Diagnosticarea bolii de reflux gastroesofagian la copii

Pe baza combinației dintre tabloul clinic și semnele endoscopice, se disting următoarele forme de boală de reflux gastroesofagian la copii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forma tipică a bolii de reflux gastroesofagian la copii

Diagnosticul poate fi pus dacă pacientul prezintă afecțiuni esofagiene în combinație cu esofagită confirmată endoscopic și histologic. În acest caz, prezența unei hernii glisante a deschiderii esofagiene a diafragmei și a simptomelor extraesofagiene este posibilă, dar nu necesară.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formă endoscopic negativă

În practica pediatrică, se întâlnește relativ rar. Diagnosticul se stabilește prin 2 semne cardinale: acuze esofagiene și simptome extraesofagiene. Examenul endoscopic nu evidențiază tabloul de esofagitei, dar pH-metria zilnică poate determina reflux gastroesofagian patologic.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formă asimptomatică

Absența simptomelor esofagiene specifice este combinată cu semne endoscopice de esofagită. Adesea, aceste semne sunt descoperite accidental în timpul fibroesofagogastroduodenoscopiei pentru sindromul durerii abdominale. pH-metria zilnică confirmă refluxul gastroesofagian patologic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Forma metaplazică a bolii de reflux gastroesofagian la copii

În această formă, examenul histologic relevă metaplazie gastrică. Simptomele clinice de esofagită, hernie glisantă a orificiului esofagian al diafragmei, semne extraesofagiene ale bolii sunt posibile, dar nu obligatorii. Forma metaplazică trebuie diferențiată de esofagul Barrett, care este considerat o complicație a bolii de reflux gastroesofagian. Semnul cardinal este detectarea zonelor de metaplazie intestinală cu posibilă displazie pe fondul inflamației mucoasei.

Radiografie

După o imagine de ansamblu a cavităților toracice și abdominale, esofagul și stomacul sunt examinate în poziție ortostatistică, cu bariu în proiecții directe și laterale, în poziție Trendelenburg cu o ușoară compresie a cavității abdominale. Se evaluează permeabilitatea și diametrul esofagului, relieful membranei mucoase și natura peristaltismului. Boala de reflux gastroesofagian este caracterizată printr-un flux invers de contrast din stomac în esofag.

Endoscopie

Endoscopia permite evaluarea stării mucoasei esofagiene, precum și a gradului de tulburări motorii la nivelul sfincterului esofagian inferior. Pentru o evaluare obiectivă, este convenabil să se utilizeze criteriile endoscopice ale lui G. Titgat (1990) modificate.

Criterii endoscopice pentru boala de reflux gastroesofagian la copii (conform lui G. Titgat, modificat de VF Privorotsky)

• Modificări morfologice:
  • Gradul I - eritem focal moderat și/sau friabilitate a membranei mucoase a esofagului abdominal;
  • Gradul II - hiperemie totală a esofagului abdominal cu placă fibrinoasă focală, eroziuni superficiale unice, predominant liniare ca formă, la vârful pliurilor membranei mucoase;
  • Stadiul III - răspândirea inflamației la esofagul toracic. Eroziuni multiple (concurente), localizate necircular. Este posibilă o vulnerabilitate crescută la contact a membranei mucoase;
  • Gradul IV - ulcer esofagian. Sindromul Barrett. Stenoză esofagiană.
• Tulburări motorii:
  • tulburări motorii moderate în zona sfincterului esofagian inferior (ridicarea liniei Z până la 1 cm), prolaps subtotal provocat pe termen scurt (de-a lungul unuia dintre pereți) până la o înălțime de 1-2 cm, scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior;
  • semne endoscopice clare de insuficiență cardiacă, prolaps total sau subtotal provocat până la o înălțime mai mare de 3 cm cu posibilă fixare parțială în esofag;
  • prolaps spontan sau provocat pronunțat deasupra crurelor diafragmei cu posibilă fixare parțială.

[ 27 ], [ 28 ]

Examinarea histologică

Tabloul histologic al esofagitei de reflux este caracterizat prin hiperplazie epitelială sub forma îngroșării stratului celular bazal și alungirii papilelor. De asemenea, se detectează infiltrarea limfocitelor și a plasmocitelor, precum și congestia vasculară a stratului submucosal. Modificările distrofice sunt determinate mai rar, iar modificările metaplazice și displazia epitelială sunt determinate mult mai rar.

PH-metrie vitroesofagiană (ionizare zilnică a pH-ului)

Această metodă este „standardul de aur” pentru determinarea refluxului gastroesofagian patologic, permițând nu numai detectarea refluxului, ci și clarificarea gradului de severitate al acestuia, descoperirea influenței diferiților factori provocatori asupra apariției acestuia și selectarea unui tratament adecvat. Refluxul gastroesofagian la adulți și copii cu vârsta peste 12 ani trebuie considerat patologic dacă timpul în care pH-ul atinge 4,0 și mai puțin este de 4,2% din timpul total de înregistrare, iar numărul total de refluxuri depășește 50. Creșterea indicelui De este caracteristică.Meester, în mod normal nedepășind 14,5.

