Care sunt cauzele gastritei cronice și gastroduodenitei?

Cauzele gastritei cronice și gastroduodenitei la copii

Gastroduodenita cronică și ulcerul peptic la copii sunt clasificate drept boli polietiologice (multifactoriale). Cu toate acestea, în ultimii ani, ideile tradiționale despre mecanismele gastritei cronice și ale ulcerului peptic s-au schimbat semnificativ. Descoperirea Helicobacter pylori (HP) de către B. Marshall în 1983 a devenit baza pentru revizuirea ideilor anterioare despre etiologia și patogeneza bolilor stomacale și duodenale la copii. Studiile efectuate în țara noastră au stabilit faptul invaziei HP la peste 80% dintre copiii cu boli cronice ale tractului gastrointestinal superior. Incidența HP crește odată cu vârsta: la 5-6 ani este de 45%, la 12-14 ani - 60-70%. Gastrita cronică, gastroduodenita, ulcerul peptic sunt asociate patogenetic cu această infecție. În structura gastritei cronice, 70% este gastrită asociată cu HP. La pacienții cu ulcer peptic, HP se găsește în membrana mucoasă a antrului stomacului la 90-100% dintre cei examinați, cu leziuni superficiale ale membranei mucoase gastroduodenale - la 36-81% dintre copii. Duodenita se dezvoltă mai des pe fondul gastritei cu Helicobacter și metaplaziei epiteliului duodenal în stomac (60-86%). Infecția se poate răspândi prin surse de apă; microorganismul rămâne viabil în apă timp de câteva zile și poate fi cultivat din fecale, salivă, placa de pe dinții persoanelor infectate. Transmiterea infecției de la individ la individ are loc fie pe cale feco-orală, fie oro-orală. Colonizarea bacteriană a mucoasei gastrice se realizează prin aderarea microorganismelor la celulele epiteliale prin interacțiunea receptorilor. Infecția cu HP are ca rezultat dezvoltarea unui infiltrat inflamator în membrana mucoasă, inclusiv în lamina proprie a stomacului, și în zone metaplazice ale mucoasei duodenale, datorită distrugerii stratului său protector de către enzimele produse de microorganism. Numeroase cazuri de purtător de HP au fost descrise în literatura modernă. Cu toate acestea, studiile epidemiologice prospective efectuate în diverse țări au arătat că colonizarea HP și persistența pe termen lung a infecției pe mucoasa gastrică provoacă întotdeauna modificări calitative din partea acesteia, ducând la dezvoltarea atrofiei, metaplaziei intestinale și, ca o consecință, la carcinogeneză. Astfel, semnele endoscopice de gastrită nodulară, indicând indirect gradul modificărilor inflamatorii, au fost observate la 11% dintre copii la începutul observației; acestea au crescut la 64% până la sfârșitul primului an și la 80% până la sfârșitul celui de-al doilea an (în principal la băieți), cu o densitate constantă de colonizare a corpului stomacului și a antrului. În plus, ulcerul peptic asimptomatic a fost observat la 38% dintre părinții copiilor care suferă de boli inflamatorii ale tractului gastrointestinal superior.S-a stabilit că bacteria poate persista în corpul uman până la efectuarea terapiei de eradicare.

Pe lângă teoria infecțioasă a patogenezei gastroduodenitei, există o serie de factori etiologici endogeni care afectează membrana mucoasă prin efecte neuroreflexe și endocrino-umorale în cazul perturbării sistemului nervos central, a sistemului endocrin, a dezechilibrului dintre factorii de agresiune și de protecție a organelor sistemului gastroduodenal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Factori endogeni

