Boala lui Huntington

Boala Huntington este o boală neurodegenerativă dominantă autozomală, caracterizată printr-o insuficiență cognitivă progresivă începând cu vârsta medie, mișcări involuntare și coordonarea mișcărilor. Diagnosticul este confirmat prin teste genetice. Tratamentul este predominant simptomatic. Relațiile de sânge pot fi recomandate pentru a fi supuse testelor genetice. George Huntington a fost primul care a descris această condiție în 1872, după ce a examinat un caz familial al bolii de la locuitorii Long Island.

Prevalența bolii Huntington este de aproximativ 10 cazuri la 100.000 de populație și, având în vedere debutul său tardiv, aproximativ 30 de persoane din 100.000 au un risc de 50% să le primească în timpul vieții. Deși cel mai adesea boala se manifestă la vârsta de 35-40 de ani, intervalul de vârstă al debutului este destul de larg: cel mai devreme debut se observă la vârsta de 3 ani, iar cel mai recent - la 90 de ani. Deși inițial sa crezut că boala se caracterizează prin penetrare de 100%, se crede acum că acest lucru nu este întotdeauna cazul. La persoanele care au moștenit gena pentru boală de la tată, boala apare în medie cu 3 ani mai devreme decât confortul, care a moștenit gena patologică de la mamă. În același timp, aproximativ 80% dintre pacienții care au moștenit gena patologică de la tată, boala se manifestă până la 20 de ani. Fenomenul unei manifestări anterioare a unui defect genetic la descendenți se numește anticipare.

[1],

Ce cauzează boala lui Huntington?

Boala lui Huntington nu are preferințe favorabile. Este arătată atrofia nucleului caudat, unde degenerarea neuronilor mici și nivelul neurotransmițătorilor - acidul gama-aminobutiric (GABA) și substanțele P. Scade.

O gena mutantă cu un număr crescut ("expansiune") a secvențelor de ADN CAG (cisteină - alanină - glicină), care codifică glutamina aminoacidului, este responsabilă de dezvoltarea bolii Huntington. Produsul acestei gene - protecția mare a gingiilor - conține o cantitate excesivă de reziduuri de poliglutamină, ceea ce duce la boala printr-un mecanism necunoscut. Cea mai repetată CAG, mai devreme boala debutează și mai greu cursul său. Din generație în generație, numărul de repetări poate crește, ceea ce conduce, în timp, la agravarea fenotipului familiei.

În ciuda interesului considerabil pentru modificările genetice și biochimice ale bolii Parkinson, căutarea genei bolii a fost nereușită până la sfârșitul anilor 1970. In acest moment, Nancy Wexler si Allan Tobin (A. Tobin) au organizat un atelier sponsorizat de Fundatia Disease Ereditara pentru a discuta strategia de cautare a genei bolii Huntington. David Houseman (David Housman), David Botstein (D. Votstein) și Ray White (R. White) care au participat la întâlnire au sugerat că noile tehnici de recombinare a ADN-ului pot contribui la atingerea acestui obiectiv. Sarcina cheie în proiectul în curs de dezvoltare a fost de a căuta o familie mare, ale cărei membri au suferit de boala lui Huntington de multe generații, pentru a obține probe de ADN. În 1979, a fost lansat un proiect comun al oamenilor de știință din Venezuela și Statele Unite, care a inclus un sondaj despre o familie mare cu boala Huntington care trăiește pe coasta lacului Maracheibo (Venezuela). In 1983, boala gena Huntington a fost localizată la capătul brațului scurt al 4-lea cromozom (Gusellaetal., 1983), iar un deceniu mai târziu a fost descoperit ca o mutatie in aceasta gena este de a crește numărul de repetiții ale trinucleotidă citozina-adenin-guanină (CAG) (Huntington Disease Collaborative Research Group, 1993). Metodologia dezvoltată de acest grup științific este în prezent considerată standard pentru clonarea pozițională a unor noi gene.

