Cum este tratată sclerodermia sistemică juvenilă?

Tratamentul non-medicamentos al sclerodermiei sistemice

Pacienților li se prescriu fizioterapie, masaj și terapie prin exerciții fizice, care ajută la menținerea capacităților funcționale ale sistemului musculo-scheletic, la întărirea mușchilor, la extinderea gamei de mișcare a articulațiilor și la prevenirea dezvoltării contracturilor de flexie.

Tratamentul medicamentos al sclerodermiei sistemice

Glucocorticosteroizii, agenții citotoxici și medicamentele antifibrotice sunt utilizați ca terapie de bază.

Agenți cu activitate glucocorticosteroică

În prezența semnelor clinice și de laborator de activitate inflamatorie și imunologică în faza incipientă a sclerodermiei sistemice, sunt indicați glucocorticosteroizii - prednisolon sau metilprednisolon în doze medii de 15-30 mg/zi, urmate de reducerea acestora la obținerea unui efect terapeutic și retragerea completă. Glucocorticosteroizii ajută la stabilizarea proceselor cutanate, ameliorează manifestările artritei, miozitei active, serozitei, alveolitei. În cazul fibrozei severe, în stadiul avansat al bolii, glucocorticosteroizii nu sunt doar ineficienți, ci și intensifică procesele sclerotice.

Există rapoarte izolate privind eficacitatea terapiei pulsatile cu glucocorticosteroizi în sclerodermia sistemică în tratamentul hipertensiunii pulmonare cauzate de boli vasculare pulmonare în absența trombozei și a leziunilor interstițiale.

Agenți citotoxici

Ciclofosfamida este un medicament citotoxic din grupul agenților alchilanți, medicamentul de elecție pentru tratamentul bolii pulmonare interstițiale, o formă difuză de sclerodermie sistemică juvenilă cu evoluție rapid progresivă.

Au fost propuse diverse scheme terapeutice pentru utilizarea ciclofosfamidei la adulți, a căror eficacitate a fost dovedită în studii retrospective.

• Terapia cu puls (administrarea intravenoasă a medicamentului în megadoze): o dată pe lună timp de 6 luni, apoi cu dinamică pozitivă a testelor funcționale pulmonare - o dată la 2 luni, dacă se menține o dinamică pozitivă - o dată la 3 luni.
• Administrarea de ciclofosfamidă se combină cu administrarea orală zilnică de glucocorticosteroizi în doză de 0,5-0,8 mg/kg timp de 8 săptămâni, apoi doza se reduce la 0,3 mg/kg timp de 12-18 luni; durata terapiei pulsatile cu ciclofosfamidă este de cel puțin 2 ani.
• Ciclofosfamidă în doză de 750 mg (perfuzie intravenoasă) în combinație cu metilprednisolon în doză de 125 mg per perfuzie, administrată o dată la 3 săptămâni timp de 6 luni.
• Ciclofosfamida administrată oral în doze de 1-2 mg/kg pe zi, în combinație cu prednisolon administrat oral în doze de 40 mg/zi, o dată la două zile, este recunoscută ca o metodă promițătoare pentru tratarea stadiilor inițiale ale bolii pulmonare interstițiale în sclerodermia sistemică.

Ambele scheme de terapie cu ciclofosfamidă în formă de puls sunt asociate cu efecte secundare grave: leucopenie, anemie, hepatotoxicitate, cistită hemoragică, căderea părului, greață, vărsături.

Metotrexatul este eficient în tratamentul sclerodermiei sistemice difuze în stadiu incipient (<3 ani de la debutul bolii), cu administrare subcutanată și orală. Metotrexatul este indicat pentru leziuni articulare și musculare severe, contracturi periarticulare și leziuni cutanate extinse. Nu afectează leziunile viscerale. Metotrexatul se prescrie în doză de 10 mg/m2 ^{o dată} pe săptămână, împreună cu acid folic, în doză standard (zilnic, cu excepția zilei în care se administrează metotrexat).

