Cauze ale durerii faciale

Cea mai frecventă cauză a durerii faciale este nevralgia de trigemen (trigeminism). Prevalența nevralgiei de trigemen este destul de mare și se ridică la 30-50 de pacienți la 100.000 de locuitori, iar incidența conform OMS este de 2-4 persoane la 100.000 de locuitori. Nevralgia de trigemen apare cel mai adesea la femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani și are lateralizare dreaptă. Dezvoltarea bolii este facilitată de diverse tulburări vasculare, endocrine, alergice, precum și de factori psihogeni. Nevralgia de trigemen este considerată o boală idiopatică. Cu toate acestea, există mai multe teorii care explică patogeneza bolii. Cea mai probabilă cauză a nevralgiei de trigemen este compresia nervului trigemen la nivel intra- sau extracranian, prin urmare, se face o distincție între nevralgia de geneză centrală și cea periferică.

I. Cauze vasculare ale durerii faciale:

1. Durere în grup.
2. Hemicranie paroxistică cronică (HPC).
3. Carotidinie.

II. Cauze neurogene ale durerii faciale:

1. Nevralgie de trigemen (și ganglionită Gasseriană).
2. Nevralgia nervului glosofaringian.
3. Nevralgia nervului laringian superior.
4. Nevralgia lui Hunt (ganglionita ganglionului geniculat al nervului intermediar).
5. Sindromul gât-limbă.
6. Nevralgie occipitală.

III. Durere mixtă (vasculară-neurogenă):

1. Sindromul paratrigemen Raeder („sindromul pericarotidian”).
2. Arterita temporală cu celule gigante.

IV. Oftalmoplegie dureroasă Tolosa-Hunt.

V. Sindroame dureroase de origine necunoscută:

1. SFÂNTUL (DUMNEZEULE).
2. Durere idiopatică de tip înjunghiere.
3. Distrofie simpatică reflexă a feței și durere „centrală”.

VI. Durere somatogenă:

1. Miogenic (sindromul durerii miofasciale).
2. Sindromul Costen (disfuncție a articulației temporomandibulare).
3. Artrogenică.
4. Oftalmogene (glaucom și alte boli oculare).
5. Otorinogen.
6. Odontogenic.
7. Viscerogen.

VII. Cauze psihogene ale durerii faciale.

Cauze vasculare ale durerii faciale

Cefaleele cluster se manifestă prin durere paroxistică unilaterală foarte severă, de natură arzătoare, perforantă sau explozivă în regiunea periorbitală și temporală, uneori cu iradiere mai largă. Durata unui atac de cefalee cluster variază de la 15 minute la 3 ore. Durerea este extrem de intensă, însoțită de anxietate, activare psihomotorie, agitație. Frecvența atacurilor este de la 1 la 8 ori pe zi. Atacurile sunt grupate în „clustere” care durează 2-6 săptămâni. Frecvența „clusterelor”, precum și durata remisiunilor dintre ele (de obicei câteva luni sau ani) sunt individuale. Un semn caracteristic al cefaleei cluster este acompaniamentul vegetativ sub formă de hiperemie conjunctivală, lăcrimare, congestie nazală, rinoree, hiperhidroză facială pe partea durerii, edem palpebral și sindrom Horner incomplet pe aceeași parte.

Factorii care provoacă un atac de cefalee cluster în timpul unui „cluster” sunt cel mai adesea alcoolul, aportul de nitroglicerină sau administrarea de histamină. Însă adesea factorii provocatori nu pot fi identificați. O altă caracteristică importantă a cefaleei cluster este asocierea sa frecventă cu somnul nocturn: de la 50% la 75% din atacuri apar în faza „REM”. Au fost descrise forme simptomatice ale „clusterului” (tumoară hipofizară, anevrism al arterei comunicante anterioare, sindrom Tolosa-Hunt, etmoidită). În aceste cazuri, este important să se acorde atenție caracteristicilor clinice atipice și simptomelor însoțitoare.

Există forme episodice și cronice de cefalee cluster. În forma episodică (cea mai frecventă variantă), o exacerbare („bunch”) poate dura de la 7 zile până la 1 an (de obicei 2-6 săptămâni), urmată de o remisie de cel puțin 14 zile. În forma cronică, remisia fie nu se observă deloc, fie este semnificativ mai scurtă - mai puțin de 14 zile. Sunt afectați în mare parte bărbații cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani.

Hemicrania paroxistică cronică (HPC) seamănă cu cefaleele de tip cluster prin localizare, intensitate și acompaniament vegetativ. Diferențele constau în absența formării clusterelor și prezența efectului calmant al indometacinului. În plus, hemicrania paroxistică cronică, spre deosebire de durerea de tip cluster, se dezvoltă în principal la femeile de vârstă matură și înaintată.

Carotidinia este un termen colectiv rar utilizat pentru durerea surdă care apare la compresia arterei carotide sau la o stimulare faradică slabă în zona bifurcației acesteia. Durerea poate afecta jumătatea ipsilaterală a feței, regiunea urechii, maxilarul inferior, dinții și gâtul. Acest sindrom este rar observat în tabloul arteritei temporale, în timpul unui atac de migrenă sau cefalee cluster; a fost descris și în disecția arterei carotide și a unei tumori a regiunii cervicale care deplasează artera carotidă. A fost descrisă și o variantă (favorabilă) de carotidinie, în care cea mai amănunțită examinare nu relevă nicio patologie.

Cauze neurogene ale durerii faciale

Cauzele intracraniene ale compresiei pot fi un proces volumetric în fosa craniană posterioară (tumori: neurom acustic, meningiom, gliomul pontin), luxația și expansiunea arterelor cerebeloase tortuoase, a venelor, anevrismul arterei bazilare, meningita, aderențele după leziuni, infecțiile. Printre factorii extracranieni se numără: formarea sindromului de tunel (compresia ramurilor II și III în canalele osoase - infraorbitale și mandibulare cu îngustimea lor congenitală și adăugarea de boli vasculare la bătrânețe), procesul inflamator local odonto- sau rinogen.

