Diagnosticul durerii din inimă

Diagnosticul diferențial al durerii în regiunea inimii

Varianta atipică a anginei pectorale

Imediat trebuie subliniat faptul că durerea din inima necesită inițial analiza clinică și paraclinică cardiologice. La un anumit stadiu al observației neurologice a pacientului poate avea dureri asociate cu insuficienta cardiaca. Numărul de display-uri necesită o atenție specială, care indică posibila natura koronarogenny a durerii. Deci, crize scurte (în unele cazuri, prelungit - până la o oră), în spatele sternului sau parasternal de presare, stoarcere, dureri de arsură (uneori și la alte site-uri) asociate cu activitatea fizică, emoțională (uneori fără un motiv clar), care necesită întreruperea pacientului mers pe jos oprita nitroglicerină, care radiază în brațul stâng, umărul, maxilarului (există altă localizare posibilă sau fără iradiere), trebuie să fie evaluate pentru a se evita posibile caracter stenokardicheskie.

Osteocondroza coloanei vertebrale

Osteocondrozei a coloanei vertebrale (cervicale, toracice), în unele cazuri, împreună cu tulburări neurologice caracteristice pot provoca, de asemenea, durere în inimă. Acest fapt a condus în ultimii ani la hyperdiagnosis osteohondroza ca o posibila cauza de durere în inimă, care cauzează erori frecvente în diagnosticul atât cardiace organice și a bolilor de diagnostic autonome. Durere Comunicare mișcări ale coloanei vertebrale (flexie, extensie, rotirea gâtului și trunchiului), a crescut durere când tuse, strănut, strecurat, disponibilitatea sensibilă (durere subiectivă și detectată prin examinarea obiectivă), tulburări în zonele respective, schimbări reflexe, sensibilitate locală la percuție procese spinos și punctele palparea paravertebralnyh schimba pe spondylograms - aceste și alte caracteristici fac posibilă constatarea prezenței simptomelor pacientului de osteoartrita o anumită locație.

Trebuie subliniat faptul că detectarea acestor semne nu este încă un argument suficient pentru legarea durerilor care apar în regiunea inimii cu prezența unor modificări degenerative ale coloanei vertebrale. Istoric detaliat, prin care să stabilească succesiunea temporală debutul simptomelor, caracteristicile fenomenului de durere și o relație strânsă cu dinamica altor manifestări clinice, reducerea simptomelor în tratamentul osteoartritei sugerează natura spondylogenic de durere în inimă.

Sindroamele miofasciene

Sindroamele miofasiale pot fi una dintre manifestările osteocondrozei coloanei vertebrale, dar pot avea o geneză diferită. În ultimii ani, au început să fie luați în considerare în cadrul conceptului, exprimat clinic în manifestările hipertoniei musculare locale. Adesea, durerile sunt asociate cu modificările miofasciale ale mușchilor pectorali mari și mici. Fenomenele de durere reflexă din această zonă au fost menționate în literatură ca sindrom pectalgic sau un sindrom al peretelui toracic anterior. Valoarea diagnosticului este durerea musculară în timpul palpării, o reducere semnificativă a durerii atunci când se utilizează blocade, terapie manuală, metode de relaxare post-izometrică.

Sindromul tulburărilor de reglare vegetativă a ritmului inimii

Cele mai frecvente manifestări ale tulburărilor de ritm cardiac în cadrul tulburărilor vegetative sunt tahicardia, bradicardia și extrasistolul.

Tahicardie

Tahicardia sinusală (de regulă, de la 90 la 130-140 pe minut) poate fi observată atât în tulburările vegetative permanente, cât și în cele paroxistice. Sentimentele subiective sunt exprimate în prezența plângerilor de palpitații ale inimii, sentimentul că "inima grevă pe piept" etc. De regulă, coincidența senzațiilor subiective ale lucrului accelerat al inimii cu studii obiective privind ECG are loc numai la jumătate dintre pacienți. În plus față de aceste plângeri, pacienții se confruntă cu alte sentimente neplăcute - slăbiciune generală, lipsă de aer, amețeli și teama de moarte în cazul unei crize vegetative. O caracteristică importantă a tahicardiei este labilitatea și fluctuația acesteia, în funcție de prezența unui număr de factori provocatori (emoție, exerciții, mâncare, consum de cafea, ceai, alcool etc.). La unii pacienți, testul de hiperventilație este un puternic provocator al tahicardiei. Trebuie adăugat că, la unii pacienți, tahicardia poate fi destul de persistentă, nu răspunde la medicamentele digitalice și novocainamidă, dar poate răspunde la numirea beta-blocantelor. În astfel de cazuri, pe lângă excluderea bolilor cardiace organice, trebuie făcut un diagnostic diferențial cu tirotoxicoza.