Inițial, tratamentul cu metotrexat se combină cu glucocorticosteroizi în doză de 0,5 mg/kg pe zi, timp de 6-8 săptămâni, cu reducerea dozei la o doză de întreținere de 0,1-0,25 mg/kg, timp de 12-18 luni, urmată de întreruperea completă a tratamentului. Metotrexatul trebuie prescris cu precauție copiilor cu focare cronice de infecție, iar administrarea medicamentului trebuie întreruptă temporar dacă apar boli intercurente. Tratamentul cu metotrexat se efectuează timp de cel puțin 2 ani. Este necesară monitorizarea siguranței tratamentului prin monitorizarea hemogramei și a parametrilor biochimici ai funcției hepatice trimestrial.

Există dovezi ale unei eficacități mai mari a metotrexatului utilizat la copii în doze mari - 20-25 mg/m2 ^pe săptămână, administrat intramuscular sau subcutanat.

Ciclosporina este utilizată în tratamentul sclerodermiei sistemice, dar potențiala nefrotoxicitate limitează utilizarea pe scară largă a medicamentului în practica clinică, deoarece necesită monitorizarea atentă a funcției renale și a tensiunii arteriale.

Ciclosporina, în doză de 2-3 mg/zi, are un efect pozitiv asupra modificărilor cutanate în sclerodermia sistemică, fără a afecta starea organelor interne.

Există raportări izolate privind eficacitatea ciclosporinei în tratamentul bolii pulmonare interstițiale progresive în scleroza sistemică atunci când ciclofosfamida este ineficientă.

Azatioprina în combinație cu doze mici de glucocorticosteroizi poate fi utilizată în tratamentul bolilor pulmonare interstițiale în scleroza sistemică, ceea ce duce la stabilizarea funcției pulmonare și la îmbunătățirea stării pacienților cu scleroză sistemică. Acest lucru a fost demonstrat în studii pilot.

Terapia antifibrotică pentru sclerodermia sistemică

Penicilamina este cel mai utilizat medicament din acest grup în tratamentul sclerodermiei sistemice. Aceasta perturbă sinteza colagenului, descompune legăturile încrucișate dintre moleculele de tropocolagen nou formate, promovează eliminarea acestuia din organism și inhibă funcția fibroblastelor. Medicamentul este prescris inițial în doze mici, în medie de 3 mg/kg pe zi, iar dacă este bine tolerat, doza este crescută treptat la 8-10 mg/kg pe zi (250-375 mg/zi), pe care pacientul le ia timp de 3-5 ani. Efectul antifibrotic al penicilaminei se realizează lent, cu un efect clinic pronunțat observat la 6 luni de la începerea tratamentului. În sclerodermia cu progresie rapidă, indurația difuză a pielii și fibroza organelor interne, penicilamina este combinată cu glucocorticosteroizi în doză de 0,5 g/kg timp de 8 săptămâni. Apoi, doza de glucocorticosteroizi este redusă treptat până la întreruperea completă după 12-18 luni.

Beneficiile tratamentului cu penicilamină în doze mari nu au fost confirmate. Medicamentul în doze medii este de obicei bine tolerat de pacienți, dar dacă apar reacții adverse (tulburări dispeptice, stomatită aftoasă, erupții cutanate, nefropatie, eozinofilie, citopenie etc.), este necesară reducerea dozei sau întreruperea administrării.

Alte medicamente

Eficacitatea colchicinei, precum și a interferonilor α și γ, care au fost utilizați anterior ca medicamente antifibrotice, nu a fost confirmată în studii deschise, ceea ce nu permite recomandarea utilizării lor.

Corectarea tulburărilor de microcirculație

Se utilizează medicamente din diferite grupuri - vasodilatatoare, dezagregante, la nevoie - anticoagulante. Indicații pentru utilizare - sindromul Raynaud și complicațiile acestuia (ischemie, necroză), hipertensiune pulmonară, renală.

