Avort spontan obișnuit

Un avort spontan obișnuit este o patologie frecventă a sarcinii, care are consecințe psihologice grave.

Se prezintă etiologia și patogeneza avortului spontan obișnuit, diagnosticul, metodele de tratare modernă a acestor afecțiuni și prevenirea avortului spontan.

Cuvinte cheie: avort spontan obișnuit, etiopatogeneză, diagnosticare, tratament, prevenire. În ultimii ani, domeniul de aplicare de interes științific în domeniul protecției prenatale a fătului axat pe primele stadii ale sarcinii - primul trimestru, pentru că în această perioadă există un sistem fetoplacentare de formare, de stabilire a țesuturilor și organelor fătului, structurile anexiale și organele provizorii, care, în multe cazuri, determină în continuare în timpul sarcinii.

Sarcinile de sarcină obișnuite (PNP) rămân o problemă reală a obstetricilor moderne, în ciuda succeselor obținute în ultimii ani în prevenirea și tratamentul acestei patologii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Statistici ale avortului spontan obișnuit

Frecvența avorturilor spontane rămâne destul de ridicată și stabilă, fără a indica o tendință de scădere. Potrivit unor autori diferiți, este de 2-55%, ajungând în primul trimestru de 50%, cu unii autori] cred că sunt întrerupte de aproximativ 70% din sarcini, jumatate dintre ei avorturi spontane au loc foarte devreme, pentru a întârzia menstruației și nu este diagnosticat. Conform altor autori, numai 31% din sarcini sunt întrerupte după implantare.

Frecvența încetării spontane a sarcinii de la momentul diagnosticării până la 20 de săptămâni (începând cu prima zi a ultimei menstruații) este de 15%.

Diagnosticul avort spontan obișnuită pune la 2 sau mai multe avorturi spontane consecutive (în unele țări - la 3 sau mai multe) .., de exemplu, la 2-3 și mai camoproizvolnyh întrerupe sarcina timp de până la 20 de săptămâni. Prevalența avortului spontan obișnuit este de aproximativ 1 la 300 de sarcini. Tatarchuk TF consideră că femeile ar trebui să înceapă screening-ul după două avorturi spontane într-un rând, în special în acele cazuri în care avortul a fost determinat de a inimii fetale la ultrasunete, vârsta femeii este în vârstă de peste 35 de ani si a fost tratat pentru infertilitate.

Se crede că, pe măsură ce numărul avorturilor spontane crește, riscul de întrerupere a sarcinilor ulterioare crește dramatic.

Autorii observă că, după patru erori spontane, riscul de a cincea este de 40-50%.

Absența unei scăderi a frecvenței acestei patologii indică dificultăți în gestionarea femeilor cu un astfel de diagnostic, avort spontan obișnuit. Pe de o parte, acestea se datorează multifactorității mecanismelor etiologice și patogenetice ale bolii, pe de altă parte - imperfecțiunea metodelor de diagnostic utilizate și lipsa unei monitorizări adecvate a complicațiilor care apar în timpul sarcinii. Acest lucru trebuie luat în considerare la evaluarea eficacității diferitelor tratamente pentru un avort spontan obișnuit.

Cauze Avort spontan obișnuit

Ce cauzează un avort spontan obișnuit?

Deseori, geneza spontană a avortului spontan rămâne neliniștită. Pentru majoritatea femeilor, screening-ul și tratamentul trebuie să aibă loc în timpul sarcinii, nu este întotdeauna posibil să se identifice rapid și de a elimina încălcările existente în ciuda dovedite de formare de înaltă eficiență pregravid în acest sens, la femeile gravide cu pierderea sarcinii recurente în 51% din cazuri observate efecte adverse fetale de sarcină.

Dorința de a reduce acești indicatori în caz de avort spontan a dus la căutarea principiilor de bază ale prevenirii timpurii, diagnosticarea în timp util și terapia adecvată a avortului spontan /

Motivul încetării obișnuite a sarcinii nu este încă pe deplin înțeles, deși au fost identificate mai multe motive principale. Anomaliile cromozomiale în parteneri sunt singura cauză de îndoială în cauza cercetătorilor de avort spontan obișnuit. Ele sunt detectate în 5% din perechi. Alte cauze includ patologia organică a organelor genitale (13%), bolile endocrine (17%), bolile inflamatorii ale tractului genital (5%) și bolile imune (50%). Cazurile rămase se datorează altor cauze mai puțin frecvente. În ciuda acestui fapt, chiar și cu cea mai amănunțită examinare, etiologia avortului spontan obișnuit rămâne neclară în 60% din cazuri.

