Caracteristicile managementului pacienților cu hipertensiune arterială în asociere cu diabetul zaharat

Interrelația dintre hipertensiunea arterială (AH) și diabetul zaharat de tip 2 (DM2) a fost stabilită de mult timp pe baza rezultatelor studiilor epidemiologice și populaționale pe scară largă. Numărul de pacienți cu hipertensiune arterială și de tip 2 a crescut constant în ultimii ani, diabet zaharat, creșterea riscului de complicații atât la nivel macro și microvasculare care se agraveaza progresiv prognosticul lor. Prin urmare, abordare pe mai multe direcții pentru evaluarea problemelor controversate în abordarea terapeutică a pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2, și de a găsi modalități de a le rezolva pe baza unor argumente și fapte bazate pe știință este o problemă clinică relevantă.

Asocierea dintre hipertensiunea arterială și diabetul de tip 2 este descrisă pentru bărbați și femei în toate grupele de vârstă. Această relație se datorează parțial excesului de greutate și obezității, care predomină în ambele state. Prevalența hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost de trei ori mai mare decât la pacienții fără diabet zaharat. Această combinație se poate datora interacțiunii dintre factori cum ar fi rezistența la insulină (IR), activarea prelungită a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) și sistemul nervos simpatic. Relația dintre creșterea conținutului țesutului adipos visceral și modificările adaptive perturbate ale inimii și rinichilor la pacienții cu MI a fost denumită sindrom metabolic cardiorenal.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rolul rezistenței la insulină în patogeneza hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat de tip 2

Insulina este un hormon anabolic care promovează utilizarea glucozei în țesutul hepatic, muscular și adipos, și conservarea sub forma de glicogen în ficat și mușchi. În plus, insulina inhibă producerea de glucoză și lipoproteine cu densitate foarte scăzută în ficat. Cu rezistența la insulină, există o agravare a răspunsului semnalului la efectul insulinei în mușchii scheletici, ficatul și țesutul adipos. Apariția rezistenței la insulină este facilitată de predispoziția genetică, excesul de greutate (în special obezitatea centrală) și lipsa activității fizice. La rândul său, rezistența la insulină, în absența unui răspuns adecvat al celulelor beta, ceea ce duce la hiperglicemie, creșterea formării de produse finale avansate glicare, o creștere a acizilor grași liberi și perturbările de lipoproteine.

Aceste modificări determina creșterea expresiei moleculelor de adeziune și scăderea biodisponibilității oxidului nitric (NO) în celulele endoteliale și creșterea inflamației, migrarea și proliferarea celulelor musculare netede. Nivelurile ridicate de acizi grași liberi au un efect negativ, care contribuie la creșterea stresului oxidativ și a redus biodisponibilitatea NO in celulele endoteliale, vasorelaxation-dependente endoteliale care reduce și promovează rigiditate vasculară.

Rezistența la insulină este, de asemenea, asociată cu creșterea activării RAAS și a sistemului nervos simpatic. Nivelurile crescute de angiotensină II și aldosteron, la rândul lor, contribuie la agravarea efectelor metabolice sistemice ale insulinei, conducând la dezvoltarea disfuncției endoteliale și la afectarea funcției miocardice. Acești doi factori, biodisponibilitatea scăzută a NO și activarea RAAS, determină reabsorbție de sodiu și remodelare vasculară, contribuind la dezvoltarea hipertensiunii în diabetul zaharat de tip 2. Mai mult, acumularea lipoproteinelor cu densitate scăzută (LDL) oxidate în peretele arterial reduce elasticitatea arterială și crește rezistența vasculară periferică.

Abilitatea strategiilor non-farmacologice și farmacologice care vizează îmbunătățirea secreției și a semnalelor metabolice ale insulinei reduce de asemenea disfuncția endotelială și scade nivelul presiunii arteriale (BP).

Obiective în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială cu diabet zaharat de tip 2

Pe baza rezultatelor numeroase studii, în scopul de a minimiza riscul de evenimente cardiovasculare la pacienții care au diabet zaharat de tip 2, în recomandările americane de asociere și de cal-diabetolo Asociatia Americana de endocrinologi clinice nivelurile tinta ale indicatorilor au fost identificate, care sunt principalii factori pentru cardiovasculare risc. Astfel, se recomandă ca nivelul țintă al tensiunii arteriale să fie mai mic de 130/80 mm Hg. Articolul, colesterol (LDL), LDL -. Mai mic de 100 mg / dl, colesterol de lipoproteine cu densitate mare (HDL) - 40 mg / dl, trigliceride - cel puțin 150 mg / dl.

