Cum este tratată artrita reactivă?

Principiile tratamentului artritei reactive:

• dezvoltarea terapiei diferențiate ținând cont de infecțiile detectate, durata cursului și gradul de activitate al artritei reactive;
• monoterapia cu antibiotice (macrolide, tetracicline la copii mai mari de 10 ani) cu artrită reactivă acută asociată cu infecția cu chlamydia;
• numirea terapiei combinate cu imunomodulatori și antibiotice (macrolide, tetracicline la copii mai mari de 10 ani) cu un curs cronic de poliartrită reactivă împotriva infecției persistente cu chlamydia;
• administrarea de antibiotice (aminoglicozide) la pacienții cu curs acut și cronic de variante post-enterocolite ale artritei reactive și markeri serologici ai infecțiilor intestinale;
• efectuarea terapiei cu antibiotice înainte de numirea medicamentelor imunosupresoare. Dacă copilul primește deja terapie imunosupresivă, în timpul terapiei cu antibiotice se face o anulare temporară a tratamentului de bază;
• tratamentul AINS și injectarea intra-articulară a HA sunt utilizate la pacienții cu artrită reactivă ca tratament simptomatic, după cum este necesar.

Trei tipuri de tratament pentru artrita reactivă.

• Etiotropic.
• Patogenice.
• Simptomatic.

Tratamentul etiotropic al artritei reactive

Datorită faptului că Chlamydia este un parazit intracelular, alegerea medicamentelor antibacteriene este limitată de capacitatea lor de a se acumula intracelular. Droguri alese: macrolide, tetracicline și fluorochinolone.

Cu toate acestea, tetraciclinele și fluorochinolonele sunt toxice, au efecte secundare care le limitează utilizarea în practica copiilor. În acest sens, cel mai adesea pentru tratamentul chlamidiei la copii se utilizează macrolide (azitromicină, roxitromicină, spiramicină, josamicină). Adolescentii pot folosi doxiciclina (copii peste 12 ani).

Tratamentul antibiotic este mai eficient în stadiul acut al sindromului Reiter (chlamydia se înmulțește activ, iar organismul reticular metabolic activ este sensibil la medicamentele antibacteriene).

În chlamydia, antibioticele din seria de penicilină nu sunt prescrise din cauza posibilității de trecere a chlamidiei la formele asemănătoare L și dezvoltarea infecției cronice persistente cu chlamydia.

Tratamentul etiotropic al artritei reactive asociate cu infecția intestinală

Pentru artrita reactivă asociată cu infecția intestinală, nu există recomandări fără echivoc pentru tratamentul cu antibiotice. Se presupune că la începutul manifestării artritei infecția a fost deja oprită și nu este nevoie de tratament cu agenți antibacterieni. Conform unor reumatologi, prognosticul artrita reactiva si posibila transformarea acesteia într-o formă cronică, spondilita juvenilă, artrita psoriazică asociată cu predispoziție genetică a pacientului și etiologia bolii, dar nu depinde de realizat de terapia cu antibiotice. Toți copiii cu artrita reactiva detectarea anticorpilor la bacterii enterice sau pentru titruri de diagnostic Coliforms la examenul bacteriologic de fecale este oportună terapia cu antibiotice. Medicamentele de alegere sunt aminoglicozidele (amikacina).

Terapia antibacteriană permite realizarea seroconversiei, remisiunii clinice la majoritatea pacienților și face posibilă prescrierea medicamentelor imunosupresoare dacă este necesar.

Tratamentul patogenetic

Monoterapia cu antibiotice nu este suficientă în cursul lung și cronic al artritei reactive asociate cu infecția cu chlamydia persistentă.

În această perioadă, de regulă, numai sindromul comun se reapare, și nu întreaga triadă de simptome. Luând în considerare particularitățile interacțiunii micro- și macroorganismului, este de dorit să se utilizeze diferiți agenți imunomodulatori pentru tratamentul artritei chlamydiene cronice.

La pacienții cu infecție cronică persistentă cu chlamydii, sistemul imunitar nu funcționează corespunzător și nu se formează sau se formează prea încet un răspuns imunitar complet. Reacțiile de protecție sunt dominate de cele imunopatologice. Având în vedere aceste caracteristici, este prezentată utilizarea diferiților agenți imunomodulatori care afectează răspunsul imun al macroorganismului. Imunomodulatoarele activează răspunsul imun și induc indirect activitatea microorganismului, ceea ce îl face accesibil antibioticelor.

