Candidoza invazivă: candidemia și candidoza acută diseminată

Candida spp. sunt cei mai frecvenți agenți patogeni care cauzează micoze invazive în secția de terapie intensivă. Candidoza invazivă apare de obicei la pacienții cu factori de risc și se caracterizează prin manifestări clinice severe și mortalitate atribuibilă ridicată (10-49%).

Cele mai frecvente variante de candidoză invazivă sunt candidemia, candidoza acută diseminată (ADC) și peritonita candidală; alte variante sunt mai puțin frecvente, de obicei la pacienții cu factori de risc specifici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Factori de risc pentru candidoza invazivă

La adulți:

• ședere lungă în secția de terapie intensivă,
• colonizare superficială extinsă (>2 loci) cu Candida spp.
• utilizarea antibioticelor cu spectru larg, a steroizilor sau a imunosupresoarelor,
• utilizarea pe termen lung a CVC-ului,
• gravitatea stării pacientului,
• perforarea sau tratamentul chirurgical al tractului gastro-intestinal,
• necroză pancreatică infectată,
• nutriție parenterală totală,
• ventilație pulmonară artificială,
• transfuzii de sânge repetate,
• diabet zaharat și neutropenie severă.

Colonizarea superficială cu Candida spp. este detectată la 40-80% dintre pacienții din unitatea de terapie intensivă.

La nou-născuți:

• vârsta gestațională mai mică de 29 de săptămâni,
• greutate la naștere mai mică de 1500 g,
• scor Apgar scăzut,
• utilizarea antibioticelor din grupele carbapenemice și glicopeptidice,
• candidoză extinsă a pielii și mucoaselor,
• colonizarea mucoasei gastrointestinale de către Candida spp.

Până la 10% din cazurile de candidemie și ADC sunt asociate cu focare de infecții nosocomiale, care pot necesita măsuri suplimentare (identificarea sursei de infecție, examinarea mâinilor personalului medical etc.). Principalele surse ale agentului patogen sunt cateterele din vasele centrale, tractul gastrointestinal și tractul urinar al pacientului. Aproape toți pacienții dezvoltă colonizare superficială cu Candida spp. cu 5-6 zile înainte de candidoza invazivă, adesea multifocală.

Candidemia și candidoza acută diseminată

Candidemia și candidoza acută diseminată (adică candidemia în combinație cu un focar/focare de diseminare sau focare multiple de diseminare) reprezintă 75-90% din toate cazurile de candidoză invazivă. Candidemia și ADC se dezvoltă cel mai adesea la pacienții din unitatea de terapie intensivă, departamentele de hematologie și oncologie, la sugarii prematuri, la pacienții cu arsuri extinse. Incidența candidemiei și a ADC în unitatea de terapie intensivă variază de la 2 la 200 la 1000 de pacienți spitalizați, în funcție de prezența factorilor de risc. Când apar candidemia și ADC, probabilitatea unui rezultat fatal în timpul spitalizării crește de două ori, durata tratamentului - cu 3-30 de zile, costul tratamentului - de 2-5 ori.

Majoritatea (93-97%) agenților cauzali ai candidemiei și ODC sunt C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) și C. krusei (3-7%). Aproximativ 3-7% dintre agenții cauzali sunt C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr etc. Spectrul agenților cauzali ai candidemiei și ODC în diferite instituții medicale variază foarte mult și depinde de contingentul de pacienți, metodele de tratament și prevenție utilizate, eficacitatea metodelor de control al infecțiilor nosocomiale etc. Utilizarea antimicoticelor azolice pentru prevenție și terapie empirică duce la o scădere a proporției de C. albicans printre agenții cauzali ai candidozei invazive. La nou-născuții cu greutate mică la naștere, spectrul agenților cauzali ai candidemiei și ODC diferă semnificativ de cel al adulților. Cele mai frecvent detectate sunt C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) și C. tropicalis (5-15%), mai rar - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr și C. guillermondii.

Agenții patogeni candidotici invazivi sunt semnificativ mai predispuși la rezistența la agenții antifungici decât agenții patogeni candidotici superficiali. Acest lucru se datorează în mare parte proporției mai mari de Candida non-albicans printre agenții patogeni candidotici invazivi, deoarece C albicans este semnificativ mai puțin predispus la rezistența la agenții antifungici decât alte specii de Candida (non-albicans). În plus, rezistența secundară se poate dezvolta ca urmare a utilizării profilactice sau empirice a agenților antifungici.