Societatea Europeană de Cardiologie și al Asociației Europene pentru Studiul Recomandările diabet zaharat au fost prezentate „pre-diabet, diabet si boli cardiovasculare“, în care nivelurile țintă desemnate de indicatori care reprezintă principalii factori de risc cardiovascular. Nivelul țintă al presiunii arteriale pentru această categorie de pacienți a fost considerat a fi mai mic de 130/80 mm Hg. și în prezența insuficienței renale cronice sau a proteinuriei (mai mult de 1 g proteină în 24 de ore) - mai mică de 125/75 mm Hg. Art. Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 si a bolilor cardiovasculare la nivelul colesterolului total a fost recomandat pentru a menține mai puțin de 4,5 mmol / l, LDL - mai puțin de 1,8 mmol / l și HDL-C la bărbați - mai mult de 1 mmol / l, femeie - mai mult de 1,2 mmol / l, trigliceride - mai puțin de 1,7 mmol / l, raportul dintre colesterolul total și colesterolul HDL este mai mic de 3,0. Sa refuzat categoric refuzul fumatului. În ceea ce privește gradul de obezitate a fost selectat indicele de masă corporală mai mică de 25 kg / m2 sau o pierdere în greutate de 10% din masa corporală inițială pe an, circumferința taliei de 80 cm pentru femeile europene si 94 cm la bărbați europeni, respectiv. Sarcina HbAlc nivelurile hemoglobinei glicozilate a fost recomandat la mai puțin de 6,5%, glicemiei à jeun - mai puțin de 6 mmol / l, nivelul glucozei plasmatice postprandiale - mai puțin de 7,5 mmol / l.

Eficacitatea agenților antihipertensivi la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

Unul dintre primele studii clinice au furnizat informații cu privire la pragul optim și AP țintă la numirea terapiei antihipertensive la pacienții care au diabet de tip 2, a fost studiul Pretereax si Diamicron MR Evaluare controlate (ADVANCE), în care sa arătat că scăderea tensiunii arteriale diastolice AD (DBP) de la 77 la 74,8 mm Hg. Tensiunea arterială sistolică (SBP) de la 140,3 la 134,7 mm Hg. Art. Acesta oferă o reducere semnificativă a riscului de mortalitate totală cu 14%, evenimente majore vasculare - 9% a evenimentelor cardiovasculare - cu 14%, complicații renale - 21%. Rezultatele acestui studiu, sa ajuns la concluzia că o reducere suplimentară a tensiunii arteriale, împreună cu controlul intensiv al glicemiei au efecte pozitive independente, ca în cazul combinării reduce semnificativ mortalitatea cardiovasculara si imbunatatirea functiei renale.

Studiul a curs numai cu telmisartan si in asociere cu Ramipril Global Endpoint studiu (ONTARGET) la pacienții cu risc ridicat de risc cardiovascular de infarct miocardic nu a fost asociat cu nivelul SBP și nu a schimbat sub influența variațiilor sale, în timp ce riscul de accident vascular cerebral este crescut progresiv cu o creștere a nivelului SBP și a scăzut odată cu scăderea acestuia. La pacienții cu SBP inițial mai mică de 130 mm Hg. Art. Mortalitatea cardiovasculară a crescut odată cu scăderea în continuare a SBP. Prin urmare, la pacienții cu risc crescut de apariție a evenimentelor cardiovasculare, beneficiul reducerii SBP sub 130 mm Hg. Art. Determinată de reducerea de accident vascular cerebral, incidența infarctului miocardic este nemodificată, iar mortalitatea cardiovasculară nu se modifică sau crește.

Noi date privind importanța diferitelor niveluri țintă SAD pentru pacienții care au diabet de tip 2 si a bolilor cardiovasculare au fost obținute într-un studiu clinic de acțiune pentru a controla de risc cardiovascular in Diabet Pressure Blood (ACCORD BP), în care ipoteza evaluată dacă reducerea ar putea SBP mai mică de 120 mm Hg. Art. Oferă o reducere mai mare a riscului de apariție a evenimentelor cardiovasculare decât o scădere a SBP mai mică de 140 mm Hg. Art. La pacienții cu diabet zaharat cu risc crescut de evenimente cardiovasculare. Cu toate acestea, evaluarea evenimentelor cardiovasculare nu a arătat diferențe semnificative între grupuri pentru obiectivul primar (infarct non-fatal miocardic, accident vascular cerebral, deces cardiovasculare), precum și pentru a reduce riscul de mortalitate totale si cardiovasculare, orice evenimente coronariene și nevoia de revascularizare a dezvoltării cronice insuficiență cardiacă (CHF).

