Cauzele tuberculozei

Familia Mycobacteriaceae din ordinul Actinomycetales conține un singur gen, Mycobacterium. În 1975, acest gen conținea aproximativ 30 de specii, iar până în anul 2000, acest număr se apropiase deja de 100. Majoritatea speciilor de micobacterii sunt clasificate ca microorganisme saprofite, răspândite în mediu.

Grupul paraziților obligați este nesemnificativ, dar semnificația sa practică este mare și este determinată de speciile care cauzează tuberculoza la oameni și animale. Există opinia că predecesorii micobacteriilor patogene pentru oameni au fost micobacteriile antice din sol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taxonomia micobacteriilor

Toate micobacteriile sunt împărțite în patogene pentru om și oportuniste.

În microbiologia clinică, se utilizează mai multe abordări pentru clasificarea micobacteriilor:

• prin viteza și temperatura optimă de creștere, capacitatea de a forma pigment;
• pentru complexe semnificative clinic.

Speciile de micobacterii care cauzează tuberculoza sunt combinate în complexul M. tuberculosis, care include M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. microti, M. canettii. Recent, la acesta au fost adăugate M. pinnipedii și M. sarrae, care sunt înrudite filogenetic cu M. microti și M. bovis.

Micobacteriile rămase care cauzează diverse micobacterioze sunt clasificate ca micobacterii non-tuberculoase. Următoarele complexe se disting din acest grup: M. avium, format din M. avium, M. intracellulare, M. scrofulaceum; M.fortuitum, inclusiv subspeciile M.fortuitum și M. chelonae, și M. terrae, inclusiv M. terrae, M. triviale și M. nonchromogenicum. Cele mai importante grupuri sunt agentul patogen al leprei, M. leprae, precum și agentul patogen al leziunilor ulcerative, Buruli, M. ulcerans.

Această clasificare reunește speciile de micobacterii cu aceeași semnificație clinică, atunci când diferențierea lor fină nu este esențială. Metodele biologice, biochimice și moleculare sunt utilizate pentru identificarea speciilor în cadrul grupurilor și complexelor.

Clasificarea micobacteriilor netuberculoase bazată pe diferențele culturale a fost dezvoltată de Runyon în 1959. Conform acesteia, se disting 4 grupe de micobacterii.

Grupa I - micobacterii fotocromogene

Acest grup include micobacterii care nu sunt pigmentate atunci când sunt cultivate la întuneric, dar dobândesc o pigmentare galben strălucitor sau galben-portocaliu după expunerea la lumină. Tulpinile potențial patogene care aparțin acestui grup sunt M. asiaticum, M. kansasii, M. marinum, M. simiae. Printre micobacteriile acestui grup, există atât micobacterii cu creștere rapidă (M. marinum), cât și micobacterii cu creștere lentă (M. asiaticum, M. kansasii). Temperatura optimă de creștere variază de la 25 ^° C pentru M. simiae, 32-33 ^° C pentru M. marinum până la 37 ^° C pentru M. asiaticum.

Cea mai semnificativă specie clinic din țara noastră este M. kansasii, care se găsește în ape. Tulpina M. kansasii (M. luciflavum) provoacă boli la om. Crește în mediu de ouă sub formă de colonii rugoase sau netede, cu o temperatură optimă de 37 ^° C. Din punct de vedere morfologic, bacteriile au o lungime moderată. Până în prezent au fost descrise două variante de M. kansasii: portocalie și albă. Introdusă la cobai, M. kansasii provoacă infiltrații și compactarea ganglionilor limfatici regionali.

Grupa II - micobacterii scotocromogene (din cuvântul grecesc scotos - întuneric)

Acest grup include micobacterii care formează pigment în întuneric. Rata de creștere este de 30-60 de zile. Acest grup include M. aquae (M. gordonae) și M. scrofulaceum.

M. scrofulaceum este considerată o specie potențial patogenă. Pe mediu de cultură cu ouă, bacteriile acestei specii cresc sub formă de colonii netede sau rugoase, de culoare portocalie. Din punct de vedere morfologic, micobacteriile au formă de bastonaș, sunt scurte sau lungi. Ele cresc la o temperatură de 25-37 ^° C. La copii, acestea provoacă leziuni ale ganglionilor limfatici și plămânilor.

M. aquae (M. gordonae) sunt clasificate ca micobacterii scotocromogene saprofite. Cresc în mediu de ouă sub formă de colonii portocalii la o temperatură de 25-37 °C. Din punct de vedere morfologic, micobacteriile au formă de tijă și sunt moderat lungi (>5 μm). Se găsesc în corpurile de apă.

Grupa III - micobacterii non-fotocromogene

Acest grup include micobacterii care nu formează pigment sau au o culoare galben pal care nu se intensifică la lumină. Acestea cresc timp de 2-3 sau 5-6 săptămâni. Acestea includ: M. avium, M. intracellulare, M. xenopi, M. terrae, M. gastri, M. hattey, M. bruiiense.

M. avium (micobacteriile aviare) cresc pe mediul Lowenstein-Jensen sub formă de colonii pigmentate sau slab pigmentate la 37 ^° C și 45 ^° C. Din punct de vedere morfologic, sunt bastonașe de lungime medie. Pot fi patogene pentru oameni și pentru o serie de animale de laborator și domestice (de exemplu, porci). Se găsesc în apă și sol.

M. xenopi este izolat de la o broască râioasă. Culturile tinere cresc sub formă de colonii nepigmentate. Ulterior, apare un pigment galben. Din punct de vedere morfologic, sunt tije lungi filiforme. Cresc la o temperatură de 40-45 ^° C. Sunt condiționat patogene pentru oameni.

M. terrae au fost izolate pentru prima dată din ridichi. Cresc pe mediu Lowenstein-Jensen și sub formă de colonii fără pigment. Temperatura optimă de creștere este de 37 ^° C. Din punct de vedere morfologic, sunt reprezentate de tije de lungime moderată, saprofite.

Grupa IV - micobacterii cu creștere rapidă

Micobacteriile aparținând acestui grup se caracterizează printr-o creștere rapidă (până la 7-10 zile). Acestea cresc sub formă de colonii pigmentate sau nepigmentate, mai des sub formă de R. O creștere bună se observă timp de 2-5 zile la o temperatură de 25 ^° C. Acest grup include micobacteriile potențial patogene M.fortuitum, precum și micobacteriile saprofite, cum ar fi M. phlei, M. smegmatis etc. M. fortuitum prezintă o creștere vizibilă pe mediul cu ouă în ziua 2-4 sub formă de „rozetă”. Morfologic, micobacteriile sunt reprezentate de bastonașe scurte. Pe mediul Lowenstein-Jensen, acestea pot absorbi verdele malahit și devin verzi. Sunt răspândite în natură.

