Detașarea retinei - tratament

Tratamentul chirurgical al dezlipirii de retină are ca scop blocarea rupturilor retiniene și îndepărtarea aderențelor vitreoretiniene care trag retina în cavitatea vitroasă.

Toate metodele de intervenție chirurgicală utilizate pot fi împărțite condiționat în trei grupe.

Efecte hiper- sau hipotermice (fotocoagulare, diatermocoagulare, criopexie), locale transpupilare sau transsclerale, menite să provoace inflamație adezivă în zona rupturilor retiniene și să fixeze ferm retina.

Operațiile scleroplastice (flambaj scleral temporar cu balon sau permanent local, circular sau combinat în zona de proiecție a rupturilor retiniene cu implanturi de silicon sau biologice) vizează restabilirea contactului retinei cu membranele subiacente. O cataramă aplicată din exterior pe scleră o apasă spre interior și apropie capsula externă a ochiului și coroida de retina detașată și scurtată.

Intervențiile chirurgicale intravitreale sunt intervenții chirurgicale efectuate în interiorul cavității oculare. În primul rând, se efectuează vitrectomia - excizia corpului vitros modificat și a aderențelor vitreoretiniene. Pentru a presa retina pe membranele oculare subiacente, se introduc gaze de expansiune, compuși perfluoroorganici sau ulei de silicon. Retinotomia este o disecție a retinei scurtate și detașate, contractată, cu îndreptarea și fixarea ulterioară a marginilor folosind criocoagulare sau endolaser. În unele cazuri, se utilizează cuie retiniene microscopice și magneți. Toate aceste intervenții chirurgicale sunt efectuate cu iluminare endoscopică folosind manipulatoare speciale.

O condiție prealabilă pentru succesul intervențiilor chirurgicale de dezlipire de retină este promptitudinea acestora, deoarece dezlipirea prelungită de retină duce la moartea elementelor nervoase optice ale retinei. În astfel de cazuri, chiar și cu aderența anatomică completă a retinei, nu există restaurare sau îmbunătățire a funcțiilor vizuale. De asemenea, este necesară o monitorizare oftalmoscopică atentă și constantă pentru blocarea fiabilă a tuturor rupturilor retiniene în timpul intervenției chirurgicale. În absența contactului dintre retină și membranele subiacente din zona de ruptură, este indicată evacuarea externă sau internă a lichidului subrețial și o combinație de tehnici episclerale și endovitreale.

Prin efectuarea operației la un nivel tehnic modern, este posibilă obținerea aderenței retiniene la 92-97% dintre pacienți. În perioada postoperatorie timpurie, este indicată terapia antiinflamatorie locală și generală cu utilizarea de medicamente nesteroidiene și steroizi, terapia enzimatică sistemică în prezența hemoragiilor. Ulterior, este recomandabil să se efectueze cure repetate de tratament, inclusiv cu medicamente care normalizează hemodinamica și microcirculația ochiului. Pacienții operați pentru dezlipire de retină trebuie să fie sub supravegherea dispensară a unui oftalmolog și să se evite suprasolicitarea fizică.

Prognosticul vederii

Principalul factor responsabil pentru funcția vizuală finală după reatașarea retiniană cu succes este durata afectării maculare.

• În majoritatea cazurilor de dezlipire de retină cu implicarea maculei, acuitatea vizuală preoperatorie este menținută.
• O amânare de o săptămână a intervenției chirurgicale pentru dezlipirea de retină fără afectare maculară nu afectează recuperarea ulterioară a vederii.
• În dezlipirea de retină fără afectare maculară care durează mai puțin de 2 luni, apare o oarecare deteriorare a acuității vizuale, dar nu există o corelație directă între durata dezlipirii maculare și acuitatea vizuală finală.
• În dezlipirea de retină fără afectare maculară care durează mai mult de 2 luni, apare o deteriorare semnificativă a vederii, care se datorează cel mai probabil duratei afectării maculare.

Principiile flambajului scleral

Flexarea sclerală constă în crearea unei depresiuni interioare a sclerei. Explantul este un material care se suturează direct pe scleră. Scopul principal este de a închide ruptura retiniană prin conectarea EPR la retina senzorială; de a reduce tracțiunea vitreoretiniană dinamică în zona aderenței vitreoretiniene locale.

Explante locale

Configurare

• explantele radiale sunt plasate în unghi drept față de limbus;
• Explantele circulare sunt plasate paralel cu limbusul pentru a crea un ax sectorial.

