Boala adezivă

Boala adezivă - un sindrom cauzat de formarea de aderențe în cavitatea peritoneală din cauza bolilor, leziunilor sau operațiilor chirurgicale transferate, se caracterizează prin atacuri frecvente de obstrucție intestinală relativă.

Aderările postoperatorii rămân, de obicei, cea mai dificilă parte a intervenției chirurgicale abdominale. Numărul total al acestor complicații atinge, potrivit datelor publicate. 40% sau mai mult. Cele mai multe dintre ele necesită intervenție chirurgicală repetată, adesea mult mai traumatică și mai periculoasă decât operația inițială.

În ciuda abundenței literaturii de specialitate cu privire la această problemă, asistența medicală practică nu are încă metode obiective, simple și sigure de diagnosticare a unei astfel de afecțiuni ca o boală comurvă, precum și metode eficiente de tratare și prevenire rațională.

Dificultățile în diagnosticare îngreunează alegerea tacticii tratamentului, în special atunci când se decide dacă trebuie re-operativ. În această problemă, opiniile autorilor sunt împărțite radical - de la relaparotomia planificată (sau programată) precoce și de la cavitatea abdominală (laparostomia) la sfârșitul aplicării relaparotomiei târzii. În același timp, toți clinicienii sunt de acord că relaparotomia aparține categoriei de intervenții chirurgicale cu un grad ridicat de risc operațional efectuată în contingentul cel mai complex și mai slab al pacienților. Acest lucru, la rândul său, determină ratele de mortalitate care compun după astfel de operațiuni, în funcție de date diferite de la 8 la 36%.

Trebuie remarcat faptul că majoritatea absolută a chirurgilor practici rămâne în poziția că boala adezivă trebuie tratată printr-o relaparotomie largă. În același timp, intersecția cordoanelor de stoarcere și separarea fuzionărilor intestinale în obstrucția intestinală salvează cu siguranță viața pacientului, dar provoacă în mod inevitabil formarea aderențelor într-un număr și mai mare. Astfel, pacientul este în pericol de re-operare, crescând cu fiecare intervenție.

O încercare de a sparge acest cerc vicios a fost intestinoplicarea nobilă propusă cu ajutorul suturilor seroase-musculare, concepute pentru a preveni localizarea dezordonată a buclelor intestinale și a obstrucției. Datorită numărului mare de complicații și a rezultatelor slabe pe termen lung, această operație nu este practic utilizată în prezent.

Sunt, de asemenea, insuficient dezvoltate metodele de influență conservatoare asupra patogenezei aderențelor postoperatorii pentru prevenire și tratament.

Boala adezivă este o afecțiune patologică cauzată de formarea de aderențe în cavitatea abdominală după intervenții chirurgicale, traume și unele boli.

Boala adezivă poate avea două forme:

• congenital (rar) ca o anomalie de dezvoltare sub forma unor fuziuni plante inter-intestinale (corzile Lane) sau fuziuni între părțile colonului (membrana lui Jackson);
• dobândită după intervenție chirurgicală, traumă cu hemoragii în frunza viscerală a peritoneului, inflamația peritoneului (viscerită, peritonită, procese tranzitorii în periprocesele inflamatorii ale organelor interne).

Codul ICD-10

• K56.5. Adeziuni intestinale [aderențe] cu obstrucție.
• K91.3. Obstrucție intestinală postoperatorie.

Ce cauzează o boală de adeziune?

După etapa de formare a unui proces patologic în cavitatea abdominală promovează pareză lung intestinale, prezența tampoanelor și scurgeri, care intră în cavitatea abdominală a substanțelor iritante (antibiotice, sulfamide, talc, iod, un alcool, și altele.), Sânge rezidual, în special infectate, iritare a peritoneului în timpul manipulării (de exemplu, nu promakivanie exudat și ștergere tampon de bumbac).

Prevalența și natura procesului patologic pot fi diferite: limitate de zona de operare sau de inflamație, uneori delimitând întregul etaj al cavității abdominale, mai des cavitatea pelvisului mic; sub formă de lipire a organului inflamat (vezică biliară, bucală intestinală, stomac, omentum) în peretele abdominal anterior; sub formă de fire separate (extrudări) atașate la două puncte și care conduc la comprimarea bucla intestinală; sub forma unui proces amplu care captează întreaga cavitate abdominală.