Tahicardia, care apare paroxistic în structura unei crize vegetative, necesită o diferențiere de un atac de tahicardie paroxistică. Acestea din urmă diferă apariție bruscă și dispariția mai mare tahicardie severitate (130-180 în 1 min la 160-220 ventriculară și 1 min - când tahicardie atrială) (. Deformarea sau denaturarea undei P, conducția defectuoasa si altele), modificări ale ECG.

Bradicardie

Încetinirea ritmului cardiac (mai mică de 60 pe 1 min) în cadrul sindromului distoniei autonome este mult mai puțin frecventă decât tahicardia. Cea mai frecventă plângere este un sentiment de palpitații, un sentiment că pulsul slăbește sau dispar. O astfel de senzație neplăcută, dureroasă mai ales intensificat brusc atunci când se desfășoară crize vegetative vagoinsulyarnye natura sau crize cu hiperventilatie severă, atunci când pacientul este rară, profundă și respirație grea.

Bradicardia persistentă necesită o analiză cardiacă profundă pentru a exclude sindromul de sindrom al sindromului sinusal, care este însoțit de alte afecțiuni cardiace.

Aritmie extrasystolică

Apariția extrasistole - cea mai comuna baza de fiziopatologice pentru apariția celor mai multe sentimente neplăcute ale inimii: defecte, tremor, palpitații, „fading“, dificultăți de respirație, amețeli, bufeuri la cap, și altele.

Frecvența extrasistolelor la pacienții cu disfuncție autonomă atinge 30%. Acest lucru se datorează faptului că extrasistolele subclinice apar în populație destul de larg, atingând (la monitorizare de 24 de ore) restul de 31% și o încărcătură de exerciții de 33,8%.

Precum și alte încălcări ale ritmului, aritmie Extrasistola este în sindromul tulburărilor vegetative, și este strâns legată de simptome psiho-vegetative, în funcție de dinamica lor și a redus sub influența drogurilor psihotrope, psihoterapie și exerciții de respirație.

Sindromul tulburărilor de reglare vegetativă a presiunii arteriale

Variațiile tensiunii arteriale ca manifestări ale sindromului dysdinamic (împreună cu sindromul cardiologic și dismitem) la distonie autonomă apar la 36% dintre pacienți.

Sindromul hipertensiunii arteriale

Sindromul hipertensiunii arteriale în disfuncția autonomă (hipertensiune tranzitorie, instabilă, instabilă, psihogenică) se găsește la 16% dintre pacienți. Cele mai frecvente plângeri sunt exprimate în prezența cefaleei (presare, stoarcere, pulsatilă, ardere, spargere), severitate, confuzie în cap, slăbiciune generală, precum și alte manifestări ale sindromului psiho-vegetativ. Particularitatea schimbărilor mentale este tensiunea afectivă exprimată a pacienților în cadrul celor mai des întâlnite sindroame neurotice (hipocondriale, anxioase, depresive, astenice). Unii pacienți au exprimat încălcări ale planului fobic, pacienții căută în mod activ cauza bolii și modalitățile de tratament. Simptomele vegetative sunt diverse și reflectă manifestările permanente și paroxistice ale pacientului de sindrom psihogetativ. Cifrele de tensiune arterială, de regulă, sunt moderate - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Creșterea tensiunii arteriale este cea mai pronunțată în timpul paroxismului autonom; dincolo de paroxism, este stabilită o mare labilitate a presiunii arteriale, adesea în funcție de starea emoțională a pacienților. În structura sindromului psiho-vegetativ, fenomenele algice sunt destul de des întâlnite: dureri de cap, dureri în regiunea inimii, în coloanei vertebrale.

