Diagnosticarea durerilor de inimă

Diagnosticul diferențial al durerii în zona inimii

Varianta atipică a anginei pectorale

Trebuie subliniat imediat că durerea în zona inimii necesită inițial analiză clinică și paraclinică cardiologică. Într-un anumit stadiu al observației neurologice, pacientul poate prezenta durere asociată cu afectarea cardiacă. O serie de manifestări necesită o atenție specială, deoarece indică o posibilă natură coronariană a durerii. Astfel, atacurile scurte (în unele cazuri prelungite - până la o oră) în spatele sternului sau parasternal, presiune, senzație de arsură (uneori și alte localizări), asociate cu efort fizic, emoții (uneori fără un motiv clar), care obligă pacientul să se oprească din mers, ameliorate cu nitroglicerină, cu iradiere la nivelul brațului stâng, omoplatului, maxilarului (sunt posibile și alte localizări sau fără iradiere deloc), necesită evaluare pentru a exclude o posibilă natură angina pectorală.

Osteocondroza coloanei vertebrale

În unele cazuri, osteochondroza coloanei vertebrale (cervicală, toracică), împreună cu tulburările neurologice tipice, pot provoca și dureri în zona inimii. Acest fapt a condus în ultimii ani la hiperdiagnosticarea osteochondrozei ca posibilă cauză a durerii în zona inimii, ceea ce provoacă erori frecvente în diagnosticul atât al bolilor cardiace organice, cât și al celor vegetative-diagnostice. Relația durerii cu mișcările coloanei vertebrale (flexie, extensie, rotiri ale gâtului și trunchiului), creșterea durerii la tuse, strănut, efort, prezența tulburărilor senzoriale (durere subiectivă și detectată în timpul examinării obiective) în zonele corespunzătoare, modificările reflexe, durerea locală la percuția proceselor spinoase și palparea punctelor paravertebrale, modificările spondilogramei - acestea și alte semne ne permit să constatăm prezența semnelor de osteochondroză de o anumită localizare la pacient.

Trebuie subliniat faptul că detectarea semnelor de mai sus nu este încă un argument suficient pentru legătura dintre durerea din zona inimii și prezența modificărilor degenerative la nivelul coloanei vertebrale. O anamneză detaliată, cu ajutorul căreia se pot identifica secvența temporală a apariției simptomelor, trăsăturile caracteristice ale fenomenului dureros și legătura strânsă cu dinamica altor manifestări clinice, reducerea simptomelor în timpul tratamentului osteocondrozei, ne permite să presupunem natura spondilogenă a durerii din zona inimii.

Sindroame miofasciale

Sindroamele miofasciale pot fi una dintre manifestările osteocondrozei spinale, dar pot avea și o geneză diferită. În ultimii ani, acestea au ajuns să fie considerate în cadrul unui concept exprimat clinic în manifestări de hipertonus muscular local. Durerea este adesea asociată cu modificări miofasciale ale mușchilor pectoral mare și mic. Fenomenele de durere reflexă în această zonă au primit în literatura de specialitate denumirea de sindrom pectalgic sau sindrom al peretelui toracic anterior. Durerea musculară la palpare, reducerea semnificativă a durerii la utilizarea blocajelor, terapia manuală și tehnicile de relaxare post-izometrice au valoare diagnostică.

Sindromul de reglare autonomă afectată a ritmului cardiac

Cele mai frecvente manifestări ale aritmiei cardiace în cadrul tulburărilor autonome sunt tahicardia, bradicardia și extrasistola.

Tahicardie

Tahicardia sinusală (de obicei de la 90 la 130-140 pe minut) poate fi observată atât în tulburările vegetative permanente, cât și în cele paroxistice. Senzațiile subiective sunt exprimate prin prezența plângerilor de creștere a ritmului cardiac, senzația că „inima lovește puternic pieptul” etc. De regulă, coincidența senzațiilor subiective de accelerare a funcției cardiace cu studiile ECG obiective apare doar la jumătate dintre pacienți. Pe lângă plângerile menționate mai sus, pacienții experimentează și alte senzații neplăcute - slăbiciune generală, dificultăți de respirație, amețeli și teama de moarte în cazul unei crize vegetative. O caracteristică importantă a tahicardiei este labilitatea și fluctuația acesteia, în funcție de prezența unui număr de factori provocatori (anxietate, efort fizic, aport alimentar, consumul de cafea, ceai, alcool etc.). La unii pacienți, testul de hiperventilație este un factor puternic de provocare a tahicardiei. Trebuie adăugat că la unii pacienți tahicardia poate fi destul de persistentă, nereușind la digitalină și novocainamidă, dar poate răspunde la beta-blocante. În astfel de cazuri, pe lângă excluderea bolilor cardiace organice, diagnosticul diferențial trebuie să includă tireotoxicoza.

