate cu perete format în prezența unor modificări focale și infiltrative semnificative este considerată tuberculoză cavernoasă în faza de infiltrare.

Tuberculoza cavernoasă cronică în CT este reprezentată de variante cu o componentă bronhosclerotică predominantă, fibroză predominantă a interstițiului peribronhovascular sau ca un tip policavernos de plămân distrus.

Tomografia computerizată în timpul terapiei antibacteriene oferă o idee despre dinamica proceselor reparatorii din cavernă.

Ciroza pulmonară, ca formă de tuberculoză cirotică, se evaluează prin prezența modificărilor tuberculoase (focare calcificate, caverne asemănătoare fantei, ganglioni limfatici calcificați). Cele mai fiabile semne CT ale activității tuberculozei cirotice sunt considerate a fi prezența diseminărilor bronhogene.

În sens clinic, tuberculoza bronșică este de obicei denumită tuberculoza ramurilor bronșice mari accesibile pentru diagnostic endoscopic. În acest sens, îmbunătățirea metodei radiografice de diagnostic al tuberculozei bronșice este o nevoie urgentă pentru clinică, în special pentru clinicile pediatrice de tuberculoză cu capacități limitate pentru bronhofibroscopie.

În tomografia computerizată (CT), tuberculoza bronșică este diagnosticată ca un proces care însoțește leziunile pulmonare tuberculoase și ganglionii limfatici intraluminali sau ca un proces izolat care duce la modificări secundare. Diagnosticul CT al tuberculozei bronșice se bazează pe un set de date privind densitatea și contururile peretelui bronșic, starea lumenului său, prezența incluziunilor intraluminale și starea țesutului pulmonar și mediastinului înconjurător.

Prin utilizarea tomografiei computerizate spiralate, a devenit posibilă aplicarea metodelor de transformare volumetrică a imaginii - bidimensionale și volumetrice. Programele permit efectuarea tehnicilor de vizualizare virtuală, în special a bronhoscopiei virtuale, care permite evaluarea relațiilor spațiale ale pereților bronșici, structurilor intraluminale și peribronșice.

Diagnosticul radionuclidic al tuberculozei

Diagnosticul radionuclidic al tuberculozei permite identificarea tulburărilor funcționale și anatomice în diverse condiții patologice în stadiile inițiale, când este dificil de realizat folosind alte metode. Metodele clinice, radiologice și funcționale tradiționale de cercetare nu permit întotdeauna clarificarea patogenezei tulburărilor de ventilație-perfuzie, caracterizarea detaliată a microcirculației pulmonare, evaluarea clearance-ului mucociliar al bronhiilor și a funcției ganglionilor limfatici intracranieni. Pentru a rezolva aceste probleme, se utilizează medicamente marcate cu radionuclizi. Se utilizează echipamente radiometrice (scanere și camere gamma cu scintilație). Camerele gamma permit obținerea nu numai a datelor statice, ci și dinamice despre funcția organului examinat. Dispozitivele sunt echipate cu sisteme de înregistrare video și analiză computerizată, cu ajutorul cărora sunt vizualizate modificările organelor și se obțin caracteristicile dinamice ale organului examinat sub forma unei imagini grafice. Durata studiului depinde de obiective (1-15 min).

Severitatea disfuncției respiratorii și tabloul scintigrafic depind de modificările morfologice, prevalența și durata procesului patologic. Tulburările detectate prin scintigrafie pot fi mai pronunțate decât modificările determinate radiologic la nivelul plămânilor.

Fluxul sanguin regional și ventilația plămânilor sunt evaluate utilizând o imagine analogică a organului, precum și prin înregistrarea cantitativă a radiațiilor radioactive în fiecare plămân și specific în „zonele de interes” folosind procesarea computerizată a datelor. Programele de calculator permit o interpretare mai precisă a datelor obținute.

Natura fiziologică a studiilor cu radionuclizi, simplitatea lor relativă și posibilitatea efectuării unor studii repetate în timpul tratamentului unui pacient permit utilizarea metodelor în diagnosticarea formelor extrapulmonare de tuberculoză.

Ţintă

Metodele de diagnostic radionuclidice sunt utilizate pentru a clarifica patogeneza tulburărilor de ventilație-perfuzie, pentru a evalua clearance-ul mucociliar, microcirculația pulmonară și funcția ganglionilor limfatici mediastinali.

Metodele radionuclidice permit studierea stării funcționale a rinichilor (secreția tubulară, filtrarea glomerulară, urodinamica, starea patului vascular și a parenchimului), topografia acestora, capacitatea contractilă a ureterelor; acestea sunt utilizate pentru monitorizarea eficacității tratamentului pacientului.