Pentru a determina labilitatea tensiunii arteriale, poate fi utilizată măsurarea tensiunii arteriale repetate - chiar la începutul conversației cu pacientul și încă de trei ori la sfârșitul conversației.

În scopul diagnosticului diferențial, este necesar să se facă distincția între hipertensiunea dystonică și hipertensiunea arterială ca manifestare precoce a bolii hipertensive. Aceasta din urmă se caracterizează prin cifre mai stabile pentru creșterea tensiunii arteriale, prezența schimbărilor asupra fundului, asupra ECG. Crizele hipertonice, spre deosebire de paroxismele autonome, sunt mai scurte (paroxismul vegetativ poate dura de la 30 de minute la câteva ore). Arteriala tensiunii arteriale, de obicei, ajunge la cifre mai mari, pot exista dureri de cap severe cu vărsături; manifestările afective sunt mai puțin pronunțate. În legătură cu posibila combinație a două tipuri de paroxisme (hipertonice și autonome) la un pacient, trebuie să se țină seama de criteriile care sunt descoperite în perioada non-paroxistică, luând în considerare caracteristicile indicate în dinamică.

Sindromul hipotensiunii arteriale

Acest sindrom (105-90 / 60-50 mm Hg) apare cel mai adesea la persoanele cu o constituție astenică și cu predominanța tonusului parasimpatic al sistemului nervos autonom. Hipotensiunea arterială, fiind o expresie a sindromului psiho-vegetativ în forma "cronică" sau mai degrabă permanentă, este observată în combinație cu tulburări astenice persistente.

Pacienții se plâng de o durere de cap de altă natură, dar cel mai adesea predomină cefalgia tipului vascular-migrenos. Boala de cap pulsatorie crește în unele cazuri și atinge un nivel de intensitate aproape de migrenă (hipotensiunea arterială și migrenă sunt o situație destul de frecventă). Reducerea acută a tensiunii arteriale poate duce la apariția unor afecțiuni sincopale. Pacienții au deseori manifestări ortostatice, care sunt exprimate prin amețeală sau stare lipotipică.

Cefaleea este adesea combinată cu amețeli, mers pe jos instabilă, durere în inimă, palpitații, senzație de lipsă de aer.

O reducere persistentă a tensiunii arteriale necesită excluderea insuficienței adrenale cronice latente la pacienți.

Sindromul de labilitate a tensiunii arteriale

Cea mai caracteristică manifestare a distoniei autonome este labilitatea tensiunii arteriale. Episoade tranzitorii de creștere sau scădere a acesteia, așa cum este descris mai sus - este, în esență diferite manifestări ale sindromului de labilitate a tensiunii arteriale, care, împreună cu labilitatea de reglementare a ritmului cardiac și constituie adevăratul conținut al conceptului de distonie cardiovasculare.

Este important de observat că instabilitatea distonică este o reflectare a aceleiași labilități a sferei emoționale și a mecanismelor de reglementare neuroendocrină. În acest caz, factorii care determină fluctuațiile tensiunii arteriale pot fi extrem de polimorfe: efecte psihogenice, fluctuații meteorologice, disfuncții endocrine etc.

De regulă, pacienții au o combinație de diferite afecțiuni atât în sistemele cardiovasculare, cât și în celelalte sisteme viscerale.

Sindromul tulburărilor electrocardiografice

Un studiu ECG special la pacienții cu tulburări vegetative a permis identificarea următoarelor variante ale modificărilor ECG:

1. O creștere a amplitudinii valului T pozitiv este de obicei înregistrată în conductele toracice drepte și este combinată cu o creștere a segmentului S- T în aceleași conducte.
2. Tulburările de ritm și de automatism sunt exprimate în înregistrarea aritmiilor ECG de diferite tipuri, extrasystoli, tahia sinusurilor și bradicardie.
3. Modificarea segmentului ST și valului T este cea mai frecventă la pacienții cu disfuncție autonomă. Există o scădere temporară, fluctuația segmentului ST și o inversare a valului T pozitiv . Există, de asemenea, o creștere pseudo-coronară a segmentului S- T deasupra izolinei, un sindrom de repolarizare precoce sau prematură. Cercetătorii asociază acest sindrom cu imperfecțiunea controlului neurovegetativ al activării electrice a inimii, cu o predominanță a influențelor parasimpatice.