[ 8 ], [ 9 ]

Simptomele candidozei invazive

Semnele clinice ale candidemiei sunt nespecifice și nu diferă de simptomele sepsisului bacterian. O creștere a temperaturii corporale >38 °C, refractară la utilizarea antibioticelor cu spectru larg, este detectată la 90-96% dintre pacienți, IRA - la 15-21%, șoc toxic infecțios - la 15-20%, semne de afectare a diferitelor organe - la 30-40%. De aceea, pentru detectarea la timp a candidemiei, tuturor pacienților cu factori de risc și semne clinice suspectate li se prezintă un examen pentru identificarea focarelor de diseminare, hemoculturi repetate și material din focarele identificate.

ODC apare ca urmare a răspândirii hematogene a Candida spp. în organism. În cazul ODC, aproape toate organele și țesuturile corpului pot fi afectate, dar cel mai adesea în procesul patologic sunt implicate plămânii, rinichii, organele vederii, creierul, inima, oasele, pielea și țesutul adipos subcutanat.

Afectarea renală apare la 5-20% dintre pacienții cu candidemie și este de obicei însoțită de dezvoltarea de microabcese. Pacienții dezvoltă febră, frisoane, dureri în zona lombară sau abdominală, modificări ale analizei de urină. ARF se dezvoltă la 5-15% dintre pacienții cu candidemie.

Leziunile SNC se dezvoltă la 5-15% dintre pacienții cu ODC. La adulți, abcesele cerebrale apar mai des, la nou-născuți - meningită. Manifestările clinice sunt nespecifice (dureri de cap, fotofobie, greață, vărsături și simptome neurologice focale).

Endocardita candidozică se dezvoltă la 5-13% dintre pacienții cu endocardită obstructivă (ODC), miocardita sau pericardita apar mai rar. Factorii de risc suplimentari sunt prezența protezelor valvulare sau a vaselor de sânge cardiace, dependența de droguri injectabile. Manifestările clinice (febră, palpitații, dificultăți de respirație și durere în zona inimii) și semnele ecocardiografice sunt nespecifice și nu diferă de simptomele endocarditei bacteriene.

Leziunile pielii și ale grăsimii subcutanate sunt observate la 3-10% dintre pacienții cu ODC, caracterizate prin apariția unei erupții papulare cu diametrul de 0,5-1,0 cm sau dezvoltarea abceselor subcutanate.

Deficiența de vedere (endoftalmita candidozică) se dezvoltă la 2-10% dintre pacienții cu endoftalmită oculară (ODC). Durerea severă, deficiența de vedere și pierderea vederii sunt tipice. Retinita candidozică poate fi o complicație tardivă și se poate dezvolta după manifestări sistemice ale candidemiei. Prin urmare, tuturor pacienților cu candidemie li se recomandă să se supună oftalmoscopiei cu dilatarea pupilelor în timpul examinării inițiale a pacientului și la evaluarea eficacității tratamentului.

La sugarii cu greutate mică la naștere, incidența candidemiei și a ODC variază de la 2 la 6%, dar crește la 12-32% la pacienții cu factori de risc. La sugarii născuți la termen cu greutate normală la naștere, candidoza invazivă este foarte rară. În funcție de momentul infecției, se disting candidoza congenitală și cea dobândită. Candidoza congenitală este diagnosticată din primele ore după naștere până la 6 zile.

Candidoza congenitală este rezultatul infecției transplacentare sau verticale (ascendente) a fătului. Clinic, candidoza congenitală și cea dobândită se poate manifesta ca leziuni ale pielii și mucoaselor, candidemie, candidoză ocluzală (COD) și candidoză invazivă a diferitelor organe. Candidoza pielii și mucoaselor este de obicei diagnosticată în a doua săptămână de viață (interval de la 6 la 14 zile) cu o frecvență de 6 până la 8%. Candidoza pielii la examinare se prezintă ca o erupție eritematoasă difuză, similară unei arsuri superficiale. Leziuni ale mucoaselor - candidoză pseudomembranoasă acută a cavității bucale. Candidemia și COD sunt de obicei detectate în perioada 15-33 din primele zile de viață. Principalele manifestări clinice ale candidemiei și COD sunt nespecifice, nu diferă de sepsisul bacterian. Meningita candidozică este caracteristică în mare măsură (10-40%); mai rar sunt afectați rinichii, endocardul și organele vizuale.