• Blocantele canalelor de calciu duc la o scădere moderată, dar fiabilă, a frecvenței și severității atacurilor de vasospasm. Doza de blocante ale canalelor de calciu la copii este selectată ținând cont de toleranța individuală, vârsta și greutatea copilului. Medicamente cu acțiune scurtă - nifedipină, medicamente cu acțiune prelungită - nifedipină (corinfar retard), amlodipină (norvasc), a căror administrare este preferabilă.
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) - captopril, enalapril - sunt prescriși pacienților cu sclerodermie renală adevărată, însoțită de vasoconstricție severă și hipertensiune arterială. La adulți, captoprilul se utilizează în doze de 12,5-50 mg de 3 ori pe zi, iar enalaprilul - în doze de 10-40 mg pe zi.
• Inhibitorul selectiv al recaptării serotoninei, ketanserină, administrat în doză de 60-120 mg/zi, a demonstrat eficacitate în tratamentul sindromului Raynaud în studii placebo-controlate efectuate la adulți.
• Antagoniști ai receptorilor angiotensinei II - losartan 25-100 mg pe zi. Un studiu pilot a comparat eficacitatea losartanului (50 mg/zi) și a nifedipinei (40 mg/zi) timp de 12 săptămâni pentru tratamentul sindromului Raynaud secundar în sclerodermia sistemică. În plus, s-a observat o scădere a severității atacurilor de vasospasm în cazul tratamentului cu losartan față de tratamentul cu nifedipină și o scădere a frecvenței atacurilor a fost observată doar în cazul tratamentului cu losartan. Se utilizează pentru tratamentul pe termen lung.
• Simpatolicele, în special prazosina, au un efect temporar care dispare după câteva săptămâni.
• În practica clinică, pentoxifilina (Trental) este utilizată pe scară largă în doze mari (la adulți - până la 400 mg de 3 ori pe zi), dar nu există studii controlate care să evalueze rezultatele utilizării sale.

Heparinele cu greutate moleculară mică sunt utilizate pentru tratarea sindromului Raynaud sever. Efectul apare după 4 săptămâni de tratament.

În ultimii ani, analogul sintetic al prostaglandinei E1, alprostadilul (IV 0,1-0,4 mcg/kg pe minut) și iloprostul (IV 0,5-2 ng/kg pe minut) au fost utilizați pentru tratarea complicațiilor ischemice severe la pacienții cu sclerodermie sistemică, ceea ce permite o ameliorare rapidă a stării pacienților. Cursul tratamentului constă într-o medie de 7-10 perfuzii.

Tratamentul local al sclerodermiei sistemice

Extern, se aplică pe zonele afectate ale pielii o soluție de dimetilsulfoxid 20-30% cu adăugarea de vasodilatatoare și agenți antiinflamatori. Pentru administrarea medicamentelor se utilizează fonoforeza. Se aplică unguente care conțin corticosteroizi - aceponat de metilprednisolon (advantan), mometazonă (elocom); medicamente vasotrope - unguent cu heparină, troxerutină (troxevasină); agenți pentru îmbunătățirea trofismului tisular - sulfat de condroitină (condroxid), actovegin, solcoseril, contractubex etc.

Tratamentul chirurgical al sclerodermiei sistemice

Tratamentul chirurgical nu este practic utilizat la copii.

Indicații pentru consultarea unui specialist

Dacă leziunile sclerodermice sunt localizate pe cap și față, pacienții trebuie să consulte un oftalmolog (examen cu lampa cu fantă) și un neurolog.

Indicații pentru spitalizare

• Sclerodermie sistemică juvenilă nou diagnosticată pentru o examinare completă și selectarea tratamentului.
• Necesitatea monitorizării stării copilului și a controlului tratamentului, evaluarea eficacității și tolerabilității acestuia.
• Apariția semnelor de progresie a bolii și necesitatea ajustării tratamentului.

Prognoză

Prognosticul vieții la copiii cu sclerodermie sistemică este semnificativ mai favorabil decât la adulți. Rata mortalității la copiii cu sclerodermie sistemică sub vârsta de 14 ani este de doar 0,04 la 1.000.000 de locuitori pe an. Rata de supraviețuire la cinci ani a copiilor cu sclerodermie sistemică este de 95%. Cauzele decesului sunt insuficiența cardiopulmonară progresivă, criza renală sclerodermică. Sunt posibile defecte cosmetice pronunțate, dizabilitatea pacienților din cauza disfuncției sistemului musculo-scheletic și dezvoltarea leziunilor viscerale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]