Probleme de patogeneză și formarea simptomelor manifestărilor tonice cardiovasculare

Manifestările disonice cardiovasculare au servit, în ultimii ani, subiectul studiilor direcționate ale școlii de vegetație rusească.

În esență, aceasta este analiza tulburărilor cardiovasculare și a dezvoltat conceptul de bază al unei probleme mai largi - distonia vegetativa, în general. În monografia lui AM Vein și colab. (1981) a rezumat 20 de ani de cercetare cu privire la problema tulburărilor vegetative, precum și în publicațiile ulterioare ale echipei centru vegetativa conceptele moderne rusești ale patogenezei autonom prezentate în detaliu (inclusiv kardivaskulyarnyh) tulburări, dintre care majoritatea au o origine psihogenă. Se prezintă multidimensionalitatea structurii mecanismelor patogenetice ale sindromului de distonie vegetativă. Utilizarea abordării neurologice funcționale a permis să dezvăluie mecanismele de baza ale patogenezei, care sunt exprimate în încălcarea cerebrală activării homeostaziei violare functiei integratoare a sistemelor cerebrale nespecifice (sindromul de dezintegrare), precum și pentru a stabili rolul și sistemele trophotropic ergotropic în mecanismele de tulburări vegetative. Se prezintă prezența tulburărilor de organizare circadiană a funcțiilor vegetative, încălcarea interacțiunilor interhemisferice la pacienții cu tulburări vegetative.

În ultimii ani, un rol important al disfuncției respiratorii - o manifestare obligatorie a tulburărilor psiho-vegetative - a fost evidențiat în unele mecanisme de formare a simptomelor în tulburările vegetative, inclusiv cardiovasculare. Având în vedere contribuția disfuncției respiratorii, mai precis, manifestările de hiperventilație, ar trebui să se distingă simptomatologia diferitelor fenomene clinice luate în considerare:

1. schimbare (distorsiune) model de respirație, care constă în reducerea mobilității diafragmei (inerție diafragmă blocada), care apare la 80% dintre pacienții cu disfuncție autonomă (în studiu radioscopic). Aceasta duce la o încălcare a relațiilor cardio-diafragmatice;
2. respirație de pe porțiunile rezultate diafragmatice în intercostală compensatorie hiperfuncția, casa scărilor, mușchii pectorali și mușchii centura scapulară, care provoacă durere și hipertonia locale mialgică - baza de durere în piept, în zona inimii;
3. hypocapnic (respiratorie) alcaloză, potrivit mai mulți autori, pot afecta fluxul sanguin la oxigenul miocardului prin spasmul arterelor coronare și creșterea afinității hemoglobinei pentru oxigen, care apar în mod natural atunci când hipocapnia și alcaloză (efectul Bohr). Rolul Hipocapnia într-un mecanism larg și multi-simptom vazut in L. Freeman, P. Nixon (1985).

Posibilitățile interesante ale unei noi abordări în analiza patogenezei și formarea simptomelor de afecțiuni cardiovasculare sunt studiile privind insuficiența vegetativă periferică. În același timp, analiza reflexelor cardiovasculare la pacienții cu paroxisme autonome a evidențiat semne indirecte de insuficiență vegetativă a diviziunii predominant parasimpatice, ceea ce poate indica caracterul său funcțional.

Din punct de vedere practic, în primul rând, este importantă caracterizarea atentă a durerilor în piept, care imediat permite ca pacientul să fie încadrat într-una din următoarele categorii: cu atacuri tipice de angină pe toți parametrii; cu angină pectorală în mod clar atipică și necharacteristică în inimă.