Cum se dezvoltă adeziunea?

Boala de aderare este o patologie foarte complexă, nu poate fi rezolvată fără o înțelegere clară a proceselor care au loc în cavitatea abdominală.

Potrivit cercetării moderne, protejarea proceselor celulare este inițiată diverse momente intraperitoneale daunatoare - chirurgie, traumatisme, procese inflamatorii de diverse origini sunt dezvoltate cu participarea directă a principalelor „generatori“ de celule inflamatorii - peritoneu și epiploon. Ele oferă cele mai importante mecanisme de apărare a celulelor din punctul de vedere al filogenezei.

În această problemă, ar trebui să ne referim la derivații monocitelor - macrofage peritoneale. Acestea sunt așa-numitele macrofage peritoneale stimulate, adică fagocite, care fac parte din exudatul inflamator al cavității abdominale. În literatura de specialitate se arată că, în primele ore ale răspunsului inflamator în cavitatea peritoneală sunt localizate leucocite în principal polimorfonucleare, iar la sfârșitul primei sau a doua zi, în partea de sus a migra exudat monokukleary care sunt activate și se diferențiază în macrofage peritoneale. Funcțiile lor sunt determinate de abilitatea de a absorbi intens substraturi biologice diverse și de a participa activ la catabolismul procesului intraperitoneal. De aceea, starea reacțiilor macrofage în patogeneza aderențelor poate fi considerată incontestabilă.

Când studiem starea reacțiilor celulare de protecție la om, cea mai informativă metodă este studiul unei reacții inflamatorii aseptice (AVR) în "fereastra cutanată".

Pentru a realiza acest studiu a investigat pe suprafața scarfica și impune diapozitiv fix de sticlă steril pentru amprentarea după 6 și 24 ore, obținându-se astfel, materialul celular prima și a doua faze ale ATS. Ulterior, acestea au fost colorate și examinate la microscop, evaluarea momentului de schimbare de fază (chemotaxis), compoziția celulară de interes, relația cantitativă a diferitelor elemente și cytomorphology.

Cercetările efectuate prin această metodă au arătat că în oameni sănătoși, în medie, 84,5% în prima fază a neutrofilelor AVR si macrofage - 14% ATS în a doua etapă, raportul opus al celulelor neutrofile: - 16,0%, și macrofage - 84%, eozinofilele nu depășesc 1,5%.

Limfocitele nu sunt detectate deloc. Orice abatere în această secvență de ieșire și procentul de celule indică o încălcare a mecanismelor de apărare celulară.

Recent, au apărut studii clinice și experimentale, care afirmă că aderențele sunt rezultatul unei întreruperi a schimbului de țesut conjunctiv, în special a colagenului. Stabilizarea lanțurilor de colagen este efectuată cu participarea enzimei conținând cupru liziloxidază, care catalizează conversia lizilodeoxiizinei în aldehide. Aceste aldehide, la rândul lor, formează legături covalente transversale, formând o moleculă cu trei helixuri de colagen matur insolubil. Activitatea liziloxidazei este direct legată de activitatea N-acetiltransferazei, o enzimă constituțională care catalizează procesul de inactivare a produselor metabolice toxice și a liganzilor importați din exterior.

Este bine cunoscut faptul că populația umană prin activitatea N-acetiltransferazei este împărțită în așa-numitele acetilatoare "rapide" și "letale". În același timp, acetilatoarele lentă includ persoanele cu un procent de acetilare mai mic de 75, pentru acetilatori rapizi cu un procent de acetilare mai mare de 75.

Procesul de regenerare a peritoneului formarea de fibre de colagen la indivizi cu diferite rate de acetilare are loc în moduri diferite.

• Substraturile de acetilare se acumulează în acetilenă lentă (complexe chelate endogene și exogene), care leagă ionii de cupru care alcătuiesc lisiloxidaza. Viteza de sinteză a legăturilor încrucișate scade, numărul de fibre formate este mic. Acumularea colagenului lateral pe principiul feedback-ului activează colagenaza endogenă.
• Acetilații rapizi nu acumulează substraturi de acetilare. Ionii nu se leagă, activitatea liziloxidazei este ridicată. Există sinteza și depunerea activă a fibrelor de colagen pe suprapunerile de fibrină disponibile. Pe aceste fibre, la rândul lor, se instalează fibroblaste, ceea ce pervertește cursul normal de regenerare a peritoneului și conduce la formarea unei boli comisuroase.