Trebuie remarcat faptul că nu există preparate cu specificitate absolută a acțiunii. Cu toate acestea, dacă ar exista, atunci datorită multicomponentei și interconectării diferitelor elemente ale sistemului imunitar, orice medicament extrem de specific ar provoca în mod inevitabil în acest sistem un complex de schimbări succesive complexe.

Grupuri de medicamente în funcție de efectul asupra sistemului de supraveghere imunobiologică:

• preparate care stimulează în principal factorii de protecție nespecifici: (adaptogeni și preparate de origine vegetală, vitamine);
• preparate, în principal monocite / macrofage care stimulează: (preparate de origine microbiană și analogi sintetici ai acestora);
• preparate, în principal stimularea limfocitelor T: (imunostimulante sintetice, preparate timus și analogii lor sintetici, IL-2, IL-1b);
• medicamente care stimulează în mod predominant limfocitele B.

Pentru tratamentul artritei reactive a etiologiei chlamydiilor la copii, au fost dezvoltate și testate scheme de terapie utilizând extractul de timus, azoximă.

Schema de tratament combinat cu extract de timus (tactivină) și antibiotic la pacienții cu evoluție cronică a artritei reactive asociată cu infecția cu chlamydia

Extracția timusului se administrează subcutanat la 1,0 ml în fiecare zi, numărul total de injecții - 10.

Antibioticele se prescriu în a 5-a zi de tratament, adică după a doua injectare a extractului de timus. Este posibil să se utilizeze orice antibiotic care are activitate anti-chlamydială: macrolide (azitromicină, roxitromicină, josamicină) la doze de vârstă. Copiii cu vârsta sub 12 ani pot utiliza doxiciclină. Cursul tratamentului cu antibiotice este de 7-10 zile pentru blocarea a 2-3 cicluri de viață ale chlamydiilor.

Extracte de timus (până la 10 injecții) după terminarea tratamentului antibacterian.

Durata totală a cursului tratamentului combinat cu antichlamidii este de 20 de zile.

Controlul testului general de sânge este indicat să fie efectuat o dată la 7 zile, indicatori biochimici pentru a fi monitorizați înainte și după începerea tratamentului.

Schema de tratament combinat al glucoaminelor de muramil dipeptidă și antibiotice la pacienții cu evoluție cronică a artritei reactive asociată cu infecția cu chlamydia

Glucozaminil muramil dipeptidă sub formă de tablete sublinguale. Copiii sub 5 ani trebuie prescris de 1 mg de 3 ori pe zi, copiii cu vârsta mai mare de 5 ani - 2 mg de 3 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 24 de zile.

Antibiotic în a 7-a zi de administrare a glucuronitrilului muramil dipeptid. Este posibil să se utilizeze orice antibiotic care are activitate anti-chlamydială: macrolide (azitromicină, roxitromicină, josamicină) la doze de vârstă. La copiii cu vârsta mai mare de 8 ani, este posibilă utilizarea doxiciclinei. Cursul tratamentului cu antibiotic 7-10 zile pentru a acoperi 2-3 cicluri de viață ale chlamydiilor.

Glucozaminil muramil dipeptid până la a 24-a zi după terminarea cursului tratamentului antibacterian.

Controlul testului general de sânge o dată la fiecare 7 zile, controlul parametrilor biochimici înainte și după tratament.

Schema de tratament combinat cu azoximă (polioxidoniu) și antibiotice la pacienții cu evoluție cronică a artritei reactive asociată cu infecția cu chlamydia

Azoximer intramuscular la 0,03 mg per administrare. Medicamentul este administrat în fiecare zi, numărul total de injecții este de 10.

Antibiotic după a doua injecție de azoxim, care este în a patra zi de tratament. Este posibil să se utilizeze orice antibiotic cu activitate anti-chlamydială: macrolide (azitromicină, roxitromicină, josamicină, etc.) în doze (prezentate mai sus). La copiii cu vârsta mai mare de 8 ani, este posibilă utilizarea doxiciclinei. Cursul de tratament cu un antibiotic timp de cel puțin 7-10 zile pentru a acoperi 2-3 cicluri de viață ale chlamidiei.

Azoximer (până la 10 injecții) după terminarea terapiei cu antibiotice.

Controlul testului general de sânge o dată la fiecare 7 zile, controlul parametrilor biochimici înainte și după tratament.

5-7 zile de la începutul tratamentului imunomodulator la pacienți cu artrită reactivă cronică poate crește sindromul articular, manifestată prin creșterea exudation în comun, a crescut durere si functia articulare afectata. Un număr de pacienți pot prezenta, de asemenea, o creștere a temperaturii.

