Aspecte moderne ale diagnosticului și tratamentului cancerului ovarian

La începutul mileniului al treilea, cancerul ovarian (OC) rămâne una dintre cele mai grave boli de cancer. Ocupând locul al treilea în patologia oncoginecologică, cancerul ovarian este principala cauză a decesului la pacienții cu cancer. În structura incidenței cancerului, tumorile ovariene au loc 5-7, reprezentând 4-6% dintre tumorile maligne la femei.

Scopul revizuirii literaturii a fost de a studia aspectele moderne ale diagnosticului și tratamentului cancerului ovarian.

Potrivit departamentului de ginecologie al Centrului de Cercetare al Cancerului din Rusia. NN RAMS, rata de supravietuire la 5 ani a pacienților cu boală stadiul I a fost de 75,2%, cu stadiul II - 41,1%, cu III - 35,0%, cu IV - 17%. Potrivit Federației Internaționale de Obstetrică și Ginecologie (1998), pe baza 10912 observațiilor de cancer ovarian de la 100 de centre de cancer din lume, la începutul tratamentului primar 64% dintre pacienți deja au avansat boala, cu cinci ani de supravietuire a pacientilor cu toate etapele de nu mai mult de 69%, în timp ce Stadiile III - IV variază în diferite țări de la 5 la 24%.

În Ucraina, incidența cancerului ovarian este de 16,4 la 100 000 de populație, iar rata mortalității este de 9,8 la 100 000 de locuitori.

Gama de vârstă a celor afectați de cancer ovarian variază între 40 și 60 de ani și mai mult. Incidența maximă în Ucraina scade la vârsta de 60-64 ani. Cel mai mare din compoziția și natura grupului de leziuni sunt tumorile epiteliale. Acestea includ seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, epiteliale mixte, tumori epiteliale inclasabili, Brenner si carcinom nediferențiat.

[1], [2], [3], [4]

Care sunt cauzele cancerului ovarian?

În prezent, nu există nici o îndoială că baza de tumori maligne (inclusiv cancerul ovarian) sunt aparate genetice deteriorate în terminalul celule (sexuale) și somatice, ceea ce face aceste celule sensibile la efectele factorilor exogeni cancerigene care ar putea rula procesul de malignitate. În funcție de locul în care a avut loc în celula mutația inițială - sexuale sau somatice, cancerul poate fi ereditare sau sporadice.

Lucrări fundamentale consacrate identificarea formelor ereditare de cancer ovarian si genetice heterogene, a fost opera lui N. Lynch, în care el a menționat că aproximativ 18% dintre pacienții cu cancer au un istoric familial de rude afectate cu cancer de localizare diversă, în special a sistemului de reproducere feminin.

Una dintre cele mai importante realizări ale studiilor genetice moleculare ale formelor ereditare de cancer mamar și cancer ovarian a fost descoperirea genelor BRCA1 (cancer Brest gene asociate) și BRCA2, mutație terminală care aparent determina o predispoziție ereditară la aceste tumori. Sa presupus că a moștenit cancer ovarian Sindromul cel puțin parțial rezultat al moștenirii dominante gene autozomal recesivă cu penetranta ridicată. În 1990, pe brațul lung al genei cromozomului 17 a fost cartografiată în primul rând, susținând rolul genei supresoare tumorale in cancerul de san si cancer ovarian, BRCA1. Gena BRCA1 este localizată la locul 17q21. Există versiuni care BRCA1 este implicat în procesele de reglementare transcriptie a diviziunii celulare, inducerea apoptozei, repararea ADN-ului si recombinare, de întreținere a stabilității genomului. Examinarea expresiei BRCA1 confirmă de asemenea prezumția că această genă participă la reglarea creșterii și / sau diferențierii celulare.

Asocierea exprimării BRCA1 cu proliferarea celulară și diferențierea lor sugerează că BRCA1 este implicat în reglarea programului genetic care asigură diferențierea terminală a celulelor și posibilitatea păstrării fenotipului lor. Zona asociată cu moștenirea genei BRCA2 pe harta fizică corespunde regiunii 13ql2-13. În această arie a cromozomului 13, o pierdere frecventă de alele heterozygoase a fost observată în cazurile sporadice de cancer mamar și ovarian.

In tumorile ovariene sporadice au relevat un procent ridicat de mutatii genetice p53 (de la 29 la 79%), expresia crescută a receptorilor factorului de creștere epidermică (9-17%), expresia genei Her2 / neu (16-32%) și activarea genei Kiras.

Cum este diagnosticat cancerul ovarian?