• Tulburările de reglare ale sistemului nervos central și ale diviziunilor sale autonome (encefalopatie posttraumatică, sindrom hipotalamic, nevroză, afecțiuni nevrotice) duc la o perturbare a funcției de evacuare motorie a diviziunii gastroduodenale a tractului gastrointestinal.
• Bolile endocrine (diabetul zaharat, hipotiroidismul, gușa endemică, sindromul Itsenko-Cushing, obezitatea, patologia glandelor suprarenale și a glandelor sexuale) cresc valoarea factorului acido-peptic: există o creștere a producției de acid în stomac și o creștere a nivelului hormonilor care reglează funcția motorie (secretină, colecistokinină, motilină).
• Prezența refluxului duodenogastric, în urma căruia enzimele pancreatice, acizii biliari și lizolicitina au un efect dăunător asupra membranei mucoase. Aceasta contribuie la o creștere a nivelului de histamină și tromboxan, iar acestea, la rândul lor, cresc hiperemia și edemul membranei mucoase.
• Boli cronice însoțite de dezvoltarea insuficienței circulatorii (insuficiență cardiacă și respiratorie cu hipoxie tisulară) - apariția tulburărilor microcirculatorii (zone de hiperemie, congestie venoasă, edem perivascular).
• Boli alergice și autoimune - vasculită, localizată în vasele stomacului și duodenului.
• Modificări ale legăturii fagocitare a imunității, perturbări ale raportului dintre subpopulațiile de limfocite T ale imunității celulare.
• Operații asupra organelor abdominale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Factori exogeni

• Încălcarea dietei: mese neregulate, intervale semnificative între mese, alimentație uscată, supraalimentare, cantități mari de alimente cu efect coleretic.
• Utilizarea pe termen lung a medicamentelor (salicilați, glucocorticoizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, citostatice, medicamente pirimidinice).
• Situații stresante - volum semnificativ de muncă școlară și extracurriculară, mediu familial nefavorabil, conflicte cu colegii.
• Hipokinezie.
• Alergie alimentară - efecte crescute ale histaminei, activitate crescută a sistemului kalicreină-kinină.
• Diverse intoxicații - prezența focarelor de infecții cronice.
• Factorii ereditari sunt, de asemenea, importanți - un tip poligenic de moștenire cu un rol important al factorilor exogeni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Factori agresivi

Factorii agresivi ai conținutului gastrointestinal-duodenal includ acidul clorhidric, pepsina, enzimele pancreatice, acizii biliari, izolecitinele, infecția cu ARN, proteoliza peptică prelungită și hipergastrinemia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Factori de protecție

Formarea mucusului, secreția alcalină, regenerarea epiteliului tegumentar, proprietățile salivei, procesele de biotransformare (încetinirea metabolismului xenobioticelor și compușilor endogeni ca urmare a scăderii activității sistemului monooxigenazei hepatice), homeostazia antioxidantă și imună a organismului.

Patogeneza gastroduodenitei și ulcerului peptic la copii

În mecanismul de dezvoltare a restructurării morfologice a mucoasei gastroduodenale, sunt importanți 2 factori. Aceștia sunt efectul agentului infecțios HP asupra mucoasei (80%) și efectele toxico-alergice (cauze endogene și exogene), care duc la modificări ale barierei limfoepiteliale a mucoasei gastroduodenale și la un nivel persistent ridicat de producție acido-peptică în stomac.