În timp ce gena de tip sălbatic are o întindere de 10-28 repetări CAG, forma mutantă a genei care cauzează boala lui Huntington are o întindere crescută de la 39 la mai mult de 100 repetări CAG. Identificarea expansiunii repetițiilor trinucleotidice ne-a permis să explicăm multe trăsături clinice ale bolii. În particular, s-a găsit o corelație inversă între vârsta debutului și lungimea situsului cu trinucleotide repetate. Anticiparea moștenirii paterne poate fi explicată prin faptul că o creștere a numărului de repetări apare adesea la bărbați în timpul spermatogenezei. Analiza mutațiilor noi a arătat că acestea apar de regulă atunci când unul dintre părinți, de obicei tatăl, a avut o serie de repetări ale CAG mai mari de 28; în acest caz, numărul de repetări a crescut în următoarea generație. Se stabilește acum că, dacă numărul de repetări nu este mai mare de 28, atunci este transmis stabil din generație în generație. Dacă numărul de repetări este de la 29 la 35, atunci simptomele bolii Huntington nu apar, dar atunci când sunt transferate la descendenți, lungimea acestei zone poate crește. Dacă numărul de repetări este de la 36 la 39, atunci în unele cazuri (dar nu întotdeauna) boala se poate manifesta clinic (penetrare incompletă) și prin transmiterea către descendenți se poate produce o creștere a numărului de repetări trinucleotidice. În cazul în care numărul de repetări depășește 40, atunci boala apare în aproape toate cazurile, iar odată cu transferul la descendenți, este posibilă extinderea repetărilor. Motivele pentru creșterea numărului de repetări rămân necunoscute.

Patomorfologia bolii lui Huntington

Boala Huntington se caracterizează prin moartea neuronilor predominant în nucleul caudat și în cochilie, într-o oarecare măsură și în cortex și alte structuri ale creierului. Greutatea totală a creierului în boala Huntington este redusă nu numai prin reducerea numărului de neuroni, ci și datorită pierderii materiei albe. În cortexul cerebral, celulele din straturile V și VI sunt cele mai afectate. Severitatea modificărilor degenerative micro și macroscopice (cu corecția vârstei la momentul decesului) se corelează cu numărul de repetări CAG. O analiză patologică detaliată a schimbărilor în mai multe sute de cazuri de boală Huntington a arătat că degenerarea striatului începe cu porțiunea dorsomedială a nucleului caudat și partea dorsolateral a cochiliei și apoi se propagă în direcția ventrală. Diferite grupuri de neuroni ai nucleului caudat și coajă nu suferă în aceeași măsură. Inserțiile neuronale în striatum rămân relativ intacte, dar unele neuroni de proiecție sunt selectiv afectate. În forma juvenilă a bolii lui Huntington, modificările patologice ale striatumului sunt mai pronunțate și mai frecvente, implicând cortexul cerebral, cerebelul, talamusul, balonul palid.

[2], [3], [4],

Modificări neurochimice în boala lui Huntington

GABA. Când creierul studiul neurochimice la pacientii cu boala Huntington au arătat o scădere semnificativă a concentrației de GABA în striatum. Studiile ulterioare au confirmat faptul că, în boala Huntington a redus numărul de neuroni GABAergic, și a arătat că concentrația de GABA este redusă, nu numai in striatum, dar și în zonele sale de proiecție - segmentele exterioare și interioare ale globus pallidus și substantia nigra. In creier in boala Huntington este detectat ca modificări ale receptorilor GABA prin studii de legare de receptor și hibridizare in situ în număr de ARNm al receptorilor GABA s -au dovedit a redus moderat în nucleul caudat și putamen, dar a crescut în partea reticulara a substantia nigra și segmentul extern al globus pallidus, care este, probabil, datorită hipersensibilității denervării.

Acetilcolina. Acetilcolina este utilizată ca neurotransmițător pentru neuronii intercalari ne-vizibili mari în striatum. În studiile post-mortem la pacienții cu boală Huntington, a fost detectată o scădere a activității cholincetiltransferazei (HAT) în striat, ceea ce ar putea indica o pierdere a neuronilor colinergici. Cu toate acestea, în comparație cu o scădere semnificativă a numărului de neuroni GABAergici, neuronii colinergici intercalați rămân relativ intacți. În consecință, densitatea neuronilor pozitivi de acetilcolinesterază și activitatea HAT în striatum sunt de fapt relativ ridicate în comparație cu controalele care sunt echilibrate în funcție de vârstă.

