Cancerul laringian - tratament

Indicații pentru spitalizare

Cancerul laringian sau suspiciunea acestuia sunt indicații pentru spitalizare.

Obiectivele tratamentului pentru cancerul laringian

Particularitatea planificării tratamentului cancerului laringian constă în faptul că este necesară nu numai vindecarea pacientului, ci și restabilirea funcțiilor vocale, respiratorii și de protecție ale laringelui. În stadiile incipiente ale bolii, recuperarea completă poate fi obținută cu ajutorul radioterapiei, operațiilor de conservare a organelor sau a unei combinații a acestor metode.

Nu este nevoie să se abordeze dogmatic implementarea planului de tratament inițial. În timpul radioterapiei, se evidențiază una dintre cele mai semnificative caracteristici ale tumorii - radiosensibilitatea. În funcție de severitatea acesteia, planul de tratament inițial este ajustat.

Planificarea tratamentului trebuie efectuată în cadrul consultațiilor chirurgilor, radioterapeuților și chimioterapeuților. Dacă este necesar, endoscopiștii, radiologii și patologii sunt invitați să participe la consultație. Pentru a discuta planul de tratament, este necesar să se dispună de informații despre localizarea tumorii în laringe, limitele acesteia, răspândirea în secțiunile adiacente, spațiul preepiglotic și periglotic, forma de creștere, caracteristicile structurii histologice și diferențierea morfologică. În timpul tratamentului, la aceste criterii se adaugă informații despre radiosensibilitatea tumorii, evaluând gradul de reducere tumorală în timpul radioterapiei. În timpul unei biopsii după radioterapia preoperatorie sau al unui examen microscopic după intervenția chirurgicală, corectitudinea evaluării acestui criteriu poate fi verificată atunci când se determină gradul de patomorfoză iradiată a tumorii.

Tratamentul non-medicamentos al cancerului laringian

Cancerul laringian mijlociu T1-T2 are radiosensibilitate ridicată, așadar tratamentul începe cu radioterapie. Radioterapia în perioada preoperatorie (doză de radiații de 35-40 Gy) nu afectează vindecarea țesuturilor dacă se efectuează o intervenție chirurgicală după aceasta. În cazurile în care gradul de reducere a tumorii este mai mare de 50% din volumul său inițial, iar restul este mic, radioterapia se continuă după 2 săptămâni, până la atingerea dozei terapeutice (60-65 Gy). Studiile morfologice au arătat că la 3-4 săptămâni după doza preoperatorie de radioterapie, tumora începe să se recupereze datorită celulelor radiorezistente: astfel se nivelează efectul preoperator al radioterapiei. În acest sens, intervalul dintre etapele de tratament nu trebuie să depășească 2 săptămâni.

Trebuie menționat că intervenția chirurgicală efectuată după o doză completă de radioterapie prezintă riscul de a dezvolta complicații postoperatorii, care pot duce la formarea de fistule, erodarea vaselor principale, prelungirea semnificativă a perioadei postoperatorii și complicarea tratamentului acesteia.

În tratamentul cancerului corzilor vocale T1-T2, radioterapia se efectuează din două câmpuri opuse la un unghi de 90°: înălțimea câmpului este de 8 cm, lățimea este de 6 cm. În prezența metastazelor regionale, se pot recomanda câmpuri direcționate din spate spre față la un unghi de 110°.

În loc de tehnicile clasice de fracționare a dozei (2 Gy de 5 ori pe săptămână)

În prezent, se utilizează o metodă mai eficientă de împărțire a dozei în 3,3 Gy (1,65 Gy din fiecare câmp) de 3 ori pe săptămână. Folosind această metodă, este posibilă administrarea unei doze de 33 Gy tumorii în 10 ședințe de tratament pe parcursul a 22 de zile, echivalentă ca eficacitate cu 40 Gy. În cazul continuării radioterapiei conform programului radical, se administrează încă 25 Gy tumorii în stadiul al doilea. În acest caz, se utilizează fracționarea clasică a dozei cu 2 Gy de 5 ori pe săptămână, ca fiind mai blândă. Acest lucru ajută la evitarea deteriorării cartilajului și a dezvoltării condropericondritei.

Pe lângă radioterapia efectuată în condiții normale (în aer), a fost dezvoltată o metodă de radioterapie în condiții de oxigenare hiperbarică. Avantajele acestei metode în timpul iradierii preoperatorii sunt considerate a fi o creștere a leziunilor provocate de radiații asupra tumorii, o scădere a leziunilor provocate de radiații asupra țesuturilor normale incluse în volumul de iradiere și o scădere a incidenței epiteliitei cauzate de radiații.