Clasificarea Runyon s-a dovedit a fi foarte convenabilă pentru identificarea celor mai comune tipuri de micobacterii. Cu toate acestea, descoperirea de noi specii și apariția unui număr tot mai mare de forme intermediare de micobacterii creează dificultăți în înregistrarea lor într-un grup Runyon sau altul.

M. tuberculosis este o formațiune evolutivă tânără. Recent, a existat o tendință de a împărți M. tuberculosis în grupuri sau familii. Cele mai importante tulpini sunt cele aparținând familiei Beijing, care se disting prin comportamentul clonal și capacitatea de a provoca micro-focare de tuberculoză.

Morfologia micobacteriilor

Micobacteriile sunt celule subțiri în formă de tijă, cu proprietatea caracteristică de rezistență la acid și alcool (într-unul dintre stadiile de creștere), aerobe. Când sunt colorate conform Gram, sunt slab gram-pozitive. Micobacteriile sunt imobile, nu formează spori. Conidiile sau capsulele sunt absente. Ele cresc pe medii nutritive dense lent sau foarte lent: la temperatura optimă, coloniile vizibile apar după 2-60 de zile. Coloniile sunt roz, portocalii sau galbene, mai ales când cresc la lumină. Pigmentul nu difuzează. Suprafața coloniilor este de obicei mată (tip S) sau rugoasă (tip R). Micobacteriile cresc adesea sub formă de colonii mucoase sau ridate. Pe medii lichide, micobacteriile cresc la suprafață. Pelicula uscată și delicată se îngroașă în timp, devine neuniformă și ridată și capătă o nuanță gălbuie. Bulionul rămâne transparent, iar creșterea difuză poate fi obținută în prezența detergenților. În microcoloniile de M. tuberculosis (adică în stadiile incipiente), se formează structuri asemănătoare cordoanelor - o caracteristică care este asociată cu factorul cordon.

Când sunt colorate cu carbol fuchsină, micobacteriile tuberculosis apar ca niște tije subțiri, ușor curbate, de culoare roșu-zmeură, conținând un număr variabil de granule.

Lungimea micobacteriilor este de aproximativ 1-10 µm, iar lățimea este de 0,2-0,7 µm. Uneori pot fi întâlnite variante curbate sau răsucite. Microorganismele situate individual, în perechi sau în grupuri ies în evidență bine pe fundalul albastru al altor componente ale preparatului. Celulele bacteriene pot fi adesea aranjate sub forma cifrei romane „V”.

Preparatul poate dezvălui, de asemenea, forme modificate ale agentului patogen, rezistente la acidul cocoid, structuri rotunjite, sferice sau asemănătoare miceliului. În acest caz, un răspuns pozitiv trebuie confirmat prin metode suplimentare.

Structura peretelui celular al micobacteriilor

Peretele celular al micobacteriilor este cel mai complex în comparație cu al altor procariote.

În timp ce bacteriile gram-negative au două membrane, peretele celular micobacterian este format din mai multe straturi, dintre care unele conțin zaharuri și sunt caracterizate printr-o compoziție relativ constantă. Straturile exterioare au o compoziție chimică schimbătoare și sunt reprezentate în principal de lipide, majoritatea fiind acizi micolici și derivații acestora. De regulă, aceste straturi nu sunt vizibile la microscopie electronică. Structura principală a peretelui celular este reprezentată de glicani peptidici reticulați - un strat dens în electroni. Stratul de arabinogalactan repetă stratul de glican peptidic, formând o stromă de polizaharidă a peretelui celular. Are puncte de legătură cu stratul de glican peptidic și structuri pentru atașarea acizilor micolici și a derivaților acestora.

Acizii micolici sunt prezenți sub formă de sulfolipide libere și factor cord, a căror prezență pe suprafața celulară este asociată cu formarea caracteristică a coloniilor de M. tuberculosis sub formă de flageli. Unicitatea și rolul cheie al acizilor micolici în organizarea structurală și fiziologia micobacteriilor le fac o țintă excelentă pentru terapia etiotropă.

Stratul glicolipidic se numește „micozide” și este uneori comparat cu o microcapsulă. Micozidele sunt similare din punct de vedere structural și funcțional cu lipopolisaharidele din membrana externă a bacteriilor gram-negative, dar le lipsește agresivitatea; cu toate acestea, sunt toxice și (la fel ca factorul cord și sulfolipidele) provoacă formarea de granuloame.

Membrana celulară și straturile peretelui celular sunt permeate de canale sau pori, printre care putem distinge pori pasivi cu o durată de viață scurtă, care asigură difuzia controlată a substanțelor, și canale cu o durată de viață mai lungă, care asigură transportul substanțelor dependent de energie.

O altă componentă a peretelui celular micobacterian este lipoarabinomananul. Acesta este ancorat de membrana plasmatică, penetrează peretele celular și iese la suprafața acestuia. În acest sens, este similar cu acizii lipoteichoici ai bacteriilor gram-pozitive sau cu antigenul lipopolizaharidic O al bacteriilor gram-negative. Fragmentele terminale de lipoarabinomanan, în principal radicalii săi de manoză, suprimă nespecific activarea limfocitelor T și a leucocitelor din sângele periferic. Aceasta duce la o perturbare a răspunsului imun la micobacterii.

Variabilitatea și formele de existență ale micobacteriilor

Persistența bacteriilor are o semnificație patogenetică deosebită. Experimentele de laborator efectuate in vitro și in vivo au arătat că medicamentele bactericide izoniazidă și pirazinamidă distrug micobacteriile doar în faza de reproducere. Dacă micobacteriile se află în faza de activitate metabolică scăzută (adică creșterea bacteriană este aproape complet suspendată și bacteriile pot fi numite „latente”), medicamentele bactericide nu le afectează. Această stare este de obicei numită latentă, iar microorganismele sunt numite persistente. Persistenții nu sunt sensibili la medicamentele chimioterapeutice, adică se comportă ca microorganisme rezistente. De fapt, își pot păstra sensibilitatea la medicamente.