Rolul compresiei nervului trigemen a devenit mai clar odată cu apariția „teoriei porții a durerii”. Compresia perturbă axotok-ul, duce la activarea proceselor autoimune și provoacă demielinizare focală. Sub influența impulsurilor patologice prelungite de la periferie, în nucleul spinal al nervului trigemen se formează un „focar” similar cu cel epileptic, un generator de excitație patologic crescută (GPE), a cărui existență nu mai depinde de impulsuri aferente. Impulsurile de la punctele declanșatoare ajung la neuronii conducători ai generatorului și provoacă activarea sa facilitată. GPE activează formațiunile reticulare, mezencefalice, nucleii talamici, cortexul cerebral, implică sistemul limbic, formând astfel un sistem algogenic patologic.

Boala se poate dezvolta după extracția dintelui (nervul alveolar este afectat) - nevralgie odontogenă; ca urmare a tulburărilor circulatorii la nivelul trunchiului cerebral, infecție herpetică; rareori - din cauza demielinizării rădăcinii nervului trigemen în scleroza multiplă. Factorii provocatori pot include infecția (gripă, malarie, sifilis etc.), hipotermia, intoxicația (cu plumb, alcool, nicotină), tulburări metabolice (diabet).

Nevralgia trigeminală

Se manifestă prin atacuri de durere facială severă, cu senzație de arsură (stâlpâitoare), în zona de inervație a nervului trigemen. Atacul durează de la câteva secunde până la 1-2 minute (rareori mai mult). Atacul apare brusc în zona maxilară sau mandibulară și radiază în sus, spre ochi sau ureche. Atingerea, mișcarea, mâncarea provoacă și exacerbează durerea, care poate dura mult timp, fiind întreruptă de remisiuni la fel de lungi. Tabloul clinic este atât de caracteristic încât, de obicei, nu sunt necesare alte examinări. În cazuri foarte rare, durerea facială poate apărea în scleroza multiplă sau în tumorile stemului, așa că uneori este necesară o examinare completă, în special la pacienții tineri. Fără tratament, durerea facială progresează, remisiunile devin mai scurte, iar durerea surdă persistă între remisiuni. Durerea în nevralgia de trigemen are următoarele caracteristici:

1. Caracter paroxistic, durata unui atac nu depășește 2 minute. Există întotdeauna un interval „ușor” între două atacuri.
2. Intensitate semnificativă, bruschețe, amintind de un șoc electric.
3. Localizarea este strict limitată la zona de inervație a nervului trigemen, cel mai adesea 2 sau 3 ramuri (în 5% din cazuri - prima ramură).
4. Prezența punctelor (zonelor) declanșatoare, a căror iritație slabă provoacă un paroxism tipic (acestea pot fi localizate într-o zonă dureroasă sau nedureroasă). Cel mai adesea, zonele declanșatoare sunt situate în regiunea orofacială, pe procesul alveolar, iar când este afectată prima ramură, la unghiul medial al ochiului.
5. Prezența factorilor declanșatori (cel mai adesea aceștia sunt spălarea, vorbitul, mâncatul, periajul dinților, mișcarea aerului, simpla atingere).
6. Comportament tipic al durerii. Pacienții, încercând să aștepte trecerea atacului, se blochează în poziția în care i-a cuprins paroxismul durerii. Uneori își freacă zona dureroasă sau fac mișcări de palme. În timpul atacului, pacienții răspund la întrebări în monosilabe, abia deschizând gura. În punctul culminant al paroxismului, pot apărea spasme ale mușchilor faciali (tic dureros).
7. În cazurile tipice de nevralgie de trigemen nu există deficit neurologic.
8. Însoțirea vegetativă a atacurilor este rară și se observă la mai puțin de 1/3 dintre pacienți.

La majoritatea pacienților cu nevralgie de trigemen, sindromul prosopalgic miofascial secundar se dezvoltă în timp. Formarea sa se explică prin faptul că pacienții sunt forțați să folosească partea gurii contralaterală durerii pentru mestecat. Prin urmare, se dezvoltă modificări degenerative în mușchii părții homolaterale cu formarea de noduli musculari tipici.

Boala progresează cu exacerbări și remisiuni. În timpul atacurilor, durerea poate fi grupată în salve de durere. Salvele de durere pot dura ore întregi, iar perioadele de atac continuă zile și săptămâni. În cazurile severe, activitatea zilnică a pacienților este perturbată semnificativ. În unele cazuri, apare status neuralgic, când nu există intervale între salvele individuale. Sunt posibile remisiuni spontane, în contextul cărora boala progresează de obicei. Remisiunile durează luni și ani, dar pe măsură ce apar recăderi, pacienții încep să simtă durere care persistă între atacuri.

Nevralgia altor ramuri ale nervului trigemen

Deteriorarea sau compresia ramurilor nervului trigemen poate provoca durere în zona inervației lor.

• Nevralgia (neuropatia) nervului infraorbital este de obicei simptomatică și este cauzată de procese inflamatorii la nivelul sinusului maxilar sau de leziuni ale nervilor în timpul procedurilor stomatologice complexe. Durerea este de obicei de intensitate scăzută, senzația predominantă fiind amorțeala membranei mucoase a maxilarului superior și a regiunii infraorbitale.
• Cauzele nevralgiei nervului lingual pot fi iritația prelungită a limbii de către o proteză, marginea ascuțită a unui dinte etc. Durerea moderată în jumătate din limbă este constantă și uneori se intensifică atunci când mănânci, vorbești sau faci mișcări faciale bruște.
• Nevralgia (neuropatia) nervului alveolar inferior apare în cazul leziunilor și bolilor inflamatorii ale maxilarului inferior, materialul de obturație extinzându-se dincolo de vârful dintelui, cu extracția simultană a mai multor dinți. Se caracterizează prin durere moderată și constantă la nivelul dinților maxilarului inferior, în zona bărbiei și a buzei inferioare. În unele cazuri, se observă neuropatia ramurii terminale a nervului alveolar inferior - nervul mentonian. Se manifestă ca hipoestezie sau parestezie în zona bărbiei și a buzei inferioare.
• Neuropatia nervului bucal este de obicei combinată cu neuropatia nervului alveolar inferior. Nu există sindrom dureros, este tipică hipoestezia membranei mucoase a obrazului, precum și a pielii din colțul corespunzător al gurii.
• Termenul „nevralgie tică” se referă la o combinație de nevralgie migrenoasă periodică și nevralgie a primei ramuri a nervului trigemen.

