Boala de reflux gastroesofagian (GERD): tratament conservator

Succesul terapiei nu este numai în corectarea adecvată a medicamentului, ci și în schimbarea stilului de viață și a obiceiurilor dietetice ale pacientului.

Recomandări pentru un pacient cu un anumit stil de viață:

• modificări ale poziției corpului în timpul somnului;
• schimbări în nutriție;
• renunțarea la fumat;
• abținerea de abuzul de alcool;
• dacă este necesar, pierderea în greutate;
• refuzul medicamentelor care induc apariția GERD;
• loturile de excludere crește presiunea intra-abdominale, purtând corsete, bandaje și curele înguste, în greutate de ridicare mai mult de 8-10 kg, pe ambele mâini, lucru, cuplat cu o înclinare a corpului înainte, exerciții fizice asociate cu suprasolicitarea muschilor abdominali.

Pentru a restabili tonusul muscular al diafragmei, sunt recomandate exerciții speciale care nu sunt legate de trunchiul trunchiului.

Excluderea unei poziții strict orizontale în timpul somnului poate reduce numărul de episoade de reflux și durata acestora, deoarece curățarea esofagiană crește datorită acțiunii gravitației. Pacientului i se recomandă să ridice capul patului15 centimetri.

Se recomandă următoarele modificări ale regimului alimentar:

• este necesară excluderea supraalimentării, "snacking" noaptea;
• întins după mâncare;
• după masă, evitați înclinarea înainte și poziția orizontală;
• alimente bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, pește gras, gâscă, rață, carne de porc, carne de vită grași, miel, prăjituri), băuturi care conțin cofeină (cafea, ceai puternic sau cola), produse din ciocolată care conțin mentă și piper (toate reduc tonul sfincterului esofagian inferior);
• citrice și roșii, prăjite, ceapă și usturoi, deoarece acestea au un efect direct iritant asupra mucoasei esofagiene sensibile;
• consum redus de unt, margarină;
• se recomandă 3-4 mese pe zi, o dietă cu un conținut ridicat de proteine, deoarece alimentele cu proteine măresc tonul sfincterului esofagian inferior;
• ultima masă - cu cel puțin 3 ore înainte de culcare, după mese plimbări de 30 de minute.
• să doarmă cu capul ridicat al patului; elimina stresul, creșterea presiunii intra-abdominale: nu poartă haine strâmte și curele înguste, corsete, nu ridica greutăți mai mult de 8-10 kg pe ambele mâini, să evite efortul fizic asociat cu abdominals surmenaj; refuzul de a fuma; menținerea greutății corporale normale;

Cu un scop profilactic, este necesar pentru 2-3 săptămâni de a numi cocktail-uri, propuse de G.V. Dibizhevoy: lapte cremă sau fermentată 0,5 litri + alb bătut cu ou + 75 ml. 3% tanin. Aplicați de 8-10 ori pe zi pentru câteva gume pe paie înainte și după masă.

Evitați să luați medicamente care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior (anticolinergice, antidepresive triciclice, sedative, anxiolitice, blocante ale canalelor de calciu, beta-agoniști, medicamentele care conțin L-dopamină, medicamente, prostaglandine, progesteron, teofilina).

Tratamentul în majoritatea cazurilor trebuie efectuat pe bază de ambulatoriu. Tratamentul trebuie să includă intervenții generale și terapie medicamentoasă specifică.

Indicatii pentru spitalizare

Tratamentul antireflux în caz de boală complicată a bolii, precum și în caz de ineficiență a medicației adecvate. Efectuarea intervenției endoscopice sau chirurgicale (fundoplicarea) în caz de ineficiență a terapiei medicamentoase, în prezența complicațiilor esofagitei: strictura esofagului Barrett, sângerare.

Terapia de droguri

Include numirea de prokinetics, medicamente antisecretori și antiacide.