Substanța P. Substanța P se gaseste in multe subulate mediu neuronilor striatali care proiectate preferențial pe segmentul peretelui interior al globus pallidus și substantia nigra și conțin, de obicei, de asemenea, dynorphin și GABA. Nivelul substanței P în striatum și părțile reticular ale substantia nigra cu boala Huntington redus. În faza terminală prin studii imunohistochimice a relevat o scădere semnificativă a populației de boală a neuronilor care conțin substanța R. In stadiile timpurii ale neuronilor care conțin substanța P și proeminente pe segmentul interior al globus pallidus, conservarea relativă, în comparație cu neuronii proiectate pe partea reticulara a substantia nigra.

Opioide peptide. Encefalina se găsește în neuronii GABAergici de proiecție medială a căii indirecte, care se proiectează pe segmentul exterior al mingii palide și poartă receptorii D2 pe ei înșiși. Folosind studii imunohistochimice, sa arătat că în stadiile incipiente ale bolii Huntington există o pierdere a neuronilor care conțin encefalin care se proiectează pe segmentul exterior al mingii palide. Aceste celule, aparent, mor mai devreme decât celulele care conțin substanța P și se proiectează pe segmentul interior al mingii palide.

Catecolamine. Neuronii care conțin amine biogene (dopamină, serotonină) și proiectate pe striatum sunt situate în partea compactă a substanței nigra, a capacului ventral și a nucleelor de sutură. În timp ce proiecțiile noradrenergice în striatum de oameni sunt minime, nivelurile de serotonină și dopamină (în termeni de grame de țesut) în striatum sunt ridicate, indicând siguranța acestor proiecții aferente pe fundalul pierderii pronunțate a neuronilor striatali ai lor. Neuronii dopaminergici ai substantia nigra rămân intacți atât în formele clasice cât și în cele minore ale bolii Huntington.

Somatostatină / neuropeptidă Y și sintetază de oxid nitric. Măsurarea nivelului somatostatinei și neuropeptidei Y în striatum în boala Huntington a evidențiat creșterea lor de 4-5 ori comparativ cu țesuturile normale. Folosind studii imunohistochimice, a fost stabilită siguranța absolută a neuronilor striat interstițiali conținând neuropeptida Y, somatostatina și sintetaza de oxid de azot. Astfel, acești neuroni sunt rezistenți la procesul patologic.

Aminoacizi excitativi. Sa sugerat că moartea celulelor selectiv în boala Huntington asociată cu efect neurotoxic induse de glutamat. Glutamatul și nivelurile de acid chinolinic (neurotoxina endogen, care este un produs secundar al metabolismului agonist al serotoninei și fiind retsptorov glugamatnyh) in striatum bolii Huntington cu alterarea ușoară, dar un studiu recent folosind MR - spectroscopie relevat in vivo creșterea glutamat. Nivelul enzimă glial responsabil pentru sinteza acidului chinolinic în striatum în boala Huntington este crescut în comparație cu norma de aproximativ 5 ori, în timp ce activitatea de degradare mediată de enzima de acid chinolinic, a crescut in boala Huntington cu doar 20-50%. Astfel, sinteza acidului chinolinic în boala Huntington poate fi îmbunătățită.

Investigațiile receptorilor de aminoacizi excitatori (HAC) în boala Huntington au evidențiat o scădere semnificativă a numărului de receptori de glugamat NMDA, AMA, kainat și metabotropi în striatum, precum și receptorii AMPA și kainat în cortexul cerebral. La stadiul final al bolii Huntington, receptorii NMDA au fost practic absenți, în stadiile preclinice și timpurii a existat o scădere semnificativă a numărului acestor receptori.

Sensibilitate selectivă. În boala lui Huntington, anumite tipuri de celule striate în mod selectiv mor. Neuroni medii subulate proeminente la un segment exterior al globus pallidus și conținând GABA și encefalina, mor într-un stadiu incipient al bolii, precum neuronii care conțin GABA și substanța P și proeminente pe partea reticulara a substantia nigra. Pierderea neuronilor care conțin GABA și encefalina și proeminente spre segmentul exterior al globus pallidus, eliberarea structurii, care, la rândul său, duce la inhibarea nucleului subtalamic activ. Scăderea activității nucleului subtalamic, aparent, se poate explica coreeiformă mișcare care apar în boala Huntington. De mult timp sa știut că leziunile focale ale nucleului subtalamic pot fi cauza coreei. Pierderea neuronilor care conțin GABA și substanța P și proiectată pe partea reticulara a substantia nigra, ar putea fi, probabil, tulburările motiv oculomotori observate în boala lui Huntington. Această cale este în mod normal, inhiba neuronii din partea reticulara a substantia nigra, proiectarea quadrigemina umflaturi superioare, care, la rândul său, reglementează saccade. Sub formă de căi juvenile boala Huntington menționate mai sus, suferă mai severe și, în plus, la începutul pierdut proiecția striatale pentru segmentul intern al pallidus globus.