J. Hill a compilat o listă cu principalii factori etiologici care au condus la un avort obișnuit:

• tulburări genetice (anomalii cromozomiale și alte anomalii) - 5%;
• patologia organică a organelor genitale - 13%;
• tulburări congenitale (malformații) Malformații derivaților Mullerian, primirea mamei în timpul sarcinii dietilstilbestrol și o descărcare de ramificare ale arterelor uterine anomalie, incompetență cervicală;
• patologia dobândită: insuficiența ischemico-cervicală, sindromul Asherman, miomul uterin, endometrioza;
• boli endocrine - 17%: deficit de corp galben, boli ale glandelor tiroide, diabet zaharat, încălcarea secreției de androgeni, încălcarea secreției de prolactină;
• boli inflamatorii ale tractului genital - 5%: bacteriene; virale; parazitare; zoonoze; drojdie de bere;
• tulburări imunitare - unitate humorală de 50% (anticorpi antifosfolipidici, anticorpi antispermici, anticorpi la trofoblast, deficit de anticorpi blocanți);
• celule de legătură (răspuns imun împotriva antigenelor produse în timpul sarcinii, mediate de tip T-helper 1 eșec răspuns imun mediat de tip T-helper 2 eșec T-supresoare, exprimarea anumitor anticorpi HLA);
• alte cauze - 10%: factori de mediu nefavorabili; medicamente; placenta, inconjurata de o rola;
• bolile interne: bolile cardiovasculare, bolile renale, bolile de sânge, patologia partenerului, inadecvarea termenilor de ovulație și fertilizare, raportul sexual în timpul sarcinii, activitatea fizică în timpul sarcinii.

TF Tatarchuk consideră că toate motivele pentru avortul spontan obișnuit pot fi împărțite în mod condiționat în trei grupe: pe baza rezultatelor studiilor controlate (dovedite); probabilă, adică necesită mai multe dovezi calitative; care sunt în curs de cercetare.

Vom încerca să analizăm în detaliu toate aceste cauze ale avortului spontan obișnuit

Tulburări genetice

Cea mai comună anomalie cromozomială la soți, care duce la o avort spontan, este o translocație compensată. De obicei, aceasta duce la trisomie la făt. Cu toate acestea, nici datele din istoricul familial, nici informațiile despre nașterile precedente nu permit excluderea anomaliilor cromozomiale și pot fi detectate numai atunci când se determină cariotipul. În plus față de translocații, mozaicismul, mutația genelor individuale și inversarea pot duce la o avort spontan obișnuit.

Organele genitale Orgpatologiya pot fi congenitale sau dobândite (derivați malformațiile viciile Mullerian de dezvoltare de col uterin care duce la dezvoltarea de incompetenta cervicala). Cu un sept în uter, incidența avorturilor spontane atinge 60%, avortul apărând mai frecvent în al doilea trimestru de sarcină. Patologia dobândită a organelor genitale, care crește riscul avortului spontan, este sindromul Asherman, miomul uterin submucos, endometrioza. Patogeneza pierderii de sarcină în aceste condiții nu este cunoscută, deși unii autori consideră că aceasta poate fi o tulburare a fluxului sanguin în miomele uterine și sindromul Ascherman și afecțiuni imune în endometrioză.

Tulburări endocrine

Dintre cauzele endocrine care duc la o sarcină avortată obișnuită, trebuie remarcat lipsa unui corp galben, hipersecreția hormonului luteinizant, diabetul zaharat și bolile glandei tiroide. Importanța eșecului luteal poate fi consecința unei varietăți de factori diferiți și a combinațiilor lor - patologia endocrină concomitentă. Dar astăzi principalul criteriu de diagnostic este concentrația de progesteron. În stadiile incipiente ale sarcinii, este produsă de corpul galben, apoi în principal de trophoblast. Se crede că întreruperea sarcinii înainte de săptămâna a 10-a de sarcină este asociată cu o secreție insuficientă de progesteron de către corpul galben sau rezistența la acesta a cochiliei deciduale și a endometrului. În cazul hipotiroidismului, avortul este asociat cu afectarea ovulației și a malnutriției corpului luteal. Recent, sa demonstrat că la femeile cu avort spontan obișnuit, titrurile de anticorpi antitiroidieni din ser sunt foarte des crescute.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Inflamații ale sistemului genito-urinar (VZMP)

Rolul infecțiilor în dezvoltarea avortului spontan obișnuit este cel mai controversat, deși a fost studiat destul de bine.

Se crede că duce la VZMP avort cauzate de bacterii, virusuri și ciuperci, în special Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis și colab.