Diagnosticul precoce al cancerului ovarian este dificil, deoarece în stadiile inițiale boala nu are simptome clinice patognomonice. Acest lucru conduce la faptul că la 70% dintre pacienți boala este diagnosticată în etapele ulterioare. Progresia cancerului ovarian se datorează în principal diseminării prin peritoneu. Aceasta explică evoluția bolii în stadiu incipient.

Un studiu al pacienților primari cu cancer ovarian se efectuează în conformitate cu recomandările Uniunii Internaționale a Cancerului (UICC) pentru rafinarea diagnosticului și monitorizarea pacienților cu cancer ovarian.

În prezent, în clinică, în scopul diagnosticului timpuriu și diferențial, definiția markerului asociat tumorii CA-125 (Cancer Antigen-12.5) este utilizat pe scară largă la pacienții cu tumori ovariene. Pentru prima dată, anticorpii monoclonali la acest antigen au fost obținuți și descriși în 1981. R.S. Bast și colab. Un nivel de discriminare este considerat a fi 35 U / ml. In timpul embriogenezei CA-125 este exprimat de celulele epiteliale ale membranelor seroase fetale și derivații acestora, și de asemenea, detectate în epiteliul coelom, extractul de placentă. La adulți, o mică expresie de proteine conservate în țesuturi derivate membranele seroase ale fătului - în mesothelium peritoneului și cavitățile pleurale, pericardică, endometru, epiteliu al trompei uterine și endocervix. În acest caz, valorile serice ale acestui marker sunt aproape de zero.

Creșterea nivelurilor serice ale CA-125 este caracteristică nu numai pentru implicarea tumorală a ovarelor. Sunt descrise cazuri de reacții pozitive la acest marker la pacienții cu hepatită acută, pancreatită, peritonită, tuberculoză, cu efuzii de diverse etiologii, endometrioză, în timpul menstruației.

În studiul serului de sânge la pacienții cu boală de stadiul I, parametrii CA-125 nu diferă de normă și au fost medii de 28,8 U / ml, ceea ce indică aplicarea îndoielnică a testului la acești pacienți în scopul diagnosticării precoce. Începând cu stadiul II al bolii, nivelul markerului a crescut semnificativ și a fost în medie de 183,2 U / ml. În stadiile avansate ale bolii, nivelul markerului crește și mai mult, uneori atingând câteva mii de unități. Cu cât este mai mare stadiul bolii și mai mult leziunea metastatică a peritoneului, cu atât sunt mai mari parametrii medii ai CA-125.

Folosind markerul CA-125 este posibil să se monitorizeze eficacitatea tratamentului. Pentru aceasta, este necesar să se determine nivelul acesteia după fiecare ciclu de chimioterapie.

Utilizarea CA-125 este posibilă pentru detectarea precoce a reapariției bolii. Dacă nivelul de remisiune al pacientului în remisia CA-125 a fost "pozitiv", era aproape de 100% probabil să aibă o recădere latentă.

În prezent, sunt efectuate studii privind utilizarea antigenului embrionic de cancer (CEA) și CA-19-9 pentru diagnosticarea cancerului ovarian.

Maligne epiteliale metastazele tumorale ovariene sunt caracterizate in primul rand de implantare, care se realizează atât la întindere și prin exfolierea celulelor tumorale de la suprafața țesutului afectat cu un lichid intraperitoneal ovarian curent.

Cum este tratat cancerul ovarian?

În tratamentul pacienților cu cancer ovarian se aplică 3 metode de bază: chirurgicale, medicamente și radiații.

Intervenția operativă este acum dată primordial ca o metodă independentă și cea mai importantă etapă într-un complex de măsuri terapeutice. Practic, pentru toate tumorile ovariene, trebuie efectuată o laparotomie mediană. Aceasta permite o revizuire aprofundată a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal.

Chirurgia chirurgicală este evaluată prin mărimea tumorii reziduale: chirurgie cytoreductivă optimă - fără tumori reziduale, dar CA-125 rămâne ridicată, uneori ascites sau pleurezie; subtotal - tumoare reziduală de până la 2 cm în cea mai mare măsurătoare sau diseminare mică de-a lungul peritoneului; nu este optimă - tumoare reziduală mai mare de 2 cm.

Operațiile de conservare a organelor nu pot fi efectuate cu un grad moderat sau scăzut de diferențiere a tumorii sau prezența unor constatări intraoperatorii care schimbă stadiul bolii. În acest caz, se efectuează extirparea uterului cu apendice.