Peritonita candidală

Peritonita candidozică reprezintă 10-15% din toate cazurile de candidoză invazivă. Se dezvoltă de obicei la pacienții internați în unitatea de terapie intensivă sau ca o complicație a bolii Parkinson.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Factori de risc

Perforație gastrointestinală, necroză pancreatică infectată, intervenții chirurgicale abdominale, PD. Frecvența rezistenței agenților patogeni care cauzează peritonită candidozică la fluconazol este de 15-20%, în unele spitale depășește 30%.

Simptome

Simptomele clinice ale peritonitei candidozice nu au semne specifice, cu excepția lipsei de efect a terapiei antibacteriene. La 90-100% dintre pacienți se observă febră rezistentă la antibiotice și alte semne ale unei reacții inflamatorii sistemice, precum și prezența secrețiilor purulente din cavitatea abdominală sau turbiditatea dializatului. Incidența șocului în peritonite candidozice depășește 15%. În plus, este caracteristică o incidență ridicată a candidemiei și a disfuncției aortice a tractului urinar (ADC) cu afectarea diferitelor organe și sisteme.

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe detectarea Candida spp. în lichidul peritoneal. În timpul examinării, este necesar să se excludă afectarea altor organe și sisteme. Criteriile de diagnostic sunt semnele clinice, endoscopice sau de laborator ale peritonitei în combinație cu detectarea Candida spp. prin microscopie și/sau cultură din lichidul peritoneal.

[ 17 ], [ 18 ]

Tratamentul peritonitei candidoze

Alegerea medicamentului depinde de tipul de agent patogen și de starea pacientului. Este necesar să se țină cont de frecvența ridicată a rezistenței agenților patogeni ai peritonitei candidozice la fluconazol. Prin urmare, de obicei se prescriu mai întâi medicamentele cu o frecvență scăzută de rezistență (caspofungină, amfotericină B), iar fluconazolul se utilizează după determinarea tipului de agent patogen și stabilizarea stării pacientului. Utilizarea antimicoticelor se continuă timp de 2 săptămâni după dispariția semnelor clinice și de laborator ale peritonitei. Administrarea intraperitoneală a amfotericinei B este contraindicată din cauza probabilității ridicate de a dezvolta peritonită chimică. O condiție prealabilă pentru succesul tratamentului este intervenția chirurgicală, drenajul cavității abdominale, îndepărtarea cateterului pentru peritonite peritoneale.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Candidoza SNC

Candidoza SNC poate fi o manifestare a ADC sau o complicație la sugarii prematuri și cu greutate mică la naștere cu factori de risc pentru dezvoltarea candidozei invazive, la pacienții neurochirurgicali cu șunturi ventriculoperitoneale, la dependenții de droguri injectabile etc.

[ 22 ]

Simptomele candidozei SNC

Cursul este de obicei prelungit, la început predomină semnele sindromului hipertensiv-hidrocefalic, simptomele focale sunt detectate ulterior.

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe detectarea Candida spp. în LCR, aspirat dintr-un abces cerebral. Se determină tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la antimicotice. Examenul clinic general al LCR relevă pleocitoză mixtă moderată, disociere proteină-celulă. În timpul examinării, este necesar să se excludă afectarea țesutului cerebral, a altor organe și sisteme (RMN, CT etc.).

Criterii de diagnostic: detectarea Candida spp. prin microscopie și/sau cultură din LCR, material dintr-un abces cerebral.

Tratament

La selectarea unui agent antifungic, trebuie luate în considerare tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia, starea pacientului, precum și farmacocinetica și farmacodinamica medicamentului. Fluconazolul și voriconazolul trec bine prin BHE. Nivelul de fluconazol în LCR la pacienții cu meningită fungică este de 52-85% din concentrația din plasma sanguină, iar voriconazolul este de aproximativ 50%. În plus, voriconazolul creează concentrații mari în țesutul cerebral. Itraconazolul trece slab prin BHE și creează concentrații foarte scăzute în LCR. Amfotericina B trece slab prin BHE; eficacitatea sa în tratamentul meningitei fungice se explică prin concentrația sa mare în membranele meningeale și acțiunea fungicidă. Amfotericina B liposomală creează o concentrație scăzută în LCR și o concentrație mare în țesutul cerebral. Concentrația de caspofungină în LCR și țesutul cerebral este scăzută.