Tulburări ale sistemului imunitar

Recunoașterea organismului străin și dezvoltarea răspunsului imun sunt reglementate de anticorpii HLA. Genele care le codifică sunt situate pe cromozomul 6. Antigenii HLA împărțiți în două clase - HLA clasa I (antigenii A, B, C), necesară pentru recunoașterea celulelor transformate de către limfocitele T citotoxice și HLA clasa II (anticorpi DR, DP, DA) asigură interacțiunea dintre macrofage și limfocite T în procesul răspunsul imun.

Un avort spontan obișnuit este asociat cu alte tulburări ale imunității celulare. Dintre acestea, insuficiența supresoarelor T și a macrofagelor este izolată. Unii autori sugerează că activarea limfocitelor T citotoxice care conduc la spontan avort spontan este facilitată de exprimarea antigenilor din clasa HLA I a sincitiotrofoblastului.

Alți autori resping acest mecanism patogenetic, deoarece antigeni HLA nu sunt detectați în elementele oului fetal.

Rolul tulburărilor în legătura umorală a imunității în patogeneza avortului spontan obișnuit este mai justificată și mai clarificată. În primul rând, este un sindrom antifosfolipidic.

SI Zhuk consideră că cauzele tulburărilor trombofilice în cazul avortului spontan sunt sindromul antifosfolipidic, hiperhomocisteinemia și defectele hemostatice ereditare.

Sindromul de atipofosfolipid este diagnosticat la 3-5% dintre pacienții cu avort spontan obișnuit. Avort habitual in, aparent, vasele tromboza placentă datorate sindrom antifosfolipidic, în care acestea sunt cauzate de tulburări, cum ar fi legăturile hemostatice plachetar, vasculare și.

Presupunerile privind rolul anticorpilor antispermici, anticorpii la trofoblast și deficitul de anticorpi blocanți în patogeneza avortului spontan nu au fost confirmate.

Alte cauze de avort avort și obișnuit includ expunerea la substanțe toxice, în special metale grele și solvenți organici, utilizarea medicamentelor (citostaticelor, mifepriston, anestezice inhalatorii), fumatul, alcoolul, radiații ionizante, boli cronice ale sferei sexuale, ceea ce duce la tulburări de aprovizionare cu sânge a uterului.

Creșterea cantității de avort spontan observate la trombocitoza (număr de trombocite mai mult de 1 milion / ml) și hiperhomocisteinemie, care conduc la formarea de hematoame la nivelul subchorial și terminarea spontană începutul sarcinii.

Nu există nicio legătură între avortul spontan și locul de muncă pe calculator, care se află lângă un cuptor cu microunde, care locuiește lângă liniile electrice.

Consumul moderat de cafea (nu mai mult de 300 mg / zi de cofeină), ca exercițiile moderate, nu afectează, de asemenea, incidența avorturilor spontane, dar poate crește riscul de întârziere a creșterii intrauterine.

Opiniile oamenilor de știință despre rolul relațiilor sexuale în timpul sarcinii timpurii în patogeneza avortului spontan sunt contradictorii.

Adesea la femeile cu avort spontan obișnuit există mai multe motive menționate. În primele etape ale sarcinii există perioade critice pentru care diferiți factori etiologici ai dezvoltării unui avort spontan sunt caracteristici.

Diagnostice Avort spontan obișnuit

Cum să recunoști un avort spontan obișnuit?

Cunoașterea acestor perioade va permite practicantului cu o probabilitate suficient de mare să fie suspectată prezența unei patologii variate gravide; întreruperea sarcinii până la 5-6 săptămâni este cel mai adesea cauzate de tulburări genetice și imunologice; întreruperea sarcinii în termeni de 7-9 săptămâni este, în principal din cauza tulburari hormonale: faze insuficiență Iuțeală orice origine, hiperandrogenism (suprarenală, cancerul ovarian, mixt), sensibilizare proprii hormoni (anticorpi hCG pentru progesteron și endogen); întreruperea sarcinii în termeni de 10-16 săptămâni, de obicei, din cauza tulburărilor autoimune, incluzând sindromul antifosfolipidic, sau alte tulburări de geneza trombofilice (hemofilie ereditară, excesul de homocisteină și altele.); sarcinii după 16 săptămâni - protsessemi patologice la nivelul organelor genitale: boli infecțioase; insuficiență ismico-cervicală; tulburări trombofilice.

În cazul încetării spontane obișnuite a sarcinii, este necesar să se colecteze cu atenție anamneza de la ambii parteneri înainte de debutul sarcinii și să se efectueze un examen ginecologic și de laborator. Mai jos este o schemă aproximativă de examinare a unei femei cu un avort spontan obișnuit.