Scurtă descriere a medicamentelor utilizate în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian:

1. Preparate antiacide

Mecanism de acțiune: se neutralizează cu acid clorhidric, inactiveaza pepsina, adsorbi acizilor biliari și lizolitsetin stimulează secreția de bicarbonat, au un efect citoprotector, îmbunătățirea esofagiana purificarea și alcalizare gastric, crescând astfel tonusul sfincterului esofagian inferior.

Pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian este mai bine să se utilizeze forme lichide de medicamente antiacide. O mai bună utilizare convențional insolubili (nesistemice) antiacide cum ar fi cele care conțin aluminiu neabsorbabilă și antiacidele magneziu (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), precum și antiacidele care conțin substanțe care elimina si mptomy flatulența (Protab, Daydzhin, Gestid).

Din multitudinea de antiacide una dintre cele mai eficiente este Maalox. Acesta este caracterizat printr-o varietate de forme, capacitatea cea mai ridicată de neutralizare a acidului precum și prezența acțiunii citoprotector de acizii biliari, citotoxine legarea, lizolecitină și activarea sintezei de prostaglandine și glicoproteine, stimularea secreției de bicarbonați și mucus mucopolizaharidici protectoare absenta aproape totala a evenimentelor adverse și gust plăcut.

Ar trebui acordată prioritate antiacide, cum ar fi generarea III Topalkan, Gaviscone. Acestea includ: alumină coloidală, carbonat de magneziu, anhidrit silicic hidratat și acid alginic. Când dizolvat Topalkan formează suspensii spumoase antiacidă care nu numai adsoarbe HCl, dar acumularea strat peste alimente și fluid care intră în caz și refluxul gastroesofagian in esofag, are un efect terapeutic, prevenind mucoasei esofagiene din conținutul gastric agresiv. Topalkan prescris 2 comprimate de 3 ori pe zi, la 40 de minute după mese și seara.

2. Prokinetics

Acțiunea farmacologică a acestor medicamente este de a spori antropiloricheskoy motilitate, ceea ce duce la o evacuare accelerată a conținutului gastric și creșterea tonusului sfincterul esofagian inferior, reducerea cantității de refluxuri gastroesofagian și timpul de contact cu mucoasa gastrică a esofagului, purificarea imbunatatirea esofagian si eliminarea golirii gastrice întârziate.

Unul dintre primele medicamente din acest grup este blocantul receptorilor centrali ai dopaminei, Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Ea îmbunătățește eliberarea de acetilcolină în tractul gastrointestinal (stimulează motilitatea stomacului, intestinului subțire sau esofagului), blocarea receptorilor centrali de dopamină (efect asupra centrului emetic și centrul reglarea motilității gastro-intestinale). Metoclopramida crește tonusul sfincterului esofagian inferior, accelerează golirea gastrică, are un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și reduce reflux gastro-esofagian.

Dezavantajul metoclopramidei este efectul central nedorit (cefalee, insomnie, slăbiciune, impotență, ginecomastie, exacerbarea tulburărilor extrapiramidale). Prin urmare, nu poate fi folosit mult timp.

Un medicament mai reușit din acest grup este Motilium (Domperidone), care este un antagonist al receptorilor periferici ai dopaminei. Eficacitatea produsului Motilium ca agent prokinetic nu este mai mare decât cea a metoclopramidei, dar medicamentul nu penetrează bariera hemato-encefalică și nu are practic efecte secundare. Motilium este prescris 1 comprimat (10 mg) de 3 ori pe zi timp de 15-20 de minute înainte de mese. Ca monoterapie, poate fi utilizat la pacienții cu gradul I-II GERD. Este important de remarcat faptul că luarea Motilium nu pot fi combinate în timp cu luarea antiacide după cum este necesar pentru mediul său de absorbție acid, și medicamente anticolinergice, care anula efectul Motilium. Cel mai eficient tratament pentru GERD este Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Este un prokinetic gastrointestinal, lipsit de proprietăți antidopaminergice. Inima mecanismului său de acțiune este un efect colinergic indirect asupra aparatului neuromuscular al tractului gastrointestinal. Prepulsul crește tonul NPS, mărește amplitudinea esofagului și accelerează evacuarea conținutului stomacului. În același timp, medicamentul nu afectează secreția gastrică, prin urmare, este mai bine să combinați Prepulcide cu esofagită de reflux cu medicamente antisecretor.