Proteina huntingtin codificată de gena, mutația ei provocată de boala lui Huntington, este detectată în diferite structuri ale creierului și în alte țesuturi. În mod normal, huntingtin se găsește predominant în citoplasma neuronilor. Proteina este detectată în majoritatea neuronilor din creier, dar, după cum arată datele recente, conținutul său este mai mare în matrice decât în neuronii striosomi și în neuronii proiecției este mai mare decât în cazul neuronilor intercalați. Astfel, sensibilitatea selectivă a neuronilor corelează cu conținutul de huntingtin din ele, care este în mod normal reprezentat în anumite populații de neuroni.

Ca și în creierul pacienților cu boală Huntington, la șoareci transgenici pentru fragmentul N-terminal al genei bolii Huntington cu un număr crescut de repetări, huntingtin formează agregate dense în nucleele neuronilor. Aceste incluziuni intranucleare se formează în proiecții striate (dar nu în intercalari) neuroni. La șoarecii transgenici, incluziunile se formează cu câteva săptămâni înainte de apariția simptomelor. Aceste date indică faptul că proteina huntingtin, care conține un număr crescut de reziduuri de glutamină, a căror includere codifică repetări ale trinucleotidei sau fragmentul său se acumulează în nucleu, ca urmare, controlul funcțiilor celulare pe care le efectuează poate suferi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Simptomele bolii lui Huntington

Vârsta la care au apărut primele simptome la pacienții cu boală Huntington este dificil de determinat cu precizie, deoarece boala se manifestă treptat. Modificări ale personalității și comportamentului, tulburările de coordonare minore pot apărea cu mulți ani înainte de apariția unor simptome mai pronunțate. Până la stabilirea diagnosticului, majoritatea pacienților au descoperit mișcări corecționale, necoordonarea mișcărilor fine și o încetinire a generării saccadelor arbitrare. Pe măsură ce boala progresează, capacitatea de a-și organiza activitățile este afectată, memoria este redusă, vorbirea devine dificilă, afectările oculomotorii și performanțele depreciate ale mișcărilor coordonate cresc. Deși în stadiul incipient al bolii nu există modificări ale musculaturii și ale posturii, datorită progresiei sale, se pot dezvolta posturi distonice, care de-a lungul timpului pot deveni simptomul dominant. La o etapă târzie, discursul devine neinteligibil, înghițirea devine mult mai dificilă, mersul devine imposibil. Boala Huntington progresează de obicei în 15-20 de ani. În stadiul terminal, pacientul este neajutorat și are nevoie de îngrijire constantă. Rezultatul fatal nu este legat direct de boala primară, ci de complicațiile sale, de exemplu pneumonia.

[12], [13], [14]

Demență în boala Huntington

[15], [16], [17]

Codul ICD-10

R02.2. Demență în boala Huntington (G10). 

Demența se dezvoltă ca una dintre manifestările procesului sistemic degenerativ-atrofic cu o leziune primară a sistemului striatal al creierului și a altor nuclee subcohelice. Moștenit de dominantă autosomală

De regulă, boala se manifestă în deceniul al treilea sau al patrulea al vieții, cu hiperkineză corectivă (în special în față, brațe, umeri, mers), modificări de personalitate (tipuri anormale ale personalității, isterice și schizoide); tulburări psihotice (depresie particulară cu întristare, mizerie; starea de spirit paranoic).

