Aderențe

Boala adezivă este un sindrom cauzat de formarea aderențelor în cavitatea peritoneală ca urmare a bolilor, leziunilor sau intervențiilor chirurgicale, caracterizat prin atacuri frecvente de obstrucție intestinală relativă.

Boala adezivă postoperatorie rămâne în mod tradițional cea mai dificilă secțiune a chirurgiei abdominale. Numărul total al complicațiilor menționate mai sus ajunge, conform datelor literare, la 40% și mai mult. Majoritatea acestora necesită intervenții chirurgicale repetate, adesea mult mai traumatizante și periculoase decât operația inițială.

În ciuda abundenței literaturii de specialitate dedicate acestei probleme, asistența medicală practică nu dispune încă de metode suficient de obiective, simple și sigure pentru diagnosticarea unei afecțiuni precum boala adezivă, precum și de metode eficiente pentru tratamentul și prevenirea rațională a acesteia.

Dificultățile de diagnostic complică alegerea tacticilor de tratament, în special atunci când se decide necesitatea unei intervenții chirurgicale repetate. În această privință, opiniile autorilor sunt radical împărțite - de la necesitatea relaparotomiilor planificate (sau programate) timpurii și a tratamentului deschis al cavității abdominale (laparostomie) până la utilizarea relaparotomiilor tardive. În același timp, toți clinicienii sunt de acord că relaparotomia aparține categoriei de intervenții chirurgicale cu un grad ridicat de risc operațional efectuate la cel mai complex și slăbit contingent de pacienți. Acest lucru, la rândul său, determină ratele mortalității după astfel de operații, care, conform diverselor surse, variază de la 8 la 36%.

Trebuie menționat că majoritatea absolută a chirurgilor practicieni rămân pe poziția că boala adezivă trebuie tratată prin relaparotomie largă. În același timp, intersecția benzilor compresive și separarea aderențelor interintestinale în obstrucția intestinală salvează cu siguranță viața pacientului, dar provoacă inevitabil formarea de aderențe în cantități și mai mari. Astfel, pacientul este expus riscului unor intervenții chirurgicale repetate, care crește cu fiecare intervenție.

O încercare de a rupe acest cerc vicios a fost plicatura intestinală propusă de Noble, folosind suturi seromusculare concepute pentru a preveni aranjamentul dezordonat al anselor intestinale și obstrucția. Datorită numărului mare de complicații și a rezultatelor slabe pe termen lung, această operație nu este practic utilizată în prezent.

Metodele de intervenție conservatoare asupra patogenezei bolilor adezive postoperatorii în scopul prevenirii și tratamentului nu au fost suficient dezvoltate.

Boala adezivă este o afecțiune patologică cauzată de formarea aderențelor în cavitatea abdominală după operații, leziuni și anumite boli.

Boala adezivă poate fi de două forme:

• congenitală (rară) ca anomalie de dezvoltare sub formă de aderențe interintestinale plate (cordoanele Lane) sau aderențe între părți ale colonului (membranele Jackson);
• dobândite după operații, leziuni cu hemoragii în stratul visceral al peritoneului, inflamația peritoneului (viscerită, peritonită, procese tranzitorii în timpul periproceselor inflamatorii ale organelor interne).

Codul ICD-10

• K56.5. Aderențe intestinale cu obstrucție.
• K91.3. Obstrucție intestinală postoperatorie.

Ce cauzează boala adezivă?

După operații, formarea unui proces patologic în cavitatea abdominală este facilitată de pareza intestinală prelungită, prezența tampoanelor și drenurilor, pătrunderea substanțelor iritante în cavitatea abdominală (antibiotice, sulfonamide, talc, iod, alcool etc.), reziduuri de sânge, în special sânge infectat, iritarea peritoneului în timpul manipulărilor (de exemplu, nu prin ștergerea exudatului, ci prin ștergerea acestuia cu un tampon).

Prevalența și natura procesului patologic pot varia: limitată la zona intervenției chirurgicale sau inflamatorii, uneori delimitând un întreg podeau al cavității abdominale, cel mai adesea cavitatea pelviană; sub forma lipirii organului inflamat (vezica biliară, ansă intestinală, stomac, epiploon) la peretele abdominal anterior; sub forma unor fire separate (tije) atașate în două puncte și care duc la comprimarea ansei intestinale; sub forma unui proces extins, care cuprinde întreaga cavitate abdominală.

