Deformări congenitale ale coloanei vertebrale și dureri de spate

Una dintre cele mai dificile probleme în evaluarea deformărilor congenitale ale coloanei vertebrale este prezicerea cursului acestora și, prin urmare, determinarea momentului și a indicațiilor pentru intervenția chirurgicală. Poate că singurul lucru asupra căruia autorii sunt de acord astăzi este că metodele de tratament conservatoare sunt ineficiente în cazul deformărilor congenitale. În același timp, atitudinea față de tratamentul chirurgical precoce al deformărilor congenitale ale coloanei vertebrale a fost recent diametral opusă: astfel, H.G. Gotze (1978) a remarcat „lipsa de sens” a observării pe termen lung a deformărilor congenitale prognostic nefavorabile, în timp ce A.I. Kazmin (1981) a considerat operațiile precoce pentru scolioza congenitală „maximalism nejustificat”. Acumularea constantă de experiență și o abordare diferențiată a evaluării anomaliilor ne-au permis să identificăm semne în fiecare dintre variantele anatomice ale defectelor care, cu un grad ridicat de probabilitate, indică un curs favorabil sau nefavorabil al deformării și, prin urmare, să punem problema tratamentului chirurgical cât mai devreme posibil, dacă există indicații.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scolioza congenitală

Studiind evoluția naturală a scoliozei congenitale, RB Winter și colab. (1968) au propus utilizarea următoarelor criterii pentru evaluarea ratei de progresie a deformărilor congenitale ale coloanei vertebrale:

• Autorii au considerat ca fiind stabilă deformarea a cărei magnitudine nu s-a modificat în timpul observației dinamice sau a crescut cu mai puțin de 1° pe an;
• Scolioza moderat progresivă include scolioza care crește cu 1-2° pe an, ceea ce duce la o creștere totală a deformării pe parcursul a 10 ani („perioada copilăriei”) mai mică de 20°, adică nu depășește limitele unui grad de clasificare;
• Cu o progresie rapidă, deformarea crește cu 2° sau mai mult pe an. Aceasta este mai mare de 20° în timpul „perioadei copilăriei” și depășește limitele gradului de clasificare.

În opinia noastră, ar trebui să vorbim despre natura progresivă a deformității scoliotice congenitale în două cazuri:

1. Dacă creșterea scoliozei este dovedită prin metode spondilometrice în timpul observării dinamice a pacientului și al controlului radiografic regulat. Utilizarea acelorași metode pentru evaluarea deformării în dinamică este, așa cum s-a menționat anterior, fundamentală. Rata de progresie a deformării se calculează folosind formula

V=>(Sc² Sc¹ ₎ /t,

Unde V este creșterea deformării în grade pe an, Sc² _este valoarea deformării la sfârșitul perioadei de observație, Sс¹ _este valoarea deformării în timpul studiului inițial, iar t este durata observației (în ani).

2. Dacă examenul clinic și examenul radiografic relevă semne care indică cu un grad ridicat de certitudine o evoluție nefavorabilă a deformării.

Timp de mulți ani, prognosticul evoluției scoliozei congenitale cauzate de o încălcare a formării vertebrelor s-a bazat pe determinarea variantei anatomice radiografice a hemivertebrei sau, mai precis, a tipului de segmentare a acesteia. Conform lui I. A. Movshovich (1964), R. B. Winter, J. H. Moe, V. Eilers (1968), fiecare vertebră complet segmentată, inclusiv una anormală, are două zone de creștere apofizare - craniană și caudală. În opinia lor, numărul zonelor de creștere apofizare într-o hemivertebră complet segmentată pe partea convexă a deformării va fi cu două mai mare decât pe cea concavă, ceea ce ar trebui să ducă la o asimetrie în creșterea jumătăților drepte și stângi ale coloanei vertebrale și la o creștere a deformării. Cu o hemivertebră semisegmentată, numărul zonelor de creștere apofizare pe partea convexă a deformării va fi același ca pe cea concavă, iar cu una nesegmentată - chiar mai mic. Astfel, hemivertebrele complet segmentate sau „active” ar trebui să fie prognostic nefavorabil, deformările congenitale la acestea ar trebui să fie progresive. În același timp, scolioza cu hemivertebre nesegmentate ar trebui să fie neprogresivă. Prognosticul privind evoluția scoliozei cu hemivertebre semisegmentate, conform autorilor, rămâne incert.

Creșterea treptată a numărului de observații ale pacienților cu scolioză congenitală ne-a făcut sceptici în ceea ce privește fiabilitatea prognostică a semnului de segmentare a hemivertebrei. Mai mult, utilizarea RMN-ului în diagnosticul deformărilor congenitale a pus sub semnul întrebării însăși conceptul radiologic de segmentare. În prezent, indicatorii cantitativi calculați din radiografii folosind metode matematice au dobândit o semnificație prognostică mai mare în evaluarea dinamicii deformărilor.