O importanță deosebită pentru diagnostic este combinația de hiperkinesă de tip choreoform, demență și povară ereditară. Următoarele sunt specifice acestei demențe:

• progresie lentă (în medie 10-15 ani): disocierea între capacitatea persistentă de a se discuta și inconsecvența intelectuală aparentă în situații care necesită muncă mentală productivă (gândire conceptuală, învățare lucruri noi);
• neregularitatea severă a performanței mentale, care se bazează pe încălcări grave ale atenției și inconstanței atitudinilor pacientului (gândire "abruptă", prin analogie cu hiperkinezia);
• atipicitatea încălcărilor evidente ale funcțiilor corticale superioare;
• relația inversă între creșterea demenței și severitatea tulburărilor psihotice.

Având în vedere proporția ridicată de iluzii paranoide (gelozie paranoică, gelozie, persecuție) și tulburări disforice în imaginea clinică a bolii, tratamentul se efectuează utilizând diferite neuroleptice care blochează receptorii dopaminergici (derivați de fenotiazină și butirofenonă) sau reduc nivelul dopaminei în țesuturi (rezerpină).

Haloperidol (2-20 mg / zi), tiaprid (100-600 mg / zi) timp de cel mult trei luni, tioridazină (până la 100 mg pe zi), rezerpină (0,25-2 mg / zi), clonazepam anticonvulsivant, 5-6 mg / zi). Aceste medicamente contribuie la reducerea hiperkinesisului, la netezirea tensiunii afective, la compensarea tulburărilor de personalitate.

În spital, tratamentul tulburărilor psihice se efectuează ținând cont de sindromul principal, vârsta și starea generală a pacientului. În tratamentul ambulatoriu, principiile terapiei sunt aceleași (terapia continuă de întreținere a tulburărilor de mișcare, înlocuirea periodică a medicamentului). Utilizarea în ambulatoriu a unor doze mai mici de neuroleptice.

Activitățile de reabilitare pentru demența ușoară până la moderată includ terapia de angajare, psihoterapia și formarea cognitivă. Este necesară colaborarea cu membrii familiei, sprijinul psihologic al persoanelor care se ocupă de bolnavi. Principala metodă de prevenire a bolii este consilierea medicală și genetică a rudelor apropiate ale pacientului cu referire la analiza ADN-ului pentru a decide dacă să se nască.

Prognoza este, în general, nefavorabilă. Cursul bolii este progresiv încet, boala duce de obicei la moarte în 10-15 ani.

[18], [19]

Diagnosticul bolii lui Huntington

Diagnosticul se face pe baza simptomelor tipice, a istoricului familial și a datelor de testare genetică. Atrofia capului nucleului caudat, RMN și CG în stadiul final al bolii, dezvăluie expansiunea ventriculilor creierului.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Tratamentul bolii lui Huntington

Tratamentul bolii Huntington este simptomatic. Chorea și anxietatea pot fi parțial suprimate de neuroleptice (de exemplu, clorpromazină 25-300 mg oral 3 ori / zi, haloperidol 5-45 mg pe cale orală de 2 ori pe zi) sau rezerpină 0,1 mg pe cale orală 1 dată / zi. Dozele sunt crescute până la doza maximă tolerată (până când apar efecte secundare, cum ar fi somnolență, parkinsonism, rezerpină, hipotensiune arterială). Scopul terapiei empirice este de a reduce transmiterea glutamatergică prin receptorii N-metil-O-aspartat și de a susține producerea de energie în mitocondrii. Tratamentul care vizează creșterea GABA în creier este ineficient.

Testarea genetică și consilierea sunt importante deoarece simptomele bolii se manifestă la sfârșitul vârstei fertile. Persoanele cu o istorie familială pozitivă și cei interesați de testare sunt trimise la centrele specializate, ținând cont de toate consecințele etice și psihologice.

Tratamentul simptomatic al bolii Huntington

Un tratament eficient care poate opri progresia bolii Huntington nu a fost încă dezvoltat. Teste efectuate în mod repetat de diferite medicamente, dar nu a fost posibil să se obțină niciun efect semnificativ. Neuroleptice și alți antagoniști ai receptorilor dopaminergici sunt utilizați pe scară largă pentru a corecta tulburările psihice și mișcările involuntare la pacienții cu boală Huntington. Miscari involuntare reflecta un dezechilibru intre sistemele dopaminergice si GABAergic. În consecință, antipsihoticele sunt utilizate pentru a reduce excesul de activitate dopaminergică. Totuși, aceste medicamente pot provoca efecte secundare cognitive și extrapiramidale pronunțate. În plus, cu excepția acelor cazuri în care un pacient dezvoltă o psihoză sau o excitare, eficacitatea lor nu a fost dovedită. Neurolepticele cauzează sau agravează disfagia sau alte tulburări de mișcare. Noi antipsihotice generatie, cum ar fi risperidona, clozapina și olanzapina, pot fi deosebit de utili în tratamentul bolii Huntington, ca într-o măsură mai mică de a produce efecte secundare extrapiramidale, dar poate slăbi sau sindromul paranoid iritabilitate crescută.