Nevralgia trigeminală postherpetică

Neuropatia trigeminală postherpetică este o durere facială persistentă sau intermitentă timp de cel puțin 3 luni după debutul infecției cu herpes zoster. Nevralgia trigeminală postherpetică este observată mult mai des decât nevralgia trigeminală clasică (2 la 1000, iar la persoanele peste 75 de ani - 1 la 1000 din populație). Lezarea nervului trigeminal este observată la 15% dintre persoanele cu herpes zoster, iar în 80% din cazuri nervul optic este implicat în proces (ceea ce este asociat cu cea mai mică mielinizare a acestuia în comparație cu ramurile II și III ale perechii V de nervi cranieni). Debutul bolii este predispus de o scădere a imunității la bătrânețe, contribuind la activarea virusului Varicelo-zoster, care persistă în organism mult timp. Dezvoltarea bolii trece prin mai multe etape: prodromală, care precede erupția cutanată (durere acută, mâncărime); erupție cutanată unilaterală (vezicule, pustule, cruste); vindecarea pielii (2-4 săptămâni); nevralgie postherpetică. Pentru un neurolog, este important să se diagnosticheze faza prodromală, când nu există încă erupții cutanate, dar sindromul durerii a deja apărut. Herpesul zoster poate fi suspectat prin identificarea unor pete roz pe piele, în zona cărora există mâncărime, arsură și durere. După 3-5 zile, fondul eritematos dispare și apar vezicule pe pielea sănătoasă. După apariția erupției cutanate, diagnosticul nu este dificil. În cazul nevralgiei postherpetice a nervului trigemen, după ce crustele cad și pielea se vindecă cu elemente de cicatrizare, principala plângere a pacienților este durerea constantă, care apare în decurs de 1 lună în 15% din cazuri și în decurs de un an - în 25%. Factorii de risc pentru dezvoltarea nevralgiei postherpetice includ vârsta înaintată, sexul feminin, prezența durerii severe în stadiile prodromală și acută, precum și prezența erupțiilor cutanate severe și a modificărilor cicatriciale ulterioare ale pielii. Manifestările clinice în stadiul avansat al nevralgiei postherpetice sunt destul de tipice.

• Cicatrici pe piele (pe fondul hiper- și hipopigmentării sale) în zona frunții și a scalpului.
• Prezența zonelor declanșatoare pe scalp (simptom de pieptănare), frunte, pleoape.
• Combinație de sindroame dureroase permanente și paroxistice.
• Prezența alodiniei, hipoesteziei, disesteziei, hiperalgeziei, hiperpatiei.

Nevralgie nazociliară (sindromul Charlin)

Însoțită de durere severă în unghiul medial al ochiului, care iradiază spre puntea nazală, uneori durere orbitală și periorbitală. Atacul durează de la câteva ore până la o zi. Sindromul durerii este însoțit de lăcrimare, fotofobie, hiperemie a sclerozei și a mucoasei nazale, umflare, hiperestezie pe partea afectată și hipersecreție unilaterală a mucoasei nazale. Tratament: analgezice non-narcotice și AINS; soluție de dicaină 0,25%, se instilează 1-2 picături în ochi și nas, pentru a spori efectul - soluție de adrenalină 0,1% (3-5 picături la 10 ml de dicaină).

Nevralgie auriculotemporală (sindromul Frey)

Caracterizată prin apariția durerii paroxistice pe partea afectată, profund în ureche, în zona peretelui anterior, canalului auditiv extern și tâmplei, în special în zona articulației temporomandibulare, adesea iradiind la maxilarul inferior. Însoțită de hiperemie a pielii, transpirație crescută în această zonă, salivație, modificarea dimensiunii pupilei pe partea afectată. Atacurile sunt provocate de consumul anumitor alimente și chiar de prezentarea acestora, precum și de iritanții externi. Tratament: analgezice în combinație cu antihistaminice, tranchilizante, neuroleptice; AINS, vegetotrope (belloid, bellaspon).

Nevralgia nervului lingual

Diagnosticul se bazează pe date clinice: prezența atacurilor de durere facială arzătoare, în cele 2/3 anterioare ale limbii, care apar spontan sau sunt provocate de ingestia de alimente picante, grosiere, mișcări ale limbii, infecții (amigdalită, durere în gât, gripă), intoxicații etc. Pe jumătatea corespunzătoare a limbii apar adesea tulburări de sensibilitate, mai des sub formă de hiperestezie, cu evoluție lungă - pierderea sensibilității dureroase și gustative. Tratament: analgezice - analgin, sigan, pe limbă - soluție de lidocaină 1%, anticonvulsivante, vitamine B.

Nevralgia nervului facial

În tabloul neuropatiei nervului facial, sindromul durerii se manifestă prin durere șuierătoare sau dureroasă în zona canalului auditiv extern, cu iradiere în jumătatea homolaterală a capului, migrare către zona sprâncenelor, obrajilor, colțul intern al ochiului, aripa nasului, bărbie, care se intensifică odată cu stresul emoțional la frig și este ameliorată de căldură. Durerea facială este însoțită de asimetrie facială, împreună cu un defect specific al expresiilor faciale, sinkinezie și hiperkinezie patologică, dezvoltarea parezei și contracturii secundare a mușchilor faciali, apare după hipotermie, mai rar pe fondul unei infecții virale respiratorii acute. Tratamentul complex include „decompresia medicamentoasă” a nervului din canalul facial (prescrierea de prednisolon, diuretice), terapie vasoactivă (eufilină, acid nicotinic), vitamine B, fizioterapie, exerciții terapeutice, masaj.

Nevralgia nervului laringian superior (ramura nervului vag)

Caracterizată prin durere unilaterală de natură paroxistică în zona laringelui, care radiază în zona urechii și de-a lungul maxilarului inferior, apare în timpul mesei sau înghițirii. Uneori se dezvoltă laringospasm; în timpul unui atac de durere, apar tuse și slăbiciune generală.