Cum se dezvoltă boala adezivă?

Boala adezivă este o patologie foarte complexă; nu poate fi rezolvată fără o înțelegere clară a proceselor care au loc în cavitatea abdominală.

Conform cercetătorilor moderni, procesele celulare protectoare inițiate de diverse evenimente lesive intraperitoneale - intervenții chirurgicale, traumatisme, procese inflamatorii de diverse origini - se dezvoltă cu participarea directă a principalilor „generatori” de celule inflamatorii - peritoneul și omentumul mare. Aceștia sunt cei care au cea mai mare importanță din punctul de vedere al filogenezei mecanismelor de protecție celulară.

În această ediție, ar trebui să ne oprim asupra derivaților monocitelor - macrofagele peritoneale. Vorbim despre așa-numitele macrofage peritoneale stimulate, adică fagocite care fac parte din exudatul inflamator al cavității abdominale. Literatura de specialitate arată că în primele ore ale reacției inflamatorii, leucocitele neutrofile pătrund în cavitatea abdominală, iar până la sfârșitul primei sau începutul celei de-a doua zile, mononuclearele migrează în exudat, activându-se și diferențiendu-se în macrofage peritoneale. Funcțiile lor sunt determinate de capacitatea de a absorbi intens diverse substraturi biologice și de a participa activ la catabolismul procesului intraperitoneal. Acesta este motivul pentru care starea reacțiilor macrofagelor în patogeneza bolilor adezive poate fi considerată incontestabilă.

Atunci când se studiază starea reacțiilor celulare protectoare la om, cea mai informativă metodă este considerată a fi studierea reacției inflamatorii aseptice (RAI) în „fereastra pielii”.

Pentru realizarea acestui studiu, o lamă sterilă de sticlă este plasată pe suprafața scarificată a subiectului și fixată pentru a lua amprente după 6 și 24 de ore, obținându-se astfel material celular din prima și a doua fază a AVR. Acestea sunt apoi colorate și studiate la microscop, evaluându-se oportunitatea schimbării de fază (chemotaxia), compoziția celulară procentuală, relația cantitativă a diferitelor elemente și citomorfologia.

Studiile efectuate folosind această metodă au arătat că la persoanele sănătoase în prima fază a AVR, neutrofilele reprezintă în medie 84,5%, iar macrofagele – 14%; în a doua fază a AVR, se observă raportul opus de celule: neutrofile – 16,0% și macrofage – 84%, eozinofilele nu depășesc 1,5%.

Limfocitele nu sunt detectate deloc. Orice abateri ale secvenței specificate de producție și ale raportului procentual al celulelor indică o încălcare a mecanismelor de apărare celulară.

Recent, au apărut studii clinice și experimentale care afirmă că boala adezivă este rezultatul unei tulburări a metabolismului țesutului conjunctiv, în special al colagenului. Lanțurile de colagen sunt stabilizate cu participarea enzimei lizil oxidază, care conține cupru, care catalizează conversia lizil deoxilizinei în aldehide. Aceste aldehide, la rândul lor, formează legături covalente transversale, formând o moleculă tri-spirală de colagen matur insolubil. Activitatea lizil oxidazei este direct legată de activitatea N-acetil transferazei, o enzimă constituțională care catalizează procesul de inactivare a produselor metabolice toxice și a liganzilor introduși din exterior.

Este bine cunoscut faptul că populația umană este împărțită în așa-numiții acetilatori „rapizi” și „lenți”, pe baza activității N-acetiltransferazei. Acetilatorii lenți includ indivizii cu un procent de acetilare mai mic de 75, iar acetilatorii rapizi includ indivizii cu un procent de acetilare care depășește 75.

Procesul de regenerare peritoneală (formarea fibrelor de colagen) are loc diferit la indivizii cu rate de acetilare diferite.

• Acetilatorii lenți acumulează substraturi de acetilare (complexe chelate endogene și exogene) care leagă ionii de cupru ce fac parte din lizil oxidază. Rata de sinteză reticulată scade, iar numărul de fibre formate este mic. Acumularea de colagen laterant activează colagenaza endogenă prin principiul feedback-ului.
• În cazul acetilatorilor rapizi, nu are loc acumularea de substraturi de acetilare. Ionii minerali nu sunt legați, iar activitatea liziloxidazei este ridicată. Are loc sinteza activă și depunerea fibrelor de colagen pe depozitele de fibrină existente. Fibroblastele se așază, la rândul lor, pe aceste fibre, ceea ce distorsionează cursul normal al regenerării peritoneale și duce la formarea bolilor adezive.