Utilizarea oxigenării hiperbarice a permis reducerea dozei focale totale la 23,1 Gy (7 ședințe a câte 3,3 Gy) în timpul iradierii preoperatorii, ceea ce este echivalent cu 30 Gy cu fracționare clasică în cazurile în care inițial este planificat tratamentul combinat cu rezecție laringiană. Studiul morfologic al patomorfozei prin radiații a arătat că gradul III de patomorfoză la acești pacienți a fost de 2 ori mai mare decât după 33 Gy în aer. Astfel de observații au servit drept bază pentru extinderea indicațiilor pentru radioterapia independentă în condiții de oxigenare hiperbarică conform programului radical.

În cazul cancerului vestibular laringian T1-T2, tratamentul trebuie să înceapă cu radioterapie. Limita superioară a câmpului de radiații este ridicată deasupra ramurii orizontale a maxilarului inferior cu 1,5-2 cm. Tehnica de fracționare a dozei și nivelul dozelor focale totale în timpul radioterapiei preoperatorii și iradierii conform programului radical pentru toate părțile laringelui sunt identice. Dacă după radioterapia la doza preoperatorie (40 Gy) tumora scade nesemnificativ (mai puțin de 50%), atunci se efectuează rezecția orizontală a laringelui.

Tratamentul cancerului vestibular laringian T3-T4 începe cu chimioterapie. După 2 cure de chimioterapie, se administrează radioterapie la o doză preoperatorie.

Tacticile finale de tratament sunt determinate după ce tumora a fost iradiată cu o doză de 40 Gy. Pacientul este supus unei rezecții laringiene dacă tumora reziduală este mică și unei laringectomii dacă tumora este mare; tumorile situate în comisura anterioară, regiunea subcomisurală, ventriculul laringian și cartilajul aritenoid sunt de obicei radiorezistente. Depistarea deteriorării acestor părți ale laringelui este considerată un argument convingător și un beneficiu al intervenției chirurgicale.

În cazul cancerului laringian subglotic TT-T2, tratamentul începe tot cu radioterapie. Rezultatele acesteia sunt evaluate după o doză de radiații preoperatorie de 40 Gy. Dacă tumora scade cu mai puțin de 50%, se efectuează intervenția chirurgicală.

Zonele de metastaze regionale sunt incluse în câmpul de radiații în timpul radioterapiei pre- sau postoperatorii pentru cancerul laringian.

Prezența unei traheostomii nu este un obstacol în calea radioterapiei: aceasta este inclusă în câmpul de radiații.

Tratamentul medicamentos al cancerului laringian

Chimioterapia se administrează pacienților cu cancer extins al părții supraglotice a laringelui (leziuni ale rădăcinii limbii, laringofaringelui, țesuturilor moi ale gâtului). În cazul cancerului părților subglotice și vocale ale laringelui, chimioterapia este ineficientă.

Chimioterapia neoadjuvantă constă în 2 cure identice, cu pauze de o zi între ele. Fiecare bloc include:

• Ziua 1. Cisplatină în doză de 75 mg/m2 ^pe fondul hiperhidratării și diurezei forțate.
• în zilele 2-5, fluorouracil în doză de 750 mg/ ^m2.

Tratamentul chirurgical al cancerului laringian

Dacă în a doua etapă a tratamentului se detectează radiorezistență a cancerului din secțiunea T1-T2 medie, după radioterapia preoperatorie cu o doză de 40 Gy (în aer), se efectuează o intervenție chirurgicală cu prezervarea organelor. În cazul cancerului părții vocale a laringelui, dacă tumora nu se extinde la comisura anterioară și cartilajul aritenoid, se efectuează rezecția laterală a laringelui. Dacă tumora se extinde la comisura anterioară, se efectuează rezecția anterolaterală. Trebuie menționat că metoda chirurgicală (rezecția laringiană) ca metodă independentă dă rezultate comparabile. Cu toate acestea, în acest caz, este exclusă posibilitatea vindecării pacientului fără intervenție chirurgicală folosind radioterapia, care poate păstra o calitate bună a vocii.