Examinarea țesutului osos se efectuează pentru a identifica structura țesutului osos și focarele de distrugere a acestuia, a evalua prevalența procesului patologic și a restaura țesutul osos după fracturi și intervenții chirurgicale restauratoare radicale.

Indicații

Metodele sunt utilizate pentru a clarifica prevalența, localizarea și gradul de activitate al procesului patologic, pentru a identifica zonele de disfuncție organică în timpul diagnosticării tuberculozei, pentru a determina indicațiile pentru tratamentul chirurgical și pentru a evalua dinamic eficacitatea tratamentului și rezultatele intervenției chirurgicale.

Contraindicații

Hemoptizie, hemoragie pulmonară, temperatură corporală ridicată, psihoză acută, sarcină, copilărie (până la un an).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodologia și interpretarea rezultatelor

Scintigrafie ventilatorie a plămânilor cu ¹³³ Xe radioactiv.

Gazul este injectat prin insuflare folosind un muștiuc de cauciuc conectat la un spirograf (un sistem închis pacient-spirograf). Se determină permeabilitatea tractului traheobronșic, se studiază timpul de umplere, amestecare și timpul de înjumătățire al ¹³³ Xe gazos din spațiul traheobronșic. Sarcina de radiații asupra plămânilor nu depășește 0,06 mSv, energia radiațiilor gamma-cuante este de 81 keV, timpul de înjumătățire este de 5,27 zile, iar timpul de înjumătățire biologic este de aproximativ un minut.

Scintigrafia de perfuzie pulmonară

O soluție apoasă de ¹³³ Xe este administrată intravenos, studiul fiind efectuat în timpul ținerii respirației în timpul unei inhalări profunde. Metoda permite caracterizarea ratei de „difuzie” - penetrarea medicamentului radiofarmaceutic (RPD) prin membranele patului capilar în alveolele pulmonare și trahee. Pe baza datelor, se evaluează perfuzia patului capilar pulmonar, se detectează formele ascunse de emfizem pulmonar și se stabilește localizarea acestuia. Caracteristicile fizico-chimice ale unei soluții apoase de ¹³³ Xe sunt aceleași cu cele ale xenonului gazos.

Scintigrafia regională a fluxului sanguin pulmonar

Se utilizează medicamente cu durată scurtă de viață: technețiu ( ^99mTc ) sau indiu ( ^113mIn ). Tehnica se bazează pe „microembolizarea” patului capilar al plămânilor și este concepută pentru a determina localizarea, prevalența și gradul de activitate a tulburărilor de microcirculație în plămâni. Sarcina de radiații asupra plămânilor este de 0,057 mSv. Energia de radiație a cuantelor gamma ^99mTc este de 140 keV, timpul de înjumătățire este de 6 ore. Energia lui ^113mIn este de 393 keV, timpul de înjumătățire este de 1,7 ore, sarcina de radiații este de 0,005 mSv.

Utilizarea agregatului de albumină marcat cu iod ( ^131I ) necesită o „blocare” a glandei tiroide, deoarece iodul radioactiv este separat de albumină și, la pătrunderea în glanda tiroidă, are un efect semnificativ de radiații asupra acesteia. Cu două zile înainte de studiu și timp de o săptămână după acesta, pacientul ia soluție Lugol 4-5 picături de două ori pe zi. Energia de radiație a ^131I este de 360 keV, timpul de înjumătățire este de 8,2 zile. Sarcina de radiații este de 1,8 mSv, iar puterea de rezoluție este mai mică decât atunci când se utilizează alți izotopi radioactivi.

Scintigrafie bronhială cu aerosoli, cu macroparticule marcate cu ^99mTc

Studiul este efectuat pentru a examina clearance-ul mucociliar al bronhiilor, a evalua eficacitatea tratamentului și a determina indicațiile pentru intervenție chirurgicală la nivelul plămânilor și bronhiilor. Medicamentul se administrează folosind un inhalator cu ultrasunete (dimensiunea particulelor de la 10 la 50 μm). În timpul unei inhalări, se administrează 2-3 ml de suspensie radiofarmaceutică cu o activitate de 300-400 MBq.

Studiul ne permite să identificăm două tipuri de tulburări de clearance mucociliar în cursul acut sau cronic al procesului. Faza de compensare: valori normale (distribuție uniformă a medicamentului în arborele traheobronșic și eliminarea sa aproape completă în decurs de 1 oră). În faza de decompensare, se înregistrează zone de includere redusă a medicamentului de-a lungul arborelui bronșic.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicații

Diagnosticul radionuclidic al tuberculozei este plin de diverse reacții alergice la radiofarmaceutice.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]