Impedanțimetrie intraesofagiană

Metoda se bazează pe modificarea rezistenței intraesofagiene ca urmare a refluxului gastroesofagian și pe restabilirea nivelului inițial pe măsură ce esofagul este drenat. Metoda poate fi utilizată pentru diagnosticarea refluxului gastroesofagian, studierea clearance-ului esofagian, determinarea volumului mediu de reflux, diagnosticarea herniei glisante a deschiderii esofagiene a diafragmei, a diskineziei esofagiene și a insuficienței cardiace. Studiul evaluează, de asemenea, aciditatea sucului gastric în faza bazală a secreției.

Manometria esofagiană

Manometria esofagiană este una dintre cele mai precise metode de studiere a funcției sfincterului esofagian inferior. Tehnica nu permite diagnosticarea directă a refluxului, dar poate fi utilizată pentru a studia limitele sfincterului esofagian inferior, a evalua consistența și capacitatea acestuia de a se relaxa la înghițire. Boala de reflux gastroesofagian se caracterizează printr-o scădere a tonusului acestui sfincter.

Examinare cu ultrasunete

Ecografia nu este considerată o metodă de diagnostic extrem de sensibilă pentru boala de reflux gastroesofagian, dar este posibilă suspectarea bolii. Un diametru al treimii inferioare a esofagului mai mare de 11 mm (în timpul deglutiției - 13 mm) poate indica insuficiență cardiacă severă și posibila formare a unei hernii glisante a deschiderii esofagiene a diafragmei (diametrul normal al esofagului la copii este de 7-10 mm).

Scintigrafie cu radioizotopi

Scintigrafia cu radioizotopi cu Tc permite evaluarea clearance-ului esofagian și a evacuării gastrice; sensibilitatea metodei variază de la 10 la 80%.

Diagnosticul diferențial al bolii de reflux gastroesofagian la copii

La copiii mici, tabloul clinic al bolii de reflux gastroesofagian cu regurgitare și vărsături persistente, neameliorate prin terapia dietetică tradițională, impune excluderea malformațiilor tractului gastrointestinal (achalazia cardiei, stenoza congenitală a esofagului, esofag scurt congenital, hernia deschiderii esofagiene a diafragmei, stenoza pilorică), miopatiilor, bolilor alergice și infecțioase și inflamatorii ale tractului gastrointestinal. La copiii mai mari, boala de reflux gastroesofagian trebuie diferențiată de acalazia, hernia deschiderii esofagiene a diafragmei. Datele metodelor de examinare endoscopice și radiologice sunt deosebit de valoroase; detectarea semnelor de esofagită în timpul esofagoscopiei nu exclude o altă etiologie a afecțiunii. Printre esofagită, se disting mai multe forme.

• Esofagita chimică este o consecință a înghițirii de lichide care conțin acizi sau alcali și care provoacă o arsură chimică a esofagului. Cel mai adesea, boala este provocată de utilizarea accidentală a substanțelor chimice de uz casnic de către copiii mici. Boala se dezvoltă acut, însoțită de dureri severe, salivație. În timpul unui examen endoscopic, în primele ore, se poate observa edem pronunțat, semnele de necroză a membranei mucoase sunt de obicei mai pronunțate în treimea superioară și mijlocie a esofagului. Cursul ulterior depinde de profunzimea arsurii.
• Esofagita alergică (eozinofilă) este o consecință a unui răspuns imun specific la alergeni alimentari (proteine din laptele de vacă, ou de găină etc.). Boala poate avea un tablou clinic similar cu boala de reflux gastroesofagian; examenul endoscopic relevă semne de esofagită (de obicei gradul I). Spre deosebire de boala de reflux gastroesofagian, pH-metria zilnică nu relevă semne de reflux gastroesofagian patologic, iar examenul histologic relevă infiltrație mixtă cu un număr semnificativ de eozinofile (>20 în câmpul vizual).
• Esofagita infecțioasă este unul dintre simptomele infecțiilor cauzate de virusul herpes simplex, citomegalovirus, criptosporidie și ciuperci Candida. Candidoza esofagiană se caracterizează prin plăci focale albe pe mucoasa esofagiană, care sunt dificil de îndepărtat și conțin miceliu fungic. Esofagita asociată cu infecția cu herpes sau citomegalovirus nu are un tablou clinic specific sau semne endoscopice. Diagnosticul poate fi stabilit doar prin examen imunohistochimic. Alături de modificările inflamatorii ale esofagului, sunt posibile tulburări de motilitate, astfel încât diagnosticul diferențial cu boala de reflux gastroesofagian este dificil. Majoritatea copiilor prezintă o combinație de mecanisme infecțioase și de reflux ale esofagitei.
• Esofagita traumatică este o consecință a traumatismelor mecanice (în timpul alimentării prelungite prin sondă, înghițirea de obiecte ascuțite). O anamneză atent colectată, datele radiografiei și examenului endoscopic ajută la stabilirea diagnosticului corect.
• Esofagita specifică care apare în boala Crohn și în unele boli sistemice este de obicei însoțită de alte semne ale bolii care ajută la interpretarea corectă a modificărilor endoscopice detectate.

Mai multe motive pot fi implicate în dezvoltarea esofagitei la un pacient, așa că fiecare dintre ele trebuie luat în considerare, prescriind tratamentul ținând cont de caracteristicile individuale ale etiologiei bolii.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]