Pentru a prezice evoluția scoliozei congenitale cauzate de tulburări în formarea corpurilor vertebrale, se utilizează indicele de activitate al hemivertebrei, indicele de progresie al deformității congenitale și coeficientul displaziei totale.

Indicele de activitate al hemivertebrei (IIa) se calculează pe baza raportului distanțelor dintre rădăcinile arcurilor vertebrelor aflate în contact cu cea anormală, măsurate pe laturile convexe și concave ale deformării. O creștere a indicelui în timpul studiului radiografiilor în dinamică indică o creștere a formei de pană a hemivertebrei și, în consecință, o creștere a deformării.

Indicele de progresie a deformării (IP) se măsoară prin raportul dintre magnitudinea arcului scoliotic și unghiul de cuneală al apicalului (semivertebrei) („semi-” se ia între paranteze, deoarece indicele poate fi calculat și în raport cu vertebrele cuneoase). Indicele de progresie reflectă nu atât natura anomaliei, cât gradul de compensare a deformării datorate secțiunilor aflate în contact cu vertebra anormală. În cazul deformării compensate neprogresive, valoarea indicelui trebuie să fie mai mică sau egală cu 1,0, în cazul deformării progresive (decompensate) - să depășească 1,0. Cursul progresiv al scoliozei congenitale, însoțit de valoarea IP > 1,0, este adesea observat în cazurile în care deformarea congenitală apare sub formă de scolioză idiopatică (displazică).

Coeficientul de displazie totală (Ced) ia în considerare nu numai natura anomaliei apicale, ci și modificările tuturor vertebrelor incluse în arcul de deformare, care pot fi, de asemenea, displazice.

Pentru a evalua progresia scoliozei congenitale cu tulburări de segmentare vertebrală, prin analogie cu indicele de activitate al hemivertebrelor, a fost propus un indice de asimetrie a creșterii. Creșterea sa în dinamică indică, de asemenea, progresia deformării.

Pentru a identifica cele mai nefavorabile semne de progresie a scoliozei congenitale, am efectuat o analiză polifactorială, care ne-a permis să identificăm indicatori cantitativi și calitativi care, cu un grad ridicat de probabilitate, indică o posibilă creștere a deformării și, prin urmare, să recomandăm în aceste cazuri o tactică de tratament mai activă încă de la vizita inițială a pacientului. Astfel, prezența semnelor prezentate în tabel indică o evoluție prognostică extrem de nefavorabilă a scoliozei congenitale - progresia rapidă a acesteia se observă cu o probabilitate care depășește 70%.

În cazul tulburărilor de formare vertebrală, am calculat probabilitatea progresiei rapide a scoliozei congenitale în funcție de magnitudinea inițială a deformării scoliotice și de gradul de severitate a rotației patologice a coloanei vertebrale.

Semne ale unei probabilități ridicate de progresie rapidă a deformităților congenitale ale coloanei vertebrale

În cazul încălcării formării vertebrelor	Prezența unei componente cifotice a deformității (probabilitatea de progresie este apropiată de 90%). Aranjament unilateral a 2 sau mai multe semivertebre la vârful arcului. Valoarea deformării inițiale este mai mare de 30°. Prezența unei rotații patologice pronunțate (2 sau mai multe grade conform metodei pediculului). Prezența semivertebrelor cu laturi diferite, situate la o distanță de mai mult de 3 segmente. Valoarea indicelui de activitate al hemivertebrelor este > 2,3. Valoarea indicelui de progresie a deformării este > 1,1.
În cazul încălcării segmentării vertebrale	Orice variantă de cifoză a defectului. Încălcare de segmentare de tip „blocare prin segment”. Valoarea deformării inițiale este mai mare de 30°. Localizarea toracolumbară a defectului. Valoarea indicelui de asimetrie este >1,3.
Pentru vicii mixte	Combinarea oricăror variante de defecte care se agravează reciproc este nefavorabilă din punct de vedere prognostic.

Probabilitatea progresiei rapide a deformării scoliotice în funcție de magnitudinea sa inițială

Magnitudinea inițială a scoliozei	Probabilitatea unei progresii rapide
Mai puțin de 30°	16%
30-50°	70%
Mai mult de 50°	100%

Probabilitatea progresiei rapide a deformării în funcție de gradul de rotație patologică (torsiune)

Gradul de torsiune conform metodei pediculare	Probabilitatea unei progresii rapide
0-1 punct Străzile II-IV.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]