Studierea numărul potențial de alte medicamente prokinetici: Sandostatin, leuprolide, Botox și medicamente care acționează prin intermediul receptorilor serotoninei 5-HT ₃ și 5-HT ₄.

3. Medicamente antisecretory

Scopul terapiei antisecretorie a GERD este de a reduce efectul dăunător al conținutului acid gastric asupra mucoasei esofagului. În tratamentul GERD, sunt utilizați blocanții receptorilor de histamină H2 și inhibitorii pompei de protoni.

4. Blocantele H ₂ adrenergic histamina

În prezent , este disponibil Clasa 5 H ₂ blocanți: cimetidină (generația I), Ranitidina (generația II), famotidina (generația III), nizatidina (aksid) (IV generație) și roxatidine (generația V).

Cele mai utilizate medicamente de la grupurile Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) și Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Aceste medicamente reduc efectiv secreția de acid clorhidric indus de stomac bazală, nocturnă, indusă de alimente și induse de medicamente, inhibă secreția de pepsine. Dacă este posibilă o alegere, Famotidine ar trebui să primească preferință, care, datorită selectivității și dozei mai mici, acționează mai mult și nu are efectele secundare inerente la Ranitidină. Famotidina este mai eficace decât tsimitidina de 40 de ori și ranitidina de 8 ori. Într-o singură doză de 40 mg, el reduce secreția de noapte cu 94%, bazal cu 95%. În plus, famotidina stimulează proprietățile protectoare ale mucoasei, prin creșterea fluxului sanguin, producerea de bicarbonați, sinteza prostaglandinelor, întărirea reparării epiteliului. Durata acțiunii de 20 mg famotidină este de 12 ore, iar 40 mg este de 18 ore. Doza recomandată pentru tratamentul GERD este de 40-80 mg pe zi.

5. Blocante pompe de protoni

Blocanții pompei de protoni sunt în prezent considerați a fi cele mai puternice medicamente antisecretori. Preparatele din acest grup sunt practic lipsite de efecte secundare, deoarece în formă activă ele există numai în celula parietală. Acțiunea acestor medicamente este inhibarea activității Na ⁺ / K ⁺ -ATPaza in celulele parietale ale stomacului și secreția de acid clorhidric etapă blocada finală, astfel , nu există practic 100% inhibare a producției de acid clorhidric în stomac. În prezent, sunt cunoscute patru specii chimice din acest grup de medicamente: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Progenitorul inhibitorilor pompei de protoni este omeprazolul, înregistrat pentru prima dată ca medicament Losek de către compania "Astra" (Suedia). O singură doză de omeprazol 40 mg blochează complet formarea HCI timp de 24 de ore. Pantoprazolul și Lansoprazolul sunt utilizate într-o doză de 30 și, respectiv, 40 mg. De droguri din grupul Rabiprazol Pariet în țara noastră nu a fost încă înregistrat, studiile clinice sunt în curs de desfășurare.

Omeprazolul (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum și colab.) La o doză de 40 mg obține vindecarea eroziuni esofagiene la 85-90% dintre pacienți, inclusiv pacienți care nu răspund la tratamentul cu blocanți ai histaminei din H ₂ receptori. Omeprazolul special indicat pentru pacienții cu GERD stadiul II-IV. In studiile de control, omeprazol a fost observat mai devreme simptome GERD stihanie si vindeca mai frecvente decât dozele tradiționale sau dublat de H ₂ blocante, care este asociat cu un grad mai mare de suprimare a producției de acid.