Medicamentele de elecție sunt voriconazolul intravenos 6 mg/kg în 2 doze în prima zi, apoi 4 mg/kg în 2 doze, amfotericină B 0,7-1,0 mg/(kg x zi). Fluconazolul 6,0-12 mg/(kg x zi) este prescris după ce starea pacientului s-a stabilizat și a fost identificat un agent patogen sensibil, amfotericină B lipozomală 3,0-5,0 mg/(kg x zi) - dacă amfotericină B standard este ineficientă sau toxică. Durata utilizării antifungice este de cel puțin 4 săptămâni după dispariția tuturor semnelor de infecție. O condiție prealabilă pentru un tratament cu succes este îndepărtarea cateterelor, șunturilor și instrumentelor similare și corectarea PIC.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Endocardita candidoza, pericardita si flebita

Endocardita candidozică, pericardita și flebita sunt de obicei o manifestare a ODC. Endocardita candidozică izolată, pericardita și flebita se dezvoltă rar, în principal la pacienții postoperatori cardiaci, la dependenții de droguri injectabile.

Simptome

Manifestările clinice ale endocarditei micotice sunt similare cu endocardita de etiologie bacteriană: tablou auscultatoriu al afectării valvelor, insuficiență cardiacă în creștere, febră rezistentă la antibiotice. Valvele aortică și mitrală sunt implicate în leziune. Ecografia cardiografică relevă semne de endocardită verucoasă. Pericardita și flebita sunt rare, fără caracteristici clinice, cu excepția lipsei de efect a terapiei antibacteriene.

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe detectarea Candida spp. în materialul din valvele cardiace afectate, endocard etc. Nu au fost dezvoltate metode de diagnostic serologic. În plus, diagnosticul se stabilește atunci când se detectează semne caracteristice de afectare cardiovasculară la pacienții cu candidemie și ODC. În timpul examinării, este necesar să se excludă afectarea altor organe și sisteme. Criteriile de diagnostic sunt semnele clinice și instrumentale (ecocardiogramă etc.) de endocardită, pericardită sau flebită în combinație cu detectarea Candida spp. în timpul hemoculturii, lichidului pericardic sau în timpul examinării histologice și a culturii biopsice.

Tratament

Baza tratamentului este îndepărtarea chirurgicală a valvelor cardiace infectate, rezecția zonelor afectate ale venelor periferice și pericardului în combinație cu utilizarea pe termen lung a agenților antifungici. Opțiunea optimă de terapie antifungică nu a fost determinată. De obicei, se prescriu caspofungină, amfotericină B sau fluconazol, în funcție de tipul de agent patogen și de starea pacientului. Durata utilizării antifungice este de obicei de la 2 la 12 luni, la cel puțin 6 săptămâni după tratamentul chirurgical. Dacă este imposibil să se îndepărteze valvele afectate, este necesară profilaxia pe tot parcursul vieții a recidivei cu fluconazol la o doză de 3 mg/(kg x zi). După finalizarea tratamentului, este indicată observarea pacienților timp de cel puțin 1 an.

[ 30 ]

Endoftalmită candidală

Endoftalmita candidozică este o inflamație a membranelor interne ale ochiului cauzată de Candida spp., cu formarea unui abces în corpul vitros. Endoftalmita candidozică se dezvoltă ca o complicație la 2-10% dintre pacienții cu endoftalmită candidozică. Endoftalmita candidozică izolată apare rar, de exemplu, în cazul utilizării intravenoase prelungite de medicamente sau la utilizatorii de droguri injectabile.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [35], [ 36], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tablou clinic

Principalele plângeri sunt scăderea acuității vizuale, durerea oculară, umflarea moderată a pleoapelor și a conjunctivei. Examinarea relevă edem cornean, hipopion sau exudat fibrinos în camera anterioară a ochiului, focare alb-gălbui cu margini neclare pe retină, opacifiere focală sau difuză a corpului vitros. Progresia poate duce la panoftalmită, pierderea ochiului și leziuni ale sistemului nervos central.

