Depresie: Tratament

Algoritmi pentru tratarea depresiei

Există mai multe abordări pentru tratarea unui pacient cu depresie. Acest lucru ar trebui să ia în considerare următorii factori: prezența sau absența episoadelor de depresie majoră în istorie, severitatea episodului, gradul de sprijin din partea familiei și a prietenilor, tulburări psihice sau somatice comorbide, intențiile de sinucidere a pacientului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Începutul tratamentului depresiei

Cheia pentru un tratament eficient este un diagnostic precis al unui episod depresiv major, cu excluderea altor condiții care se poate manifesta în acest mod, în special tulburare bipolară. Starea inițială este utilă pentru cuantificarea cu ajutorul scalelor de evaluare. Acest inventar de depresie Beck, scara Carroll scara de depresie Zung auto depresiunii care reprezintă chestionarele completate de către pacienți precum și baremele de evaluare a clinice cu care evaluează starea pacienților medicul însuși: Scala de depresie Hamilton Depresie Scala Montgomery-Asberg. Utilizarea acestor scale permite să cuantifice eficiența terapiei și ajută la determinarea stării unui euthymia plin - scopul final al tratamentului.

Citiți și: 8 lucruri pe care trebuie să le cunoașteți despre antidepresive

Farmacoterapia este principala metodă de tratare a depresiei, dar poate fi combinată cu psihoterapia. Antidepresivele sunt indicate pentru depresie severă sau ușoară. În prezent, există o gamă largă de medicamente care sunt destul de sigure și convenabile de utilizat. Tratamentul este recomandat începând cu medicamente de nouă generație, în timp ce inhibitorii MAO și TCA sunt lăsați în rezervă, în caz de ineficiență a medicamentelor de primă linie.

Înainte de a atribui un anumit medicament trebuie să fie sigur de diagnostic, exclude posibilele cauze somatice sau neurologice ale depresiei, discuta optiunile de diagnostic și tratament cu pacientul însuși, familia lui sau persoane apropiate de el. Fiecare pacient cu afecțiune afectivă trebuie examinat pentru ideație suicidară. Pentru acest exemplu, pacientul poate fi întrebat: „Se intampla ca lucrurile tale sunt așa de rău că aveți dorința de a comite suicid sau provoca auto-vătămare?“ Frecvența examinărilor repetate a pacientului depinde de severitatea episodului depresiv și eficacitatea tratamentului.

Următorii factori influențează alegerea antidepresivului.

1. Date anamnestice privind eficiența terapiei anterioare la un pacient sau la rudele sale. Dacă un medicament sau o clasă de medicamente este eficace, atunci tratamentul ar trebui să înceapă cu ei. Decizia privind terapia de întreținere trebuie luată în funcție de numărul și severitatea episoadelor anterioare.
2. Siguranța preparatelor. Desi antidepresive moderne sunt mult mai sigure, interpretat greșit numărul în caz de supradozaj decât TCAs și IMAO, ar trebui să ia în considerare posibilitatea interacțiunilor medicamentoase atunci când aleg un antidepresiv, precum și prezența unor boli concomitente , care pot crește riscul de efecte secundare.
3. Spectrul de efecte secundare. Majoritatea medicamentelor de generație nouă au cel mai favorabil echilibru între risc și eficacitate. Este important să informați pacientul despre posibile efecte secundare și opțiunile terapeutice disponibile.
4. Conformitatea. Aproape toate antidepresivele noii generații sunt luate nu mai des decât de două ori pe zi, iar cele mai multe - o dată pe zi. Datorită confortului de utilizare și tolerabilității bune, respectarea antidepresivelor moderne este semnificativ mai mare decât în cazul medicamentelor tradiționale.
5. Cu costul drogurilor. Deși costul terapiei poate părea ridicat (adesea de la 60 până la 90 dolari pe lună - în funcție de doză), dar totuși este mai mic decât costurile inevitabile în absența tratamentului sau în cazul în care pacientul nu respectă TCA generice, mai ieftin, dar mai des provocând efecte secundare.
6. Posibilitatea și necesitatea de a controla concentrația medicamentului în sânge. Acest lucru este valabil numai pentru unele TCA din generația mai veche, deoarece antidepresivele din noua generație au o concentrație terapeutică a medicamentului în plasma care urmează să fie determinată.
7. Mecanism de acțiune. Efectul farmacologic al unui antidepresiv este important să se ia în considerare atunci când se alege nu numai medicamentul inițial, ci și medicamentul ulterior, dacă primul este ineficient.