Boala adezivă se dezvoltă datorită prezenței unei relații cauzale între schimbările citotinamice, citomorfologice în cursul normal al reacțiilor locale și generale de apărare celulară în tulburările de sinteză a colagenului reparativ.

Aceste complicații în practica clinică sunt reprezentate de condiții cum ar fi: obstrucția intestinală precoce (RSNC), obstrucția intestinală târzie (PKNK) și aderențele (SB).

Pe baza celor de mai sus, la pacienții care au boli de adeziv, este necesar să se efectueze un studiu cuprinzător, care include fenotiparea proceselor acetilare de studiu rata tsitodinamicheskih și celule cytomorphology fagocitare în exudat peritoneal (reacție celulară locală), în „fereastra cutanat“ pe Rebuku (celule totale reacție). Verificarea datelor necesare pentru a efectua metodele ecografiei cu ultrasunete (ecografic) și videolaparoskopii abdominal.

Boala adezivă se caracterizează prin prezența schimbărilor în parametrii investigați caracteristici numai pentru această patologie.

Reacțiile citotinamice în perioada postoperatorie la acești pacienți aveau propriile lor particularități atât în exudatul peritoneal, cât și în amprentele "cutanate". Astfel, într-un exudat peritoneal sa observat o cantitate redusă de elemente macrofage, în cursul AVP - o perturbare a chemotaxiei macrofage și un conținut crescut de fibrine fibrinice în rana "ferestrei cutanate". Rata medie de acetilare la copiii cu RSNC a fost semnificativ mai mare decât cea a pacienților cu un curs favorabil al perioadei postoperatorii și a fost; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Rezultatele studiilor efectuate au condus la următoarea concluzie.

În cazul în care o intervenție chirurgicală pe organele cavității abdominale se realizează într-un acetilare rapid fenotip copil și în care este prezent ca răspuns insuficiență macrofagelor, din cauza unei încălcări a activității chemotactice a fagocitelor mononucleare, pe de o parte, va fi îmbunătățită formarea fibrinei și accelerată sinteza colagenului datorită proliferării intense a fibroblastelor , depășind rata catabolismului normal de fibrină, pe de altă parte - de reacție macrofage inadecvată, kin denaturare YETİK inflamației, conducând la produși de degradare persistența peritoneu pe termen lung, produse de condiționare sensibilizare a colapsului țesutului și formarea de hipersensibilitate de tip întârziat, inflamatia cronica in imun bazate pe atragerea chiar mai mult: numărul de fibroblaste în focarul inflamator. Astfel, toate procedeele de mai sus sunt conduse în mod colectiv la sinteza excesivă a țesutului conjunctiv - formarea unui astfel de stare ca boala adeziv. Trebuie remarcat faptul că bolile concomitente ale tractului gastro-intestinal crește foarte mult riscul de fibrină patologice.

Cum se manifestă boala adezivă?

Cursul clinic distinge între aderențele acute, intermitente și cronice.

Forma acută este însoțită de o dezvoltare bruscă sau treptată a sindromului durerii, o creștere a peristaltismului, o clinică de obstrucție intestinală dinamică, care în cele mai multe cazuri poate fi rezolvată. Creșterea durerilor și schimbarea caracterului lor până la evidența permanentă a dezvoltării obstrucției mecanice.

Forma intermitentă este însoțită de atacuri periodice, care sunt însoțite de diferite dureri, tulburări dispeptice, constipație, diaree alternantă, senzație de disconfort. De regulă, apare cu procese patologice limitate. Obstrucția intestinală se dezvoltă rar.

Forma cronică se manifestă prin dureri dureroase în abdomen, senzație de disconfort, constipație, scădere în greutate, tulburări de obstrucție intestinală dinamică, dar se poate dezvolta o formă mecanică de obstrucție.

Cum este recunoscut sindromul de adeziune?