Dimensiuni: Pentru închiderea adecvată a rupturii retiniene, este important ca diafiza să fie poziționată corect, având lungimea, lățimea și înălțimea corecte.

• a) lățimea crestei radiale depinde de lățimea rupturii retiniene (distanța dintre capetele sale anterioare), iar lungimea depinde de lungimea rupturii (distanța dintre bază și vârf). De obicei, dimensiunea crestei este de 2 ori mai mare decât dimensiunea rupturii. Lățimea și lungimea necesare ale crestei circulare sectoriale depind de lungimea și, respectiv, lățimea rupturii;
• b) înălțimea este determinată de următorii factori interdependenți:
  • Cu cât diametrul explantului este mai mare, cu atât tija este mai înaltă.
  • Cu cât cusăturile sunt mai depărtate, cu atât tija este mai înaltă.
  • Cu cât cusăturile sunt mai strânse, cu atât tija este mai înaltă.
  • Cu cât presiunea intraoculară este mai mică, cu atât diafragma este mai înaltă.

Indicații pentru obturația radială

• Rupturi mari în formă de U, cu probabilitate mică de apariție a unui efect de gură de pește.
• Rupturi relativ în spate pentru o sutură mai ușoară.

Indicații pentru umplerea circulară sectorială

• Rupturi multiple localizate în unul sau două cadrane.
• Rupturi anterioare care se închid mai ușor.
• Rupturi largi de tip dializă.

Explante care înconjoară

Dimensiuni. Cea mai frecvent utilizată bandă are o lățime de 2 mm (nr. 40). Banda de cerclaj creează o creastă destul de îngustă, așa că este adesea suplimentată cu fălci radiale sau margini circulare rezistente din silicon pentru a închide rupturile mari. O creastă de 2 mm poate fi obținută prin strângerea plombei la 12 mm. Creasta creată de plombele de cerclaj (spre deosebire de cele locale) este permanentă.

Indicații

• Lacune care implică trei sau mai multe cadrane.
• Degenerare de tip „rețea” sau „urmă de melc” care implică trei sau mai multe cadrane.
• Dezlipire de retină extinsă, fără rupturi vizibile, în special cu opacifiere a mediilor.
• După intervenții locale nereușite, în care motivul eșecului a rămas neclar.

Tehnica de flambaj scleral

Pregătire preliminară

1. Folosind o foarfecă conjunctivală, se face o incizie circulară în conjunctivă, cu capsula stenotică în apropierea limbusului, în cadranele corespunzătoare rupturilor retiniene.
2. Croșetul de tenotomie se introduce sub mușchii recți corespunzători, urmat de aplicarea suturilor frenale.
3. Sclera este examinată pentru a detecta zone de subțiere sau vene vortex anormale, care pot avea implicații pentru suturarea și drenajul ulterioare al lichidului subretinian.
4. O sutură sclerală din Dacron 5/0 este plasată peste o zonă calculată pentru a corespunzătoare apexului rupturii.
5. Vârful suturii se prinde cu o pensetă curbată de tip țânțar cât mai aproape de nod.
6. În oftalmoscopia indirectă, sclerocompresia se efectuează prin rotirea pensetei. Dacă adâncitura nu coincide cu ruptura, procedura se repetă până la obținerea localizării exacte.
7. Folosind un vârf criogenic, se efectuează cu atenție sclerocompresia, urmată de criorexie până când se formează o zonă de albire (2 mm) în jurul rupturii.

Sutura locală a explantului

1. Pe baza criteriilor enumerate mai sus, se selectează un explant de dimensiunea corespunzătoare.
2. Folosind o busolă de măsurare, locațiile suturilor sunt determinate și marcate pe sclerotică cu un cauter termic.

NB: De regulă, distanța dintre suturi trebuie să fie de 1,5 ori diametrul explantului.

3. Explantul este suturat folosind o sutură „de saltea”.
4. Dacă este necesar, se drenează lichidul subretinian.
5. Se verifică poziția frânei față de arbore și, dacă este necesar, arborele se repoziționează.
6. Suturile sunt strânse peste explant.

Tehnica de drenaj-aer-crio-explantare

Localizarea este relativ simplă pentru rupturile anterioare cu niveluri scăzute de lichid subretinian. În dezlipirea buloasă de retină, localizarea precisă este destul de dificilă, mai ales dacă rupturile sunt situate postecuatorial. În astfel de cazuri, această tehnică este cea mai potrivită.