HP induce un proces inflamator în stomac și crește sensibilitatea membranei gastroduodenale la efectele acidului clorhidric. Metaplazia gastrică a epiteliului mucoasei duodenale este o consecință a infecției cu HP, aceasta crescând riscul de ulcer duodenal. Distrugerea stratului protector al mucoasei gastroduodenale este un rezultat al acțiunii enzimelor bacteriene. Toate tulpinile HP produc o cantitate mare de enzimă urează, care hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac, iar concentrația rezultată este suficientă pentru a provoca leziuni directe celulelor epiteliale până la distrugerea membranelor acestora. Alte enzime secretate de HP - oxidază, catalază, superoxid dismutază - duc la distrugerea neutrofilelor, împiedicând astfel un proces adecvat de fagocitoză. Tulpinile HP mai virulente produc proteina citotoxică Ca, care provoacă infiltrarea mucoasei gastrice de către leucocitele polimorfonucleare. Ca urmare a pătrunderii antigenului HP în epiteliu, este stimulat răspunsul imun local și sistemic: producția de citokine (TNF, IL-8, chemoatractanți) promovează migrarea neutrofilelor către zona inflamatorie; crește numărul de celule plasmatice producătoare de IgA secretorii și predomină producția de IgG, ceea ce promovează dezvoltarea proceselor erozive; are loc sinteza anticorpilor și producerea de radicali toxici de oxigen - toate acestea duc la deteriorarea locală constantă a membranei mucoase. Un sistem complex de factori specifici și nespecifici de apărare imună formează o stare de toleranță organică (non-reactivitate la intrarea antigenului), care poate implementa mecanismul autoimun al procesului inflamator. Implicarea sistemului imunitar în dezvoltarea inflamației este baza morfologică a gastroduodenitei: infiltrarea membranei mucoase cu celule plasmatice, limfocite, histiocite cu o creștere a numărului de macrofage, fibroblaste, eozinofile, limfocite (MEL), perturbarea locală a permeabilității țesutului vascular. Modificările distrofice și subatrofice din epiteliu contribuie la reglarea imună celulară. În gastrita cronică cu Helicobacter, infiltrarea membranei mucoase cu granulocite este mai pronunțată și apar modificări distrofice și necrotice ale celulelor epiteliale. La copii, modificările atrofice ale membranei mucoase se dezvoltă extrem de rar și numai în adolescență. În gastrita antrală cronică, modificările erozive se observă în 27-30% din cazuri. Hiperplazia foveolară apare la marginile eroziunilor și ulcerelor, fiind clasificată drept polipi gastrici. Se caracterizează prin foseturi alungite, prezența crestelor înalte ramificate. În prezent, este considerată o tulburare de regenerare. Metaplazia intestinală apare în gastrita cu Helicobacter, când printre celulele epiteliale de tip gastric se determină zone de epiteliu intestinal care conțin enterocite mărginite și celule caliciforme. În zonele de metaplazie intestinală, aderența HP nu are loc. În duodenita cronică,Modificările inflamatorii sunt mai des localizate în partea proximală a duodenului, în zona bulbului (bulbită): există o scădere a înălțimii celulelor epiteliale ale vilozităților, o scădere a numărului de celule caliciforme; în placa propriu-zisă - infiltrare de către neutrofile polimorfonucleare, plasmocite, macrofage. Numărul de celule Paneth (în partea de jos a criptelor), care au o funcție trofică vizând epiteliul proliferant, scade. În timpul vindecării eroziunilor superficiale în cursul regenerării reparative, ca urmare a unei încălcări a diferențierii, apare metaplazia gastrică a epiteliului, care poate fi considerată o manifestare a adaptării la conținutul gastric acid, deoarece celulele epiteliale ale stomacului rezistă efectului dăunător al acidului clorhidric. În zonele de metaplazie gastrică, este posibilă aderența și colonizarea HP, ceea ce este considerată o afecțiune preulceroasă în membrana mucoasă a duodenului. Astfel, HP provoacă leziuni ale membranei mucoase prin interacțiunea directă cu laminina membranei bazale epiteliale, efectul enzimelor sale, activarea limfocitelor T citotoxice de către antigenul HP (lipopolisacharidă), creșterea producției de gastrină, acid clorhidric, histamină ca urmare a scăderii numărului de celule G care conțin ARNm de somatostatină și hiperplazia celulelor O, cu o modificare a concentrației de EOP și TOP. În faza I, NR elimină efectul inhibitor al somatostatinei și colecistokininei - determină o creștere a concentrației de gastrină. În faza 2, hipergastrinemia prelungită duce la hiperplazia celulelor ECb (bazofile tisulare) cu o creștere a producției de histamină și hiperclorhidrie persistentă ulterioară - cauza directă a formării ulcerelor. Amoniacul, un produs al activității vitale a HP, inițiază procesele de apoptoză. Lipopolisacharidul (LPS) HP participă, de asemenea, la stimularea apoptozei. Acesta din urmă crește infiltrarea laminei propria de către limfocite echipate cu receptori pentru neurotransmițători care sporesc funcția motorie a stomacului. Aceasta duce la eliberarea conținutului gastric acid în duoden și la dezvoltarea metaplaziei gastrice. Cauza hipersecreției de acid clorhidric este hiperplazia celulelor parietale, masa celulelor O și O, care este determinată genetic. Dar pentru dezvoltarea ulcerului peptic, infecția cu HP este necesară. Remisiunea la pacienți durează până la reinfectarea cu HP, ceea ce poate fi considerat o manifestare a adaptării la conținutul gastric acid, deoarece celulele epiteliale ale stomacului rezistă efectului dăunător al acidului clorhidric. În zonele de metaplazie gastrică, este posibilă aderența și colonizarea HP, ceea ce este considerat o afecțiune preulceroasă în mucoasa duodenală. Astfel, HP duce la deteriorarea membranei mucoase prin interacțiunea directă cu laminina membranei bazale a epiteliului, efectul enzimelor sale.activarea limfocitelor T citotoxice de către antigenul HP (lipopolisaharidă), creșterea producției de gastrină, acid clorhidric, histamină ca urmare a scăderii numărului de celule G care conțin ARNm de somatostatină și hiperplazia celulelor O, cu o modificare a concentrației de EOR și TOP. În faza I, NR elimină efectul inhibitor al somatostatinei și colecistokininei - determină o creștere a concentrației de gastrină. În faza 2, hipergastrinemia prelungită duce la hiperplazia celulelor ECb (bazofile tisulare) cu creșterea producției de histamină și hiperclorhidrie persistentă ulterioară, cauza directă a formării ulcerelor. Amoniacul, un produs al activității HP, inițiază procesele de apoptoză. Lipopolisaharidă HP (LPS) participă, de asemenea, la stimularea apoptozei. Aceasta din urmă crește infiltrarea laminei propria de către limfocite echipate cu receptori pentru neurotransmițători care sporesc funcția motorie a stomacului. Aceasta duce la eliberarea conținutului gastric acid în duoden și la dezvoltarea metaplaziei gastrice. Cauza hipersecreției de acid clorhidric este hiperplazia celulelor parietale, masa celulelor O și O, care este determinată genetic. Însă infecția cu HP este necesară pentru dezvoltarea ulcerului peptic. Remisiunea la pacienți durează până la reinfectarea cu HP, ceea ce poate fi considerat o manifestare a adaptării la conținutul gastric acid, deoarece celulele epiteliale ale stomacului rezistă efectului dăunător al acidului clorhidric. În zonele de metaplazie gastrică, este posibilă aderența și colonizarea HP, ceea ce este considerat o afecțiune preulceroasă în mucoasa duodenală. Astfel, HP duce la deteriorarea membranei mucoase prin interacțiunea directă cu laminina membranei bazale a epiteliului, efectul enzimelor sale, activarea limfocitelor T citotoxice de către antigenul HP (lipopolisacharidă), creșterea producției de gastrină, acid clorhidric, histamină ca urmare a scăderii numărului de celule G care conțin ARNm de somatostatină și hiperplazia celulelor O, cu o modificare a concentrației de EOR și TOP. În faza I, NR elimină efectul inhibitor al somatostatinei și colecistokininei - determină o creștere a concentrației de gastrină. În faza a 2-a, hipergastrinemia prelungită duce la hiperplazia celulelor ECb (bazofile tisulare) cu creșterea producției de histamină și hiperclorhidrie persistentă ulterioară, cauza directă a formării ulcerelor. Amoniacul, un produs al activității HP, inițiază procesele de apoptoză. Lipopolisacharidul HP (LPS) participă, de asemenea, la stimularea apoptozei. Aceasta din urmă crește infiltrarea laminei propria de către limfocite echipate cu receptori pentru neurotransmițători care sporesc funcția motorie a stomacului. Aceasta duce la eliberarea conținutului gastric acid în duoden și la dezvoltarea metaplaziei gastrice. Cauza hipersecreției de acid clorhidric este hiperplazia celulelor parietale.masa celulelor O și O, care este determinată genetic. Dar infecția cu HP este necesară pentru dezvoltarea ulcerului peptic. Remisiunea la pacienți durează până la reinfecția cu HP.furnizate cu receptori pentru neurotransmițători care sporesc funcția motorie a stomacului. Aceasta duce la eliberarea conținutului gastric acid în duoden și la dezvoltarea metaplaziei gastrice. Cauza hipersecreției de acid clorhidric este hiperplazia celulelor parietale, masa celulelor O și O, care este determinată genetic. Dar pentru dezvoltarea ulcerului peptic, infecția cu HP este necesară. Remisiunea la pacienți durează până la reinfecția cu HP.furnizate cu receptori pentru neurotransmițători care sporesc funcția motorie a stomacului. Aceasta duce la eliberarea conținutului gastric acid în duoden și la dezvoltarea metaplaziei gastrice. Cauza hipersecreției de acid clorhidric este hiperplazia celulelor parietale, masa celulelor O și O, care este determinată genetic. Dar pentru dezvoltarea ulcerului peptic, infecția cu HP este necesară. Remisiunea la pacienți durează până la apariția reinfecției cu HP.