Boala adezivă se dezvoltă datorită prezenței unei relații cauză-efect între modificările citodinamice și citomorfologice în cursul normal al reacțiilor de apărare celulară locale și generale în tulburările sintezei reparative a colagenului.

Complicațiile menționate mai sus în practica clinică sunt reprezentate de afecțiuni precum: obstrucția intestinală precoce (OIE), obstrucția intestinală tardivă (OIT) și boala adezivă (BA).

Pe baza celor menționate mai sus, la pacienții cu boală adezivă este necesară efectuarea unui studiu complex, inclusiv fenotiparea prin rata de acetilare, studiul proceselor citodinamice și citomorfologiei celulelor fagocitare în exudatul peritoneal (reacție celulară locală), în „fereastra pielii” conform lui Rebuck (reacție celulară generală). Verificarea datelor obținute trebuie efectuată prin ecografie ecografică (ultrasonografie) a cavității abdominale și videolaparoscopie.

Boala adezivă se caracterizează prin prezența unor modificări ale parametrilor studiați, care sunt caracteristice doar patologiei specificate.

Reacțiile citodinamice din perioada postoperatorie la acești pacienți au avut caracteristici proprii atât în exudatul peritoneal, cât și în amprentele „ferestrei cutanate”. Astfel, în exudatul peritoneal s-a observat un număr redus de elemente macrofagice, în timpul AVR - o încălcare a chemotaxiei macrofagice și un conținut crescut de fibre de fibrină în plaga „ferestrei cutanate”. Rata medie de acetilare la copiii cu RSNK a fost semnificativ mai mare decât la pacienții cu o evoluție favorabilă a perioadei postoperatorii și a constituit 88,89 ± 2,8% (p < 0,01).

Rezultatele cercetării efectuate ne-au permis să ajungem la următoarea concluzie.

Dacă se efectuează o intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale la un copil cu fenotip de acetilare rapidă și, în același timp, acesta prezintă o deficiență a reacției macrofage cauzată de o încălcare a activității chemotactice a fagocitelor mononucleare, atunci, pe de o parte, va exista o formare crescută a fibrinei și o sinteză accelerată a colagenului datorită proliferării intensive a fibroblastelor, depășind rata catabolismului normal al fibrinei, iar pe de altă parte, o reacție macrofagică inadecvată, distorsionând cinetica inflamației, ceea ce va duce la persistența pe termen lung a produșilor de degradare peritoneală, provocând sensibilizarea organismului cu produși de descompunere tisulară și formarea hipersensibilității de tip întârziat, inflamație cronică pe bază imună cu implicarea unui număr și mai mare de fibroblaste în focarul inflamator. Astfel, toate procesele menționate împreună vor duce la o sinteză excesivă a țesutului conjunctiv - formarea unei astfel de afecțiuni precum boala adezivă. Trebuie menționat că patologia concomitentă a tractului gastrointestinal va crește considerabil riscul formării patologice a fibrinei.

Cum se manifestă boala adezivă?

Conform cursului clinic, boala adezivă este împărțită în acută, intermitentă și cronică.

Forma acută este însoțită de dezvoltarea bruscă sau treptată a sindromului durerii, creșterea peristaltismului, tabloul clinic al obstrucției intestinale dinamice, care în majoritatea cazurilor poate fi rezolvată. Durerea de creștere și schimbarea acesteia într-un caracter constant indică dezvoltarea obstrucției mecanice.

Forma intermitentă este însoțită de atacuri periodice, care sunt însoțite de dureri de diverse naturi, tulburări dispeptice, constipație, diaree alternantă și o senzație de disconfort. De regulă, apare cu procese patologice limitate. Obstrucția intestinală se dezvoltă rar.

Forma cronică se manifestă prin dureri abdominale, senzație de disconfort, constipație, pierdere în greutate, atacuri de obstrucție intestinală dinamică, dar se poate dezvolta și o formă mecanică de obstrucție.