Sindromul ganglionului pterigopalatin (sindromul Sluder)

Atacuri de durere acută la nivelul ochilor, nasului și maxilarului superior. Durerea se poate răspândi la tâmple, ureche, ceafă, gât, omoplat, umăr, antebraț și mână. Paroxismele sunt însoțite de simptome vegetative pronunțate: roșeață a unei jumătăți a feței, umflarea țesuturilor faciale, lăcrimare și secreții abundente dintr-o jumătate a nasului (furtună vegetativă). Durata unui atac variază de la câteva minute până la o zi.

Sindromul facial miofascial

Principala manifestare clinică este o combinație de nevralgie a unuia dintre nervii cranieni (durere la nivelul feței, limbii, cavității bucale, faringelui, laringelui), tulburări motorii ale mușchilor masticatori, tulburări de gust, disfuncție a articulației temporomandibulare. Durerea facială nu are limite clare, durata și intensitatea acesteia variază (de la o stare de disconfort la o durere ascuțită și chinuitoare). Durerea este accentuată de stresul emoțional, încleștarea maxilarelor, suprasolicitarea mușchilor masticatori, oboseală. Durerea depinde de starea de activitate și de localizarea punctelor declanșatoare. Pot apărea simptome vegetative: transpirații, spasme vasculare, nas curgător, lăcrimare și salivație, amețeli, tinitus, senzație de arsură la nivelul limbii etc.

Tratamentul acestor sindroame se efectuează în colaborare cu un neurolog.

Nevralgie supraorbitală

Boala este observată la fel de rar ca nevralgia nazociliară. Se caracterizează prin durere paroxistică sau constantă în incizura supraorbitală și partea medială a frunții, adică în zona de inervație a nervului supraorbital. Palparea relevă durere în incizura supraorbitală.

Nevralgie glosofaringiană

Nevralgia glosofaringiană clasică este similară ca manifestări clinice cu nevralgia de trigemen (care provoacă adesea erori de diagnostic), dar se dezvoltă semnificativ mai rar decât aceasta din urmă (0,5 la 100.000 de locuitori).

Boala se manifestă sub formă de paroxisme dureroase, care încep în zona rădăcinii limbii sau a amigdalelor și se extind la palatul moale, faringe, ureche. Durerea iradiază uneori în unghiul maxilarului inferior, ochi, gât. Atacurile sunt de obicei de scurtă durată (1-3 minute), provocate de mișcările limbii, în special în timpul vorbitului tare, al consumului de alimente calde sau reci, al iritației rădăcinii limbii sau a amigdalelor (zonele declanșatoare). Durerea este întotdeauna unilaterală. În timpul unui atac, pacienții se plâng de uscăciune în gât, iar după atac apare hipersalivație. Cantitatea de salivă de pe partea dureroasă este întotdeauna redusă, chiar și în perioada de salivație (comparativ cu partea sănătoasă). Saliva de pe partea dureroasă este mai vâscoasă, greutatea sa specifică crește datorită creșterii conținutului de mucus.

În unele cazuri, în timpul unui atac, pacienții dezvoltă stări presincopale sau sincopale (greață de scurtă durată, amețeli, scăderea tensiunii arteriale, pierderea conștienței). Probabil, dezvoltarea acestor stări este asociată cu iritația depresorului n. (ramura perechii IX de nervi cranieni), ca urmare a suprimării centrului vasomotor și a scăderii tensiunii arteriale.

În timpul unei examinări obiective a pacienților cu nevralgie a nervului glosofaringian, de obicei nu se detectează modificări. Doar într-un procent mic de cazuri există durere la palparea unghiului maxilarului inferior și a unor secțiuni individuale ale canalului auditiv extern (în principal în timpul unui atac), o scădere a reflexului faringian, o scădere a mobilității palatului moale și o perversiune a sensibilității gustative în treimea posterioară a limbii (toți stimulii gustativi sunt percepuți ca fiind amari).

Boala, la fel ca nevralgia de trigemen, se manifestă cu exacerbări și remisiuni. După mai multe atacuri, se observă remisiuni de durată variabilă, uneori până la 1 an. Cu toate acestea, de regulă, atacurile devin treptat mai frecvente, iar intensitatea sindromului durerii crește. În viitor, poate apărea durere constantă, care crește sub influența diverșilor factori (de exemplu, la înghițire). Unii pacienți pot prezenta simptome de pierdere corespunzătoare inervației nervului glosofaringian (stadiul neuritic al nevralgiei glosofaringiene) - hipoestezie în treimea posterioară a limbii, zona amigdalelor, palatul moale și partea superioară a faringelui, tulburări de gust la rădăcina limbii, scăderea salivației (datorită glandei salivare parotide).

Nevralgia glosofaringiană clasică, la fel ca nevralgia trigeminală, este cel mai adesea cauzată de compresia nervului de către o ramură a unui vas din medula oblongata.

Nevralgia simptomatică a nervului glosofaringian diferă de cea clasică prin prezența frecventă a durerii constante în perioada interictală, precum și prin afectarea senzorială progresivă în zona de inervație a nervului glosofaringian. Cele mai frecvente cauze ale nevralgiei simptomatice a nervului glosofaringian sunt tumorile intracraniene, malformațiile vasculare și procesele volumetrice din zona procesului stiloid.

Nevralgia plexului timpanic

Nevralgia plexului timpanic (sindromul Reichert) se manifestă printr-un complex de simptome similar cu deteriorarea ganglionului geniculat (deși nervul timpanic este o ramură a nervului glosofaringian). Aceasta este o formă rară de durere facială, a cărei etiologie și patogeneză rămân neclare până în prezent. Există sugestii cu privire la rolul infecției și al factorilor vasculari.

Tipic sunt durerile ascuțite, tip puțâșnitor, în zona canalului auditiv extern, care apar în atacuri și dispar treptat. Durerile apar fără cauze externe vizibile. La începutul bolii, frecvența atacurilor nu depășește 5-6 ori pe zi. Boala evoluează cu exacerbări care durează câteva luni, apoi sunt înlocuite de remisiuni (care durează tot câteva luni).