În grupul de control al tensiunii arteriale intensive, sa înregistrat o reducere a riscului de accident vascular cerebral și de accident vascular cerebral non-fatal. În același timp, scăderea SBP este mai mică de 120 mm Hg. Art. A fost însoțită de o incidență semnificativ mai mare a evenimentelor adverse (reacții hipotensive, bradicardie, hiperkaliemie, episoade de rată scăzută de filtrare glomerulară, macroalbuminurie crescute). Astfel, cu o scădere a SBP la 120 mm Hg. Art. și există mai puține beneficii pentru a reduce riscul evenimentelor cardiovasculare și chiar tendința de a le crește (cu excepția accidentelor vasculare cerebrale).

Într-un studiu al International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) a demonstrat că un control intensiv al tensiunii arteriale este asociată cu mortalitate crescută comparativ cu managementul obișnuit al pacienților care au avut diabet de tip 2 si boala coronariana (CHD). La pacienții cu SBP de la 130-140 mm Hg. Art. A existat o scădere a incidenței evenimentelor cardiovasculare comparativ cu pacienții cu SBP mai mare de 140 mm. Hg. Art. (12,6% față de 19,8%). Cu o scădere a SBP mai mică de 130 mm Hg. Art. Nu a existat o reducere semnificativă a riscului de apariție a evenimentelor cardiovasculare, iar cu un declin prelungit, riscul de mortalitate generală a crescut. În acest caz, nivelul SBP este mai mic de 115 mm Hg. Art. Este asociată cu o creștere a riscului de mortalitate generală, chiar și cu un declin pe termen scurt.

În ciuda faptului că date noi privind semnificația diferitelor niveluri de tensiune arterială au fost obținute în studiile prezentate, problema revizuirii recomandărilor în ceea ce privește modificarea nivelurilor țintă ale BP la pacienții care au avut diabet zaharat de tip 2 a rămas deschisă.

Toate recomandările moderne recomandă nivelul țintă al tensiunii arteriale la pacienții cu diabet de tip 2 mai mici de 130/80 mm Hg. Art. Studiile ACCORD și ONTARGET nu au evidențiat nici un beneficiu pentru obiectivele cardiovasculare datorate unei scăderi a tensiunii arteriale mai mică de 130/80 mm Hg. Art. Cu excepția reducerii accidentului vascular cerebral. În studiul INVEST, scăderea SBP este mai mică de 130 mm Hg. Art. Nu a fost, de asemenea, însoțită de o îmbunătățire a rezultatelor cardiovasculare comparativ cu SBP mai mică de 139 mm Hg. Art. O analiză a acestor studii arată că beneficiul reducerii tensiunii arteriale pentru reducerea riscului cardiovascular este pierdut cu o scădere a SBP mai mică de 130 mm Hg. Art. În plus, există o creștere a evenimentelor cardiovasculare cu SBP mai mică de 120 mm Hg. Efectul așa-numit al curbei J. Mai mult, acest efect a fost prezent în studiile INVEST și ONTARGET cu o scădere a SBP mai mică de 130 mm Hg. Art. La pacienții cu vârsta de peste 50 de ani cu AH prelungită și IHD.

Datele actuale sugerează că valorile țintă ale tensiunii arteriale sunt de 130/80 mm Hg. Art. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt rezonabili și realizabili în practica clinică. Aceste niveluri de tensiune arterială ajută la reducerea dezvoltării accidentului vascular cerebral, o complicație gravă și frecventă la pacienții cu diabet zaharat tip 2. Cu toate acestea, trebuie acordată atenție tratamentului pacienților în vârstă cu IHD. În acest grup, scăderea SBP la 120 mm Hg. Poate determina o creștere a mortalității. Astfel, valorile țintă ale tensiunii arteriale trebuie individualizate la pacienții cu diabet zaharat tip 2.

Pentru controlul tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 ca prima linie de droguri se recomandă utilizarea de inhibitori ai angiotensinei enzimei de conversie (ACE) și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II (ARA), care prezintă capacitatea de a reduce complicațiile atât macro și microvasculare. În plus, utilizarea inhibitorilor ECA în plus față de alte terapii medicamentoase reduce riscul de evenimente cardiovasculare la pacienții cu diabet de tip 2 si boala coronariana stabila.