Cum se recunoaște boala adezivă?

Diagnosticul se bazează pe examinarea dinamică cu raze X a trecerii suspensiei de bariu prin intestine; uneori se utilizează irigoscopia dacă colonul este implicat în proces. Simultan cu determinarea naturii deformării intestinale și a prezenței unui obstacol în calea trecerii conținutului intestinal, se determină și relieful mucoasei intestinale:

Acest lucru este necesar pentru diagnosticul diferențial cu cancerul intestinal și carcinomatoza.

Boala adezivă se caracterizează prin deformarea reliefului membranei mucoase, dar nu este întreruptă, ca în cancer. În cazurile dubioase, se efectuează laparoscopia, dar în timpul unei exacerbări poate prezenta anumite dificultăți și chiar riscul de deteriorare a anselor intestinale umflate.

Succesul tratamentului pacienților cu boală adezivă postoperatorie depinde în mare măsură de diagnosticarea la timp. Metodele de diagnostic bine cunoscute și utilizate pe scară largă nu duc întotdeauna la rezultatele dorite, ceea ce îi determină pe medici să dezvolte un program de diagnostic cuprinzător pentru prezicerea acestei patologii. Acest program include utilizarea unei metode chimice pentru determinarea tipului de acetilare a unui anumit pacient, metode patomorfologice pentru studierea reacțiilor celulare locale și generale, ecografia cavității abdominale, examinarea cu raze X tradiționale, laparoscopia.

Diagnosticul cu ultrasunete în caz de suspiciunea de boală adezivă se utilizează în condițiile utilizării echipamentelor moderne. Aceasta permite obținerea unei imagini ecografice caracteristice practic neinvaziv.

Trebuie reținut, totuși, că în diagnosticarea ecografică a obstrucției intestinale cauzate de boli adezive, nu ne putem baza doar pe o imagine statică. Date mai fiabile se obțin prin efectuarea examinării ecoscopice în timp real, care permite detectarea mișcării progresive a particulelor în tubul intestinal în condiții normale și a fenomenului de mișcare alternativă - cu semne de obstrucție intestinală mecanică. Acest fenomen a fost detectat la aproape toți pacienții și a fost numit „simptomul pendulului”. Cu toate acestea, în ciuda întregului conținut informațional și a capacităților diagnosticului ecografic, acestea sunt în mare măsură limitate de fenomenele concomitente de pareze intestinale. Pentru a rezolva această problemă, a fost dezvoltată o metodă de diagnostic diferențial al obstrucției intestinale mecanice și dinamice. În acest scop, se efectuează o examinare ecografică a organelor abdominale, care vizualizează ansele dilatate ale intestinului subțire umplute cu conținut lichid, ceea ce indică o încălcare a trecerii de-a lungul tubului intestinal. Metilsulfatul de neostigmină se administrează într-o doză legată de vârstă, urmată de stimularea electrică percutanată a intestinului și se repetă o examinare ecografică. Dacă stimularea are ca rezultat o contracție a lumenului intestinal și o mișcare progresivă a particulelor, diagnosticul de obstrucție intestinală mecanică poate fi respins cu încredere și pacientul poate fi tratat conservator. În caz de obstrucție mecanică

După stimulare, durerea crește, apar adesea vărsături, iar în timpul unui examen ecografic, ansele intestinale nu își reduc dimensiunea și se observă o mișcare progresivă a chimului - „simptomul pendulului”, care permite diagnosticarea obstrucției intestinale mecanice și formularea indicațiilor pentru rezolvarea chirurgicală a acesteia.

O imagine destul de tipică a diagnosticului radiografic al obstrucției intestinale este bine cunoscută (sub formă atât de radiografii simple ale cavității abdominale, cât și de studii cu contrast radiografic cu suspensie de bariu). În acest sens, cu tot respectul cuvenit pentru metoda veche și dovedită, trebuie menționate aspectele sale negative: expunerea la radiații, durata procesului de diagnostic, dificultățile în diagnosticul diferențial al permeabilității intestinale dinamice față de cele mecanice.

Cum se tratează boala adezivă?

Când vorbim despre metodele de tratament atât pentru boala adezivă postoperatorie precoce, cât și pentru cea tardivă, trebuie menționat că nu există o unificare a problemei.