La unii pacienți, dezvoltarea bolii poate fi precedată de senzații neplăcute în zona canalului auditiv extern, care uneori se extind la întreaga față. În timpul examinării, semnele obiective nu sunt de obicei detectate, doar în unele cazuri se observă durere la palparea canalului auditiv.

Nevralgia nervului intermediar

Nevralgia nervului intermediar este o afecțiune rară caracterizată prin paroxisme scurte de durere în profunzimea canalului auditiv. Principalele criterii de diagnostic sunt paroxismele de durere periodice în profunzimea canalului auditiv, care durează de la câteva secunde până la câteva minute, predominant pe peretele posterior al canalului auditiv, unde există o zonă declanșatoare. Uneori, durerea poate fi însoțită de lăcrimare, salivație și/sau tulburări de gust, și se constată adesea o legătură cu herpesul zoster.

Nevralgia nervului laringian superior

Nevralgia laringiană superioară este o afecțiune rară caracterizată prin durere intensă (paroxisme ale durerii care durează de la câteva secunde la câteva minute) în peretele lateral al faringelui, regiunea submandibulară și sub ureche, provocată de mișcările de înghițire, vorbitul zgomotos sau întoarcerea capului. Zona declanșatoare este situată pe peretele lateral al faringelui, deasupra membranei tiroide. În forma idiopatică, durerea nu este asociată cu alte cauze.

Sindromul Frey

Sindromul Frey (neuropatia nervului auriculotemporal, hiperhidroza auriculotemporală) este o boală rară care se manifestă prin dureri minore, intermitente în regiunea parotidă, precum și prin hiperhidroză și hiperemie a pielii în regiunea parotidă în timpul mesei. Boala este de obicei cauzată de traume sau intervenții chirurgicale în această zonă.

Prosocranialgii musculo-scheletice

Prosocranialgiile musculo-scheletice sunt cel mai adesea asociate cu disfuncția articulației temporomandibulare și sindromul durerii miofasciale.

Termenul „sindrom de disfuncție dureroasă a articulației temporomandibulare” a fost introdus pentru prima dată de Schwartz (1955), care a descris principalele sale manifestări - coordonare deficitară a mușchilor masticatori, spasm dureros al mușchilor masticatori și mișcare limitată a maxilarului inferior. Ulterior, Laskin (1969) a propus un alt termen - „sindrom de disfuncție dureroasă miofascială a feței” cu patru simptome principale: durere facială, durere în timpul examinării mușchilor masticatori, deschidere limitată a gurii și sunete de clic în timpul mișcărilor articulației temporomandibulare. Există două perioade în dezvoltarea sindromului - perioada de disfuncție și perioada de spasm dureros al mușchilor masticatori. Debutul uneia sau alteia perioade depinde de diverși factori care afectează mușchii masticatori, principalii fiind tulburările psihoemoționale care duc la spasm reflex al mușchilor masticatori. Când apar spasme musculare, apar zone dureroase - zone declanșatoare, din care durerea radiază în zonele învecinate ale feței și gâtului.

Semnele diagnostice caracteristice ale sindromului durerii miofasciale faciale sunt considerate în prezent a fi durerea în mușchii masticatori, care crește odată cu mișcările maxilarului inferior, limitarea mobilității acestuia (deschiderea gurii la 15-25 mm între incisivi în loc de 46-56 mm în mod normal), clicuri și crepitații în articulație, devierea în formă de S a maxilarului inferior spre lateral sau înainte la deschiderea gurii, durere la palparea mușchilor care ridică maxilarul inferior. La palparea mușchilor masticatori se detectează sigilii dureroase (puncte declanșatoare musculare). Întinderea sau comprimarea acestor zone provoacă durere care se extinde în zonele adiacente ale feței, capului, gâtului (așa-numitul model de durere musculară). Modelul de durere nu corespunde inervației neuronale, ci unei anumite părți a sclerotomului.

Dezvoltarea sindromului de disfuncție musculară este asociată cu tensiunea prelungită a mușchilor masticatori fără relaxarea ulterioară a acestora. Inițial, apare tensiune reziduală în mușchi, apoi se formează compactări locale în spațiul intercelular datorită transformării fluidului intercelular în noduli miogeloizi. Acești noduli servesc drept sursă de impulsuri patologice. Cel mai adesea, punctele declanșatoare musculare se formează în mușchii pterigoizi.

S-a constatat că prosopalgiile musculo-scheletice apar mai des la persoanele de vârstă mijlocie cu adentia asimetrică, precum și cu anumite obiceiuri comportamentale (strângerea maxilarelor în situații stresante, susținerea bărbiei cu mâna, împingerea maxilarului inferior în lateral sau înainte). Modificările radiografice pot lipsi. În multe cazuri, cauzele psihologice (depresia, hipohondria, nevrozele) joacă un rol principal în dezvoltarea bolii.

Cervicoprosocranialgie

Sindromul cervicoglos se manifestă prin durere în regiunea occipitală sau cervicală superioară, care apare atunci când capul este rotit brusc și este însoțită de senzații neplăcute în jumătate din limbă (disestezie, senzație de amorțeală și durere).

Durerea în limbă este de natură reflectată și este cauzată de patologia coloanei cervicale, cel mai adesea prin subluxația articulației atlanto-occipitale. Dezvoltarea acestui sindrom este asociată cu faptul că fibrele proprioceptive din limbă pătrund în măduva spinării ca parte a celei de-a doua rădăcini cervicale dorsale și sunt conectate la nervii lingual și hipoglos. Acest fapt explică apariția senzațiilor neplăcute în limbă la compresia C2 ₍ care se observă adesea la subluxația articulației atlantoaxiale).

Sindromul procesului stiloid este caracterizat prin durere de intensitate ușoară sau moderată în partea din spate a cavității bucale, care apare la înghițire, coborârea maxilarului inferior, întoarcerea capului într-o parte și palparea proiecției ligamentului stilohioidian. Sindromul este cauzat de calcificarea ligamentului stilohioidian, dar se poate dezvolta și în cazul traumatismelor la nivelul gâtului sau maxilarului inferior. Pentru a preveni atacurile, pacienții încearcă să țină capul drept, cu bărbia ușor ridicată (de unde și una dintre denumirile bolii - „sindromul vulturului”).