Studiile anterioare au sugerat ca diuretice tiazidice reduce sensibilitatea la insulină. De exemplu, într-un studiu de studiu Trandolapril / Verapamil și IR (STAR) a studiat ipoteza că o combinație fixă de verapamil și trandolapril combinație superioară de losartan și hidroclorotiazidă în efectul lor asupra toleranței la glucoză la pacienții hipertensivi cu toleranță scăzută la glucoză. Se arată că la pacienții cu toleranță scăzută la glucoză, funcție renală normală, hipertensiunea și utilizarea unei combinații fixe de trandolapril și verapamil a redus riscul de noi cazuri de diabet, comparativ cu losartan și hidroclorotiazidă. Acest lucru indică efectul advers al diureticelor asupra secreției de insulină și / sau sensibilitate. Mai mult decât atât, aceste date sunt în concordanță cu observațiile care blocante ale SRAA îmbunătățesc secreția de insulină și de sensibilitate și / sau rezistența la insulină și poate preveni parțial unele efecte metabolice negative ale diuretice tiazidice.

Conform recomandărilor actuale, dacă nivelul tensiunii arteriale rămâne peste 150/90 mm Hg în contextul utilizării unui inhibitor ECA sau a unui ARA. Un al doilea medicament, de preferință un diuretic tiazidic, ar trebui adăugat datorită proprietăților sale cardioprotectoare. Cu toate acestea, rezultatele recente de studiu Evitând evenimente cardiovasculare in combinatie Terapie la pacientii care traiesc cu sistolica Hipertensiune (REALIZAT) sunt dovezi ca blocante ale canalelor de calciu, în special amlodipină, poate reduce, de asemenea, evenimente cardiovasculare. In acest studiu combinatie de tratament, comparativ cu amlodipină plus terapia ACE IECA plus hidroclorotiazidă la pacienții hipertensivi cu risc foarte ridicat, din care jumatate au avut diabet de tip 2. Ca rezultat, sa demonstrat că combinația cu amlodipină a fost mai eficace decât combinarea cu hidroclorotiazidă în reducerea evenimentelor cardiovasculare fatale și non-fatale.

Ca urmare, antagoniștii de calciu sunt considerați medicamente mai preferate decât diureticele și beta-blocanții datorită efectului lor neutru asupra nivelului de glucoză și sensibilității la insulină.

Atunci când se prescrie beta-blocante, carvedilolul trebuie să aibă prioritate în legătură cu efectul său benefic asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor. Avantajele unui număr de agenți (atenolol, bisoprolol, carvedilol) la pacienții care au diabet de tip 2, in prezenta bolii coronariene și insuficiența cardiacă după infarct miocardic.

Utilizarea reducerii lipidelor și terapiei hipoglicemice la pacienții cu artrită în asociere cu diabetul zaharat de tip 2

Importanța în reducerea evenimentelor cardiovasculare si deces la pacientii care au diabet zaharat de tip 2 si a bolilor cardiovasculare sunt statinele, initierea tratamentului, care nu depinde de nivelul inițial de colesterol LDL, și nivelul țintă pentru scopul lor - mai puțin de 1, 8-2,0 mmol / l. Pentru a corecta hipertrigliceridemia, se recomandă creșterea dozei de statine sau combinarea acestora cu fibrați sau cu forme prelungite de acid nicotinic.

Recent, a obținut date privind capacitatea de fenofibrat de a reduce riscul de complicații atât la nivel macro și microvasculare la pacienții care au diabet de tip 2, în special în prevenirea progresiei retinopatiei. Avantajele fenofibrat au fost mai pronunțate la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu dislipidemie mixta, cu creșterea nivelului de trigliceride si nivelul scazut de HDL colesterol.

Pentru a reduce riscul cardiovascular de medicamente antiplachetare la pacienții care au diabet de tip 2 trebuie administrat la o doză de acid acetilsalicilic este de 75-162 mg pe zi pentru ambele secundar și în prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare, iar la hipersensibile sale Utilizați clopidogrel la o doză de 75 mg pe zi sau o combinație dintre acestea după evenimentele ischemice.

În prezent, a fost studiată fezabilitatea administrării de două ori a acidului acetilsalicilic pe zi într-o singură doză la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu risc crescut. Datele indică acidul acetilsalicilic avantaj destinație la 100 mg de două ori pe zi în reducerea reactivității celulare persistente, în comparație cu administrarea unică a medicamentului la o doză de 100 mg pe zi.

Incidența mare a evenimentelor cardiovasculare la pacienții care au diabet de tip 2 asociat cu boli cardiovasculare, în ciuda folosirii de medicamente antitrombotice, poate fi asociată cu o reactivitate plachetară mai pronunțate la acești pacienți, ceea ce face căutarea de noi agenți antiplachetari.