Recent, o nouă formă îmbunătățită a medicamentului "Losek", produsă de compania "Astra", "Losek-maps", a apărut pe piața medicamentelor. Avantajul constă în faptul că nu conține agenți de umplere alergeni (lactoză și gelatină), de dimensiuni mai mici decât capsulele, acoperite cu un strat special care facilitează înghițirea. Acest preparat poate fi dizolvat în apă și, dacă este necesar, utilizat la pacienții cu sondă nazofaringiană.

În prezent, se dezvoltă o nouă clasă de medicamente antisecretori care nu inhibă funcționarea pompei de protoni, ci numai interferează cu mișcarea Na ⁺ / K ⁺ -ATPazei. Reprezentantul acestui nou grup de medicamente este ME - 3407.

6. Cytoprotectori.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) este un analog sintetic al PG E2. Ea are un efect protector larg împotriva mucoasei tractului gastro-intestinal:

• reduce aciditatea sucului gastric (suprimă eliberarea acidului clorhidric și a pepsinei, reduce difuzia inversă a ionilor de hidrogen prin mucoasa gastrică;
• crește eliberarea de mucus și bicarbonat;
• mărește proprietățile protectoare ale mucusului;
• îmbunătățirea fluxului sanguin al esofagului.

Misoprostolul este prescris de 0,2 mg de 4 ori pe zi, de obicei cu boala de reflux gastroesofagian de gradul III.

Venter (Sucralfat) este o sare de amoniu a sucrozei sulfatate (dizaharidă). Accelerează procesul de vindecare a mucoasei defectelor esophagogastroduodenal-erozive ulceroasă prin formarea unui complex chimic - o barieră de protecție de pe suprafața eroziuni și ulcere și inhibă acțiunea pepsinei și acizi biliari. Are o proprietate astringentă. Alocați 1 g de 4 ori pe zi între mese. Administrarea sucralfatului și a preparatelor antiacide trebuie împărțită în timp.

Când boala de reflux gastroesofagian, cauzată de aruncat în conținutul duodenal esofag (alcaline, fiere varianta reflux) observată în mod tipic în colelitiaza, un bun efect se obține atunci când primește un non-toxic acizi biliari ursodeoxicolic (Ursofalk) pe 250mg peste noapte, care în acest caz poate fi combinat cu koordinaks. De asemenea, se justifică utilizarea colestiramină (rășină schimbătoare de anioni de amoniu polimer absorbabile leagă acizi biliari cu ei pentru a forma un complex stabil, care poate fi scos din fecale). Se administrează la 12-16 g / zi.

Observarea dinamică a tulburărilor secretate, morfologice și microcirculare relevate în GERD confirmă diferitele regimuri propuse în prezent pentru corectarea bolii de reflux gastroesofagian.

Cele mai frecvente sunt (AA Sheptulin):

• o schemă de terapie "în etape", care implică numirea în diferite stadii a bolii a diferitelor medicamente și combinații de rezistență. Astfel, în prima etapă, locul principal în tratament este dat schimbărilor stilului de viață și, dacă este necesar, luând antiacide. Menținând simptomele clinice de faza a doua sunt atribuite tratamentului prokinetics sau H ₂ blocante ale receptorilor histaminici. În cazul în care terapia nu este eficientă, atunci în etapa a 3 - a inhibitorilor pompei de protoni sunt utilizați sau o combinație de H ₂ blocanți și procinetic (în cazuri deosebit de severe - combinația de inhibitori ai pompei de protoni și prokinetic);
• schema de terapie „reducerea treptată“ presupune de atribuire a început inhibitori ai pompei de protoni cu trecerea ulterioară după efectul clinic la recepția H ₂ blocante sau prokinetics. Utilizarea unei astfel de scheme este justificată la pacienții cu boală severă și la modificări pronunțate erozive și ulcerative ale mucoasei esofagului.