Exacerbarea sindromului articular poate fi considerată ca trecerea fazei inactive a ciclului de viață al chlamidiei la cea activă datorită stimulării răspunsului imun în contextul tratamentului imunomodulator. Activarea chlamidiei localizate intracelulare conduce la divizarea intensivă, distrugerea macrofagelor cu exacerbarea ulterioară a sindromului articular. Acest fenomen este un efect pozitiv al tratamentului cu un imunomodulator, datorită faptului că în această perioadă microorganismul devine sensibil la efectele medicamentelor antibacteriene.

Pentru ameliorarea modificărilor inflamatorii acute în articulații, administrarea intraarticulară a rjhnbrjcnthjbljd, se recomandă aplicarea de AINS în doze legate de vârstă.

Controlul eficacității tratamentului patogenetic și etiotropic se realizează nu mai devreme de o lună mai târziu, în mod optim - la 3 luni după tratament.

Dacă tratamentul combinat este ineficient, se recomandă tratamentul repetat cu înlocuirea imunomodulatorilor și a antibioticelor.

În unele cazuri, după un tratament reușit, re-infectarea este posibilă, ceea ce necesită re-numirea terapiei antichlamidice.

Un factor important în tratamentul cu succes al unui copil cu poliartrită reactivă asociată cu infecția cu chlamydia este diagnosticarea și tratamentul membrilor familiei pacientului.

Tratamentul simptomatic

Pentru tratamentul sindromului articular cu artrită reactivă, se utilizează AINS.

În cadrul tratamentului, se selectează cel mai eficient medicament cu cea mai bună tolerabilitate. Atunci când se utilizează AINS în reumatologie, trebuie avut în vedere faptul că dezvoltarea efectului antiinflamator se află în spatele analgezicului. Anestezia are loc în primele ore după admitere, în timp ce efectul antiinflamator apare numai în ziua 10-14 a unui aport regulat, regulat de AINS.

Tratamentul începe cu o doză minimă, crescând după 2-3 zile cu o bună tolerabilitate. În ultimii ani, a existat o tendință spre creșterea dozei unice și zilnice de medicamente care se caracterizează printr-o bună tolerabilitate, menținând în același timp restricții privind doza maximă de acid acetilsalicilic, indometacin, piroxicam.

În cazul tratamentului prelungit, AINS sunt administrate după mese (în reumatologie). Pentru a obține un efect analgezic și antipiretic rapid, AINS sunt prescrise cu 30 de minute înainte de masă sau 2 ore după mese, cu un pahar de apă 0,5-1. După administrarea AINS timp de 15 minute, se recomandă să nu se întindă pentru a preveni esofagita. Timpul de administrare a medicamentului este determinat de momentul celei mai pronunțate simptomatologii, ținând seama de cronofarmacologia medicamentelor, ceea ce permite obținerea unui efect mai mare la o doză zilnică mai mică. În rigiditatea dimineții, aportul cât mai scurt posibil de AINS cu absorbție rapidă sau numirea medicamentelor pe termen lung pentru noapte este adecvată.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene utilizate în practica pediatrică și dozele recomandate

Medicamentul	Doză, mg / kg pe zi	Doza maximă	Numărul de recepții
Diclofenac de sodiu	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloxicamul	0,3-0,5	15	1
Pentru a preda	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Corticosteroizii sunt cele mai puternice medicamente antiinflamatorii utilizate în tratamentul artritei reactive în perioada acută și în perioada de exacerbare a sindromului articular. Cu toate acestea, utilizarea lor este limitată în primul rând la calea intra-articulară de administrare.

Administrarea intra-articulară a corticosteroizilor cu eliberare prelungită este o componentă importantă a tratamentului complex al artritei reactive. Metilprednisolona și betametazona au un efect antiinflamator local pronunțat.

În prezent, corticosteroizii au fost sintetizați pentru administrare intraarticulară; utilizarea acestora a sporit în mod semnificativ eficacitatea și siguranța terapiei locale. Formulările cu eliberare susținută: metilprednisolon acetat - durata medie a acțiunii medicamentului, acetat de betametazonă + fosfat de sodiu betametazon și propionat de betametazonă + betametazona sodiu fosfat - agenți cu acțiune prelungită.