Diagnosticul se bazează pe o examinare radiografică dinamică a trecerii suspensiei de bariu în intestin, recurgând uneori la irrigoscopie, în cazul în care colonul este implicat în proces. Concomitent cu definirea caracterului deformării intestinului și prezența unui obstacol pentru trecerea conținutului intestinal, este de asemenea determinată reliefarea mucoasei intestinale:

Acest lucru este necesar pentru diagnosticul diferențial cu cancer intestinal și carcinomatoză.

Boala adezivă se caracterizează prin deformarea reliefului mucoasei, dar nu este întreruptă, ca și în cazul cancerului. În cazurile îndoielnice, este efectuată laparoscopia, dar în timpul unei perioade de exacerbare poate prezenta anumite dificultăți și chiar pericolul de deteriorare a buclelor umflate ale intestinului.

Succesul tratamentului pacienților cu aderări postoperatorii este în mare măsură dependent de diagnosticarea în timp util. Metodele de diagnostic bine cunoscute și utilizate pe scară largă nu duc întotdeauna la rezultatele dorite, determinând clinicienii să dezvolte un program cuprinzător de diagnostic pentru prezicerea acestei patologii. Acest program implică utilizarea unei metode chimice pentru determinarea tipului de acetilare anumit pacient, metode de studiu patomorfologice ale reacțiilor locale și generale de celule, ecografie abdominala, traditionale examen radiologic, laparoscopie.

Diagnosticul ultrasonic cu suspiciune de aderență se aplică condițiilor de utilizare a echipamentului modern. Aceasta face posibilă obținerea unei imagini ecografice caracteristice practic neinvazivă.

Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că diagnosticarea cu ultrasunete a obstrucției intestinale datorată bolii adezive nu poate fi ghidată doar de o imagine statică. Mai multe date fiabile sunt obținute în timpul echoscopy în timp real, ceea ce permite identificarea o mișcare de translație a particulelor în tubul intestinal în stare și fenomen normal alternativă - atunci când semne de ileus mecanice. Acest fenomen a fost detectat la aproape toți pacienții și se numește "simptom pendul". Cu toate acestea, cu toate informațiile și posibilitatea diagnosticării cu ultrasunete, acestea sunt în mare măsură limitate de fenomenele concomitente ale parezei intestinale. Pentru a rezolva această problemă, a fost elaborată o metodă pentru diagnosticarea diferențială a obstrucției intestinale mecanice și dinamice. În acest scop, funcționează cu ultrasunete a abdomenului, in care vizualizate buclele intestinale dilatate umplut cu un conținut de lichid, ceea ce indică o încălcare a trecerii tubului intestinal. Introduceți neostigmină metil sulfat în dozajul în funcție de vârstă, urmat de electrostimularea percutană a intestinului și efectuați în mod repetat examinarea ecografică. Dacă, ca urmare a stimulării efectuate, lumenul intestinului scade și particulele se mișcă înainte, este posibil să respingem cu încredere diagnosticul de obstrucție intestinală mecanică și să tratăm pacientul în mod conservator. Cu obstrucție mecanică

După stimulare, durere îmbunătățită, vărsături de multe ori se produce atunci când studiul ecografic de bucle intestinale nu sunt reduse în dimensiune, marchează mișcarea progresivă a chim - „pendul simptom“, care permite diagnosticarea unei obstrucție intestinală mecanică și de a formula indicații pentru rezoluția chirurgicală.

Destul de bine cunoscut model caracteristic de diagnostic cu raze X de obstrucție intestinală (atât sub formă de studiu radiografie abdominala si contrast Rontgen studiaza suspensie de bariu). În acest sens, cu tot respectul pentru vechea metodă încercată și testată, trebuie menționat aspecte negative: expunerea la radiații, durata procesului de diagnosticare, dificultatea în diagnosticul diferențial al permeabilității intestinale prin dinamică mecanică.

Cum se trateaza?

Referindu-se la metodele de tratare atât a aderărilor postoperatorii precoce, cât și a celor târzii, ar trebui să subliniem inadecvarea unificării în problema

Alegerea tacticii terapeutice pentru această patologie. În această parte a soluției la problemă trebuie să se adopte principiul unei abordări diferențiate, în funcție de prezența unei forme clinice specifice de complicație postoperatorie.