Tetrabenazina și rezerpina slăbesc, de asemenea, activitatea sistemului dopaminergic și pot reduce severitatea mișcărilor involuntare într-un stadiu incipient al bolii. Cu toate acestea, aceste remedii pot cauza depresie. Deoarece boala însăși cauzează adesea depresie, acest efect secundar limitează semnificativ utilizarea reserpinei și tetrabenazinei. În stadiul tardiv al bolii, celulele care poartă receptorii de dopamină mor, de aceea eficacitatea antagoniștilor receptorilor dopaminergici slăbește sau se pierde.

Neurolepticele, antidepresivele și anxioliticele sunt utilizate pentru a trata psihoza, depresia și iritabilitatea la pacienții cu boală Huntington, dar aceștia trebuie prescris doar pentru perioada în care pacientul are aceste simptome. Medicamentele care pot fi utile într-o etapă a bolii, pe măsură ce aceasta progresează, pot deveni ineficiente sau chiar pot avea un efect advers.

La pacienții cu boală Huntington, agoniștii receptorului GABA au fost testați, deoarece boala Huntington a arătat o scădere semnificativă a nivelurilor GABA în striatum, precum și hipersensibilitatea receptorilor GABA în zonele sale de proiecție. Benzodiazepinele s-au dovedit eficiente în cazurile în care mișcările involuntare și tulburările cognitive sunt agravate de stres și anxietate. Trebuie să fie prescrise doze mici de aceste medicamente pentru a evita sedarea nedorită. La majoritatea pacienților cu boală Huntington, nici unul dintre medicamente nu duce la o îmbunătățire semnificativă a calității vieții.

Odată cu debutul precoce al bolii Huntington, care apare cu simptomele parkinsoniene, pot fi încercați agenți dopaminergici, dar eficiența lor este limitată. În plus, levodopa poate provoca sau întări mioclonul la acești pacienți. În același timp, baclofenul poate reduce rigiditatea la unii pacienți cu boala Huntington.

[27], [28], [29], [30]

Tratament preventiv (neuroprotector) al bolii Huntington

Desi defectul genetic al bolii Huntington este cunoscut, este inca neclar modul in care aceasta duce la degenerarea selectiva a neuronilor. Se crede că terapia preventivă care vizează reducerea stresului oxidativ și a efectului excitotoxic este potențial capabilă să încetinească sau să suspende progresia bolii. Situația se poate asemăna, în unele privințe, cu degenerarea hepatolentică, în care defectul genetic a rămas necunoscut de mai mulți ani, totuși, terapia preventivă care vizează un efect secundar - acumularea de cupru - a condus la o "vindecare". În această privință, ipoteza că boala lui Huntington este asociată cu o tulburare a metabolismului energetic și a decesului celular datorită unui efect excitotoxic atrage atenția specială. Boala în sine poate determina moartea celulelor datorită agregării intranucleare a fragmentelor N-terminale ale gutei, perturbând funcțiile celulare și metabolice. Acest proces poate afecta unele grupuri de neuroni într-o măsură mai mare decât alte grupuri, datorită sensibilității lor ridicate la leziuni excitotoxice. În acest caz, terapia preventivă cu antagoniști ai receptorilor de aminoacizi excitatori sau mijloace de prevenire a leziunilor cu radicali liberi va fi capabilă să prevină sau să întârzie debutul și progresia bolii. În modelele de laborator de scleroză amiotrofică laterală, sa demonstrat că agenții antioxidanți și antagoniștii receptorilor (HAC) pot încetini progresia bolii. Abordări similare pot fi eficiente în boala lui Huntington. În prezent, sunt în curs de desfășurare studii clinice privind antagoniștii receptorilor de glutamat și agenții care sporesc funcția complexului II al lanțului de transport al electronilor mitocondriali.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]