Un stimul puternic pentru trecerea celulelor micobacteriene într-o stare latentă îl reprezintă medicamentele chimioterapeutice, precum și factorii sistemului imunitar al gazdei. Microbii persistenți sunt capabili să rămână în leziuni timp de luni sau chiar ani. În timpul persistenței, micobacteriile se pot transforma în forme L. În această formă, micobacteriile prezintă o activitate metabolică extrem de scăzută, vizând în principal creșterea grosimii peretelui celular și a matricei extracelulare, ceea ce împiedică difuzia simplă a substanțelor. În plus, micobacteriile acumulează material genetic, ceea ce crește probabilitatea recreării unei celule funcționale normale atunci când apar condiții favorabile. Detectarea formelor L prin metode microbiologice standard este dificilă.

Dacă micobacteriile latente își recapătă activitatea metabolică și încep să se înmulțească în timpul chimioterapiei, acestea mor rapid. Dacă chimioterapia este finalizată, aceste micobacterii „reînviate” continuă să se înmulțească și să provoace o recidivă a bolii. Aceasta explică justificarea curelor lungi de chimioterapie și utilizarea unor cure ulterioare scurte de chimioprofilaxie profilactică, de obicei sezonieră.

Fiziologia micobacteriilor

În regnul procariotelor, micobacteriile sunt lideri incontestabili în domeniul sintezei compușilor organici complecși. Probabil au cel mai flexibil metabolism, asigurând variabilitatea necesară pentru supraviețuire atât în mediul extern, cât și în macroorganism. Până în prezent, au fost descrise peste 100 de reacții enzimatice, demonstrând natura ramificată și complexă a metabolismului micobacterian. Pentru a sintetiza compușii finali sau a asigura funcțiile fiziologice necesare în micobacterii, se pot desfășura căi metabolice paralele, în funcție de disponibilitatea substratului, mediul chimic, asigurarea ciclurilor respiratorii cu componentele necesare (ioni metalici, presiune parțială a oxigenului, dioxid de carbon etc.).

Proprietățile biochimice ale micobacteriilor

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metabolismul lipidelor

Lipidele peretelui celular, care reprezintă până la 60% din masa uscată a celulei, determină proprietățile tinctoriale, fiziologice și ecologice neobișnuite ale micobacteriilor.

Lipidele specifice micobacteriilor descrise până în prezent sunt împărțite în 7 grupe principale în funcție de caracteristicile structurale:

1. derivați de acizi grași ai carbohidraților (în principal trehaloză - factor cord):
2. manozide fosfatidil mioinozitol:
3. derivați de acizi grași ai peptidelor;
4. Glicozide N-acilpeptidice - micozide C;
5. esteri ai acizilor grași ai ftiocerolilor;
6. micozide A, B, G;
7. micolați de glicerol.

Lipidele din grupele 4-6 se găsesc numai în micobacterii.

Printre cele unice, merită menționate acizii tuberculostearic și tuberculopalmitic, care sunt precursori ai acizilor micolici.

Acizii micolici sunt un grup de acizi grași cu greutate moleculară mare, cu o lungime a lanțului de până la 84 de atomi de carbon, a căror structură a lanțului principal este determinată de poziția sistematică a microorganismului și de condițiile de creștere a acestuia. Reactivitatea lor scăzută asigură o rezistență chimică ridicată a peretelui celular al micobacteriilor. Micolații suprimă scindarea enzimatică a peretelui celular și reacțiile radicalilor liberi.

Factorul Cord este clasificat ca lipid din grupa 1. Este asociat cu o toxicitate ridicată a micobacteriilor și cu virulență.

Lipidele tensioactive, sau sulfolipidele, joacă un rol important în adaptarea intracelulară a micobacteriilor. Împreună cu factorul cord, acestea formează complexe membranotrope citotoxice.

Lipoarabinomananul este un amestec eterogen de lipopolisaharide cu greutate moleculară mare: polimeri ramificați de arabinoză și manoză cu derivați diacilglicerolici ai acizilor palmitic și tuberculostearic.

Micozidele C sunt glicolipide peptidice care formează membrana externă a micobacteriilor, care pot fi observate la microscopie electronică ca o zonă transparentă la periferia celulelor. Micozidele sunt compuși specifici speciei. Proprietățile antigenice ale micobacteriilor depind de tipul lor.

Compoziția cantitativă și calitativă a compușilor lipidici ai micobacteriilor este dinamică și depinde de vârsta celulelor, compoziția mediului nutritiv și caracteristicile fizico-chimice ale mediului. Celulele micobacteriene tinere încep să formeze un perete celular prin sintetizarea lipopolisaharidelor cu lanțuri alifatice relativ scurte. În această etapă, acestea sunt destul de vulnerabile și accesibile sistemului imunitar. Pe măsură ce peretele celular crește și se formează lipide cu greutate moleculară mare, micobacteriile dobândesc rezistență și indiferență în interacțiunile lor cu sistemul imunitar.

Metabolismul carbohidraților

Cea mai preferată sursă de carbon pentru micobacterii este glicerolul.

Cei mai importanți carbohidrați sunt arabinoza, manoza și maltoza, care constituie mai mult de jumătate din totalul zaharidelor. În plus, trehaloza, glucoza, fructoza, galactoza, ramnoza și alte zaharide joacă un rol în activitatea vitală a celulei. În acest caz, sinteza are loc pe căile hidrolazei și aldolazei. Calea piruvatului este utilizată pentru sintetizarea glicogenului. Arabinoza și manoza participă la formarea unor compuși structurali importanți. Calea pentozo-fosfatului de oxidare a glucozei este utilizată pentru obținerea energiei. Aceasta este furnizată de enzimele malat, izocitrat și succinat dehidrogenaze, ceea ce conferă flexibilitate sistemului respirator.

Calea glioxilatului, pe care micobacteriile o utilizează pentru a încorpora acizii grași liberi care se acumulează în timpul creșterii micobacteriene în ciclul acidului tricarboxilic, este unică. Acest ciclu a atras atenția cercetătorilor ca un posibil mecanism pentru chemotaxia micobacteriană în timpul persistenței.