În acest caz, sarcina prioritară ar trebui să fie luată în considerare dorința de a evita o laparotomie largă, iar în cazul indicațiilor absolute pentru tratamentul chirurgical, să se obțină tratament cu intervenție endosurgică sau minilaparotomie.

Vorbind despre tratamentul copiilor care suferă de o boală adezivă, trebuie notate următoarele. Este cunoscut faptul că până acum toți medicii, cu rare excepții, au încercat să evite tratamentul chirurgical al copiilor cu boală adezivă, în special fără fenomene de obstrucție, preferând metode conservative de tratament, de obicei ineficiente.

În stadiul actual, tacticile terapeutice ar trebui să fie compuse din detectarea activă a copiilor cu boală adezivă, tratamentul preoperator și apoi eliminarea completă a procesului adeziv în cavitatea abdominală cu ajutorul tehnicilor laparoscopice.

Indicările pentru tratamentul chirurgical al aderențelor includ următorul complex de simptome:

• Frecvente atacuri dureroase, însoțite de fenomene de obstrucție intestinală (vărsături, scaun și retenție de gaz).
• Durere recurentă în abdomen, mai ales atunci când se sări și alerga (un simptom al lui Knoeh sau "glandă tensionată").
• Durere intensă în abdomen, adesea însoțită de vărsături, care rezultă dintr-o încălcare a regimului alimentar sub formă de supraalimentare.
• Fenomene ale obstrucției intestinale totale permise în timpul măsurilor conservatoare.

Bineînțeles, baza și garanția succesului ulterior sunt metodele de diagnostic discutate mai sus. Mai mult decât atât, componentele acestui program de diagnosticare permit nu numai să se stabilească prezența unei astfel de afecțiuni ca o boală comurvă, ci și să se determine tactica diferențiată a tratamentului ulterior. Pe baza celor de mai sus, toate acetilatorilor rapide trebuie prescrise pregătire preoperatorie, având ca scop transformarea aderențelor, în scopul de a reduce trauma intervenție ulterioară laparoscopică și prevenirea recidivei bolii adezive.

Aderența este tratată după cum urmează. În paralel cu examinarea pacientului în ceea ce privește pregătirea intervenției chirurgicale pe cavitatea abdominală, penicilamina este prescrisă în doza asociată vârstei o dată pe zi în timpul meselor (de preferat în timpul prânzului). Componentele obligatorii ale tratamentului sunt medicamentele. Normalizarea microflorei intestinale (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + bastoane intestinale) și vitamina E ca antihipoxant. Alte medicamente sunt folosite numai pentru corectarea oricăror modificări patologice identificate în timpul examinării. În același timp, se efectuează proceduri fizioterapeutice constând din fonoforă cu unguent Iruxol pe peretele abdominal anterior. În funcție de gradul preconizat de prelevare și de timp al aderențelor, cursul tratamentului preoperator durează de obicei 10 până la 12 zile. Dacă există un serviciu policlinic cu drepturi depline la locul de reședință al pacientului, acest tratament poate fi efectuat în ambulatoriu.

După examinarea și tratamentul preoperator, se efectuează o laparoscopie terapeutică, la care prevalența bolii de adeziune este evaluată în cele din urmă, se observă efectul pozitiv al preparatelor preoperatorii și aderențele sunt bine separate.

Mai întâi, este necesar să se elimine aderențele dintre peritoneul visceral parietal. În acest caz, cele mai multe dintre ele sunt de obicei împărțite într-o manieră groasă și aproape fără sânge.

Doar o singură aderență de lungă durată și bine vascularizată trebuie să fie traversată brusc după electrocoagulare, folosind instrumente exclusiv bipolare. În viitor, se efectuează un audit aprofundat pentru detectarea cascadelor interintestinale, care trebuie, de asemenea, eliminate. Fuziunea plană interintestinală separată, care nu provoacă obstrucție intestinală, nu poate fi separată, deoarece nu determină ulterior fenomene patologice.

Procedura de audit final este finalizat rezultatul evaluării abdomenului și verificarea hemostazei utilității apoi gazului pneumoperitoneum evacuat este îndepărtat și porturile laparoscopice suturate.

De regulă, în a doua zi a perioadei postoperatorii, copiii nu simt nici o durere în abdomen, încep să meargă și să meargă acasă la scurt timp (5-7 gută).