1. Lichidul subretinal este drenat pentru a crea contact între retină (și, prin urmare, ruptură) și EPR.
2. Aerul este introdus în cavitatea vitroasă pentru a preveni hipotensiunea cauzată de drenaj.
3. După aceasta, ruptura poate fi localizată cu precizie prin criocoagulare ulterioară.
4. Se introduce explantul.

Procedura de cerclaj

1. Selectați o bandă cu diametrul necesar.
2. Un capăt al benzii este prins cu o pensetă curbată de tip țânțar și plasat sub cei patru mușchi recți.
3. Capetele benzii sunt introduse în manșonul Watzke conform cadranului original.
4. Banda se strânge trăgând de capete, astfel încât să se așeze perfect în jurul zonei liniei „zimțate”.
5. Banda este împinsă ușor înapoi (aproximativ 4 mm) și fixată cu cusături de susținere în fiecare cadran.
6. Lichidul subretinian este drenat.
7. Banda este strânsă suplimentar pentru a atinge înălțimea necesară a tijei de indentare sub control oftalmoscopic indirect.

NB: Înălțimea ideală este considerată a fi de 2 mm. Acest lucru se poate obține prin reducerea circumferinței benzii la 12 mm.

8. Axul depresiv circular este creat astfel încât rupturile retiniene „să se afle” pe suprafața anterioară a axului (adică axul trebuie să fie situat direct în spatele rupturii).
9. Dacă este necesar, se poate introduce un burete radial sub bandă pentru a bloca o ruptură mare în formă de U sau o bandă de cerclaj pentru a bloca rupturi multiple, asigurându-se că diafiza acoperă anterior baza vitrosului.

Drenajul lichidului subretinian

Drenajul lichidului subretinian asigură contactul imediat între retina senzorială și EPR. Majoritatea dezlipirii de retină pot fi tratate fără drenaj, dar drenajul este necesar în anumite circumstanțe. Cu toate acestea, poate fi asociat cu potențiale complicații (vezi mai jos). Nedrenajul poate evita aceste complicații, dar atunci contactul imediat între retina senzorială și EPR nu se realizează adesea, cu aplatizarea zonei maculare. Dacă contactul nu se realizează în termen de 5 zile, nu se dezvoltă o margine satisfăcătoare în jurul rupturii din cauza densității scăzute a EPR. Acest lucru duce la neaderența retiniană și, în unele cazuri, la „deschiderea” secundară a rupturii în perioada postoperatorie. În plus, drenajul lichidului subretinian permite utilizarea agenților de tamponare internă (aer sau gaz) pentru a forma o veziculă mare.

Indicații

• Dificultăți în localizarea rupturilor cu separare de lichid bulos, în special în cazul rupturilor transecuatoriale.
• Imobilitatea retiniană (de exemplu, PVR), deoarece o intervenție chirurgicală reușită fără drenaj este posibilă dacă retina detașată este suficient de mobilă pentru a-i permite să se reatașeze în perioada postoperatorie.
• Dezlipiri de retină vechi, în care lichidul subretinian este vâscos și poate dura luni până se rezolvă, așa că drenajul este necesar chiar dacă ruptura poate fi blocată fără acesta.
• Dezlipirea de retină inferioară cu rupturi ecuatoriale însoțitoare trebuie drenată cu atenție, deoarece, atunci când pacientul se află în poziție verticală în perioada postoperatorie, resturile de lichid subretinian se pot deplasa în jos și pot provoca o ruptură secundară.

Nu există standarde pentru tehnicile de drenaj. Cele două metode cele mai populare sunt descrise mai jos.

Metoda A

• Reducerea presiunii externe asupra globului ocular prin slăbirea suturilor de tracțiune și ridicarea speculului pleoapei.
• Se efectuează o sclerotomie radială de 4 mm lungime chiar deasupra zonei cu cel mai ridicat nivel de lichid subretinian; coroida este introdusă în incizie.
• Coroida introdusă este perforată de-a lungul unei linii tangențiale folosind un ac hipodermic pe o seringă sau un ac chirurgical pe un portac.