Anamneza: termen, manifestări ale avorturilor spontane anterioare; contactul cu substanțe toxice și administrarea de medicamente; VZMP; manifestări ale sindromului antifosfolipid (incluzând trombozele și reacțiile fals pozitive non-treponemale); relația de sânge dintre parteneri (similitudine genetică); obișnuitul avort spontan într-o istorie familială; rezultatele studiilor anterioare de laborator; cercetare fizică; cercetare de laborator; definirea cariotipului partenerilor; Histerosalpingografie, histeroscopie, laparoscopie; biopsia de aspirație a endometrului; un studiu privind TSH seric și anticorpi anticoagulanți; determinarea anticorpilor antifosfolipidici; determinarea tromboplastinei parțiale activate în timp (APTT); un test de sânge general; eliminarea infecțiilor cu transmitere sexuală.

Tratament Avort spontan obișnuit

Cum se tratează avortul spontan?

Tratamentul de avort obișnuită este de a restabili anatomia normala a organelor genitale, tratamentul tulburărilor endocrine și VZMP, imunoterapie, donarea de ovule fertilizare in vitro și inseminare artificială cu donator de spermă. De asemenea, este nevoie de sprijin psihologic. Într-un timp scurt, a fost propusă o serie de tratamente imunoterapeutici avort spontan obișnuită (membrana plasmatică intravenoasă microvilozități sincitiotrofoblast, supozitoare cu porțiunea lichidă a spermei donator, dar cele mai promițătoare în tratamentul avort spontan obișnuit este administrarea subcutanată a țesutului placentar crioconservat la începutul sarcinii. Metoda a fost propusă Academicianul VI NAI Ucraina Grișcenko și aprobat pe baza klinicheskog urbane specializate din numărul spitalului 5 în Harkov. Descrierea procedurilor pot fi studiate în publicațiile de angajați ai departamentului de obstetrică și ginecologie HNMU.

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic in timpul sarcinii prescrie aspirina (80 mg / zi, oral) și heparină (000 unități 5000-10. Subcutanat de 2 ori pe zi). Prednisolonul este de asemenea utilizat, dar nu are nici un avantaj față de combinația de aspirină cu heparină. Să definească săptămânal ACT. Pentru tulburări trombofilice de corecție recomandat de acid folic pentru 4-8 mg pe zi pe parcursul gestație, Neurovitan - 1 comprimat de 3 ori pe zi, acid acetilsalicilic, 75 mg (cu excepția trimestru 3-a), 10 mg de didrogesteron 2 De 3 ori pe zi până la 24-25 săptămâni.

Teoretic, cu avortul spontan uzual, administrarea de ciclosporină, pentoxifilină, nifedipină poate fi eficientă. Cu toate acestea, utilizarea acestora este limitată de efectele secundare grave.

Efectul imunosupresiv are doze de progesteron, asigurând nivelul acestuia în ser mai mare de 10-2 μmol / l. Recent, din ce în loc folosind progesteron didrogesteron (djufaston) la o doză de 10 mg de 2 ori pe zi. TF Tatarciuc a examinat femeile cu recurente avort și pregătirea pregravid deținute, rupându-le în 3 grupe: un grup de pacienți de I a fost obținut exclusiv terapie anti-stres, în grupul II - anti-stres terapie + didrogesteron 10 mg x 2 ori pe zi, la 16 ciclu de 26 de zile, grupul III a primit 10 mg de didrogesteron de la 16-lea ciclu la 26 de zile, la o doză de 10 mg x 2 ori pe zi. Cele mai bune rezultate cu privire la corectarea parametrilor hormonale și psihometrice au fost realizate in grupa II, dar cel mai interesant a fost faptul că aplicația duphaston ajutat la creșterea nivelului de stimulare foliculară și hormoni luteinizant în prima fază și perioada periovulyatorny.

Rezultatul sarcinii depinde de cauza și numărul de avorturi spontane din anamneză.

Chiar după patru erori spontane, probabilitatea unui rezultat favorabil este de 60%, cu tulburări genetice 20-80%, după tratamentul chirurgical al tractului genital, 60-90%. După tratamentul bolilor endocrine, 90% din sarcini curg normal, după tratamentul sindromului antifosfolipidic - 70-90%.

Se prezintă valoarea prognostică a determinării citokinelor secretate de T helper de tip I. Valoarea prognostică are, de asemenea, o ultrasunete. Deci, dacă la 6-a săptămână de sarcină, ritmul cardiac fetal este determinată, probabilitatea unui rezultat favorabil al sarcinii la femeile cu doua sau mai multe avorturi spontane de istorie etiologie necunoscută este de 77%.

Cand. Miere de albine. De științe VS LUPOYAD. Avort spontan obișnuit / / International Medical Journal, 2012, №4, pp. 53-57