Într-o catamneză, pacienții sunt examinați după o săptămână. 1, 3, 6 luni și 1 an. Caracteristicile speciale ale acestui grup de puncte de follow-up ar trebui să includă o tendință de a dezvolta dysbiosis intestinale și diverse tulburări gastroduodenale sub formă de gastrită și gastroduodenită, care necesită o implicare gastroenterolog suplimentară în monitorizarea acestor copii.

Sleluet, de asemenea, remarcat faptul că un mic de pacienți grup clinice (acetilatorilor lente) nu necesita tratament preoperator, deoarece acestea au boala adeziv este cauzată de fixarea marginii libere a omentul la peretele abdominal în laparotomiei proiecție sau la buclele intestinale in timpul interventiei chirurgicale datorita tehnicii tehnice intraoperator de erori. Astfel de pacienți trebuie să efectueze o intervenție chirurgicală laparoscopică la 2-3 zile după admiterea la spital. Efectuarea laparoscopia în conformitate cu procedura descrisă deja, este necesar să se determine poziția de fixare a omentul coagula ea la linia destinată de intersecție, și apoi se taie foarfece EndoSurgical. Copiii din acest grup sunt, de obicei, predispuși la recădere și, prin urmare, nu necesită un tratament special.

Cum se împiedică aderența?

Vorbind despre prevenirea aderențelor, este necesar să se acorde atenția cuvenită opiniei multor autori care cred că aceste măsuri ar trebui începute deja în timpul primei intervenții operative. Abordare chirurgicală adecvată, iertător, manipularea ușoară a țesuturilor și organelor cavității abdominale, respectarea strictă a normelor aseptice și antiseptice reduce foarte mult riscul de adeziuni patologice, dar nu-l elimina complet.

Prevenirea RSSN este foarte promițătoare atunci când se utilizează informațiile obținute în cursul unui studiu cuprinzător al acestei probleme. Așa cum sa spus, două condiții sunt necesare pentru dezvoltarea acestei complicații: fenotipul de acetilare rapidă și reacția macrofagului inadecvat. Astfel, prin examinarea parametrilor la pacienții din prima zi a perioadei postoperatorii, este posibilă identificarea clară a unui grup de pacienți amenințați de dezvoltarea RSSC.

Dacă probabilitatea prezis de ECAM un anumit pacient, acesta ar trebui să atribuie un tratament profilactic, inclusiv medicamente penicilamină în doză de vârstă 1 ori pe zi, timp de 7 zile prodigiozan soluție de 0,005% în doză de vârstă - 3 injecții intramusculare la două zile, vitamina E oral de 3 ori zi și phonophoresis pe peretele abdominal anterior cu unguent „Iruksol“ (bacteriene klostridiopeptidaea colagenază a).

Prevenirea PNOC ar trebui să fie considerată o îngrijire obligatorie de urmărire pentru copiii care au suferit intervenții chirurgicale pe organele abdominale. Și ce mare tehnice dificultăți sau modificări patologice mari în chirurgia abdominală a avut loc, cu atât mai mult cu atenție și este necesar să se efectueze monitorizarea post-operatorii, în scopul de a detecta un astfel de proces patologic, cum ar fi boala adeziv și eliminarea acesteia înainte de apariția obstrucției intestinale.

Rezultatele cele mai complete sunt date de examinarea pacienților care utilizează ultrasonografie într-o perioadă de 1 săptămână, 1,3 luni și 1 an după operație pe cavitatea abdominală. Experiența clinică sugerează că riscul de complicații intra-abdominale postoperatorii este mai mare la copii cu fenotip acetilarea rapid în cazul în care au reacție inflamatorie celulară inadecvată și repararea peritoneală post-inflamatorii. În acest sens, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul cavității abdominale, în special însoțiți de traumatisme și peritonite semnificative, în perioada postoperatorie, este necesar să se studieze cu atenție indicatorii de mai sus.

În prezența datelor care indică o tulburare a citotinamicii și a citomorfologiei, în special în cazul "acetilatorilor rapizi", este necesar să se efectueze tratamentul profilactic de mai sus.

Întregul complex al măsurilor preventive descrise protejează în mod fiabil pacienții chirurgului abdominal de o astfel de afecțiune ca o boală comisurală.