Diagnosticare

Diagnosticul se stabilește de obicei prin identificarea modificărilor caracteristice în timpul oftalmoscopiei la pacienții cu candidemie și endoftalmită obstructivă oculară (ODC). Leziunile izolate ale organelor vizuale sunt detectate mai rar. În astfel de cazuri, este indicată o examinare pentru a identifica focarele de diseminare în alte organe. Criteriile de diagnostic sunt semnele clinice și oftalmoscopice ale endoftalmitei în combinație cu izolarea Candida spp. din corpul vitros, sânge sau alte focare de diseminare.

Tratament

Baza tratamentului este utilizarea pe termen lung a medicamentelor antifungice; în cazul afectării corpului vitros, tratamentul chirurgical este eficient. Alegerea medicamentului depinde de tipul de agent patogen și de starea pacientului. Durata utilizării antifungice este de obicei între 6 și 12 săptămâni. Eficacitatea introducerii medicamentelor antifungice în corpul vitros nu a fost determinată.

[ 42 ]

Diagnosticul candidozei invazive

Diagnosticul se bazează pe detectarea Candida spp. în sânge și alte substraturi în mod normal sterile. Nu au fost dezvoltate metode standardizate de diagnostic serologic. La pacienții cu factori de risc și semne clinice suspectate de candidemie și ODC, măsurile diagnostice trebuie efectuate imediat. Este necesar să se determine tipul de agent patogen, deoarece alegerea medicamentului antifungic depinde de acesta. Este foarte important să se evalueze prevalența procesului patologic și să se identifice focarele de diseminare, deoarece acest lucru afectează natura tratamentului.

Metode de diagnostic:

• hemoculturi repetate pe medii specializate (Saburo, agar-wort) - de 2 ori pe zi timp de cel puțin 3 zile,
• centrul fragmentului distal al cateterului intravascular,
• microscopie și cultură a biosubstraturilor (material din faringe, urină, fecale, lichid de lavaj bronșic, secreții din canalele de drenaj și răni) pentru a determina gradul de colonizare superficială,
• CT sau radiografie a plămânilor,
• CT sau ecografie a cavității abdominale,
• oftalmoscopie cu dilatarea pupilelor,
• biopsia leziunilor,
• microscopie, cultură, examinare histologică a materialului bioptic,
• determinarea obligatorie a tipului de agent patogen detectat în timpul semănării oricărui biosubstrat în mod normal steril.

Criterii de diagnostic:

• candidemie - o singură izolare a Candida spp. în timpul unei hemoculturi obținute de la un pacient cu o temperatură corporală >38 °C sau alte semne ale unei reacții inflamatorii generalizate,
• candidoză acută diseminată - candidemie în combinație cu detectarea Candida spp în timpul examinării histologice și/sau însămânțării de material din țesuturi profunde (inclusiv țesut subcutanat) sau detectarea Candida spp în timpul examinării histologice și/sau însămânțării de material din țesuturi profunde de două sau mai multe localizări.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tratamentul candidozei invazive

Dacă se detectează semne de candidoză invazivă, se inițiază imediat terapia antifungică; administrarea tardivă a antimicoticelor, numai după izolarea repetată a Candida spp. din sânge și alte substraturi, crește mortalitatea. Medicamentele pentru tratamentul candidozei invazive sunt caspofungina, fluconazolul, voriconazolul și amfotericină. Eficacitatea acestor medicamente în candidemie și ODC variază de la 66 la 81%. Ketoconazolul și itraconazolul nu sunt utilizate din cauza biodisponibilității variabile atunci când sunt administrate pe cale orală. Tuturor pacienților cu candidoză invazivă li se recomandă îndepărtarea (înlocuirea) precoce a tuturor cateterelor intravasculare și a altor surse posibile ale agentului patogen (catetere urinare, șunturi, proteze etc.).

O componentă importantă a tratamentului este eliminarea sau reducerea factorilor de risc (întreruperea sau reducerea dozei de glucocorticoizi, optimizarea utilizării medicamentelor antibacteriene, compensarea diabetului zaharat etc.).

