Care sunt cauzele nefropatiei de reflux?

În prezent, se disting patru mecanisme posibile pentru dezvoltarea nefrosclerozei focale: afectarea parenchimului asemănătoare colapsului (ischemie); afectarea autoimună a țesutului renal; teoria umorală a nefropatiei de reflux; afectarea imună a rinichilor.

Rolul infecției tractului urinar (ITU) în dezvoltarea nefropatiei de reflux continuă să fie dezbătut. Cu toate acestea, diagnosticul nefropatiei de reflux înainte de debutul infecției tractului urinar indică posibilitatea dezvoltării nefropatiei de reflux sub influența refluxului vezicoureteral steril chiar și în perioadele prenatale și neonatale. Principalul motiv pentru presupunerea rolului principal al procesului infecțios în dezvoltarea sclerozei țesutului renal este că motivul examinării nefro-urologice a pacienților este foarte adesea infecția tractului urinar și un atac de pielonefrită.

Acum s-a stabilit că modificările energiei celulare joacă un rol major în patologia renală, în special în tubulopatii, insuficiență renală și componenta tubulointerstițială. Tulburările energiei celulare pot fi determinate de modificări ale activității mitocondriale. Țesutul renal în nefropatia de reflux se află într-o stare de hipoxie, care poate fi cauzată atât de tulburări ale fluxului sanguin renal, cât și de instabilitate mitocondrială.

Formarea nefropatiei de reflux se bazează pe fluxul retrograd al urinei din pelvisul renal în sistemul colector al rinichilor, cu o creștere a presiunii intrapelvine. Refluxul intrarenal (pielotubular, pielointerstițial, pielosubcapsular, pielovenos, pieloparavasal, pielosinus), numit și flux invers pielotubular, este considerat unul dintre principalii factori care contribuie la dezvoltarea nefrosclerozei. Apariția sclerozei bipolare la copiii cu nefropatie de reflux se explică și prin caracteristicile anatomice ale papilelor. Papilele complexe sau compuse sunt situate în regiunea polilor rinichilor. Acestea au canale multiple în partea concavă centrală a papilei, prin care este posibil atât fluxul fiziologic, cât și cel invers al urinei. Aceste canale (canalele Bellini) sunt larg deschise în partea centrală a papilei complexe. Papilele simple situate de-a lungul părții centrale a pelvisului, datorită formei lor conice și canalelor Bellini asemănătoare fantelor, reprezintă o barieră în calea fluxului retrograd al urinei. Lezarea peretelui pelvisului renal joacă, de asemenea, un rol, ducând la o tulburare a funcției sale de „sucțiune”. Sub influența refluxurilor intrarenale, apar modificări morfologice în aproape toate elementele structurale și funcționale ale parenchimului renal: infiltrarea limfoplasmocitară sau macrofagică a țesutului interstițial al rinichilor cu proliferarea țesutului conjunctiv; modificări ale tubulilor proximali și distali (atrofie și distrofie focală cu rupturi ale membranelor bazale ale acestora); îngroșarea pereților vasculari, îngustarea lumenului acestora, fenomene de endarterită obliterantă și tromboză venoasă; modificări ale glomerulilor sub formă de scleroză periglomerulară, hialinoză segmentară, colapsul glomerulilor pe fondul imaturității glomerulilor. Progresia modificărilor ireversibile la nivelul rinichilor apare datorită creșterii zonelor de degenerare a țesutului conjunctiv ale parenchimului renal, situate în jurul cicatricilor „primare”.

Există trei markeri histologici ai nefropatiei de reflux: elemente displazice, care sunt considerate a fi o consecință a anomaliilor în dezvoltarea embrionară a rinichiului; infiltrate inflamatorii abundente, care reflectă inflamația anterioară a țesutului renal, adică un semn de pielonefrită cronică; detectarea proteinei Tamm-Horsfall, a cărei prezență indică reflux intrarenal.

Rezultatele studiilor optico-optic și microscopice electronice ale rinichilor la pacienții cu reflux vezicoureteral arată că nefropatia de reflux este caracterizată prin retard de creștere renală și diferențiere a nefronilor cu semne ultrastructurale de displazie, semne pronunțate de nefroscleroză cu implicarea vaselor parenchimatoase și a capilarelor glomerulare și a stromei în procesul sclerotic. Tabloul nefrohidrozei este, de asemenea, caracteristic.

Particularități ale patogenezei nefropatiei de reflux la copiii mici. Cea mai severă afectare a parenchimului a fost detectată la copiii din primul an de viață cu reflux vezicoureteral de gradul 3 și mai ales 4.

Prezența modificărilor sclerotice în parenchimul renal apare la 60-70% dintre pacienții cu reflux vezicoureteral. Cel mai mare risc de dezvoltare a nefrosclerozei se observă în primul an de viață și este de 40% comparativ cu grupele de vârstă mai înaintate (25%). Această caracteristică se datorează frecvenței ridicate a refluxului intrarenal (RV) la o vârstă fragedă, cauzat de imaturitatea aparatului papilar și presiunea intrapelvină ridicată. La nou-născuți, nefropatia de reflux este diagnosticată în 20-40% din cazurile de reflux vezicoureteral, observându-se diverse tipuri de displazie renală (hipoplazie, hipoplazie segmentară, displazie chistică) în 30-40%. Odată cu vârsta, pe măsură ce aparatul papilar se maturizează, se observă o scădere a frecvenței refluxului intrarenal și formarea nefropatiei de reflux. Dezvoltarea nefropatiei de reflux înainte de vârsta de doi ani se observă mai des, în special în cazul refluxului bilateral și al refluxului vezicoureteral de grad înalt. Modelul menționat mai sus se explică prin frecvența ridicată a nefropatiei de reflux cu reflux vezicoureteral de grad 3-4, care se corelează cu nivelul presiunii intrapelvine și severitatea tulburărilor urodinamice, precum și cu probabilitatea ridicată a tulburărilor de embriogeneză a țesutului renal.

Astfel, este posibilă identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea nefropatiei de reflux: reflux vezicoureteral bilateral de grad înalt, malformații și displazie renală, infecții urinare recurente, infecție a tractului urinar inferior, în special de tip hiporeflexiv.

Factorii de risc pentru dezvoltarea refluxului vezicoureteral și a nefropatiei de reflux: antecedente familiale împovărate de patologie renală, greutate mică la naștere, un număr mare de stigmate de disembriogeneză, disfuncție neurogenă a vezicii urinare, leucociturie fără manifestări clinice, creșteri repetate nerezonabile ale temperaturii, dureri abdominale, în special asociate cu urinarea, dilatarea sistemului caliceal-pelvin al fătului și nou-născutului conform ecografiei renale.