Cum este tratată boala de reflux gastroesofagian la copii?

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian constă în 3 componente:

1. un complex de intervenții non-medicamentoase, în principal normalizarea stilului de viață, a rutinei zilnice și a nutriției;
2. terapie conservatoare;
3. corecție chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la copiii mici

Conform recomandărilor ESPGHAN (2005), tratamentul regurgitării constă în mai multe etape succesive.

• Terapie posturală (tratament pozițional): bebelușul trebuie hrănit în poziție așezată, ținut la un unghi de 45-60°. După hrănire, poziția trebuie menținută cel puțin 20-30 de minute, apoi bebelușul poate fi culcat pe spate, ridicând capul cu 30°.
• Corecție alimentară: creșterea numărului de mese, reducând volumul unic de alimente. În timpul alăptării, utilizați agenți de îngroșare a laptelui matern (amestec de supă de orez Bio-Rice, HIPP). Copiilor cu vârsta peste 2 luni li se poate administra hrană mai densă înainte de hrănire (1 linguriță de terci de orez fără lapte). Pentru copiii hrăniți artificial, se recomandă amestecuri cu agenți de îngroșare care conțin gumă (gluten de roșcove), de exemplu, Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR sau amidon de orez (amilopectină), de exemplu, Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Agenți prokinetici: domperidonă (motilium, motilak) 1-2 mg/kg pe zi în 3 doze sau metoclopramidă (cerucal) 1 mg/kg pe zi în 3 doze cu 30 de minute înainte de mese, timp de 2-3 săptămâni.
• Antiacide (pentru esofagită stadiul I): fosfalugel 1/4-1/2 plic de 4-6 ori pe zi între mese, timp de 3-4 săptămâni.
• Medicamente antisecretorii (pentru esofagită de gradul II-III): inhibitori ai pompei de protoni - omeprazol (Losec) 1 mg/kg pe zi o dată pe zi cu 30-40 de minute înainte de masă, timp de 3-4 săptămâni. Datele din studii multicentrice străine dovedesc siguranța inhibitorilor pompei de protoni atunci când sunt prescriși copiilor mici; ESPGHAN permite recomandarea omeprazolului copiilor de la 6 luni.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la copiii mai mari

Corectarea stilului de viață al copilului joacă un rol important în tratament.

• Ridicarea capului patului cu cel puțin 15 cm. Această măsură reduce durata acidificării esofagiene.
• Introducerea restricțiilor alimentare:
  • reducerea conținutului de grăsimi din dietă (smântână, unt, pește gras, carne de porc, gâscă, rață, miel, prăjituri), deoarece grăsimile reduc tonusul sfincterului esofagian inferior;
  • creșterea conținutului de proteine din dietă, deoarece proteinele cresc tonusul sfincterului esofagian inferior;
  • reducerea volumului de alimente;
  • limitarea alimentelor iritante (sucuri de citrice, roșii, cafea, ceai, ciocolată, mentă, ceapă, usturoi, alcool etc.) pentru a preveni efectele directe dăunătoare asupra mucoasei esofagiene și reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior.
• Pierdere în greutate (dacă sunteți obezi) pentru a elimina cauza suspectată a refluxului.
• Dezvoltarea obiceiului de a nu mânca înainte de culcare, de a nu se întinde după masă pentru a reduce volumul conținutului gastric în poziție orizontală.
• Eliminați hainele strâmte și centurile strânse pentru a evita creșterea presiunii intraabdominale, care amplifică refluxul.
• Evitați aplecările adânci, statul prelungit în poziția aplecată (poziția „grădinarului”), ridicarea de greutăți de peste 8-10 kg în ambele mâini și exercițiile fizice asociate cu suprasolicitarea mușchilor abdominali.
• Limitați aportul de medicamente care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior sau încetinesc peristaltismul esofagian (sedative, hipnotice, tranchilizante, blocante ale canalelor de calciu, teofilină, anticolinergice).
• Eliminarea fumatului, care reduce semnificativ presiunea asupra sfincterului esofagian inferior.

Tratamentul medicamentos al bolii de reflux gastroesofagian la copii

Reflux gastroesofagian fără esofagită, variantă endoscopic negativă, precum și reflux gastroesofagian cu esofagită de reflux gradul I:

• medicamente antiacide, în principal sub formă de gel sau suspensie: fosfat de aluminiu (fosfalugel), maalox, almagel - 1 doză de 3-4 ori pe zi la 1 oră după mese și seara timp de 2-3 săptămâni. Gaviscon este prescris oral copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani, 5-10 ml după mese și înainte de culcare;
• agenți prokinetici: domperidonă (motilium, motilak) 10 mg de 3 ori pe zi, metoclopramidă (cerucal) 10 mg de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese, timp de 2-3 săptămâni;
• tratament simptomatic (de exemplu, patologie respiratorie asociată cu reflux gastroesofagian).

Reflux gastroesofagian cu esofagită de reflux gradul II:

• medicamente antisecretorii din grupul inhibitorilor pompei de protoni: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozol, Ultop etc.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg pe zi cu 30 de minute înainte de mese, timp de 3-4 săptămâni;
• agenți prokinetici timp de 2-3 săptămâni.