Tahicardia care apare paroxistic în structura unei crize vegetative necesită diferențiere de un atac de tahicardie paroxistică. Aceasta din urmă se caracterizează prin debut și dispariție bruscă, severitate mai mare a tahicardiei (130-180 pe 1 minut pentru tahicardia ventriculară și 160-220 pe 1 minut pentru tahicardia atrială), modificări ale ECG-ului (deformarea sau distorsiunea undei P, tulburări de conducere etc.).

Bradicardie

Încetinirea ritmului cardiac (mai puțin de 60 pe minut) în cadrul sindromului de distonie vegetativă apare mult mai rar decât în tahicardie. Cea mai frecventă plângere este senzația de palpitații, senzația că pulsul slăbește sau dispare. Astfel de senzații neplăcute, dureroase, sunt intensificate în special în timpul dezvoltării unei crize vegetative de natură vag-insulară sau în timpul unei crize cu hiperventilație pronunțată, când pacientul respiră rar, profund și tensionat.

Bradicardia persistentă necesită o analiză cardiologică amănunțită pentru a exclude „sindromul sinusului bolnav”, care este însoțit și de alte afecțiuni cardiace.

Aritmie extrasistolică

Apariția extrasistolelor este cea mai frecventă bază fiziopatologică pentru apariția majorității senzațiilor neplăcute din inimă: întreruperi, zdruncinări, palpitații, „îngheț”, dificultăți de respirație, amețeli, bufeuri la nivelul capului etc.

Frecvența extrasistolelor la pacienții cu disfuncție autonomă atinge 30%. Acest lucru se datorează faptului că extrasistolele subclinice sunt, de asemenea, destul de frecvente în populație, ajungând (cu monitorizare continuă) la 31% în repaus și 33,8% în timpul efortului fizic.

La fel ca alte tulburări de ritm, aritmia extrasistolică se încadrează în sindromul tulburărilor autonome și este strâns asociată cu manifestările psihovegetative, depinde de dinamica acestora și se reduce sub influența medicamentelor psihotrope, a psihoterapiei și a exercițiilor respiratorii.

Sindromul de reglare autonomă afectată a presiunii arteriale

Fluctuațiile tensiunii arteriale ca manifestare a sindromului disdinamic (alături de cel cardiac și disritmic) în distonia vegetativă apar la 36% dintre pacienți.

Sindromul hipertensiunii arteriale

Sindromul de hipertensiune arterială cu disfuncție autonomă (hipertensiune tranzitorie, labilă, instabilă, psihogenă) se întâlnește la 16% dintre pacienți. Cel mai adesea, plângerile sunt exprimate în prezența durerilor de cap (apăsătoare, constrictivă, pulsantă, arzătoare, explozivă), a greutății, a confuziei capului, a slăbiciunii generale și a altor manifestări ale sindromului psihovegetativ. O caracteristică a modificărilor mentale este tensiunea afectivă pronunțată a pacienților în cadrul, cel mai adesea, a diverselor sindroame nevrotice (hipocondriac, anxios, depresiv, astenic). Unii pacienți au tulburări fobice pronunțate, iar pacienții caută activ cauza bolii și modalitățile de tratare a acesteia. Simptomele vegetative sunt diverse și reflectă prezența manifestărilor permanente și paroxistice ale sindromului psihovegetativ la pacient. Valorile tensiunii arteriale sunt de obicei moderate - 150-160 / 90-95 mm Hg. Creșterile tensiunii arteriale sunt cel mai pronunțate în timpul paroxismului vegetativ; în afara paroxismului, se observă o labilitate ridicată a presiunii arteriale, adesea în funcție de starea emoțională a pacienților. În structura sindromului psihovegetativ, fenomenele algice sunt destul de frecvente: dureri de cap, dureri în inimă, în coloana vertebrală.