Metabolismul azotului și al aminoacizilor

Rata de utilizare a nitraților, nitriților și hidroxilaminelor de către micobacterii poate fi utilizată pentru identificarea speciilor. Micobacteriile preferă asparagina ca sursă de azot. Sinteza aminoacizilor este un proces dependent de energie și este asigurată de un grup de enzime care permit utilizarea altor compuși aminoacizi, cum ar fi glutamatul.

Activitatea nitriților și nitraților reductazei

Mycobacterium tuberculosis poate forma adenozin trifosfat (ATP) prin transferul de electroni de-a lungul unui lanț de purtători care se termină în NO3 în loc de O2 _. Aceste reacții reduc NO3 _la NH3 _în cantități necesare pentru sinteza aminoacizilor, bazelor purinice și pirimidinice. Acest lucru se realizează prin acțiunea secvențială a nitraților și nitriților reductazelor.

Activitatea catalazei și peroxidazei

Catalaza previne acumularea de peroxid de hidrogen, care se formează în timpul oxidării aerobe a flavoproteinelor reduse. Activitatea enzimatică depinde de pH-ul mediului și de temperatură. La o temperatură de 56 °C, catalaza nu este activă. Există teste pentru apartenența la complexul patogen al micobacteriilor, bazate pe termolabilitatea catalazei.

Se știe că 70% dintre tulpinile de Mycobacterium tuberculosis rezistente la izoniazidă își pierd activitatea de catalază și peroxidază.

Activitatea peroxidazei și catalazei este realizată de același complex enzimatic.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vitamine și coenzime

M. tuberculosis conține vitamine B (riboflavină, piridoxină, cianocobalamină, tiamină), vitaminele C și K, acid para-aminobenzoic, acizi pantotenic și nicotinici, biotină și acid folic.

Metabolismul, nutriția și respirația micobacteriilor

În condiții normale, favorabile, micobacteriile tuberculosis sunt aerobe și mezofile stricte, adică cresc în prezența oxigenului și la temperaturi cuprinse între 30-42 ^° C, cel mai bine la 37 ^° C. În condiții externe nefavorabile și/sau deficit de oxigen, micobacteriile tuberculosis se manifestă ca microaerofile și chiar ca anaerobe. În acest caz, metabolismul lor suferă modificări semnificative.

_{În ceea ce privește consumul de oxigen și dezvoltarea sistemelor oxidazice, micobacteriile sunt similare cu ciupercile adevărate. Vitamina K 9} servește ca o legătură între NADH dehidrogenază și citocromul b în sistemul de transfer al genului Mycobacterium. Acest sistem citocromic seamănă cu cel mitocondrial. Este sensibil la dinitrofenol, la fel ca în cazul organismelor superioare.

Tipul de respirație descris nu este singura sursă de formare a ATP. Pe lângă capătul O2 terminal, micobacteriile pot folosi lanțuri respiratorii care transferă electroni și se termină cu nitrați (NO3- ₎^. Rezerva sistemului respirator al micobacteriilor este ciclul glioxilat.

Respirația anoxică (endogenă), care are loc într-o atmosferă cu o concentrație de oxigen mai mică de 1%, este stimulată de compuși azidici, care reduc oxidarea piruvatului sau trehalozei.

Creșterea și reproducerea micobacteriilor

Mycobacterium tuberculosis se reproduce extrem de lent: perioada de dublare este de 18-24 de ore (bacteriile normale se divid la fiecare 15 minute). Prin urmare, pentru a obține o creștere vizibilă a coloniilor tipice, sunt necesare cel puțin 4-6 săptămâni. Unul dintre motivele reproducerii lente a micobacteriilor este considerat a fi hidrofobicitatea lor pronunțată, care complică difuzia nutrienților. Este mai probabil ca aceasta să fie determinată genetic și să fie asociată cu o structură mai complexă a micobacteriilor. Se știe, de exemplu, că majoritatea bacteriilor au copii multiple ale operonului acidului ribonucleic ribozomal (ARNr). Micobacteriile cu creștere lentă (M. tuberculosis, M. leprae) au o copie a operonului, iar cele cu creștere rapidă (M. smegmatis) - doar două copii.

Când sunt cultivate în medii lichide, micobacteriile cresc la suprafață. Pelicula delicată și uscată se îngroașă în timp, devine neuniformă și ridată și capătă o nuanță gălbuie, adesea comparată cu culoarea fildeșului. Bulionul rămâne transparent, iar creșterea difuză poate fi obținută doar în prezența detergenților, cum ar fi Tween-80. În microcolonii (adică în stadiile incipiente), se formează structuri asemănătoare fasciculelor - o caracteristică asociată cu factorul cordon al M. tuberculosis.

Genetica micobacteriilor

Genul Mycobacterium este foarte divers din punct de vedere genetic. Spre deosebire de multe micobacterii saprofite și netuberculoase, Mycobacterium tuberculosis nu conține incluziuni extracromozomiale (de exemplu, plasmide). Toată diversitatea proprietăților Mycobacterium tuberculosis este determinată de cromozomul său.

Genomul complexului M. tuberculosis este extrem de conservativ. Reprezentanții săi au o omologie a ADN-ului la nivelul de 85-100%, în timp ce ADN-ul altor specii de micobacterii este omolog cu M. tuberculosis doar cu 4-26%.

Reprezentanții genului Mycobacteria au genomuri mari în comparație cu alte procariote - 3,1-4,5x10 ⁹ Da. Cu toate acestea, genomurile speciilor patogene sunt mai mici decât cele ale altor micobacterii (la M. tuberculosis - 2,5x10 ⁹ Da). Agentul cauzal clasic al tuberculozei umane, M. tuberculosis, are mai multe gene decât M. africanum și M. bovis, care și-au pierdut o parte din materialul genetic în timpul evoluției.

În 1998, a fost publicată secvența de nucleotide a cromozomului tulpinii H37Rv de M. tuberculosis. Lungimea sa este de 4.411.529 perechi de baze. Cromozomul micobacteriei tuberculosis are o structură inelară. Conține aproximativ 4.000 de gene care codifică proteine, precum și 60 care codifică componente funcționale ale ARN-ului: un operon unic de ARN ribozomal, ARN 10Sa. participă la degradarea proteinelor cu ARN matriceal atipic. 45 de ARN de transport (ARNt), peste 90 de lipoproteine.