Metoda B

• Perforația se efectuează cu o singură mișcare rapidă și controlată, direct prin sclerotică, coroidă și endoscopul epidermoid (EPR), utilizând un ac subcutanat, ținându-l la un unghi la o distanță de 2 mm de vârf.
• Pentru a preveni hemoragia în zona de drenaj, se aplică compresie digitală externă la nivelul globului ocular până când artera centrală este ocluzionată și rețeaua vasculară coroidiană devine complet palidă.
• Compresia se efectuează timp de 5 minute, apoi se examinează fundul de ochi; dacă sângerarea continuă, compresia se repetă timp de încă 2 minute.

Complicații

• Hemoragiile sunt de obicei asociate cu perforarea unui vas coroidian mare.
• Drenajul nereușit (de exemplu, cu vârful acului uscat) poate fi cauzat de blocarea structurilor intraoculare în fantă.
• Formarea iatrogenă a unei rupturi cauzată de perforația retiniană în timpul drenajului.
• Infracțiunea retiniană este o complicație gravă în care tratamentul ulterior poate fi nereușit,
• Efectul de „gură de pește” este tipic pentru rupturile în formă de U cu expansiune paradoxală după depresia sclerală și drenarea lichidului subretinian. Ruptura poate comunica cu pliul radial al retinei, ceea ce complică blocarea acesteia. Tactica în acest caz constă în crearea unei diafize radiale suplimentare și introducerea de aer în cavitatea vitroasă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Injecție intravitroasă de aer

Indicații

• Hipotensiune arterială acută după drenajul de lichid subretinian.
• Efectul de gură de pește într-o fractură în formă de U.
• Pliurile retiniene radiale.

Tehnică

• utilizați 5 ml de aer filtrat într-o seringă cu ac;
• globul ocular este fixat, apoi acul este introdus la o distanță de 3,5 mm de limbus prin partea plată a corpului ciliar;
• în timpul oftalmoscopiei indirecte simultane fără lentilă condensatoare, acul este îndreptat spre centrul cavității vitroase și apoi avansat până când devine abia vizibil în zona pupilei;
• efectuați cu atenție o singură injecție.

Complicații potențiale

• Pierderea vizualizării fundului de ochi din cauza formării unor mici bule de aer atunci când acul este introdus prea adânc în cavitatea vitroasă.
• Creșterea presiunii intraoculare atunci când se depășește volumul de aer introdus.
• Deteriorarea lentilei de către ac dacă acesta a fost îndreptat înainte.
• Leziuni retiniene cauzate de direcționarea excesivă a acului posterior,

Retinopexie pneumatică

Retinopexia pneumatică este o procedură ambulatorie în care o bulă de gaz expansivă este injectată intravitros pentru a sigila ruptura retiniană și a reatașa retina fără deformarea sclerală. Hexafluorura de sulf și perfluoropropanul sunt cele mai frecvent utilizate.

Indicațiile sunt dezlipiri de retină necomplicate cu rupturi retiniene mici sau un grup de rupturi în meridianele de două ore situate pe 2/3 din periferia superioară a retinei.

Tehnica de operare

• rupturile sunt blocate prin criocoagulare;
• Se administrează intravitros _{0,5 ml de SF 6 100% sau 0,3 ml de perfluoropropan 100%;}
• După operație, pacientul adoptă o poziție astfel încât bula de gaz ascendentă să fie în contact cu ruptura situată deasupra timp de 5-7 zile;
• Dacă este necesar, se poate efectua criocoagulare sau coagulare cu laser în jurul rupturii.

Dezlipirea de retină - Erori chirurgicale

Greșeli în stadiile incipiente

Cel mai adesea acestea sunt asociate cu prezența unei rupturi neblocate din cauza unor erori făcute înainte sau după intervenția chirurgicală.

Cauze preoperatorii. Aproximativ 50% din totalul dezlipirii de retină sunt însoțite de mai multe rupturi, care în majoritatea cazurilor sunt situate la 90 de grade una față de cealaltă. În acest sens, chirurgul trebuie să efectueze un examen detaliat pentru a identifica toate rupturile posibile și a determina ruptura primară în funcție de configurația dezlipirii de retină. În cazul opacității mediilor sau al prezenței unei lentile intraoculare (LIO), examinarea periferiei este dificilă, ceea ce face imposibilă identificarea rupturilor retiniene.

NB: Dacă nu se detectează rupturi la periferie, ultima opțiune de luat în considerare este prezența unei rupturi la polul posterior, cum ar fi un orificiu macular real.