În gastroduodenita non-Helicobacter, infiltrarea laminei propria de către limfocite este mai pronunțată, numărul de limfocite interepiteliale - limfocite T (tip Th3) crește, la preșcolari apar granulocite eozinofile (40%), celule producătoare de imunoglobuline din clasele A, M, B și E (în special în caz de alergii alimentare), eroziunile sunt detectate mai rar. Modificările inflamatorii ale mucoasei gastroduodenale în aceste cazuri apar sub influența factorilor exogeni, endogeni și a dezechilibrului factorilor de agresivitate și apărare în cazul tulburărilor neuroreflexe, umorale și endocrine. Probabilitatea unei scăderi a funcției barierei protectoare a mucoasei gastroduodenale crește odată cu creșterea numărului de factori de risc, a duratei și intensității acțiunii acestora, în special pe fondul predispoziției ereditare. Se produce inflamația: reproducerea elementelor germinale și maturarea celulelor mucoase sunt inhibate. Cele de mai sus se referă în primul rând la diferențierea celulelor principale și parietale, care mor mai repede și își pierd caracteristicile specifice: capacitatea de a produce pepsină, acid clorhidric, hormoni gastrointestinali; apar zone (imagine endoscopică) lipsite de înveliș mucos - eroziuni tisulare hemoragice, incomplet plate și complete, ulcere. Procesul inflamator progresează în prezența refluxului duodenogastric: sub influența conținutului duodenal (acizi biliari, sărurile acestora, lizolicitine, enzime pancreatice), bariera protectoare a mucusului gastric este deteriorată (difuzie inversă a ionilor de hidrogen, creșterea fluxului transmembranar de sodiu) prin distrugerea membranelor biologice, eliberarea enzimelor lizozomale. Aceasta duce la citoliza epiteliului de suprafață și menține reacția inflamatorie. În condiții de secreție gastrică scăzută, enzimele pancreatice determină o creștere a nivelului de histamină și tromboxan, care, acționând asupra receptorilor H1 și H2 ai vaselor de sânge, provoacă umflarea membranei mucoase, perturbarea proceselor microcirculatorii cu pierderea proteinelor plasmatice, o creștere a nivelului de prostaglandine, ceea ce duce la dezvoltarea hemoragiilor și eroziunilor membranei mucoase. Creșterea permeabilității vasculare, modificările proprietăților reologice ale sângelui și o creștere a activității sistemului kalicrein-kinină al sângelui amplifică aceste procese. Astfel, epiteliul își pierde caracteristicile morfometrice și funcționale din cauza înlocuirii celulelor diferențiate cu forme mai tinere și imature. Progresia procesului poate duce la prevalența morții elementelor glandulare față de neoplasmul lor, la dezvoltarea subatrofiei și atrofiei și la restructurarea aparatului glandular cu insuficiență secretorie ulterioară.