Pentru a determina labilitatea tensiunii arteriale, se poate utiliza tehnica măsurătorilor repetate ale tensiunii arteriale - chiar la începutul conversației cu pacientul și de încă trei ori spre sfârșitul conversației.

În scopul diagnosticului diferențial, este necesar să se facă distincția între hipertensiunea distonică și hipertensiunea arterială, ca manifestare precoce a hipertensiunii arteriale. Aceasta din urmă se caracterizează prin valori mai stabile ale tensiunii arteriale crescute, modificări ale fundului de ochi și pe ECG. Crizele hipertensive, spre deosebire de paroxismele vegetative, sunt mai scurte (paroxismele vegetative pot dura de la 30 de minute la câteva ore). Tensiunea arterială atinge cel mai adesea valori mai mari, pot apărea dureri de cap severe cu vărsături; manifestările afective sunt mai puțin pronunțate. În legătură cu posibila combinare a două tipuri de paroxisme (hipertonice și vegetative) la un singur pacient, trebuie să se concentreze asupra criteriilor identificate în perioada non-paroxistică, ținând cont de semnele specificate în dinamică.

Sindromul de hipotensiune arterială

Acest sindrom (105-90/60-50 mm Hg) se întâlnește cel mai des la persoanele cu constituție astenică și cu predominanță a tonusului parasimpatic al sistemului nervos autonom. Hipotensiunea arterială, fiind o expresie a sindromului psihovegetativ într-o formă „cronică”, sau mai degrabă permanentă, se observă în combinație cu tulburări astenice persistente.

Pacienții se plâng de dureri de cap de diverse naturi, dar cel mai adesea predomină cefaleele de tip vascular-migrenos. Cefaleea pulsantă în unele cazuri crește și atinge un nivel de intensitate aproape migrenos (hipotensiune arterială și migrenă sunt o situație destul de frecventă). O scădere acută a tensiunii arteriale poate duce la apariția stărilor sincopale. Pacienții au adesea manifestări ortostatice, exprimate prin amețeli sau stare lipotimică.

Durerea de cap este adesea combinată cu amețeli, instabilitate la mers, durere în zona inimii, palpitații și senzație de dificultăți de respirație.

O scădere persistentă a tensiunii arteriale necesită excluderea insuficienței suprarenale cronice latente la pacienți.

Sindromul de labilitate a presiunii arteriale

Cea mai caracteristică manifestare a distoniei vegetative este tocmai labilitatea presiunii arteriale. Episoadele tranzitorii de creștere sau scădere a acesteia, descrise mai sus, sunt în esență diverse manifestări ale sindromului de labilitate a presiunii arteriale, care, alături de labilitatea reglării ritmului cardiac, constituie adevăratul conținut al conceptului de distonie cardiovasculară.

Este important de menționat că instabilitatea distonică este o reflectare a aceleiași labilități a sferei emoționale și a mecanismelor de reglare neuroendocrină. În același timp, factorii care provoacă fluctuații ale presiunii arteriale pot fi extrem de polimorfici: efecte psihogene, fluctuații meteorologice, disfuncții endocrine etc.

De regulă, pacienții prezintă o combinație de diverse tulburări atât în sistemul cardiovascular, cât și în alte sisteme viscerale.

Sindromul de anomalie electrocardiografică

Un studiu special al ECG-ului la pacienții cu tulburări autonome a relevat următoarele tipuri de modificări ale ECG-ului:

1. O creștere a amplitudinii undei T pozitive se înregistrează de obicei în derivațiile toracice drepte și este combinată cu o creștere a segmentului S- T în aceleași derivații.
2. Tulburările de ritm și automatism se manifestă prin înregistrarea pe ECG a aritmiilor de diferite naturi, extrasistolelor, tahicardiei sinusale și bradicardiei.
3. Modificările segmentului ST și ale undei T se întâlnesc cel mai adesea la pacienții cu disfuncție autonomă. Există o scădere temporară, fluctuație a segmentului ST și inversarea undei T pozitive. Există, de asemenea, o ridicare pseudocoronariană a segmentului ST deasupra izolinei - un sindrom de repolarizare precoce sau prematură. Cercetătorii asociază geneza acestui sindrom cu imperfecțiunea controlului neurovegetativ al activării electrice a inimii, cu o predominanță a influențelor parasimpatice.