Din cauza eficienței insuficiente a diagnosticului și a mortalității ridicate atribuibile candidozei invazive, terapia antifungică empirică este utilizată pe scară largă - prescrierea de antimicotice la pacienții cu risc crescut de candidoză invazivă înainte de confirmarea de laborator.

Alegerea medicamentului antifungic depinde de starea clinică și vârsta pacientului, precum și de tipul de agent patogen și de sensibilitatea acestuia la agenții antifungici.

Alegerea medicamentului antifungic pentru tratamentul candidemiei, candidozei acute diseminate

Starea pacientului este instabilă (șoc, insuficiență respiratorie convulsivă etc.)	Caspofungină intravenos 70 mg/zi în ziua 1, apoi 50 mg/zi intravenos în zilele următoare, amfotericină B 0,6 mg/(kg x zi), voriconazol intravenos la 6 mg/kg în 2 doze în ziua 1, apoi 4 mg/kg în 2 doze
Nou-născuți cu greutate foarte mică la naștere	Amfotericină B 0,6-1,0 mg/(kg zi), fluconazol 5-12 mg/(kg zi)
Tipul agentului patogen nu a fost determinat.	Caspofungină intravenos 70 mg/zi în ziua 1, în zilele următoare 50 mg/zi intravenos amfotericină B 10 mg/(kg x zi)
Agentul patogen C. glabrata	Amfotericină B 0,8-1,0 mg/(kg x zi), caspofungină intravenos 70 mg/zi în prima zi, în zilele următoare 50 mg/zi intravenos fluconazol 12 mg/(kg x zi)
Agentul cauzal este C. krusei	Caspofungină intravenos 70 mg/zi în ziua 1, apoi 50 mg/zi intravenos în zilele următoare, voriconazol intravenos 6 mg/kg în 2 doze în ziua 1, apoi 4 mg/kg în 2 doze
Agentul cauzal este C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazol 6,0 mg/(kg x zi), caspofungină intravenos 70 mg/zi în ziua 1, 50 mg/zi intravenos în zilele următoare, voriconazol intravenos 6 mg/kg în 2 doze în ziua 1, apoi 4 mg/kg în 2 doze
Agent patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg/(kg x zi), amfotericină B 0,6 mg/kg/zi, caspofungină intravenos 70 mg/zi în ziua 1, apoi 50 mg/zi intravenos în zilele următoare, voriconazol intravenos 6 mg/kg în 2 doze în ziua 1, apoi 4 mg/kg în 2 doze

La pacienții instabili clinic, precum și până la identificarea agentului patogen, trebuie prescris un medicament antifungic cu risc scăzut de rezistență la agenți patogeni (de exemplu, caspofungină sau amfotericină B). La acești pacienți, utilizarea fluconazolului nu este indicată din cauza activității sale micostatice și a probabilității mari de rezistență a agenților patogeni la fluconazol. Fluconazolul se utilizează după ce starea pacientului s-a stabilizat și a fost identificat agentul patogen, de obicei sensibil la fluconazol (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

La nou-născuți, majoritatea agenților patogeni sunt sensibili la amfotericină B și fluconazol, iar nefrotoxicitatea amfotericinei B este mai mică decât la adulți. Medicamentele de elecție sunt amfotericină B și fluconazol; atunci când se utilizează acesta din urmă, trebuie luate în considerare caracteristicile farmacocinetice ale sugarilor prematuri. Fluconazolul nu este prescris pacienților care au primit anterior acest medicament profilactic. Dacă amfotericină B sau fluconazolul sunt ineficiente sau toxice, se poate utiliza caspofungină.

În plus, la prescrierea agenților antifungici, trebuie luată în considerare situația epidemiologică locală. Dacă frecvența detectării Candida spp. non-albicans este mare într-o instituție sau departament medical, se prescrie mai întâi un medicament cu spectru larg, cum ar fi caspofungina sau amfotericină B, iar după stabilizarea stării pacientului și identificarea agentului patogen, se prescrie fluconazol. Alegerea medicamentului este influențată și de profilaxia antifungică anterioară sau de terapia empirică. Dacă pacientul a primit fluconazol sau itraconazol înainte de debutul candidozei invazive, se prescriu medicamente din alte clase, adică caspofungina sau amfotericină B.

