Cum să preveniți tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare?

Pacienții cu risc scăzut de tromboză venoasă profundă (de exemplu, cei care au suferit intervenții chirurgicale minore, dar nu prezintă factori de risc clinic pentru tromboză venoasă profundă; sau cei care trebuie imobilizați temporar pentru o perioadă extinsă, cum ar fi în timpul unui zbor cu avionul) ar trebui să meargă sau să efectueze mișcări intermitente ale picioarelor. Flexarea picioarelor de 10 ori pe oră pare a fi suficientă. Nu este necesar niciun tratament.

Pacienții cu risc crescut de tromboză venoasă profundă (de exemplu, cei care au suferit intervenții chirurgicale minore, dar prezintă factori de risc clinic pentru tromboză venoasă profundă; cei care au suferit intervenții chirurgicale majore, în special intervenții chirurgicale ortopedice, chiar și fără factori de risc; cei imobilizați la pat) necesită profilaxie suplimentară. Acești pacienți trebuie identificați și tratați înainte de formarea unui cheag. După intervenția chirurgicală, ridicarea picioarelor și evitarea statului pe scaune (care împiedică întoarcerea venoasă prin forțarea picioarelor într-o anumită poziție) sunt eficiente. Tratamentul suplimentar poate include HNF cu doze mici, HGMM, warfarină, anticoagulante mai noi, dispozitive de compresie sau ciorapi sau o combinație a acestor măsuri, în funcție de nivelul de risc, tipul de intervenție chirurgicală, durata anticipată a profilaxiei, contraindicații, efecte adverse, costul relativ, ușurința utilizării și practica locală.

Doza mică de HNF (5.000 UI) se administrează subcutanat cu 2 ore înainte de intervenția chirurgicală și la fiecare 8-12 ore după aceea, timp de 7-10 zile sau până când pacientul este externat în ambulatoriu. Pacienților imobilizați la pat care nu au suferit o intervenție chirurgicală li se administrează 5.000 UI subcutanat la fiecare 12 ore pe termen nelimitat (sau până când factorii de risc au dispărut complet).

HGMM este mai eficientă decât HNF în doze mici în prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare, dar utilizarea pe scară largă este limitată de cost. Enoxaparina sodică 30 mg administrată subcutanat la fiecare 12 ore, dalteparina sodică 2.500 UI o dată pe zi și tinzaparina 3.500 UI o dată pe zi sunt la fel de eficiente.

De obicei, se prescrie warfarină 2-5 mg o dată pe zi sau într-o doză ajustată în funcție de controlul INR (la 1,5-2), dar eficacitatea și siguranța nu au fost dovedite.

Anticoagulantele mai noi (de exemplu, hirudina, ximelagatranul, danaparoidul, fondaparinoxul) sunt eficiente în prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare, dar eficacitatea și siguranța lor în comparație cu heparina sodică și warfarina necesită studii suplimentare. Eficacitatea aspirinei este mai mare decât cea a placebo, dar mai mică decât cea a tuturor celorlalte medicamente disponibile în prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare.

Compresia pneumatică intermitentă (PCI) implică utilizarea unei pompe pentru umflarea și dezumflarea ciclică a jambierelor din plastic goale, asigurând compresia externă a gambelor și uneori a coapselor. PCI poate fi utilizată în locul sau în plus față de anticoagulante înainte și în timpul intervenției chirurgicale. PCI este mai eficientă în prevenirea TVP la nivelul gambelor decât TVP proximală, așa că este considerată ineficientă după intervențiile chirurgicale la șold sau genunchi. PCI este în general contraindicată la pacienții obezi și poate provoca teoretic embolie pulmonară la pacienții imobilizați care dezvoltă TVP silențioasă fără profilaxie.

Eficacitatea ciorapilor compresivi cu presiune distribuită este discutabilă, cu excepția pacienților cu risc chirurgical scăzut. Cu toate acestea, combinarea utilizării ciorapilor cu alte măsuri preventive poate fi mai eficientă decât oricare dintre măsuri luate individual.

În intervențiile chirurgicale sau afecțiunile cu o incidență ridicată a tromboembolismului venos (de exemplu, ortopedie, unele neurochirurgii, leziuni ale măduvei spinării, traumatisme multiple), nici HNF în doze mici, nici aspirina nu prezintă beneficii. În intervențiile chirurgicale ortopedice la șold și la extremitățile inferioare, se recomandă HGMM sau warfarină într-o doză ajustată individual. În cazul protezării genunchiului, HGMM și compresia interstițială (PCI) au o eficacitate comparabilă și ar trebui utilizate în combinație dacă există factori de risc clinici. În chirurgia ortopedică, profilaxia este inițiată preoperator și continuată timp de cel puțin 7 zile postoperator. La pacienții neurochirurgicali, se sugerează măsuri fizice (PCI, ciorapi compresivi) din cauza riscului de hemoragie intracerebrală; cu toate acestea, HGMM poate fi o alternativă acceptabilă. Combinația dintre PCI și HGMM este uneori mai eficientă decât oricare dintre intervenții singure la pacienții cu risc. Cercetări limitate susțin combinarea PCI, ciorapi compresivi și HGMM la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării sau traumatisme multiple.

Pentru pacienții cu risc foarte crescut de tromboembolism venos, sângerări și care iau anticoagulante, instalarea unei NVC devine tratamentul de elecție.

Tratamentul profilactic al trombozei venoase profunde a extremităților inferioare este prescris și pacienților care au suferit un infarct miocardic acut sau un accident vascular cerebral ischemic. HNF în doze mici este eficientă la pacienții care nu mai primesc heparină intravenoasă sau agenți trombolitici. Se pot utiliza compresii in situ (PCI), ciorapi compresivi sau o combinație a ambelor atunci când există contraindicații pentru utilizarea anticoagulantelor. După accident vascular cerebral, se utilizează HNF în doze mici sau HGMM în doze mici; pot fi, de asemenea, utile PCI, ciorapi elastici sau o combinație a ambelor. Alte recomandări includ HNF în doze mici pentru pacienții cu insuficiență cardiacă, warfarină într-o doză ajustată individual (INR 1,3-1,9) pentru pacienții cu cancer mamar metastatic și warfarină 1 mg o dată pe zi pentru pacienții cu cancer cu cateter venos central.

Prevenirea primară a insuficienței venoase și a sindromului postflebitic constă în purtarea de ciorap compresivi până la genunchi, care asigură o presiune de 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]