La mulți pacienți, în special cei care suferă de tulburări de anxietate concomitentă, precum și la vârstnici, toleranța medicamentului poate fi îmbunătățită prin inițierea tratamentului la o doză mai mică decât cea recomandată în instrucțiunile de utilizare. Tolerabilitatea inhibitorilor de recaptare a serotoninei la începutul tratamentului poate fi îmbunătățită prin administrarea medicamentului cu mese.

Pentru a începe tratamentul, este convenabil să folosiți pachetele așa-numite "start", care sunt o mostră și sunt oferite gratuit. Acest lucru scutește pacienții de necesitatea de a achiziționa un medicament care nu este potrivit din cauza efectelor secundare intolerabile. Dacă medicamentul are doar un efect parțial, atunci, în absența efectelor secundare grave, doza sa poate fi adusă la limita superioară a intervalului terapeutic.

De obicei, în tratamentul ambulatoriu, în cele mai multe cazuri, 4-6 săptămâni de tratament este suficient pentru a evalua eficacitatea medicamentului. Răspunsul individual al pacienților la antidepresive variază foarte mult și, din păcate, este imposibil să se determine în avans dacă efectul va fi rapid sau mai lent. Oamenii de știință au efectuat o meta-analiză a studiilor de inregistrare de medicamente pentru a trata depresia majora, pentru a determina dacă pacientul nu răspunde la tratament în prima săptămână, ceea ce este probabilitatea de îmbunătățire în 6 săptămâni de tratament (6 saptamani - durata standard a tratamentului în studiile clinice de antidepresive). În acest grup de studiu, sa arătat că, dacă nu s-au înregistrat îmbunătățiri în săptămâna 5, probabilitatea de ameliorare în săptămâna 6 nu a fost mai mare decât în grupul de control care a luat placebo.

Alți cercetători au obținut rezultate similare. Într-un studiu deschis privind eficacitatea fluoxetinei în depresia majoră, s-au făcut încercări pentru a determina dacă efectul de la 2, 4 și 6 săptămâni de tratament ar putea prezice gradul de ameliorare după a 8-a săptămână de tratament.

Dacă antidepresivul este ineficient timp de 6-8 săptămâni, este de preferat următoarea tactică.

1. Încercați un alt antidepresiv (nu un inhibitor al MAO), diferit de proprietățile farmacologice anterioare.
2. Adăugați la medicamentul original antidepresiv litiu sau hormon tiroidian.
3. Adăugați un al doilea antidepresiv.

Alte recomandări oferă recomandări similare, care presupun, de asemenea, că lipsa efectului necesită o schimbare în terapie. În conformitate cu recomandările APA, dacă tratamentul nu reușește, trebuie să treceți la un alt antidepresiv cu alte proprietăți farmacologice sau să adăugați al doilea antidepresiv inițial. Decizia de a crește terapia curentă sau de a înlocui medicamentul este luată în funcție de caracteristicile pacientului, de eficacitatea terapiei anterioare și de experiența medicului.

[8]

Durata tratamentului pentru depresie

După primul episod de depresie majoră, tratamentul cu un antidepresiv ar trebui, de obicei, să fie continuat timp de 6-12 luni, după care medicamentul este retras lent timp de 4-12 săptămâni sau mai mult (în funcție de tipul medicamentului și de doza utilizată). În stadiul terapiei continue, se utilizează aceeași doză, care a fost eficientă la începutul tratamentului. După trei sau mai multe episoade de depresie majoră sau două episoade severe, este indicată o terapie prelungită de întreținere, care prescrie și administrarea unei doze eficiente de antidepresiv.

În lipsa efectului, în primul rând, trebuie să vă asigurați că tratamentul este adecvat. Este necesar să se întoarcă la diagnostic, acordând o atenție deosebită posibilității de tulburări comorbide (anxietate, dependența de substanțe psihotrope) de tulburare bipolara nerecunoscute sau generale (somatice sau neurologice) tulburări. La pacienții vârstnici cu primul episod de depresie majoră, este necesară excluderea cu grijă a bolii somatice sau a afecțiunilor iatrogenice (de exemplu, complicații ale terapiei medicamentoase), care poate fi cauza primară a simptomelor afective. Insuficiența terapiei poate fi, de asemenea, determinată de gradul scăzut de conformitate a pacientului care nu urmează regimul de tratament prescris sau de utilizarea necorespunzătoare a medicamentului (doza mică sau durata prea scurtă a tratamentului).

După cum sa recomandat mai sus, dacă metoda inițială de tratament este ineficientă, fie ea este înlocuită cu o nouă metodă de tratament, fie este întărită prin adăugarea de fonduri suplimentare. În primul caz, în locul unui antidepresiv, se atribuie un altul, aparținând aceleiași clase sau unei alte clase, sau se efectuează ECT. Consolidarea efectului remedierii prescrise inițial implică atașarea medicamentului cu un alt mecanism de acțiune.