Peste 20% din genom este ocupat de gene ale metabolismului acizilor grași din peretele celular, inclusiv acizii micolici, polipeptidele acide bogate în glicină (familiile PE și PPE), codificate de regiuni polimorfice ale genomului PGRS (Polymorphic GC-rich repetitive sequence) și respectiv MPTR (Major polymorphic tandem repeat) (al cincilea și al patrulea inel al hărții cromozomiale genomice). Variabilitatea acestor regiuni genomice asigură diferențe în ceea ce privește antigenii și capacitatea de a inhiba răspunsul imun. Genomul Mycobacterium tuberculosis conține pe scară largă gene care controlează factorii de virulență.

Mycobacterium tuberculosis sintetizează toate componentele necesare metabolismului: aminoacizi esențiali, vitamine, enzime și cofactori. Comparativ cu alte tipuri de bacterii, M. tuberculosis are o activitate crescută a enzimelor de lipogeneză. Două gene codifică proteine asemănătoare hemoglobinei care acționează ca protectori antioxidanți sau capcane pentru excesul de oxigen celular. Aceste caracteristici facilitează adaptarea rapidă a mycobacterium tuberculosis la schimbări bruște ale condițiilor de mediu.

O caracteristică distinctivă a genomului complexului M. tuberculosis este numărul mare de secvențe de ADN repetitive. Astfel, cromozomul M. tuberculosis H37Rv conține până la 56 de copii ale elementelor IS (secvențe de inserție), care asigură polimorfismul ADN al Mycobacterium tuberculosis. Majoritatea acestora, cu excepția elementului IS6110, sunt neschimbate. Cromozomii diferitelor tulpini de Mycobacterium tuberculosis conțin de obicei între 5 și 20 de copii ale IS6110, dar există și tulpini care nu au acest element. Alături de elementele IS, genomul conține mai multe tipuri de repetiții scurte de nucleotide (PGRS și MPTR), precum și repetiții directe DR (Direct Repeat), situate în regiunea DR și separate prin secvențe variabile - distanțiere (al șaselea inel de pe harta cromozomilor). Diferențele în numărul de copii și localizarea pe cromozom a acestor elemente genetice sunt utilizate pentru a diferenția tulpinile de Mycobacterium tuberculosis în epidemiologia moleculară. Cele mai avansate scheme de genotipare a micobacteriilor se bazează pe detectarea polimorfismului genomic cauzat de elementul IS6110, precum și de DR și distanțierii acestora. Este caracteristic faptul că divergența speciilor de M. tuberculosis apare, de regulă, datorită recombinărilor dintre copiile elementului IS6110, care flanchează gene diferite.

Două prophage, phiRv1 și phiRv2, au fost găsite în genomul H37Rv. La fel ca situsul polimorfic Dral, acestea sunt probabil asociate cu factori de patogenitate, deoarece aceste regiuni ale genomului diferă de regiuni similare ale tulpinilor avirulente de M. tuberculosis H37Ra și M. bom BCG. Au fost identificate regiuni ale genomului (genele mutT, ogt) responsabile de creșterea ratei de mutație și adaptarea micobacteriei tuberculosis în condiții de presă. Descoperirea genelor declanșatoare ale repausului micobacteriei tuberculosis a schimbat conceptul de infecție latentă cu tuberculoză.

Studiul polimorfismului genelor care codifică catalaza, peroxidaza și subunitatea A a ADN girazei. În complexul M. tuberculosis au fost identificate trei grupuri genotipice. Cel mai vechi (din punct de vedere al evoluției) este grupul I: M. africanum, M. bovis, M. tuberculosis și M. microti. Grupurile II și III includ diferite tulpini de M. tuberculosis, care au devenit răspândite în anumite regiuni geografice. Comportamentul clonal este caracteristic grupurilor I și II, iar tulpinile din grupul III provoacă extrem de rar boli în masă. Familiile genetice de M. tuberculosis, care au primit denumirile Haarlem, Africa și Filipine, sunt răspândite în diferite regiuni ale lumii.

Un loc special îl ocupă familia Beijing, identificată pentru prima dată în preparate histologice de țesut pulmonar de la pacienți din suburbiile Beijingului în perioada 1956-1990. Până în prezent, tulpini ale acestei familii au fost găsite în țările asiatice, Africa de Sud, Caraibe și Statele Unite. Răspândirea acestui genotip în diferite teritorii este determinată de caracteristicile etnice ale populației indigene și ale migranților. Recent, au fost obținute date privind răspândirea tulpinilor genotipului SI/Beijing în nord-vestul părții europene a Rusiei (Sankt Petersburg) și în regiunile Siberiei.

Rezistența la micobacterii

De-a lungul evoluției, micobacteriile tuberculoase au dezvoltat diverse mecanisme pentru a depăși sau inactiva factorii de mediu nefavorabili. În primul rând, au un perete celular puternic. În al doilea rând, au capacități metabolice extinse. Sunt capabile să inactiveze multe toxine și substanțe celulare (diverși peroxizi, aldehide și altele) care distrug membrana celulară. În al treilea rând, este vorba de plasticitatea morfologică, care constă în transformarea micobacteriilor (formarea formelor L ale celulelor latente). În ceea ce privește stabilitatea lor, după bacteriile formatoare de spori, acestea ocupă un loc fruntaș în regnul procariotelor.

Agentul patogen rămâne viabil în stare uscată până la 3 ani. Când sunt încălzite, micobacteriile tuberculoase pot rezista la temperaturi semnificativ mai mari de 80°C. Astăzi, se crede că micobacteriile tuberculoase găsite în spută rămân viabile atunci când aceasta din urmă este fiartă în mod deschis timp de 5 minute.

Mycobacterium tuberculosis este rezistentă la acizi organici și anorganici, alcali, mulți oxidanți, precum și la o serie de substanțe antiseptice și deshidratante care au un efect dăunător asupra altor microorganisme patogene. Mycobacterium prezintă rezistență la efectele alcoolilor și acetonei.

Se observă că produsele pe bază de amoniu cuaternar nu prezintă activitate antituberculoasă. În anumite condiții, concentrațiile de radicali de clor și oxigen de până la 0,5% nu au, de asemenea, un efect negativ asupra micobacteriilor tuberculoase. Aceasta implică imposibilitatea utilizării unor astfel de produse pentru sterilizarea sputei și a altor materiale biologice infectate.