Motive legate de intervenția chirurgicală

• Dimensiuni inadecvate ale arborelui de indentare creat, înălțimea sa incorectă, poziția incorectă sau o combinație a acestor factori.
• Efectul de gură de pește în ruptura retiniană, care se poate datora unui pliu retinian comunicant.
• Ruptură iatrogenă ratată cauzată de drenajul neglijent al lichidului subretinian.

Erori în stadiu avansat

Reapariția dezlipirii de retină după o intervenție chirurgicală reușită poate fi cauzată de următoarele motive.

Rezecția retiniană a țesutului pleural (RVP) este cea mai frecventă cauză. Estimările incidenței RVP variază de la 5 la 10%, în funcție de fiecare caz în parte și de factorii de risc clinici (afakie, RVP preoperatorie, dezlipire extinsă de retină, uveită anterioară și doză excesivă de crioterapie). Forța de tracțiune asociată cu RVP poate duce la reapariția rupturilor vechi și la formarea unora noi. Se dezvoltă de obicei între 4 și 6 săptămâni după intervenția chirurgicală. După reatașarea retiniană cu succes și o perioadă inițială de îmbunătățire a funcției vizuale, pacientul prezintă o deteriorare bruscă și progresivă a vederii, care se poate dezvolta în câteva ore.

Notă: Posibilitatea apariției refluxului pulmonar (RVP) postoperator poate fi redusă la pacienții cu risc crescut prin administrarea intravitroasă suplimentară de 5-fluorouracil și soluție de heparină cu greutate moleculară mică în timpul vitrectomiei.

1. Recidiva unei rupturi retiniene vechi fără rezecție pulmonară (PVR) poate rezulta dintr-un răspuns corioretinian inadecvat sau din complicații tardive asociate cu catarama.
2. Pot apărea noi rupturi în acele zone ale retinei care sunt supuse unei tracțiuni vitreoretinale constante după flambajul local.

Complicații după operație

Asociat cu explantul

• O infecție locală se poate dezvolta oricând și poate provoca cedarea plombei și, în cazuri rare, poate duce la celulită orbitală.
• Respingerea grefei poate apărea la câteva săptămâni sau luni după operație. Îndepărtarea acesteia în primele luni după operație este asociată cu un risc de dezlipire de retină recurentă în 5-10% din cazuri.
• Eroziunea prin piele este foarte rară.

Maculopothia

• Maculopatia „celofanică” este caracterizată printr-un reflex patologic din maculă și nu este asociată cu modificări ale vaselor paramaculare. Acuitatea vizuală normală poate fi păstrată.
• Pliurile maculare sunt caracterizate prin prezența unei membrane epiretinale tulburi, cu modificări vasculare. Această complicație nu depinde de tipul, dimensiunea sau durata dezlipirii de retină sau de tipul intervenției chirurgicale. În majoritatea cazurilor, acuitatea vizuală nu este mai mare de 6/18.
• Maculopatia pigmentară este cel mai adesea rezultatul unei doze excesive de criocoagulare.
• Maculopatia atrofică apare de obicei din cauza scurgerilor de sânge în spațiul subretinian cauzate de hemoragia coroidală în timpul intervenției chirurgicale. Se observă în intervențiile chirurgicale cu drenaj de lichid subretinian, în care trecerea acului permite sângelui să pătrundă în spațiul subretinian.

Diplopie

Diplopia tranzitorie apare adesea imediat postoperator și este un semn prognostic favorabil care indică aderența regiunii maculare. Diplopia permanentă este rară și poate necesita intervenție chirurgicală pentru corectarea ei sau o injecție cu toxină borsolină CI. Principalii factori care predispozează la diplopie sunt:

• Dimensiune mare a plombei inserate sub mușchiul rect. În majoritatea cazurilor, diplopia se rezolvă de la sine după câteva săptămâni sau luni și nu necesită niciun tratament special, cu excepția posibilei utilizări temporare a unor ochelari prismatici. Foarte rar, poate fi necesară îndepărtarea burețelului.
• O ruptură a mușchiului rect în timpul intervenției chirurgicale (de obicei cel superior sau inferior) la încercarea de a introduce o plombă sub acesta.
• Ruptura burții musculare ca urmare a tensiunii excesive a suturilor frenulare.
• Cicatricile conjunctivale severe, asociate de obicei cu intervenții chirurgicale repetate, limitează mecanic mișcările oculare.
• Decompensarea heteroforiei semnificative, care este o consecință a acuității vizuale postoperatorii scăzute la ochiul operat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]