Variante de terapie medicamentoasă ținând seama de stadiul de dezvoltare a GERD (P. Y. Grigoriev):

1. Când reflux gastroesofagian fără esofagită 10 zile prescrise în interiorul Motilium cisapridă sau 10 mg de trei ori pe zi, în asociere cu antiacizi la 15 ml după 1 oră după masă, de trei ori pe zi și timp a 4 înainte de culcare.
2. Când esofagita de reflux I-th severitate - numit de interior H ₂ blocanți: 6 săptămâni - Ranitidina 150 mg de 2 ori pe zi sau famotidina 20 mg de 2 ori pe zi (pentru fiecare dimineață recepție de droguri și seara la un interval de 12 ore). După 6 săptămâni, dacă există o remisie, tratamentul medicamentos este oprit.
3. În cazul esofagitei de reflux II gradul de gravitate - pentru 6 săptămâni, numiți Ranitidină 300 mg de două ori pe zi sau famotidină 40 mg de două ori pe zi sau Omeprazol 20 mg după masa de prânz (14-15 ore). După 6 săptămâni, tratamentul cu medicamente se oprește dacă există o remisie.
4. Când esofagite de reflux III-lea severitate - 4 săptămâni prescris în interiorul Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, dimineața și seara, cu intervale opționale de 12 ore și, în continuare , în absența simptomelor continuă să primesc omeprazol 20 mg pe zi, sau un alt inhibitor al pompei de protoni 30 mg de 2 ori pe zi până la 8 săptămâni, apoi transferat la H blocantele recepție ₂ adrenergic histamine sprijinirea jumătate de doză pe parcursul anului.
5. Când esofagite de reflux IV-severitate - 8 saptamani prescrise in Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, dimineața și seara, cu intervale opționale de 12 ore sau alt inhibitor al pompei de protoni și 30 mg de 2 ori pe zi, iar la apariția remiterile trece la acceptare permanentă H ₂ blocatori histamina. Medicamente suplimentare pentru tratamentul formelor refractare de GERD includ Sucralfate (Venter, Sukratgel) 1 g de 4 ori pe zi timp de 30 de minute înainte de mese timp de o lună.

G. Tytgat a recomandat respectarea următoarelor reguli în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian:

• slab exprimat boala (esofagita de reflux, 0-1 grade) necesită un mod special de viață și, dacă este necesar, antiacidele sau blocante H ₂ receptori;
• la gravitate medie (esofagite de reflux gradul II) , împreună cu respectarea constantă a regimului special de dietă și viață necesită utilizarea prelungită a blocante H ₂ receptori în combinație cu un procinetice sau inhibitori ai pompei de protoni;
• în boala severă (esofagite de reflux gradul III) combinație prescrise blocante H ₂ receptori și inhibitori ai pompei de protoni sau H blocante cu doze mari de ₂ receptori și prokinetic;
• absența efectului tratamentului conservator sau a unor forme complicate de esofagită de reflux sunt indicații pentru tratamentul chirurgical.

Având în vedere că una dintre principalele cauze ale frecvente relaxări ale sfincterului inferior al esofagului spontane este de a crește nivelul de nevrotism la pacienții cu GERD, se pare de test relevant pentru a evalua profilul de personalitate și corectarea încălcărilor. Pentru a evalua profilul de personalitate la pacientii cu detectate la pH masurare boala de reflux gastroesofagian patologice efectuăm teste psihologice utilizând modificări computerizate chestionarul Eysenck, Shmisheka, MMPI, Spielberger, testare culoare Luscher care dezvăluie dependența de natura și severitatea reflux gastroesofagian asupra caracteristicilor individuale ale persoanei și, în consecință, luând în considerare acest lucru, să dezvolte scheme eficiente de tratament. Acest lucru face posibil pentru a realiza nu numai o reducere a timpului de tratament, dar, de asemenea, îmbunătăți în mod semnificativ calitatea vieții pacienților. Odata cu terapia standard în funcție de tipul identificat de anxietate sau pacienților depresivi atribuite identitate Eglonil 50 mg de 3 ori pe zi sau Grandaxinum 50 mg de 2 ori pe zi, teralen 25 mg de 2 ori pe zi, ceea ce îmbunătățește prognosticul bolii.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la gravide