Efectul terapiei antifungice în absența deteriorării rapide a stării pacientului se evaluează în ziua a 4-a-7-a. Ineficacitatea tratamentului cu candidemie și ODC poate fi cauzată de rezistența agentului patogen la agentul antifungic, colonizarea cateterului intravascular și urinar, proteze vasculare sau valve cardiace, imunosupresia persistentă, prezența focarelor de diseminare care necesită tratament chirurgical (endocardită, flebită, abcese etc.). De aceea, dacă tratamentul inițial este ineficient, se prescrie un agent antifungic de altă clasă, ținând cont de tipul și sensibilitatea agentului patogen, pacientul este reexaminat pentru a identifica focarele de diseminare, se îndepărtează posibilele surse de infecție și, dacă este necesar, se efectuează tratament chirurgical.

Terapia antifungică se continuă timp de cel puțin 2 săptămâni după dispariția tuturor semnelor clinice de candidoză invazivă și ultima detectare.

Candida spp. în culturi de sânge și biosubstrat din leziuni. După finalizarea tratamentului, este indicată observarea timp de cel puțin 2 luni pentru a exclude apariția focarelor tardive de diseminare hematogenă, inclusiv retinită, osteomielită etc.

Prevenirea antifungică a candidozei invazive

Utilizarea antimicoticelor pentru prevenirea primară a candidozei invazive este indicată numai la pacienții cu risc ridicat (cel puțin 10%) de apariție a acestei complicații. Incidența micozelor invazive este redusă doar prin utilizarea profilactică a antimicoticelor sistemice în doze adecvate (de exemplu, fluconazol), iar utilizarea polienelor orale neabsorbabile (nistatină, natamicină, levorină) este ineficientă.

Utilizarea profilactică a unor doze mici de fluconazol, precum și profilaxia antifungică la grupurile de pacienți cu risc scăzut de candidoză invazivă, sunt inutile și dăunătoare, deoarece duc la evenimente adverse și interacțiuni medicamentoase, contribuie la selectarea agenților patogeni rezistenți la medicamentele antifungice și cresc costul tratamentului.

Pe lângă utilizarea agenților antifungici, o condiție importantă pentru reducerea incidenței candidozei invazive este respectarea strictă a regulilor aseptice (inclusiv spălarea temeinică a mâinilor), îngrijirea optimă a cateterelor vasculare și urinare și utilizarea adecvată a medicamentelor antibacteriene.

Profilaxia primară a candidozei superficiale nu este indicată. Nu au fost dezvoltate metode eficiente de profilaxie antifungică primară a aspergilozei invazive și a altor micoze la pacienții din unitatea de terapie intensivă.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prevenirea candidozei invazive după intervenția chirurgicală

Profilaxia antifungică în ATI nu ar trebui să fie o rutină. Ar trebui rezervată unităților cu o incidență ridicată a candidozei invazive, în ciuda tehnicii aseptice, a îngrijirii meticuloase a cateterului și a optimizării utilizării antibacteriene.

Profilaxia antifungică este potrivită doar în grupurile de pacienți cu o frecvență de dezvoltare a candidozei invazive de peste 10%, de exemplu, la pacienții cu perforații gastrointestinale repetate. În plus, următoarele combinații de factori de risc sunt utilizate pentru a identifica pacienții cu un risc de candidoză invazivă de peste 10%. Un predictor important al candidozei invazive la pacienții din unitatea de terapie intensivă este colonizarea superficială multifocală a mucoaselor și a pielii cu Candida spp, care se dezvoltă cu 5-6 zile înainte de candidoza invazivă la aproape toți pacienții.

Medicamentul de elecție pentru profilaxia antifungică în unitatea de terapie intensivă este fluconazolul în doză de 400 mg pe zi, utilizat până la stabilizarea stării pacientului și dispariția factorilor de risc pentru dezvoltarea candidozei invazive.