O meta-analiza a studiilor ACCORD, ADVANCE, VADT și UKPDS au arătat că un control glicemic intensiv la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu este însoțită de un risc crescut de evenimente cardiovasculare și oferă o reducere semnificativă a riscului de infarct miocardic. Factorul cel mai important risc pentru mortalitatea generală și de evenimente cardiovasculare la pacientii care au diabet zaharat de tip 2 a fost recunoscută de dezvoltare hipoglicemie, mai degrabă decât gradul de realizare a parametrilor de control glicemic.

Un efect diferit asupra riscului cardiovascular a fost evidențiat la pacienții care au avut diabet zaharat de tip 2 cu diferite medicamente hipoglicemiante orale. Un medicament mai preferat pentru tratamentul pacienților care au avut diabet zaharat tip 2 în asociere cu boala cardiovasculară este metformina, reducând în mod semnificativ riscul de infarct miocardic. O atenție deosebită a fost acordată recent posibilității utilizării metforminei la pacienții cu diabet zaharat cu manifestări diverse de aterotromboză. S-au obținut date privind reducerea mortalității în rândul pacienților care au prezentat diabet zaharat de tip 2 și aterotromboză în istorie sub influența metforminei, care poate fi considerată un mijloc de prevenire secundară.

Situația cu efectul diferitelor preparate de sulfaniluree asupra riscului de apariție a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a rămas controversată. Pentru pacienții care au diabet de tip 2 cu risc ridicat de preparare cardiovascular preferat al acestui grup este glimepirida, și în dezvoltarea infarctului și numai gliclazide metfor-m pot fi medicamentele de alegere.

Problema aderării la pacienții cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2

În prezent, o problemă serioasă în reducerea incidenței evenimentelor cardiovasculare și a decesului la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este un angajament scăzut față de recomandări și monitorizarea necorespunzătoare a obiectivelor. Necesitatea corectării tensiunii arteriale, precum și indicatorii metabolizării lipidelor și a carbohidraților este considerată direcția principală de reducere a riscului cardiovascular la pacienții care au diabet zaharat de tip 2.

Conform unui număr de studii, aderarea la medicamentele hipoglicemice la pacienții care au diabet zaharat de tip 2 este de 67 până la 85% și la medicamentele antihipertensive - de la 30 la 90%. Problema este de a asigura un aport pe termen lung de statine.

Implementarea cu succes a recomandărilor pentru reducerea riscului cardiovascular depinde de medicii care oferă o evaluare a factorilor de risc relevanți, impactul asupra acestora și formarea pacienților. Cu toate acestea, în ciuda faptului că majoritatea medicilor de îngrijire primară susțin conceptul de efecte cardiovasculare preventive, aplicarea cunoștințelor dovedite în practica clinică este nesatisfăcătoare.

Cu un tratament prescris în mod corespunzător, pacienții nu îndeplinesc întotdeauna întâlnirile prescrise. Mulți pacienți fac erori neintenționate în luarea medicamentelor din cauza uitării; Cu toate acestea, nerespectarea deliberată a recomandării este o problemă semnificativă, în special în rândul celor care necesită un tratament pe termen lung. Cauzele ordinelor intenționată doctor nerespectarea sunt complexitatea regimul de droguri, numarul de medicamente (în special în rândul persoanelor în vârstă), se referă la posibilele efecte secundare și lipsa percepută de eficacitate (în absența unor dovezi fizice a efectului terapeutic). În plus, alți factori, cum ar fi lipsa de înțelegere a pacientului cu privire la natura și gravitatea bolii și o neînțelegere a instrucțiunilor medicului, joacă, de asemenea, un rol.

Problema este în continuare complicată de subestimarea de către medic a lipsei de angajament a pacientului. La inițierea tratamentului la un pacient sau monitorizarea eficacității tratamentului, medicii trebuie să acorde întotdeauna atenție aderenței slabe a pacientului și să încerce să-l îmbunătățească. Aceasta din urmă poate fi realizată prin implicarea pacienților în dialog și prin discutarea necesității tratamentului, în special a regimului lor specific și prin adaptarea regimului la caracteristicile individuale ale pacientului și la stilul său de viață.

Astfel, în ultimii ani, a existat o creștere a prevalenței combinației de hipertensiune cu diabet zaharat de tip 2, se caracterizează printr-un prognostic slab în ceea ce privește complicațiile macro și microvasculare, mortalitatea totală și cardiovasculară. Tacticile de pacienți cu hipertensiune arterială și diabet zaharat 2 Principala cerință este abordarea individualizată ca alegerea de medicamente antihipertensive tip și selectarea agenților hipolipidemici și hipoglicemiante, atunci când utilizarea obligatorie a intervențiilor nemedicamentoase, care poate fi realizat numai la o activitate ridicată și un medic, și pacientul însuși.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012