În cazul cancerului părții medii a laringelui T3-T4, în prima etapă se efectuează chimioradioterapie sau radioterapie, iar în etapa finală se efectuează laringectomie. În ultimii ani, au fost dezvoltate metode de operații de conservare a organelor pentru cancerul de T3, dar acestea sunt efectuate conform unor indicații stricte. Vindecarea cancerului de T3 cu ajutorul radioterapiei este posibilă doar la 5-20% dintre pacienți.

A fost dezvoltată o tehnică de rezecție laringiană în TG cu endoproteze.

Indicații pentru intervenție chirurgicală:

• leziuni pe o parte cu trecerea la comisura anterioară și pe cealaltă parte cu mai mult de 1/3, păstrând în același timp cartilajele aritenoide;
• leziune a trei secțiuni ale laringelui pe o parte cu infiltrarea regiunii subglotice, necesitând rezecția cartilajului cricoid.

Pentru a evita îngustarea cicatricială a laringelui, lumenul acestuia este format pe o proteză tubulară realizată pe bază de vinilpirolidonă și acrilat, impregnată cu un antiseptic sau din silicon medical. La trei până la patru săptămâni după formarea cadrului lumenului laringelui rezecat, proteza este îndepărtată pe cale orală.

În cazul cancerului laringelui subglotic T3-T4, radioterapia preoperatorie nu se efectuează, deoarece pacienții prezintă stenoză pronunțată a lumenului laringian înainte de începerea tratamentului sau există un risc ridicat de dezvoltare a acesteia în timpul radioterapiei. Tratamentul începe cu laringectomie cu 5-6 inele traheale. Radioterapia se efectuează în perioada postoperatorie.

Principala metodă de tratare a cancerului laringian recurent este considerată a fi intervenția chirurgicală. În funcție de gradul de răspândire a tumorii, forma de creștere, diferențierea morfologică, se planifică volumul operației (de la rezecție la laringectomie).

Operațiile preventive (în absența metastazelor palpabile și detectabile ecografic) se efectuează în cazul creșterii tumorale endofitice profunde cu distrugerea cartilajului laringian și în cazul răspândirii tumorii la laringofaringe, glanda tiroidă și trahee.

În prezența metastazelor regionale, se efectuează excizia fascială a ganglionilor limfatici și a țesutului cervical. Dacă tumora crește în vena jugulară internă sau în mușchiul sternocleidomastoidian, aceste structuri anatomice sunt rezecate (operația Krail). Dacă se detectează metastaze singulare în plămânii și ficatul unui pacient cu cancer laringian, se decide problema posibilei lor îndepărtări.

Managementul ulterioar

După tratamentul conservator și chirurgical, pacienții necesită o monitorizare atentă, regulată și pe termen lung. Schema de monitorizare este lunară în primele șase luni, la fiecare 1,5-2 luni în timpul celui de-al doilea semestru; la fiecare 3-4 luni în timpul celui de-al doilea an și la fiecare 4-6 luni în perioada dintre al treilea și al cincilea an.

Pierderea funcției vocale după laringectomie este unul dintre motivele frecvente pentru care pacienții refuză această operație. În prezent, metoda logopedică de restabilire a funcției vocale a devenit larg răspândită.

Cu toate acestea, metoda prezintă o serie de dezavantaje: dificultăți în stăpânirea tehnicii de înghițire a aerului în esofag și de expulzare a acestuia în timpul fonației, un esofag mic (180-200 ml) ca rezervor de aer, hipertensiune arterială sau spasm al musculițelor constrictoare faringiene. Prin utilizarea acestei metode, se poate obține o calitate bună a vocii la 44-60% dintre pacienți.

O metodă chirurgicală semnificativ îmbunătățită de reabilitare vocală după laringectomie nu prezintă aceste deficiențe. Se bazează pe principiile colapsului șuntului dintre trahee și esofag, prin care un flux puternic de aer din plămâni pătrunde în esofag și faringe. Fluxul de aer împinge în exterior activitatea vibrațională a segmentului faringian-esofagian, care este generatorul de voce. Proteza vocală, plasată în lumenul șuntului, trece aerul din plămâni în esofag și previne pătrunderea lichidului și a alimentelor în direcția opusă.

Analiza acustică a relevat avantaje semnificative ale vocii traheoesofagiene (folosind proteze vocale) față de vocea esofagiană. Cu această metodă, s-a obținut o calitate bună a vocii la 93,3% dintre pacienți.

Astfel, după operațiile pentru cancerul laringian, este necesară restabilirea funcției vocale.