Alegerea tacticilor de tratament pentru această patologie. În această parte a soluției problemei, trebuie adoptat principiul unei abordări diferențiate, în funcție de prezența unei forme clinice specifice de complicație postoperatorie.

În acest caz, obiectivul principal ar trebui să fie evitarea laparotomiei largi, iar în cazul indicațiilor absolute pentru tratament chirurgical, obținerea unei vindecări prin intervenție endochirurgicală sau minilaparotomie.

Vorbind despre tratamentul copiilor cu boli adezive, trebuie menționate următoarele. Este bine cunoscut faptul că până în prezent toți medicii, cu rare excepții, au încercat pe toate căile posibile să evite tratamentul chirurgical al copiilor cu boli adezive, în special fără obstrucție, acordând preferință metodelor conservatoare de tratament, de obicei ineficiente.

În stadiul actual, tacticile de tratament ar trebui să constea în identificarea activă a copiilor cu boală adezivă, tratamentul preoperator și apoi eliminarea completă a procesului adeziv din cavitatea abdominală folosind tehnici laparoscopice.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al bolilor adezive includ următorul complex de simptome:

• Atacuri frecvente de durere, însoțite de simptome de obstrucție intestinală (vărsături, scaun și retenție de gaze).
• Dureri abdominale recurente, în special la sărituri și alergare (simptom Knoch sau „omentum strâns”).
• Durere abdominală intensă, adesea însoțită de vărsături, care apare după o încălcare a dietei sub formă de supraalimentare.
• Fenomenele de obstrucție intestinală completă s-au remis în timpul tratamentului conservator.

Firește, baza și garanția succesului ulterior sunt metodele de diagnostic discutate mai sus. Mai mult, componentele programului de diagnostic specificat permit nu numai stabilirea prezenței unei astfel de afecțiuni precum boala adezivă, ci și determinarea tacticilor diferențiate de tratament ulterior. Pe baza celor de mai sus, tuturor acetilatorilor rapizi trebuie să li se prescrie o pregătire preoperatorie care vizează transformarea aderențelor pentru a reduce trauma intervenției laparoscopice ulterioare și a preveni recidiva bolii adezive.

Boala adeziva se tratează după cum urmează. În paralel cu examinarea pacientului în pregătirea pentru intervenția chirurgicală abdominală, penicilamina este prescrisă într-o doză adecvată vârstei, o dată pe zi, în timpul meselor (de preferință în timpul prânzului). Componentele obligatorii ale tratamentului sunt medicamentele care normalizează microflora intestinală (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + E. coli) și vitamina E ca antihipoxant. Alte terapii medicamentoase sunt utilizate doar pentru a corecta orice modificări patologice detectate în timpul examinării. Procedurile de fizioterapie se efectuează simultan, constând în fonoforeză cu unguent Iruksol pe peretele abdominal anterior. În funcție de gradul de prevalență așteptat și de durata bolii adezive, tratamentul preoperator durează de obicei între 10 și 12 zile. Dacă există un serviciu ambulatoriu complet la domiciliul pacientului, acest tratament poate fi efectuat în regim ambulatoriu.

După finalizarea examinării și tratamentului preoperator, se efectuează o laparoscopie terapeutică, în timpul căreia se evaluează în final prevalența bolii adezive, se observă efectul pozitiv al preparării medicamentului preoperator și se efectuează separarea efectivă a aderențelor.

În primul rând, este necesar să se elimine aderențele dintre peritoneul parietal visceral. În acest caz, majoritatea sunt de obicei separate brusc și aproape fără sânge.

Doar aderențele individuale de lungă durată și bine vascularizate trebuie secționate brusc după electrocoagulare, folosind doar instrumente bipolare. Ulterior, se efectuează o revizie amănunțită, care vizează detectarea firelor interintestinale, care trebuie, de asemenea, eliminate. Aderențele interintestinale individuale planare care nu provoacă obstrucție intestinală nu pot fi separate, deoarece nu determină niciun fenomen patologic în viitor.

Procedura se finalizează cu o revizie finală a cavității abdominale pentru a evalua rezultatul obținut și a verifica adecvarea hemostazei, după care se evacuează gazul pneumoperitoneal, se îndepărtează și se suturează porturile laparoscopice.

De regulă, în a doua zi a perioadei postoperatorii, copiii practic nu mai prezintă dureri abdominale, încep să meargă și sunt externați acasă în scurt timp (5-7 zile).