[ 1 ], [ 2 ]

Durere facială centrală

Durerea facială centrală include anestezia dureroasă (anestezia dolorosa) și durerea centrală după un accident vascular cerebral.

• Anestezia dureroasă a feței se manifestă prin arsură, durere permanentă, hiperpatie în zona de inervație a nervului trigemen, apărând de obicei după exereza nervoasă a ramurilor periferice ale celei de-a 5-a perechi de nervi cranieni sau termocoagularea ganglionului semilunar.
• Durerea facială centrală după un accident vascular cerebral este cel mai adesea combinată cu hemidisestezie pe partea opusă a corpului.

[ 3 ], [ 4 ]

Glosalgie

Incidența bolii în populație este de 0,7-2,6%, iar în 85% din cazuri se dezvoltă la femeile aflate la menopauză. Adesea este asociată cu patologie gastrointestinală. Senzațiile neplăcute pot fi limitate doar la 2/3 anterioare ale limbii sau se pot răspândi la secțiunile anterioare ale palatului dur, membrana mucoasă a buzei inferioare. Simptomele caracteristice sunt „oglinda” (privirea zilnică a limbii în oglindă pentru a detecta orice modificări), „dominanța alimentară” (durerea scade sau se oprește în timpul meselor), salivația afectată (de obicei xerostomie), modificările gustului (amărăciune sau gust metalic), problemele psihologice (iritabilitate, frică, depresie). Boala se caracterizează printr-o evoluție lungă.

Nevralgie occipitală

Acest termen este rar utilizat în zilele noastre pentru a desemna paroxisme de durere în zona nervilor occipitali mari și mici. Lezarea nervilor occipitali în această zonă este considerată discutabilă. În leziunile cervicale de tip „whiplash” sau în procesele degenerative din zona articulațiilor intervertebrale C2-C3 cu compresia celui de-al treilea nerv occipital (ramura rădăcinii posterioare a nervului C3), se poate dezvolta un sindrom dureros cu durere occipitală și occipitocervicală unilaterală și tulburare de sensibilitate în această zonă.

A fost descris sindromul durerii miofasciale la nivelul mușchilor suboccipitali, în care durerea poate fi resimțită în zona ochilor și a frunții (zona facială). Izolat (fără implicarea simultană a altor mușchi cervicali posteriori), acest sindrom este rar.

Durere facială mixtă (vasculară-neurogenă)

Sindromul paratrigemen Raeder este descris în secțiunea anterioară și este caracterizat printr-o cefalee de tip vascular, durere facială nevralgică în zona de inervație a primei și celei de-a doua ramuri a nervului trigemen și sindrom Horner (dar cu transpirație prezervată pe față) pe aceeași parte. Mușchii masticatori pot fi implicați (porțiunea motorie a celei de-a treia ramuri a celui de-al cincilea nerv). Dovezile afectării nervului trigemen sunt necesare pentru diagnostic. Diagnosticul diferențial include cefaleea cluster și alte dureri de cap vasculare.

Arterita temporală (cu celule gigante) se manifestă prin febră, cefalee, dureri musculare, creșterea VSH-ului la 40-70 mm/h și anemie. Femeile cu vârsta peste 50 de ani sunt afectate în principal. Unii pacienți dezvoltă accidente cerebrovasculare ischemice și neuropatii ischemice ale nervilor cranieni (de obicei leziuni unilaterale sau bilaterale ale nervilor optic, oculomotor și abducens). Cefaleea poate fi unilaterală sau bilaterală.

Diagnosticul diferențial include tumorile cerebrale, nevralgia de trigemen, glaucomul, amiloidoza senilă și aortoarterita nespecifică. În cazurile neclare, este indicată biopsia arterei temporale.

Sindromul Hunt

În cazul infecției herpetice, pe lângă nervul trigemen, pot fi afectate și perechile III, IV și/sau VI de nervi cranieni, iar în cazul afectării infecțioase a ganglionului geniculat este posibilă disfuncția nervului facial și/sau vestibulocohlear.

• Sindromul Hunt 1 (nevralgia ganglionului geniculat, sindromul ganglionului geniculat, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), descris de neurologul american J. Hunt în 1907, este una dintre formele de herpes zoster, care apare odată cu afectarea ganglionului geniculat. În perioada acută, erupția cutanată este localizată în canalul auditiv extern, pe pavilionul auricular, palatul moale și amigdalele palatine. Tabloul clinic al nevralgiei postherpetice a ganglionului geniculat constă în durere unilaterală constantă sau periodică în ureche, în jumătatea ipsilaterală a feței, canalul auditiv extern, tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii, pareză periferică moderată a mușchilor faciali.
• Sindromul Hunt-2 este cauzat de deteriorarea nodurilor senzoriale ale mai multor nervi cranieni - vestibulocohlear, glosofaringian, vag, precum și ai nervilor spinali cervicali doi și trei. Erupțiile herpetice apar în canalul auditiv extern, în cele 2/3 anterioare ale limbii, pe scalp. Durerea din spatele gurii iradiază spre ureche, ceafă, gât și este însoțită de tulburări de salivație, nistagmus orizontal, amețeli.

Sindromul Tolosa-Hunt

Sindromul Tolosa-Hunt apare brusc și se caracterizează prin dureri periodice la nivelul orbitei, umflare și leziuni ale unuia sau mai multor nervi cranieni (III, IV și/sau VI), care de obicei se rezolvă de la sine. În unele cazuri, boala se manifestă prin remisii și exacerbări alternante. Unii pacienți prezintă o perturbare a inervației simpatice a pupilei.

Afectarea nervilor cranieni coincide cu debutul durerii sau apare în decurs de 2 săptămâni de la durere. Sindromul Tolosa-Hunt este cauzat de creșterea țesutului granulomatos în sinusul cavernos, fisura orbitală superioară sau cavitatea orbitală. Oftalmoplegia dureroasă poate apărea și în cazul leziunilor tumorale din fisura orbitală superioară.