Patogeneza gastroduodenitei

Factori genetici: hiperplazia celulelor B și deficitul celulelor O provoacă hipergastrinemie și hipersecreție de HCl.

• Influența HP.
• Aderență - microdefecte ale membranei mucoase, infiltrat limfoid.
• Infiltrarea limfocitelor cu receptori pentru neurotransmițători - creșterea funcției motorii, dezvoltarea metaplaziei gastrice - duodenită, ulcerații, regenerare.
• Sub influența LPS - NR se activează reacțiile imune celulare, în care sunt implicate în principal limfocitele T (IL-2, -4, -5, FIO).
• Fenotip NR cu CagA+ și VaсA+ - activitate citolitică - defect ulcerativ.
• YR-ureaza este un factor chemotactic (monocite, leucocite) - deteriorarea epiteliului.
• Ureaza este hidroliza ureei din sucul gastric în ioni de amoniu, distrugând epiteliul.
• HP-catalază și superoxid dismutază - inhibarea fagocitozei, stimularea apoptozei, activarea metaboliților leucocitari. Ca urmare - deteriorarea vaselor mici, perturbarea microcirculației și a trofismului, CO-trombi - infarcte focale ale mucoasei gastrice - ulcere.
• HP reduce numărul de celule D, îmbunătățește activitatea celulelor G, rezultând eliminarea efectului inhibitor al somatostatinei, o creștere a concentrației de gastrină și histamină, hipergastrinemie. Încălcarea diferențierii celulare, reorganizarea aparatului glandular, motor, evacuare, insuficiență secretorie - perturbarea proceselor digestive.