În studiul de urmărire, pacienții sunt examinați după 1 săptămână, 1, 3, 6 luni și 1 an. Particularitățile acestui grup de urmărire includ o tendință de a dezvolta disbacterioză intestinală și diverse patologii gastroduodenale sub formă de gastrită și gastroduodenită, ceea ce necesită participarea suplimentară a unui gastroenterolog în monitorizarea acestor copii.

De asemenea, trebuie menționat că un grup clinic mic de pacienți (acetilatori lenți) nu necesită tratament preoperator, deoarece boala lor adezivă este cauzată de fixarea marginii libere a epiploonului mare la peretele abdominal anterior în proiecția accesului laparotomiei sau la ansele intestinale în timpul intervenției chirurgicale, din cauza unor erori tehnice intraoperatorii anterioare. Acești pacienți trebuie supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice la 2-3 zile de la internarea în spital. Atunci când se efectuează laparoscopia folosind tehnica deja descrisă, este necesar să se determine locația fixării epiploonului mare, să se coaguleze de-a lungul liniei de intersecție așteptate și apoi să se taie cu o foarfecă endochirurgicală. Copiii din acest grup sunt de obicei predispuși la recidive și, prin urmare, nu necesită un tratament special.

Cum se previne boala adeziva?

Când vorbim despre cum să prevenim bolile adezive, este necesar să acordăm credit opiniei multor autori care consideră că aceste măsuri ar trebui începute încă din timpul primei intervenții chirurgicale. Abordările chirurgicale adecvate, manipulările blânde și tandre ale țesuturilor și organelor cavității abdominale, respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie reduc semnificativ riscul formării aderențelor patologice, dar nu îl elimină complet.

Prevenirea RSK este foarte promițătoare atunci când se utilizează informațiile obținute în procesul unui studiu cuprinzător al acestei probleme. După cum s-a menționat, două condiții sunt necesare pentru dezvoltarea acestei complicații: fenotipul de acetilare rapidă și reacția macrofagică inadecvată. Astfel, studiind parametrii la pacienți în prima zi a perioadei postoperatorii, este posibil să se identifice destul de clar un grup de pacienți cu risc de a dezvolta RSK.

Dacă la un anumit pacient se anticipează probabilitatea de a dezvolta RAS, acestuia trebuie să i se prescrie un tratament preventiv, inclusiv penicilamină într-o doză adecvată vârstei, o dată pe zi, timp de 7 zile, soluție de prodigiosan 0,005% într-o doză adecvată vârstei - 3 injecții intramusculare o dată la două zile, vitamina E administrată oral de 3 ori pe zi și fonoforeză cu ultrasunete pe peretele abdominal anterior cu unguent Iruksol (colagenază bacteriană-clostridiopeptidază A).

Prevenirea PSA ar trebui considerată obligatorie sub supravegherea dispensară a copiilor care au suferit intervenții chirurgicale la nivelul organelor abdominale. Mai mult, cu cât sunt mai mari dificultățile tehnice sau cu cât sunt mai mari modificările patologice din cavitatea abdominală, cu atât este necesară o monitorizare postoperatorie mai atentă pentru a identifica un astfel de proces patologic precum boala adezivă și a-l elimina înainte de apariția obstrucției intestinale.

Cele mai complete rezultate se obțin prin examinarea pacienților cu ajutorul ultrasonografiei la 1 săptămână, 1,3 luni, 6 luni și 1 an după operația abdominală. Experiența clinică arată că riscul de a dezvolta complicații intraabdominale postoperatorii este cel mai mare la copiii cu fenotip de acetilare rapidă în prezența unor reacții inflamatorii celulare inadecvate și a unei reparări postinflamatorii a peritoneului. În acest sens, la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale abdominale, în special cei însoțiți de traumatisme semnificative și peritonită, indicatorii menționați mai sus trebuie examinați cu atenție în perioada postoperatorie.

Dacă există date care indică tulburări citodinamice și citomorfologice, în special la „acetilatori rapizi”, trebuie efectuat tratamentul preventiv menționat mai sus.

Întregul complex de măsuri preventive descrise protejează în mod fiabil pacienții unui chirurg abdominal de o afecțiune precum boala adezivă.