Mycobacterium tuberculosis este insensibilă la lumina difuză a soarelui și poate exista în mediul extern mai mult de un an fără a-și pierde viabilitatea. Radiațiile ultraviolete cu unde scurte au un efect bactericid universal asupra tuturor microorganismelor. Cu toate acestea, în condiții reale, atunci când Mycobacterium tuberculosis este suspendată sub formă de aglomerate celulare cu particule de praf, rezistența lor la radiațiile ultraviolete crește.

Rata ridicată de supraviețuire a micobacteriilor tuberculoase contribuie la răspândirea extrem de largă a acestei infecții în rândul populației, indiferent de condițiile climatice. Totuși, acesta nu este singurul factor care contribuie la globalizarea problemei - micobacteriile tuberculoase pot persista în organismul uman pentru o lungă perioadă de timp și se pot reactiva la intervale nelimitate.

Localizarea micobacteriei tuberculoase în interiorul macrofagelor asigură o stabilitate suficientă a substratului, ținând cont de „longevitatea” fagocitelor mononucleare și de durata replicării micobacteriene, precum și izolarea de efectorii imunității umorale. În același timp, agentul patogen selectează un biotop inacceptabil pentru majoritatea microorganismelor din cauza pericolului său potențial. Această simbioză este asigurată de o serie de mecanisme adaptive ale micobacteriilor.

Procesul de deteriorare și parazitism al macrofagelor arată astfel: penetrarea micobacteriilor în macrofag fără activarea acestuia; suprimarea formării fagolizozomilor sau transformarea lor într-o zonă confortabilă pentru bacterii; străpungerea fagozomilor în citoplasmă cu inactivarea factorilor antimicrobieni; interferența cu activitatea vitală a celulei; slăbirea sensibilității macrofagelor la semnalele de activare ale limfocitelor T; reducerea funcției de prezentare a antigenului a macrofagelor și slăbirea asociată a reacțiilor limfocitelor T citotoxice configurate să distrugă celulele infectate.

Desigur, caracteristicile peretelui celular joacă un rol important în asigurarea acestui lucru, precum și capacitățile metabolice și funcționale. La primul contact cu micobacteriile, sistemul imunitar al macroorganismului nu este capabil să activeze imunitatea umorală, să neutralizeze și să elimine rapid celula din organism, deoarece lanțurile alifatice mobile ale peretelui micobacterian nu permit o evaluare a structurilor de suprafață ale agentului patogen și nu transmit informațiile relevante pentru sinteza setului necesar de anticorpi.

Hidrofobicitatea ridicată a micobacteriilor asigură contacte nespecifice, adică independente de receptori, cu macrofagele. Prin formarea unui fagosom în jurul celulei micobacteriene, macrofagul o plasează în interiorul său. Complexele de suprafață de micozide și lipoarabinomanan pot fi recunoscute de receptori, dar semnalele declanșate prin intermediul acestora nu activează sau activează slab macrofagele. Drept urmare, fagocitoza nu este însoțită de eliberarea de forme radicalice libere de oxigen și azot. Se crede că acest lucru este mai caracteristic tulpinilor virulente de M. tuberculosis, care, datorită caracteristicilor structurale ale lipoarabinomananului, inițiază fagocitoza „neagresivă”. Alți receptori macrofagici, în special CD 14 și receptorii componentei complementului C3 (CR1-CR3), participă, de asemenea, la recunoașterea M. tuberculosis.

După ce a pătruns în macrofag, micobacteria include o serie de mecanisme care împiedică formarea fagolizozomului: producerea de amoniu, care alcalinizează mediul din interiorul fagozomului, sinteza sulfolipidelor, ducând la formarea unei sarcini negative pe suprafața fagozomului, ceea ce împiedică fuziunea fagozomului cu lizozomul.

Dacă se formează un fagolizozom, micobacteria, datorită învelișului său puternic ceros, este capabilă să stingă reacțiile radicalilor liberi cauzate de substanțele bactericide ale fagocitelor. Amoniul alcalinizează mediul, blocând activitatea enzimelor lizozomale, iar sulfolipidele neutralizează proteinele cationice membranotrope. În plus, micobacteriile tuberculoase produc enzime extrem de active cu activitate de catalază și peroxidază, care concurează cu sistemele peroxidazice ale macrofagelor și, simultan, inactivează hidroperoxizii lizozomilor. Toate acestea cresc rezistența micobacteriilor la stresul oxidativ.

Adaptarea ulterioară a micobacteriilor constă în utilizarea compușilor care conțin fier din macrofage pentru sistemele lor enzimatice și blocarea funcțiilor imunospecifice ale macrofagelor. Macrofagele sunt unul dintre principalele rezervoare de fier, al cărui exces se acumulează sub formă de feritină. Conținutul de fier din macrofagele alveolare este de 100 de ori mai mare decât în monocitele din sânge, ceea ce contribuie cu siguranță la colonizarea lor de către micobacteriile tuberculoase.

Micobacteriile exercită efecte toxice asupra macrofagelor prin intermediul endotoxinelor și factorilor nespecifici. Ambele afectează în principal sistemul respirator al macrofagelor - mitocondriile. Endotoxinele includ arabinolipidele micolice, care inhibă respirația mitocondrială. Toxinele nespecifice includ produșii sintezei părții lipidice a celulei micobacteriene - ftienă și acizi ftionici, care provoacă decuplarea fosforilării oxidative. Procesele metabolice intensificate în aceste condiții nu sunt însoțite de o sinteză adecvată a ATP-ului. Celulele gazdă încep să experimenteze o privare de energie, ceea ce duce la inhibarea activității lor vitale și, ulterior, la citoliză și apoptoză.

Este posibil ca unii factori de patogenitate să se formeze doar în interiorul celulelor infectate, așa cum este cazul altor bacterii care preferă un stil de viață intracelular. De exemplu, salmonella, care parazitează în interiorul macrofagelor, exprimă suplimentar peste 30 de gene. În ciuda descrierii complete a genomului micobacteriei tuberculoase, 30% dintre codoni sunt legați de proteine cu proprietăți necunoscute.

Rezistența la medicamente a micobacteriilor

Din punct de vedere clinic, sensibilitatea unui microorganism la medicamente determină dacă chimioterapia standard cu medicamentul indicat poate fi utilizată pentru a trata boala cauzată de tulpina izolată. Rezistența „prezice eșecul tratamentului cu medicamentul testat”. Cu alte cuvinte, utilizarea chimioterapiei standard care are ca rezultat o concentrație sistemică a medicamentului care este de obicei eficientă în condiții normale nu suprimă proliferarea „microorganismelor rezistente”.