Probleme de patogeneză și formare a simptomelor manifestărilor tonice cardiovasculare

În ultimii ani, manifestările distonice cardiovasculare au servit drept subiect de cercetări specifice ale școlii autohtone de vegetariști.

De fapt, analiza tulburărilor cardiovasculare a fost sursa conceptelor de bază ale unei probleme mai ample - distonia autonomă în general. În monografia lui A. M. Vein și colab. (1981), care a rezumat 20 de ani de cercetare asupra problemei patologiei autonome, și în publicațiile ulterioare ale echipei Centrului Autonomic Rus, sunt descrise în detaliu idei moderne despre patogeneza tulburărilor autonome (inclusiv cardiovasculare), marea majoritate a cărora sunt de natură psihogenă. Este demonstrată multidimensionalitatea structurii mecanismelor patogenetice ale sindromului distoniei autonome. Utilizarea unei abordări neurologice funcționale a permis identificarea mecanismelor de bază ale patogenezei, care se exprimă în perturbarea homeostaziei activării cerebrale, perturbarea funcției integrative a sistemelor cerebrale nespecifice (sindromul de dezintegrare) și stabilirea rolului sistemelor ergotrope și trofotrope în mecanismele tulburărilor autonome. Este demonstrată prezența tulburărilor de organizare circadiană a funcțiilor autonome și perturbarea interacțiunilor interemisferice la pacienții cu tulburări autonome.

În ultimii ani, a fost relevat un rol important al disfuncției respiratorii - o manifestare obligatorie a tulburărilor psihovegetative - în unele mecanisme de formare a simptomelor în afecțiunile vegetative, inclusiv cardiovasculare. Având în vedere contribuția disfuncției respiratorii, sau mai precis, a manifestărilor de hiperventilație, la simptomatogeneza diferitelor fenomene clinice analizate, trebuie evidențiate următoarele:

1. modificarea (distorsiunea) modelului respirator, constând într-o reducere a mobilității diafragmei (inerție, bloc diafragmatic), care apare la 80% dintre pacienții cu disfuncție autonomă (în timpul examinării cu raze X). Aceasta duce la o încălcare a raporturilor cardiodiafragmatice;
2. oprirea porțiunii diafragmatice a respirației duce la o hiperfuncție compensatorie a mușchilor intercostali, scaleni, pectorali, precum și a mușchilor umerilor, ceea ce provoacă durere mialgică și hipertonicitate locală - baza durerii în zona toracică, în regiunea inimii;
3. Alcaloza hipocapnică (respiratorie), conform mai multor autori, poate afecta aportul miocardic de oxigen prin spasmul arterelor coronare și o creștere a afinității hemoglobinei pentru oxigen, care se întâlnește în mod natural în hipocapnie și alcaloză (efectul Bohr). Rolul hipocapniei în mecanismele largi și multidimensionale de formare a simptomelor este considerat în lucrările lui L. Freeman, P. Nixon (1985).

Posibilități interesante ale noii abordări a analizei patogenezei și formării simptomelor tulburărilor cardiovasculare sunt prezentate de studiile insuficienței autonome periferice. În același timp, analiza reflexelor cardiovasculare la pacienții cu paroxisme autonome a permis identificarea semnelor indirecte ale insuficienței autonome, în principal a diviziunii parasimpatice, ceea ce poate indica natura sa funcțională.

Din punct de vedere practic, în primul rând, este important să se caracterizeze cu atenție durerea toracică, ceea ce va permite imediat clasificarea pacientului într-una din următoarele categorii: cu atacuri de angină pectorală tipice din toate punctele de vedere; cu durere în inimă evident atipică și necaracteristică pentru angină pectorală.