[9], [10], [11]

Schimbarea terapiei prin depresie

Când înlocuiți un antidepresiv, trebuie mai întâi să decideți dacă trebuie să alegeți un medicament din aceeași clasă sau din aceeași familie sau nu. Înlocuirea unui TCA cu altul este de succes în 10-30% din cazuri. La trecerea de la TCA la antidepresive heterociclice (mai frecvent doze mari de trazodonă sau buspironă), se obține o îmbunătățire în 20-50% din cazuri. Numirea inhibitorilor MAO după tratamentul nereușit al TCA provoacă o îmbunătățire la 65% dintre pacienți. Atunci când se înlocuiește inhibitorul MAO cu un inhibitor al recaptării serotoninei (sau invers), este necesară o perioadă de spălare adecvată, durata cărora depinde de timpul de jumătate de eluție al preparatului. Conducerea ECT la pacienții rezistenți la TCA sau înlocuirea SSRI cu TCA conduce la o îmbunătățire în 50-70% dintre cazuri. Studiile controlate cu placebo privind eficacitatea înlocuirii unui ISRS nu au fost efectuate de alții, dar în studiile deschise efectul a fost obținut în 26-88% din cazuri.

Odată cu întreruperea tratamentului cu inhibitor de recaptare a serotoninei, se poate dezvolta un fel de "sindrom de retragere a serotoninei". Se manifestă ca o stare de rău, tulburări gastrointestinale, anxietate, iritabilitate și, uneori, senzația unui curent electric care trece prin brațe și picioare. Acest sindrom se poate dezvolta cu întreruperea bruscă a medicamentului sau o lipsă (prin neatenție) a uneia sau mai multor doze. Probabilitatea apariției sindromului este invers proporțională cu perioada de eliminare pe jumătate. Astfel, se întâmplă adesea cu medicamente cu o perioadă de jumătate de eliminație scurtă (de exemplu, paroxetină sau venlafaxină) decât medicamentele cu o perioadă lungă de eșalonare (de exemplu, fluoxetină). Înlocuirea unui SSRI cu altul se efectuează de obicei în 3-4 zile, dar cu apariția semnelor de "sindrom de sevraj de serotonină" se produce mai lent. Când se înlocuiește SSRI cu un medicament cu un mecanism diferit de acțiune, tranziția ar trebui să fie întotdeauna treptată, deoarece noul medicament nu împiedică dezvoltarea "sindromului de retragere a serotoninei".

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

SIDA pentru tratamentul depresiei

Cu rezistență la tratament sau efect incomplet, terapia poate fi întărită prin diverse mijloace. Pentru a spori efectul antidepresiv, puteți adăuga medicamente pe bază de litiu, hormon tiroidian (T3), buspironă, stimulente, pindolol. Când efectul SSRI este inadecvat, se adaugă TCA-uri. Cele mai studiate două ajutoare - medicamente de litiu și T3.

Adăugarea de medicamente cu litiu la TCAs are succes în 40-60% din cazuri. Îmbunătățirea poate să apară în decurs de 2-42 zile, dar la majoritatea pacienților, eficacitatea tratamentului poate fi evaluată după 3-4 săptămâni. Într-un studiu controlat cu placebo, dublu-orb recent a evaluat eficacitatea adăugării de litiu în 62 de pacienți a căror evaluare de scala Hamilton depresie după 6 săptămâni de tratament cu fluoxetină (20 mg / zi), sau lofepramina (70-210 mg / zi) a redus cu mai puțin de 50 %. Pacienții au fost repartizați pregătire de litiu într-o doză suficientă pentru a menține concentrația de litiu în plasmă la un nivel de 0,6-1,0 meq / litru. Dupa 10 saptamani, ameliorare a fost observat la 15 din 29 (52%) dintre pacienții care iau antidepresive si formularea de litiu, și numai 8 din cele 32 (25%) pacienți tratați cu placebo și antidepresive.

La pacienții vârstnici, litiul pare să fie mai puțin eficace ca terapie adjuvantă decât la pacienții tineri. Zimmer și colab. (1991) au evaluat eficacitatea preparatului de litiu ca adjuvant la 15 pacienți cu vârsta cuprinsă între 59 și 89 de ani, cu o terapie nortriptilina de 4 săptămâni, fie au dovedit ineficiente (n = 14) sau un răspuns parțial dat (n = 2). În cursul studiului, a fost observată recuperarea eutimiei la 20% dintre pacienți, o îmbunătățire parțială în 47% din cazuri.