Pentru a obține aceste caracteristici, sunt necesare întrebări active de clarificare a medicului cu privire la toate circumstanțele de debut, încetare și toate caracteristicile durerii, adică medicul nu ar trebui să fie mulțumit numai de povestea pacientului. Pentru a stabili locația exactă a durerii, ar trebui să cereți pacientului să arate un deget în cazul în care doare și în cazul în care durerea este dat. Ar trebui să verificați întotdeauna pacientul și să întrebați din nou dacă există dureri în alte locuri și unde exact. De asemenea, este important să aflați relația actuală a durerii cu activitatea fizică: există vreo durere în procesul de punere în aplicare a acesteia și dacă aceasta face ca aceasta să se oprească sau pacientul observă apariția durerilor ceva timp după exercițiu. În al doilea caz, probabilitatea anginei este semnificativ redusă. Aceasta înseamnă, de asemenea, dacă durerea apare întotdeauna la aproximativ aceeași încărcătură sau intervalul acesteia variază foarte mult în diferite cazuri. Este important să aflăm dacă este vorba despre activitate fizică care necesită anumite costuri energetice sau doar despre schimbarea poziției corpului, a mișcărilor mâinilor etc. Este important să se identifice anumite condiții stereotipice pentru apariția și încetarea durerii și a caracteristicilor lor clinice. Absența acestui stereotip, condițiile în schimbare pentru apariția și încetarea durerii, localizarea diferită, iradierea și natura durerii întotdeauna fac o îndoială despre diagnostic.

Diagnosticul diferențial al durerii toracice conform interogărilor

Opțiuni de gestionare a durerii	Caracteristică a anginei pectorale	Un caracter caracteristic anginei
Caracter	Compresiv, compresiv	Cusătură, durere, piercing, arsură
Localizare	Cea mai mică parte a sternului, suprafața anterioară a toracelui	Sus, sub clavicula din stânga, în zona subterană, numai sub scapula, în umărul stâng, în locuri diferite
Iradiație	În umărul stâng, brațul, degetul IV și V, gâtul, maxilarul inferior	În I și II degetul mâinii stângi, rar în gât și maxilar
Condițiile de apariție	În timpul efortului fizic, cu crize hipertensive, atacuri de tahicardie	Când se îndoaie, se îndoaie, se mișcă mâinile, respirația profundă, tusea, mâncarea abundentă, culcată
Durată	Până la 10-15 minute	Pe termen scurt (secunde) sau lungi (ore, zile) sau durate diferite
Comportamentul pacientului în timpul durerii	Dorința de pace, incapacitatea de a continua încărcarea	Anxietate pe termen lung, găsirea unei poziții confortabile
Condiții pentru încetarea durerii	Oprirea încărcăturii, odihnindu-se, luând nitroglicerină (timp de 1-1,5 minute)	Mergând într-o poziție în picioare sau în picioare, mersul pe jos, orice altă poziție convenabilă, luând analgezice, antiacide
Simptome concomitente	Dificultăți în respirație, palpitații, întreruperi

De asemenea, trebuie să clarifice efectul real al nitroglicerinei și să nu fie niciodată mulțumit de cuvintele pacientului că el îi ajută. Valoarea diagnosticului are o anumită încetare a durerii în inimă timp de 1-1,5 minute după ce este luat.

Clarificarea particularităților durerii în inimă necesită, desigur, timpul și răbdarea medicului, însă aceste eforturi vor fi cu siguranță justificate în urma observării pacientului, creând o bază solidă de diagnosticare.

Dacă durerea este incompletă, completă sau incompletă, mai ales dacă nu există factori de risc sau cu risc scăzut (de exemplu, la femeile de vârstă mijlocie), ar trebui analizate alte cauze posibile ale originii durerii din inimă.

Trebuie avut în vedere faptul că cele mai frecvente în practica clinică, există 3 tipuri de durere noncardiaca care poate simula boală cardiacă ischemică: durere în boli ale esofagului, durere spinarii si nevroticul. Dificultățile cu elucidarea cauzelor reale ale dureri în piept, asociate cu faptul că structurile viscerale (plămâni, inimă, diafragmă, esofag) din interiorul pieptului au inervarea suprapunere cu includerea sistemului nervos autonom. Cu patologia acestor structuri, senzațiile de durere de origine complet diferită pot avea unele asemănări în localizare și alte caracteristici. Pacientul este de obicei dificil de a localiza durerea de la organele interne, profunde-minciuna și mult mai ușor - de la formațiunile de suprafață (coaste, muschi, coloanei vertebrale). Aceste caracteristici și de a determina posibilitatea de diagnostic diferențial de durere în inimă de date clinice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]