Pentru a obține aceste caracteristici, este necesar să se adreseze medicului întrebări clarificatoare active despre toate circumstanțele debutului, încetării și toate caracteristicile durerii, adică medicul nu trebuie să se mulțumească niciodată doar cu povestea pacientului. Pentru a stabili localizarea exactă a durerii, pacientul trebuie rugat să indice cu degetul unde doare și unde radiază durerea. Pacientul trebuie întotdeauna reevaluat și întrebat din nou dacă există durere și în alte locuri și unde anume. De asemenea, este important să se afle legătura reală dintre durere și activitatea fizică: dacă durerea apare în timpul efectuării acesteia și dacă obligă pacientul să o oprească, sau pacientul observă apariția durerii la ceva timp după efectuarea încărcării. În al doilea caz, probabilitatea anginei pectorale este redusă semnificativ. De asemenea, este important dacă durerea apare întotdeauna cu aproximativ aceeași încărcătură sau dacă amploarea acesteia din urmă variază foarte mult în diferite cazuri. Este important să aflăm dacă vorbim despre o activitate fizică ce necesită un anumit consum energetic sau doar despre o schimbare a poziției corpului, a mișcărilor brațelor etc. Este important să identificăm un anumit stereotip al condițiilor de apariție și încetare a durerii și caracteristicile lor clinice. Absența acestui stereotip, condițiile schimbătoare de apariție și încetare a durerii, localizarea diferită, iradierea și natura durerii pun întotdeauna la îndoială diagnosticul.

Diagnosticul diferențial al durerii toracice pe baza datelor din interviu

Parametrii de diagnostic ai durerii	Tipic pentru angina pectorală	Nu este tipic pentru angina pectorală
Caracter	Strângând, strângând	Înjunghiere, durere, străpungere, arsură
Localizare	Treimea inferioară a sternului, suprafața anterioară a toracelui	Sus, sub clavicula stângă, regiunea axilară, doar sub omoplată, în umărul stâng, în locuri diferite
Iradiere	În umărul stâng, brațul, degetele IV și V, gâtul, maxilarul inferior	În degetele I și II ale mâinii stângi, rareori în gât și maxilar
Condiții de apariție	În timpul efortului fizic, crizelor hipertensive, atacurilor de tahicardie	Când vă întoarceți, vă aplecați, mișcați brațele, respirați adânc, tușiți, mâncați mese copioase, stați în poziție culcat
Durată	Până la 10-15 minute.	Pe termen scurt (secunde) sau pe termen lung (ore, zile) sau de durată variabilă
Comportamentul pacientului în timpul durerii	Dorința de odihnă, incapacitatea de a continua încărcătura	Neliniște prelungită, căutarea unei poziții confortabile
Condiții pentru oprirea durerii	Opriți exercițiile fizice, odihniți-vă, luați nitroglicerină (timp de 1-1,5 minute)	Trecerea în poziție de șezut sau în picioare, mersul pe jos, orice altă poziție confortabilă, administrarea de analgezice, antiacide
Simptome asociate	Dificultăți de respirație, palpitații, întreruperi

De asemenea, este necesar să se clarifice efectul real al nitroglicerinei și să nu se mulțumească niciodată cu spusele pacientului că aceasta ajută. O anumită încetare a durerii cardiace în decurs de 1-1,5 minute de la administrare are valoare diagnostică.

Determinarea specificului durerii cardiace necesită, desigur, timp și răbdare din partea medicului, dar aceste eforturi vor fi, fără îndoială, justificate în timpul observării ulterioare a pacientului, creând o bază solidă de diagnostic.

Dacă durerea este atipică, completă sau incompletă, în special în absența sau severitatea scăzută a factorilor de risc (de exemplu, la femeile de vârstă mijlocie), trebuie analizate și alte cauze posibile ale originii durerii cardiace.

Trebuie avut în vedere faptul că cele mai frecvente în practica clinică sunt 3 tipuri de durere extracardiacă care pot simula cardiopatia ischemică: durerea în bolile esofagiene, ale coloanei vertebrale și durerea nevrotică. Dificultățile în identificarea cauzei reale a durerii toracice sunt asociate cu faptul că structurile viscerale (plămâni, inimă, diafragmă, esofag) din interiorul toracelui au o inervație suprapusă, cu includerea sistemului nervos autonom. În patologia acestor structuri, senzațiile de durere de origini complet diferite pot avea o anumită similaritate în localizare și alte caracteristici. De regulă, este dificil pentru un pacient să localizeze durerea din organele interne, profunde și mult mai ușor - din formațiunile superficiale (coaste, mușchi, coloană vertebrală). Aceste caracteristici determină posibilitatea diagnosticului diferențial al durerii cardiace pe baza datelor clinice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]