Corticosteroizii injectați în cavitatea articulară au un efect antiinflamator local și sistemic rapid. Acest lucru este indicat de o scădere semnificativă statistic a modificărilor inflamatorii în articulațiile sparte și neparate, de numărul și de severitatea manifestărilor extra-articulare la toți pacienții deja în primele 12-24 de ore după administrarea medicamentului. Efectul antiinflamator general al terapiei locale cu glucocorticosteroizi este o consecință a absorbției sistemice a hormonilor introduși în articulație, care este de 30-90%. Efectul terapeutic rapid al administrării locale a glucocorticosteroizilor prelungiți permite modificarea modificărilor inflamatorii acute în artrita reactivă.

Glucocorticosteroizii sunt injectați în cavitatea articulară sau în jurul acesteia numai la semne de exudare. Se preferă metilprednisolona. Când este o eficacitate insuficientă sau durată scurtă de acțiune, pentru a se obține un efect de betametazonă utilizare optimă mai accentuată și de durată care conține rapiditate și betametazonă fracția absorbită lent (efect de creștere imediată și prelungirea acesteia, respectiv).

Cu o eficacitate terapeutică ridicată, terapia locală cu corticosteroizi nu are efecte secundare semnificative.

Efecte secundare datorate încălcării regulilor de aplicare pentru terapia locală a glucocorticosteroizilor:

• atrofia pielii, a țesutului subcutanat, a mușchilor atunci când medicamentul este injectat subcutanat;
• Sindromul Cushing;
• dependența de hormoni, rezistența la hormoni;
• complicațiile infecțioase care încalcă regulile de asepsie și antiseptice în cursul artrocentesisului;
• proliferative.

Reacțiile adverse, tradiționale pentru toți glucocorticosteroizii, se dezvoltă cu injecții intraarticulare frecvente, necontrolate, de medicamente. Acestea sunt cele mai pronunțate atunci când se utilizează betametazonă, care se referă la un glucocorticosteroid cu durată lungă de acțiune.

Frecvența administrării glucocorticosteroizilor determină activitatea sindromului comun, dar nu mai des decât 1 dată pe lună.

Terapie imunosupresoare

Terapia imunosupresivă este utilizat in semne cronice de artrită spondilită, în special HLA-B27 pacienți pozitivi la parametrii de laborator ESR mare, concentrațiile serice de proteină C-reactivă, IgG. Medicamentul ales este sulfasalazina, mai puțin frecvent metotrexat.

Sulfasalazina este utilizat la pacienții cu curs acută și cronică de artrita reactivă, amenințat de dezvoltarea spondiloartrita, HLA-B27 pozitiv la pacientii cu semne clinice de interes comun în sacroiliace și a coloanei vertebrale. Principalele efecte farmacologice ale medicamentului sunt anti-inflamatorii și antibacteriene (bacteriostatice). La copiii cu risc de apariție a spondilitei juvenile, sulfasalazina este utilizată ca medicament de modificare a bolii (terapia de bază). Sulfasalazina este medicamentul de alegere în spondiloartropatiile asociate cu un proces inflamator cronic în intestin (colită ulcerativă și boala Crohn). Medicamentul este recomandat pentru utilizarea în variante oligoarticulare și polyarticulare ale formei articulare a artritei reumatoide juvenile.

Dacă există indicații și pentru a preveni apariția efectelor secundare, este necesară începerea tratamentului cu doze mici - 250 mg pe zi (125 mg de două ori pe zi). Doza a fost crescută treptat sub controlul parametrilor de laborator clinic (număr de leucocite, eritrocite, trombocite, ureea serică, creatinină, valorile transaminazelor, bilirubinei serice) 125 mg de 5-7 zile până la o doză terapeutică. Dozele recomandate de 30-40 mg / kg corp 1 dată pe zi până la 60 mg / kg de 2 ori pe zi în timpul meselor sau după masă, spălate cu lapte. Efectul clinic vine în săptămâna a 4-a 8-a de tratament.

Curent și prognoză

La majoritatea copiilor, artrita reactivă are ca rezultat recuperarea completă. Acest rezultat este tipic în cazul dezvoltării artritei reactive asociate cu infecția cu iersinioză și campilobacter. La unii pacienți, se recidivă episoade de artrită reactivă, există semne de spondiloartrită, în special la pacienții cu HLA-B27 pozitiv. În literatura de specialitate, există date că la 3 din 5 pacienți, pozitivi pentru HLA-B27 după ce suferă de artrită reactivă cauzată de salmoneloză, se dezvoltă psoriazis. Conform datelor noastre, la unii pacienți cu artrită reactivă, pe parcursul observării, apare transformarea într-o artrită reumatoidă juvenilă tipică, cu toate modificările clinice și radiologice relevante.

[1], [2], [3]