Reflux gastroesofagian cu esofagită de reflux gradul III-IV:

• medicamente antisecretorii din grupul inhibitorilor pompei de protoni timp de 4-6 săptămâni;
• agenți prokinetici timp de 3-4 săptămâni;
• citoprotectori: sucralfat (Venter) 0,5-1 g de 3-4 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese, timp de 3-4 săptămâni.

Având în vedere rolul sistemului nervos (în special al diviziunii autonome) în patogeneza refluxului gastroesofagian, semnele de distonie autonomă sau patologia SNC, este indicată prescrierea unui tratament complex care să ia în considerare toate legăturile din patogeneza bolii de reflux gastroesofagian:

• medicamente vasoactive (vinpocetină, cinarizină);
• agenți nootropi (acid hopantenic, piracetam);
• medicamente cu acțiune complexă (Instenon, Phenibut, Glicină etc.):
• sedative de origine vegetală (preparate din gamba-măruntă, valeriană, hamei, sunătoare, mentă, păducel).

Exemplu de program de tratament de bază:

• fosfalugel - 3 săptămâni;
• motilium - 3-4 săptămâni.

Se recomandă repetarea tratamentului cu agenți prokinetici după 1 lună.

Chestiunea oportunității prescrierii medicamentelor antisecretorii (blocante ale receptorilor histaminici H2 _sau inhibitori ai pompei de protoni) se decide individual, ținând cont de complexul de simptome clinice predominante, de rezultatele studiului funcției de formare a acidului a stomacului (status hipersecretor), de monitorizarea zilnică a pH-ului (reflux gastroesofagian acid pronunțat), precum și în cazul unei eficacități insuficiente a programului de tratament de bază.

Fizioterapie

Aceștia utilizează foreza cu curenți modulați sinusoidali cu cerucal pe regiunea epigastrică, unde decimetrice pe zona colului uterin și dispozitivul Electroson.

În perioada de remisie, copiilor li se recomandă să urmeze tratament balnear în instituții gastrointestinale.

Tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian

Fundoplicatura se efectuează de obicei folosind metoda Nissen sau Thal. Indicații pentru fundoplicatură:

• tablou clinic pronunțat al bolii de reflux gastroesofagian, reducând semnificativ calitatea vieții pacientului în ciuda curelor repetate de tratament medicamentos antireflux;
• simptome endoscopice persistente pe termen lung ale esofagitei de reflux de gradul III-IV pe fondul unor cure repetate de tratament;
• complicații ale bolii de reflux gastroesofagian (sângerări, stricturi, esofag Barrett);
• combinație de boală de reflux gastroesofagian cu hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei.

Tratamentul antirecidivă al bolii de reflux gastroesofagian la copii

Utilizarea agenților antiacidi și prokinetici, a medicamentelor antisecretorii în perioada de remisie clinică și morfologică stabilă nu este indicată, dar pacientului i se pot prescrie medicamente simptomatice pentru utilizare „la cerere”.

În caz de esofagită de gradul III-IV, este indicată administrarea prelungită a inhibitorilor pompei de protoni (1-3 luni) într-o doză de întreținere (jumătate de doză). În scopuri antirecidive, sunt indicate cure de toamnă-primăvară de fito- și vitaminoterapie, balneoterapie.

Copiilor cu boală de reflux gastroesofagian în stadiul de remisie clinică și endoscopică incompletă li se recomandă să urmeze cursuri de educație fizică în grupa principală fără a trece standardele cronometrate și fără a participa la competiții; în stadiul de remisie clinică și endoscopică completă, sunt permise cursuri în grupa principală.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Observație ambulatorie

Copilul bolnav este monitorizat până la transferul său la o clinică ambulatorie pentru adulți de către un pediatru local și un gastroenterolog raional. Frecvența examinărilor depinde de datele clinice și endoscopice și este de cel puțin două ori pe an.

Frecvența fibroesofagogastroduodenoscopiei este determinată individual pe baza datelor clinice și anamnestice, a rezultatelor studiilor endoscopice anterioare și a duratei remisiunii clinice.

• În cazul bolii de reflux gastroesofagian endoscopic negative și al esofagitei de reflux de gradul I, studiul este indicat doar în cazul unei exacerbări a bolii sau la transferul în rețeaua pentru adulți.
• În caz de boală de reflux gastroesofagian și/sau esofagită de reflux gradul II-III, fibroesofagogastroduodenoscopia se efectuează o dată pe an sau în timpul unei exacerbări a bolii, precum și la transferul într-o rețea pentru adulți.
• În boala de reflux gastroesofagian cu esofagita de reflux de gradul IV (ulcer esofagian, esofag Barrett), studiul se efectuează la fiecare 6 luni în primul an de observație și ulterior la fiecare an (sub rezerva remisiunii clinice a bolii).

Un studiu al funcției secretorii a stomacului (pH-metrie) se efectuează cel mult o dată la 2-3 ani. Necesitatea și momentul monitorizării zilnice repetate a pH-ului sunt determinate individual.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]