Sindroame dureroase de origine necunoscută

Sindromul SUNCTS (cefalee nevralgiformă de scurtă durată, unilaterală, cu injecție conjunctivală și lăcrimare) este o formă rară de cefalee, a cărei independență nozologică nu a fost dovedită definitiv. Sindromul durerii se manifestă prin arsură, durere înțepătoare sau senzație de șoc electric, cu o durată de la 5 la 250 de secunde. Frecvența atacurilor variază de la 1-2 pe zi la 10-30 pe oră, uneori dobândind un ritm de „fascicule” cu durere localizată în regiunea orbitală și periorbitală. Atacurile dureroase sunt provocate de mișcările capului și uneori sunt cauzate de iritația zonelor declanșatoare ale pielii de la nivelul feței. Unii autori consideră sindromul SUNCTS o formă modificată de nevralgie de trigemen. Sindromul răspunde la carbamazepină. Este descrisă o variantă simptomatică a sindromului SANCT (malformație vasculară, angiom de trunchi cerebral, craniosinostoză etc.).

Distrofie simpatică reflexă a feței și durere „centrală”

Distrofia simpatică reflexă (denumire modernă - sindrom dureros regional complex - SDRC) se observă de obicei la nivelul unui membru sau altul și se manifestă prin durere arzătoare, hiperpatie și alodinie (stimulii senzoriali de diferite modalități din zona durerii sunt percepuți ca fiind dureroși), precum și tulburări vasomotorii, sudomotorii și trofice. SDRC la nivelul feței se poate dezvolta după traumatisme chirurgicale și alte traumatisme penetrante în regiunea maxilo-facială, intervenții stomatologice. Majoritatea pacienților raportează durere arzătoare, uneori înțepătoare, care se intensifică la atingeri ușoare, expunere la căldură, frig și sub influența stresului emoțional. Uneori există edem local, roșeață, indurație. Dar la nivelul feței nu există osteoporoză, tulburări vasculare și trofice tipice pentru acest sindrom în zona membrelor. Durerea este ameliorată prin blocarea simpatică sau simpatectomie (ganglion stelat).

Durere centrală (de obicei post-accident vascular cerebral)

Se dezvoltă la pacienții cu localizare atât talamică, cât și extratalamică a accidentului vascular cerebral, dar cu afectare obligatorie a structurilor aferente ale creierului. Există o perioadă latentă de la câteva zile până la câteva luni între accidentul vascular cerebral și debutul sindromului dureros. Durerea este caracterizată printr-o senzație de arsură, care amintește de senzațiile neplăcute din mână atunci când este scufundată în apă cu gheață; durerea este adesea descrisă ca fiind dureroasă, dureroasă sau încordată. Alodinia este caracteristică (în special tactilă). Durerea se dezvoltă de obicei pe fondul regresiei defectului motor inițial. În funcție de localizarea accidentului vascular cerebral, durerea facială poate fi însoțită de un sindrom dureros alternant (de exemplu, cu infarct medular lateral) la nivelul membrelor opuse sau localizată pe întreaga jumătate contralaterală a corpului și a feței. De regulă, acest sindrom este însoțit de depresie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Durere facială somatogenă

Miogenic (sindromul durerii miofasciale). Sindromul durerii miofasciale în mușchii gâtului și ai centurii scapulare se poate manifesta ca o durere reflectată într-o zonă sau alta a feței și capului:

• Durerea în regiunea temporală este tipică pentru sindroamele miofasciale cu puncte declanșatoare în mușchii trapez, sternocleidomastoidian și temporal.
• Durere în regiunea frontală - cu sindrom miofascial în mușchii sternocleidomastoidian și semispinal ai capului.
• Durere în ureche și articulația temporomandibulară - mușchii pterigoizi laterali și mediali, precum și mușchii maseter și sternocleidomastoidian.
• Durere în zona ochilor și a sprâncenelor - mușchii sternocleidomastoidian, temporal, splenius și maseter.

Sindromul Costen este o disfuncție a articulației temporomandibulare care se dezvoltă odată cu malocluzia și tensiunea inegală asociată a mușchilor pterigoidian, maseter și temporal. Sindromul Costen se manifestă prin durere unilaterală în regiunea parotidă, în special în fața urechii, care se intensifică la mestecare. Deschiderea gurii este limitată, lucru care nu este întotdeauna realizat de pacient. La deschiderea gurii, maxilarul face uneori o mișcare în formă de S. În mușchiul maseter se detectează puncte de declanșare cu durere reflectată caracteristică. Radiografia nu evidențiază modificări ale articulației temporomandibulare.

Durerea artrogenă se dezvoltă odată cu artroza sau artrita articulației temporomandibulare, ceea ce duce la un tablou clinic similar, dar spre deosebire de sindromul Costen, este însoțită de modificări radiografice ale articulației (îngustarea spațiului articular, deformarea suprafețelor articulare și a capului maxilarului inferior etc.).

Durerea oftalmogenă se dezvoltă în glaucom și alte boli oculare (procese inflamatorii, traumatice și volumetrice, tulburări de refracție, durere fantomă după enuclearea globului ocular); acestea din urmă sunt uneori detectate doar în timpul unui examen special. Durerea este localizată în globul ocular și periorbital, dar poate avea și o zonă de distribuție mai largă.

Durerea otorinogenă este tipică pentru afecțiunile inflamatorii ale urechii (otită), sinusurilor paranazale (sinuzită, sinuzită frontală, etmoidită, sfenoidită) și structurilor adiacente (mastoidită, petrozită). În aceste cazuri, cefaleea și durerea facială se dezvoltă simultan cu semne clinice și radiologice de boală a organelor ORL și a țesuturilor adiacente.

Durerea odontogenă la nivelul feței poate fi observată în procese precum carii, pulpită, parodontită, abces, gingivită, boli și leziuni ale mucoasei orale (traume mecanice, chimice sau termice, infecții virale, anemia feriprivă, radioterapia în această zonă, osteoame și alte tumori, boli ale glandelor salivare, leziuni de etiologie necunoscută). Examinarea (inspecția, percuția, palparea) relevă de obicei sursa durerii odontogene. În funcție de cauză și localizarea acesteia în cavitatea bucală, durerea poate iradia dincolo de cavitatea bucală: la ureche, regiunea temporală, maxilarul superior, maxilarul inferior, laringe, nas, frunte, coroană.