În microbiologie, definiția sensibilității la medicamente sau a rezistenței la medicamente se bazează pe abordarea populațională, care implică diferite grade de rezistență ale unui grup (set eterogen) de celule microbiene. Rezistența la medicamente este evaluată în funcție de caracteristici cantitative, cum ar fi „concentrația minimă inhibitorie” (CMI). De exemplu, la CMI-90, 90% dintre microorganisme mor (concentrație bacteriostatică). Astfel, rezistența trebuie înțeleasă ca gradul său într-o parte a populației microbiene, care predetermină eșecul tratamentului în majoritatea cazurilor. Este în general acceptat că 10% dintre tulpinile rezistente din întreaga populație microbiană a unui pacient pot avea un efect patogen. În ftiziobacteriologie, pentru medicamentele antituberculoase de primă linie, este de 1%. sau 20 de unități formatoare de colonii - UFC). O astfel de parte a populației microbiene este capabilă să o înlocuiască pe cea originală într-o lună și să formeze o leziune. Pentru medicamentele antituberculoase de a doua linie, criteriul de rezistență este o creștere cu 10% a populației microbiene.

Dezvoltarea rezistenței la medicamente la microorganisme este asociată cu selecția în prezența unui antibiotic și cu supraviețuirea preferențială a unei porțiuni din populația microbiană care are mecanisme de protecție împotriva agentului antibacterian. Fiecare populație conține un număr mic de celule mutante (de obicei 10⁶ ^- 10⁶ ⁾ care sunt rezistente la un anumit medicament. În timpul chimioterapiei, celulele microbiene sensibile mor, iar cele rezistente se înmulțesc. Drept urmare, celulele sensibile sunt înlocuite cu cele rezistente.

Micobacteriile au inițial o rezistență naturală ridicată la multe medicamente antibacteriene cu spectru larg, dar diferite specii au spectre și grade diferite ale acestei sensibilități.

Adevărata rezistență naturală este înțeleasă ca o caracteristică permanentă specifică speciei microorganismelor, asociată cu absența unei ținte pentru acțiunea unui antibiotic sau inaccesibilitatea țintei din cauza permeabilității inițial scăzute a peretelui celular, inactivării enzimatice a substanței sau altor mecanisme.

Rezistența dobândită este capacitatea tulpinilor individuale de a rămâne viabile la concentrații de antibiotice care suprimă creșterea părții principale a populației microbiene. Dobândirea rezistenței este în toate cazurile determinată genetic: apariția de noi informații genetice sau o modificare a nivelului de expresie al propriilor gene.

În prezent, au fost descoperite diverse mecanisme moleculare de rezistență a Mycobacterium tuberculosis:

• inactivarea antibioticelor (inactivarea enzimelor), de exemplu, prin β-lactamaze;
• modificarea țintei de acțiune (modificarea configurației spațiale a proteinei datorită mutației regiunii corespunzătoare a genomului):
• hiperproducția țintei, ducând la o modificare a raportului agent-țintă și la eliberarea unei părți din proteinele de susținere a vieții bacteriei;
• eliminarea activă a medicamentului din celula microbiană (eflux) datorită activării mecanismelor de apărare la stres:
• modificări ale parametrilor de permeabilitate ai structurilor externe ale celulei microbiene, blocând capacitatea antibioticului de a pătrunde în celulă;
• includerea unui „șunt metabolic” (cale metabolică de ocolire).

Pe lângă impactul direct asupra metabolismului celulelor microbiene, multe medicamente antibacteriene (benzilpenicilină, streptomicină, rifampicină) și alți factori nefavorabili (biocide ale sistemului imunitar) duc la apariția unor forme modificate de micobacterii (protoplaste, forme L) și, de asemenea, transferă celulele într-o stare latentă: intensitatea metabolismului celular scade și bacteria devine insensibilă la acțiunea antibioticului.

Toate mecanismele formează grade diferite de rezistență, oferind rezistență la diferite concentrații de medicamente chimioterapice, astfel încât apariția rezistenței la bacterii nu este întotdeauna însoțită de o scădere a eficacității clinice a antibioticului. Pentru a evalua eficacitatea și prognosticul tratamentului, este important să se cunoască gradul de rezistență.

În prezent, pentru fiecare medicament antituberculos de primă linie și pentru majoritatea medicamentelor de rezervă, a fost identificată cel puțin o genă. Mutații specifice care duc la dezvoltarea de variante rezistente ale micobacteriilor. În distribuția largă a rezistenței la medicamente în micobacterii, o rată ridicată de mutație in vivo este importantă, mai mare decât in vitro.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tipuri de rezistență la medicamente a micobacteriilor

Se face o distincție între rezistența primară la medicamente și cea dobândită. Microorganismele cu rezistență primară includ tulpini izolate de la pacienți care nu au primit terapie specifică sau au primit medicamente timp de o lună sau mai puțin. Dacă este imposibil să se clarifice faptul utilizării medicamentelor antituberculoase, se folosește termenul de „rezistență inițială”.

Rezistența primară la medicamente are o mare importanță clinică și epidemiologică, prin urmare, pentru evaluarea corectă a acesteia, este necesar să nu se administreze chimioterapie unui pacient nou diagnosticat cu tuberculoză înainte de examinarea microbiologică a materialului de diagnostic. Frecvența rezistenței primare la medicamente se calculează ca raportul dintre numărul de pacienți nou diagnosticați cu rezistență primară și numărul tuturor pacienților nou diagnosticați care au fost testați pentru sensibilitatea la medicamente pe parcursul anului. Dacă o tulpină rezistentă este izolată de la un pacient în timpul terapiei antituberculoase administrate timp de o lună sau mai mult, rezistența se consideră dobândită. Frecvența rezistenței primare la medicamente caracterizează starea epidemiologică a populației de agenți patogeni ai tuberculozei.

Rezistența dobândită la medicamente în rândul pacienților nou diagnosticați este rezultatul unui tratament nereușit (selecția incorectă a medicamentelor, nerespectarea schemei terapeutice, reducerea dozelor de medicamente, aprovizionarea inconsistentă și calitatea slabă a medicamentelor). Acești factori duc la o scădere a concentrației sistemice a medicamentelor în sânge și a eficacității acestora, în timp ce „declanșează” simultan mecanismele de apărare din celulele micobacteriene.

