Boala Whipple - Cauze

În 1992, a fost stabilită natura bacteriană a bolii (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Actinomicetele gram-pozitive Tropheryna whippelii au fost identificate ca agent infecțios. Acești bacili gram-pozitivi mici se găsesc în cantități mari în membrana mucoasă a intestinului subțire și a altor organe în timpul fazei active a bolii și dispar după o terapie antibacteriană intensivă. Un factor predispozant pentru dezvoltarea bolii este o disfuncție a sistemului imunitar de diverse origini.

Boala Whipple apare sporadic și este atât de rară încât nu au fost stabilite caracteristici epidemice. Nu există cazuri înregistrate de transmitere directă de la o persoană la alta, iar punctul de intrare pentru infecție este necunoscut.

Microorganismele sunt probabil principalul, dar doar parțial, factor etiologic. Factorii predispozanți suplimentari sunt necesari pentru dezvoltarea bolii, posibil defecte ale sistemului imunitar, însă rezultatele studiilor relevante sunt contradictorii. Tulburările de imunitate umorală în boala Whipple au fost excluse, în timp ce tulburările de imunitate celulară, în special interacțiunea limfocitelor și macrofagelor, nu au fost încă suficient studiate.

Ca răspuns la invazia microorganismelor, în organele afectate se dezvoltă modificări reactive. Infiltrarea țesuturilor de către macrofagele mari contribuie la apariția manifestărilor clinice. De exemplu, infiltrarea stratului propriu al mucoasei intestinale subțiri nu poate decât să afecteze absorbția. Absorbția are loc prin enterocite ușor modificate. Cu toate acestea, transportul suplimentar al nutrienților prin stratul propriu afectat în vasele mucoasei și spațiul limfatic este îngreunat și este și mai afectat odată cu infiltrarea și mărirea ganglionilor limfatici, deoarece acest lucru afectează drenajul limfatic al intestinului subțire, ceea ce împiedică eliberarea normală a substanțelor absorbite. Cu toate acestea, mecanismul exact de dezvoltare a tulburărilor detectate în organe nu a fost încă stabilit. De regulă, modificările maxime se găsesc în intestinul subțire și în ganglionii limfatici mezenterici. În boala Whipple, intestinul subțire este compactat, pliurile membranei mucoase sunt rugoase și edematoase. Uneori sunt vizibili noduli mici gălbui pe membrana seroasă. Ganglionii limfatici ai mezenterului sunt brusc măriți, este posibilă o creștere a grupurilor de ganglioni limfatici periportali, retroperitoneali și a altor grupuri, precum și peritonită.

Examenul histologic relevă clar leziuni ale structurii mucoasei intestinale. Vilozitățile intestinului subțire sunt scurtate, îngroșate și deformate pe alocuri. Criptele sunt aplatizate. Stratul propriu al mucoasei este infiltrat difuz cu macrofage poligonale mari. Citoplasma lor este umplută cu un număr mare de granule glicoproteinice PAS-pozitive, ceea ce conferă celulelor un aspect spumos. Aceste macrofage din mucoasa intestinală sunt patognomonice pentru boala Whipple. Stratul propriu poate conține grupuri de leucocite polimorfonucleare. Elementele celulare obișnuite ale stratului propriu al mucoasei - plasmocite, limfocite, eozinofile - au un aspect normal. Cu toate acestea, conținutul lor este vizibil redus deoarece sunt înlocuite de un număr mare de macrofage. În toate straturile peretelui intestinal se găsesc vase limfatice individuale dilatate cu vacuole de grăsime. În spațiul extracelular al stratului propriu există acumulări de grăsime de diferite dimensiuni. Unele dintre ele arată ca niște cavități căptușite cu endoteliu. Capilarele sunt dilatate. Deși arhitectura vilozităților este vizibil perturbată, epiteliul superficial este păstrat. Există doar modificări focale nespecifice. Înălțimea enterocitelor este redusă. Marginea în perie este rară. Există o acumulare moderată de lipide în citoplasmă.

Examinarea microscopică electronică a stratului propriu al mucoasei intestinale la pacienții netratați relevă un număr mare de corpi asemănători bacililor, cu lungimea de 1-2,5 μm și lățimea de 0,25 μm. Bacilii sunt localizați în diverse zone, dar se găsesc în cel mai mare număr în zona subepitelială și în jurul vaselor din jumătatea superioară a mucoasei. Aceștia se găsesc și în macrofagele PAS-pozitive, prin care sunt fagocitați și în care suferă degenerare și dezintegrare. „Bacilii Whipple” și produșii lor sunt responsabili pentru granulele PAS-pozitive ale macrofagelor. În unele cazuri, bacilii pot fi observați în și între celulele epiteliale, precum și în leucocitele polimorfonucleare, plasmocite și celule endoteliale ale stratului propriu.

Sub influența tratamentului, structura membranei mucoase se normalizează treptat. Bacilii dispar din spațiul intercelular și după 4-6 săptămâni în citoplasma macrofagelor pot fi identificate doar organisme degenerative. Numărul de macrofage specifice din stratul corespunzător scade treptat, iar numărul de celule prezente în mod normal este restabilit. Structura vilozităților și a enterocitelor este normalizată. Cu toate acestea, în unele cazuri, în ciuda absenței manifestărilor clinice, structura membranei mucoase intestinale poate să nu fie complet restabilită. Pot rămâne focare persistente de macrofage PAS-pozitive în jurul criptelor intestinale și al vaselor limfatice dilatate, precum și acumulări de grăsime.

În boala Whipple, colonul este adesea implicat în procesul patologic. În zonele afectate, membrana mucoasă a acestuia este infiltrată cu macrofage și bacili caracteristice. Depistarea doar a macrofagelor PAS-pozitive în colon, fără bacili, este insuficientă pentru diagnostic. Macrofage similare pot fi găsite în membrana mucoasă a rectului și a colonului la persoanele sănătoase și sunt detectate constant în histiocitoza și melanoza colonului.

În boala Whipple, s-a demonstrat implicarea sistemică. Macrofagele și bacilii PAS-pozitivi pot fi găsiți în numeroase organe ale pacienților: în ganglionii limfatici periferici, inimă, glandele suprarenale, sistemul nervos central etc.

În multe sisteme ale corpului, în boala Whipple se dezvoltă modificări patologice nespecifice, secundare absorbției deficitare a nutrienților: atrofie musculară, hiperplazie a glandelor paratiroide, atrofie a cortexului suprarenal, hiperkeratoză foliculară a pielii, hiperplazie a măduvei osoase etc.