Durere facială viscerogenă. Paresteziile cu o componentă dureroasă sunt descrise în policitemie, în timpul sarcinii și în bolile sistemului digestiv. Durerea cardiogenă în zona maxilarului inferior este bine cunoscută.

Grupul intermediar („psihosomatic”) este format din pacienți cu glosalgie (glosalgie, glosodinie, disestezie orală, stomalgie), care apare la aproximativ 1,5 - 2,5% din populație și în special la femeile cu vârsta peste 40 de ani (până la 15%). Aceste senzații dureroase nu sunt însoțite de simptome clinice de afectare a organelor cavității bucale și, în mod caracteristic, scad și dispar în timpul meselor. 95% dintre acești pacienți observă unele afecțiuni ale tractului gastrointestinal. Tulburările emoțional-afective cu manifestări anxio-hipocondriace sunt tipice. Se discută semnificația dezechilibrului hormonal (menopauza), malnutriției și factorilor psihogeni.

Durere facială psihogenă

Durerea facială psihogenă este observată destul de des în practica unui neurolog, de obicei în cadrul sindromului depresiv sau al nevrozelor (isteriei).

• Durerile halucinogene însoțesc bolile mintale precum schizofrenia și psihoza maniaco-depresivă. Acestea se caracterizează prin complexitatea și dificultatea înțelegerii caracteristicilor verbale și o componentă senestopatică pronunțată („șerpii mănâncă creierul”, „viermii se mișcă de-a lungul maxilarului” etc.).
• Durerile faciale isterice sunt de obicei simetrice, adesea combinate cu dureri de cap, intensitatea lor variind pe parcursul zilei. Pacienții le descriu ca fiind „teribile, insuportabile”, dar în același timp au un efect redus asupra activităților zilnice.
• Durerile faciale în depresii sunt adesea bilaterale, de obicei combinate cu dureri de cap, se observă adesea senzoriopatie, exprimată prin caracteristici verbale simple. Combinate cu principalele simptome ale depresiei (retard motor, bradifrenie, markeri faciali ai depresiei, cum ar fi colțurile căzute ale gurii, pliul lui Verhaut etc.).

Durere facială atipică

Durerile care nu se încadrează în descrierea prosopalgiei neurogene, vegetative, scheletico-musculare sunt clasificate drept dureri faciale atipice. De regulă, atipicitatea lor este asociată cu prezența simultană a semnelor caracteristice mai multor tipuri de sindroame dureroase, dar în acest caz, de obicei, domină componenta psihopatologică.

Una dintre variantele durerii faciale atipice este durerea facială idiopatică persistentă. Durerea poate fi provocată de intervenții chirurgicale la nivelul feței, traumatisme ale feței, dinților sau gingiilor, dar constanța acesteia nu poate fi explicată prin nicio cauză locală. Durerea nu îndeplinește criteriile de diagnostic ale niciuneia dintre formele descrise de nevralgie craniană și nu este asociată cu nicio altă patologie. Inițial, durerea apare într-o zonă limitată pe o jumătate a feței, de exemplu, în pliul nazolabial sau pe o parte a bărbiei. În unele cazuri, pacienții nu își pot localiza cu exactitate senzațiile. Nu se detectează tulburări de sensibilitate sau alte tulburări organice în zona dureroasă. Metodele de cercetare suplimentare nu relevă nicio patologie semnificativă clinic.

O altă formă de durere facială atipică este odontalgia atipică. Acest termen este folosit pentru a descrie durerea prelungită la nivelul dinților sau al patului acestora după extracția dinților, în absența oricărei patologii obiective. Acest sindrom este similar cu așa-numita „plexalgie dentară”. Printre paciente predomină femeile aflate la menopauză (9:1). Durerea constantă, de tip arzător, în zona dinților și gingiilor este tipică, adesea cu repercusiuni asupra părții opuse. Semnele obiective ale afecțiunilor dentare sau neurologice sunt de obicei absente, deși la unii pacienți sindromul se dezvoltă după proceduri stomatologice (extracția simultană a mai multor dinți sau a materialului de plombă care se extinde dincolo de vârful dintelui). În unele cazuri, durerea scade în timpul meselor și crește sub influența emoțiilor, a factorilor meteorologici adversi și a hipotermiei.

Când plexul dentar superior este afectat, durerea poate iradia de-a lungul celei de-a doua ramuri a nervului trigemen și poate fi însoțită de simptome autonome, probabil apărute ca urmare a conexiunilor plexului cu ganglionii autonomi (ganglionul pterigopalatin și ganglionul simpatic cervical superior). De regulă, nu există durere la punctele de ieșire ale ramurilor nervului trigemen și nu există tulburări de sensibilitate pronunțate în zonele de inervație ale celei de-a doua și a treia ramuri a acestuia.

Plexalgia dentară bilaterală se dezvoltă aproape exclusiv la femeile cu vârsta peste 40 de ani și se caracterizează printr-o evoluție lungă. Durerea arzătoare apare de obicei pe o parte, dar apare curând și pe partea opusă. Aproape toți pacienții resimt durere pe ambele părți în decurs de 1 an. Dezvoltarea simultană a durerii bilaterale este, de asemenea, posibilă. Ca și în cazul plexalgiei dentare unilaterale, plexul dentar superior este afectat de 2 ori mai des decât cel inferior.

Printre posibilii factori etiologici ai plexalgiei dentare bilaterale se numără extracțiile complexe ale molarilor de minte, premolarilor și molarilor, anestezia de conducere, osteomielita alveolelor, intervențiile chirurgicale la nivelul maxilarului, pătrunderea materialului de obturație în canalul mandibular prin canalele radiculare ale dinților, extracția unui număr mare de dinți într-o perioadă scurtă de timp în timpul pregătirii cavității bucale pentru proteză, infecții, intoxicații, traume psihice etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]