Predictorii eficacității terapiei adjuvante cu preparate de litiu sunt tulburarea bipolară, depresia mai puțin severă, vârsta tânără a pacienților, îmbunătățirea rapidă după numirea litiului. La pacienții care au răspuns la tratamentul cu litiu, probabilitatea unui re-episod de depresie este mai mică decât la pacienții care au fost rezistenți la litiu.

Tratamentul cu litiu se începe, de obicei, la o doză de 300-600 mg pe zi, apoi se corectează astfel încât concentrația de litiu din plasmă să fie menținută la un nivel de 0,6-1,0 meq / l. Preparatele cu litiu cu eliberare lentă a substanței active produc mai puține adesea efecte secundare. Înainte de numirea medicamentului cu litiu, este necesar un test de laborator, așa cum va fi discutat mai târziu în discuția despre tulburarea bipolară.

În special, posibilitățile de creștere a hormonilor tiroidieni sunt studiate atunci când sunt adăugate la TCA. Dar există rapoarte că pot crește și efectul SSRI și al inhibitorilor MAO. Eficacitatea T3 ca terapie adjuvantă a fost dovedită în studii controlate deschise și dublu-orb. Adăugarea T3 la TCA aduce o îmbunătățire în 50-60% din cazuri. Trebuie subliniat faptul că T3, mai degrabă decât T4, este utilizat ca terapie auxiliară pentru depresia majoră, deoarece T3 este mult mai eficient. Admiterea T4 pentru hipotiroidism nu împiedică utilizarea T3 pentru tratamentul depresiei. Într-un studiu efectuat la cinci dintre cei șapte pacienți cu depresie care nu au răspuns timp de 5 săptămâni la tratamentul antidepresiv, după o doză de T3 de 15-50 μg / zi, scorul de depresie Hamilton Rating a scăzut cu mai mult de 50%. Terapia auxiliară T3, de regulă, este bine tolerată. Tratamentul T3 începe de obicei cu o doză de 12,5-25 μg / zi, cu anxietate severă, doza inițială trebuie să fie mai mică. Doza terapeutică variază între 25 și 50 mcg / zi. Tratamentul este necesar pentru a controla glandei tiroide, doza T3 trebuie ajustată în așa fel încât să nu inhibă secreția tireotroppogo hormonului.

Ca terapie de susținere, un număr de alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate la pacienții rezistenți la medicamente. Cele mai multe dintre ele au fost testate numai în studii mici deschise.

Buspirona, un agonist parțial al receptorilor 5-HT1D, este utilizat în tulburările generalizate de anxietate. Intr-un studiu de buspirona a fost utilizat ca adjuvant la 25 de pacienți cu depresie majoră nu raspund la 5 saptamani terapia SSRI (fluoxetină sau fluvoxamină), precum și două sau mai multe tratament anterior cu antidepresive. Adăugarea de buspirona în regimul de tratament la o doză de 20-50 mg / zi, a determinat o reducere totală sau parțială (pe scala clinice globale), respectiv la 32% și 36% dintre pacienți.

Pindolol - un antagonist beta-adrenoreceptor, utilizat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. În plus, acesta blochează eficient receptorii 5-HT1A. Cercetătorii au atribuit pindolol 2,5 mg de trei ori pe zi la opt pacienți care nu au răspuns la tratamentul antidepresiv timp de 6 săptămâni. Cinci din cei opt pacienți au avut o îmbunătățire rapidă în decurs de o săptămână, cu o scădere a scorului depresiei Hamilton sub 7 ani. Dar ar trebui să se țină seama de faptul că preparatele diferitelor firme pot avea activitate diferită, deoarece acestea diferă în raportul racemicilor din amestec.

Printre alte medicamente care sunt folosite ca mijloace auxiliare de notat psihostimulante (cum ar fi de metilfenidat, amfetamine, Dexedrine) sunt utilizate în asociere cu ISRS, antidepresive triciclice și inhibitori MAO. Cu toate acestea, atunci când se adaugă un psiștimulant la inhibitorul MAO, trebuie să se acorde atenție riscului creșterii tensiunii arteriale. Atunci când se adaugă TCA la SSRI, ar trebui să se ia în considerare posibilitatea interacțiunii dintre TCAs, pe de o parte, și paroxetină, sertralină sau fluoxetină, pe de altă parte. Cu o astfel de combinație, este posibilă o creștere semnificativă a concentrației de TCA în sânge. Există, de asemenea, date privind utilizarea bupropionului pentru a spori efectul SSRI. În tulburarea afectivă bipolară II (BPAR II) în timpul episodului de depresie majoră, adăugarea agenților normotimici este eficientă.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]