Utilizarea unor doze mici de fluconazol, precum și a altor azoli (ketoconazol, itraconazol) sau poliene (nistatină etc.) este ineficientă și duce la selectarea unor specii de Candida rezistente la antifungice. Indicații pentru profilaxie:

• perforații repetate ale tractului gastrointestinal,
• necroză pancreatică infectată,
• prezența a doi sau mai mulți factori de risc pentru candidoza invazivă (cateter intravenos, utilizarea antibioticelor cu spectru larg, pancreatită, HD, nutriție parenterală, utilizarea de steroizi sistemici cu 3 zile înainte de ATI, utilizarea de imunosupresoare cu 7 zile înainte de ATI), în combinație cu colonizare superficială extinsă (două sau mai multe loci fără legătură) cu Candida spp.
• Internare la ATI mai mult de 3 zile, prezența a trei factori de risc pentru candidoză invazivă (cateter intravenos, ventilație mecanică, utilizarea de antibiotice cu spectru larg mai mult de 3 zile), în combinație cu unul dintre următorii factori de risc: intervenție chirurgicală abdominală, nutriție parenterală, HD, pancreatită, utilizarea de steroizi sistemici cu 3 zile înainte de ATI, utilizarea de imunosupresoare cu 7 zile înainte de ATI.

Medicamentul antifungic de elecție este fluconazolul 400 mg/zi - până când starea pacientului este stabilă.

Prevenirea candidozei invazive la prematurii cu greutate foarte mică la naștere

Profilaxia antifungică este utilizată în departamentele cu o incidență ridicată a candidozei invazive, în ciuda respectării regulilor aseptice, a îngrijirii atente a cateterelor și a optimizării utilizării medicamentelor antibacteriene. Eficacitatea profilaxiei antifungice a fost stabilită în studii clinice controlate. La acești pacienți, utilizarea profilactică a fluconazolului duce la o scădere a mortalității atribuibile.

Frecvența administrării fluconazolului depinde de vârsta copilului. Profilaxia antifungică se continuă pe întreaga perioadă a șederii copilului în unitatea de terapie intensivă.

Indicații pentru profilaxie: nou-născuți cu o perioadă de gestație mai mică de 32 de săptămâni și o greutate corporală mai mică de 1500 g la naștere.

Medicamentul antifungic de elecție este fluconazol 3 mg/kg la 1-2 săptămâni de viață - la fiecare 72 de ore, la 3-4 săptămâni de viață - la fiecare 48 de ore, din a 5-a săptămână de viață - la fiecare 24 de ore.

Prevenirea candidozei invazive la pacienții cu transplant hepatic

Eficacitatea profilaxiei antifungice a fost stabilită în studii clinice controlate. Profilaxia se efectuează dacă beneficiarul transplantului hepatic prezintă factori de risc. Durata de utilizare a amfotericinei B lipozomale este de 5 zile, a fluconazolului - 10 săptămâni sau până la ameliorarea factorilor de risc.

Indicații pentru prevenție:

• prezența a doi sau mai mulți dintre factorii de risc menționați mai sus la pacienții cu transplant hepatic,
• transplant hepatic repetat,
• nivel de creatinină peste 2,0 mg,
• coledocojejunostomie,
• utilizarea a mai mult de 40 de unități de componente sanguine în timpul intervențiilor chirurgicale,
• detectarea colonizării superficiale cu Candida spp. cu două zile înainte și trei zile după intervenția chirurgicală.

Alegerea unui medicament antifungic:

• fluconazol 400 mg/zi,
• amfotericină B liposomală la 1 mg/(kg x zi).

Care este prognosticul candidozei invazive?

S-a constatat că, în cazul candidemiei, probabilitatea unui rezultat fatal al pacienților în timpul spitalizării crește de 1,8-2,5 ori. La adulți, mortalitatea generală în decurs de 30 de zile de la detectarea candidemiei și a ADC este de 30-70%, mortalitatea atribuibilă este de 10-49%. În același timp, aproximativ jumătate dintre pacienți decedează în primele 14 zile de la detectarea candidemiei. S-a constatat că mortalitatea generală și atribuibilă scade semnificativ odată cu îndepărtarea (înlocuirea) CVC-ului, terapia antifungică precoce și prelungită. Factorii prognostici nefavorabili sunt indicele APACHE și peste 18, neoplasmul malign, utilizarea cateterului urinar și arterial, sexul masculin, utilizarea glucocorticoizilor. La sugarii prematuri, mortalitatea generală în decurs de 30 de zile de la detectarea candidemiei și a ADC este de 32-40%. Tipul agentului patogen are, de asemenea, o semnificație prognostică. De exemplu, candidemia și C. krusei, C. glabrata și C. albicans determină rate ridicate de mortalitate generală și atribuibilă în comparație cu C. parapsilosis.