Sa constatat că principalul simptom al GERD - arsuri la stomac - apare la 30-50% dintre femeile însărcinate. Cele mai multe (52%) dintre femeile gravide suferă de arsuri la stomac în primul trimestru. Patogenia GERD este asociată cu hipotensiunea arterială a NPS în condiții bazale, creșterea presiunii intra-abdominale și funcția de evacuare întârziată a stomacului. Diagnosticul bolii se bazează pe date clinice. Examinarea endoscopică (dacă este necesar) este considerată sigură. În tratamentul de o importanță deosebită este schimbarea stilului de viață. În etapa următoare se adaugă preparate antacide "neabsorbabile" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.). Având în vedere că Sucralfate (Venter) poate provoca constipație, utilizarea Maalox este mai justificată. Poate fi aplicat acest tratament refractivity sunt H ₂ blocante , cum ar fi ranitidina sau famotidina.

Utilizarea Nizatidinei în timpul sarcinii nu este indicată, deoarece în cadrul experimentului produsul a prezentat proprietăți teratogene. Având în vedere datele experimentale, utilizarea omeprazolului, metoclopramidei și cisapridei este, de asemenea, nedorită, deși există rapoarte izolate privind utilizarea lor reușită în timpul sarcinii.

Tratamentul antiretroviral al bolii de reflux gastroesofagian

În prezent, există mai multe opțiuni pentru tratamentul antirepresiv al GERD (terapie permanentă):

• Blocanți H ₂ într-o doză zilnică completă de două ori (Ranitidină 150 mg de două ori pe zi, Famotidină 20 mg de două ori pe zi, Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi).
• Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol (Losek) 20 mg dimineața pe stomacul gol.
• Prokinetice de admisie: Cisaprid (Coordix) sau Motilium într-o jumătate de doză, comparativ cu doza utilizată în perioada de exacerbare.
• Tratament pe termen lung cu antiacide nonabsorbabile (Maalox, Fosfalugel, etc.).

Cel mai eficient medicament antiretrovirale este omeprazolul 20 mg dimineața pe stomacul gol (88% dintre pacienți rămân în remisie timp de 6 luni de tratament). La compararea ranitidinei și a placebo, acest indicator este de 13 și respectiv 11%, ceea ce pune sub semnul întrebării oportunitatea utilizării prelungite a Ranitidină pentru tratamentul antirepresiv al GERD.

Analiza retrospectivă a utilizării prelungite a dozelor mici de suspensie permanente Maalox, 10 ml de 4 ori pe zi (108 meq acid neutralizant capacitate) la 196 de pacienți cu BRGE stadiul II au prezentat un efect suficient de ridicat al unui anticorp anti-mode. După 6 luni de tratament permanent, remiterea a persistat la 82% dintre pacienți. Niciunul dintre pacienți nu a avut efecte secundare care au determinat oprirea tratamentului prelungit. Nu sunt obținute date privind prezența deficienței de fosfor în organism.

Experții americani au estimat că o terapie completă de antireflux de cinci ani costă mai mult de 6.000 de dolari. În același timp, când se întrerupe administrarea celor mai eficiente medicamente și a combinațiilor acestora, nu există o remisiune pe termen lung. Potrivit autorilor străini, recidiva simptomelor de GERD apare la 50% dintre pacienți după 6 luni după terminarea terapiei antireflux și la 87-90% în 12 luni. Există o opinie între chirurgi potrivit căreia tratamentul chirurgical adecvat al GERD este eficient și viabil din punct de vedere economic.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],