În scopuri epidemiologice, se calculează frecvența cazurilor tratate anterior. În acest scop, se iau în considerare pacienții înregistrați pentru reluarea tratamentului după un ciclu nereușit de chimioterapie sau recidive. Se calculează raportul dintre numărul de culturi rezistente de Mycobacterium tuberculosis și numărul tuturor tulpinilor testate pentru rezistență la medicamente pe parcursul anului în rândul pacienților din acest grup la momentul înregistrării lor.

În structura rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis, se disting următoarele:

Monorezistență - rezistență la unul dintre medicamentele antituberculoase, sensibilitatea la alte medicamente este menținută. Atunci când se utilizează terapia complexă, monorezistența este detectată destul de rar și, de regulă, la streptomicină (în 10-15% din cazuri la pacienții nou diagnosticați).

Polirezistența este rezistența la două sau mai multe medicamente.

Rezistența multiplă la medicamente este rezistența la izoniazidă și rifampicină simultan (indiferent de prezența rezistenței la alte medicamente). De obicei, este însoțită de rezistență la streptomicină etc. În prezent, rezistența multidrogică (MDR) a agenților patogeni tuberculoși a devenit un fenomen periculos din punct de vedere epidemiologic. Calculele arată că detectarea agenților patogeni cu MDR în peste 6,6% din cazuri (în rândul pacienților nou diagnosticați) necesită o schimbare a strategiei Programului Național Antituberculos. Conform datelor de monitorizare a rezistenței la medicamente, frecvența MDR în rândul pacienților nou diagnosticați variază de la 4 la 15%, în rândul recidivelor - 45-55%, iar în rândul cazurilor de tratament nereușit - până la 80%.

Superrezistența este rezistența multiplă la medicamente combinată cu rezistența la fluorochinolone și la unul dintre medicamentele injectabile (kanamicină, amikacină, capreomicină). Tuberculoza cauzată de tulpini cu superrezistență reprezintă o amenințare directă pentru viața pacienților, deoarece alte medicamente antituberculoase de linia a doua nu au un efect antibacterian pronunțat. Din 2006, unele țări au organizat supravegherea răspândirii tulpinilor de micobacterii cu superrezistență. În străinătate, această variantă MDR este de obicei desemnată XDR.

Rezistența încrucișată apare atunci când rezistența la un medicament duce la rezistență la alte medicamente. În cazul infecției cu M. tuberculosis, mutațiile asociate cu rezistența nu sunt de obicei corelate. Dezvoltarea rezistenței încrucișate se datorează similarității structurii chimice a unor medicamente antituberculoase. Rezistența încrucișată este detectată în special în cadrul unui grup de medicamente, cum ar fi aminoglicozidele. Pentru a prezice rezistența încrucișată, sunt necesare studii genetice ale culturilor micobacteriene în combinație cu studii microbiologice ale rezistenței.

Micobacterii non-tuberculoase

Micobacteriile netuberculoase se transmit de la persoană la persoană extrem de rar. Frecvența izolării unora dintre speciile lor din materiale provenite de la pacienți este comparabilă cu frecvența izolării acestor specii din obiectele din mediu. Sursele de infecție pot fi animalele de fermă și păsările, produsele neprocesate. Micobacteriile se găsesc în materialele post-sacrificare și în laptele bovinelor.

Conform laboratoarelor bacteriologice, prevalența micobacteriilor non-tuberculoase în perioada 2004-2005 a fost de 0,5-6,2% în rândul totalului micobacteriilor la pacienții nou diagnosticați. Frecvența poate fi probabil ceva mai mare, deoarece metoda utilizată pentru procesarea materialului de diagnostic nu este optimă pentru micobacteriile non-tuberculoase. Micobacteriile saprofite pot fi prezente în materialul de diagnostic dacă nu se respectă regulile de colectare sau datorită caracteristicilor materialului (de exemplu, M. smegmatis poate fi izolat din urina pacienților de sex masculin).

În acest sens, este important să se confirme în mod repetat tipul de micobacterii detectat din materialul pacientului.

Micobacteriile afectează pielea, țesuturile moi și pot provoca, de asemenea, micobacterioză pulmonară, care este deosebit de frecventă în stările de imunodeficiență. Cu localizare pulmonară, este mai des detectată la bărbații vârstnici cu antecedente de boli pulmonare cronice, inclusiv leziuni fungice.

Dintre toate micobacteriile, complexul M. avium-intracellularie este cel mai frecvent agent cauzator al micobacteriozei pulmonare la om. Acesta provoacă boli ale plămânilor, ganglionilor limfatici periferici și proceselor diseminate. În nordul regiunii europene, aproximativ 60% din micobacteriozele pulmonare sunt prezente. Predomină procesele fibro-cavernoase și infiltrative, care au o evoluție cronică datorită rezistenței ridicate la medicamentele antituberculoase.

M. kansasii sunt agenții cauzali ai bolilor pulmonare cronice asemănătoare tuberculozei. Chimioterapia este mai eficientă datorită sensibilității mai mari a M. kansasii la medicamentele antibacteriene. M. xenopi și M. malmoense cauzează în principal boli pulmonare cronice. Acestea pot contamina sistemele de alimentare cu apă caldă și rece. Habitatul M. malmoens nu este complet stabilit. M. xenopi prezintă o sensibilitate destul de bună la terapia antituberculoasă. M. malmoense prezintă o sensibilitate destul de mare la antibiotice in vitro, dar tratamentul conservator este adesea ineficient și chiar fatal. M. fortuitum și M. chelonae sunt recunoscuți ca agenți cauzali ai bolilor osoase și ale țesuturilor moi din cauza contaminării directe a unei plăgi în timpul traumatismelor, intervențiilor chirurgicale și leziunilor penetrante. Aceștia cauzează până la 10% din micobacteriozele pulmonare. Apare ca o leziune bilaterală distructivă cronică, adesea fatală. Medicamentele antituberculoase și antibioticele cu spectru larg nu sunt active sau au o activitate redusă împotriva acestor tipuri de micobacterii.

În regiunile sudice, micobacteriozele pielii și țesuturilor moi cauzate de M. leprae și M. ulceranse sunt răspândite. Identificarea micobacteriilor netuberculoase se efectuează în laboratoarele principalelor instituții antituberculoase din țară. Acest lucru necesită calificări înalte și o bună dotare a laboratoarelor.