Literatura de specialitate sugerează că, chiar și la pacienții cu cancer ovarian, de stadiile I-II, care sunt considerate de medici ca fiind „mai devreme“, atunci când studiu diagnosticate metastaze tinta ganglionilor limfatici retroperitoneale de localizare diferite. Potrivit unui mare studiu de cooperare, laparotomia a fost metoda cea mai exactă de determinare a stadiului cancerului ovarian. Dintre cei 100 de pacienți cu cancer ovarian de stadiul I-II, 28% dintre cei care au estimat I și 43% din boala prospectivă în stadiul II au avut etape ulterioare ale procesului. Există o complexitate de palparea și vizuale de diagnosticare a metastazelor în ganglionii limfatici retroperitoneale, care poate fi explicat prin faptul că, chiar și o tumoare a afectat ganglionilor limfatici nu sunt extinse, consistența plotnoelasticheskoy, liber sau deplasate relativ. În plus, numai în zona para-aortică, 80 până la 120 de ganglioni limfatici sunt retroperitoneali și aproape toți dintre ei pot fi afectați de metastaze.

În leziunile metastatice ale ganglionilor limfatici retroperitoneali și absența tumorii reziduale în cavitatea abdominală, după intervenția chirurgicală standard, se efectuează operații extinse (volum standard și limfadenectomie). În acest caz, eliminați ganglionii limfatici iliac, para-aortic și, dacă este necesar, inghinal.

În prezența unei tumori care afectează organele vecine, se efectuează o operație combinată. Atunci când se efectuează operații combinate la pacienții cu cancer ovarian, se resetează în principal partea intestinală, tractul urinar, ficatul, îndepărtarea splinei.

Trebuie remarcat faptul că extinderea volumului standard de intervenție chirurgicală, adică, performanța operațiilor combinate, este considerată utilă de către mulți autori în cazul unei operații optime. În cazurile în care operația combinată are o tumoare reziduală mai mare de 2 cm, rezultatele pe termen lung ale tratamentului nu se îmbunătățesc.

În funcție de dimensiunea tumorii reziduale, operațiile sunt împărțite în următoarele tipuri:

1. Chirurgia cytoreductivă primară: eliminarea celui mai mare volum tumoral posibil și a metastazelor înainte de începerea terapiei ulterioare. Scopul său ar trebui să fie complet sau eliminarea maximă posibilă a tumorii.
2. Chirurgie cytoreductivă intermediară: efectuată la pacienți după un ciclu scurt de chimioterapie inducție (de obicei un curs de 2-3 ani).
3. Operația de "al doilea aspect" este o laparotomie de diagnostic care este efectuată pentru a evalua tumoarea reziduală în absența manifestărilor clinice ale bolii după cursul chimioterapiei.
4. Chirurgie cytoreductivă secundară: cele mai multe operații cytoreductive secundare sunt efectuate cu recăderi localizate care apar după tratamentul combinat.
5. Chirurgia paliativă: efectuată în principal pentru a atenua starea pacientului, de exemplu, cu obstrucție intestinală în fundalul procesului de adeziune sau progresia bolii.

Chirurgia poate duce rapid la o reducere eficientă a tumorii, dar nu poate elimina complet toate celulele tumorale viabile. Astfel, semnificația biologică a intervenției chirurgicale nu trebuie supraestimată. Reducerea chirurgicale tumorale kilogram la o greutate reziduală de 1 g se va reduce numărul de celule cu doar 1012 la 109. Această forță este în mod clar inutil fără tratamente suplimentare, dar foarte important pentru succesul de chimioterapie.

Chimioterapia, împreună cu metoda chirurgicală, este considerată o componentă importantă în tratamentul pacienților cu cancer ovarian. Majoritatea clinicienilor recunosc nevoia de chimioterapie pentru toate stadiile bolii.

Chimioterapie preoperatorie este recomandată când masivă peritoneu leziune tumorala si omentul cu semne incarnarea în peretele abdominal anterior; creștere infiltrativ a tumorilor ovariene (așa cum este evidențiat prin difuzarea unui scurgere de pe peritoneul pelvin, în timp ce există o schimbare semnificativă în buclele intestinale, schimbarea topografia organelor pelviene, localizarea retroperitoneal a tumorii cu semne de creștere în vasele mari); pronunțată exudare - pleurezie / ascite.

După evaluarea efectului chimioterapiei, se efectuează o operație cytoreductivă.

Radioterapia pentru cancerul ovarian, aplicată de la începutul secolului al XX-lea, a suferit o istorie extrem de complicată de dezvoltare. Timp de mulți ani în tumorile ovariene maligne au fost făcute încercări de a utiliza toate tipurile și metodele de radioterapie disponibile: de la terapia profundă cu raze X, aplicatoare manuale cobalt și radiu, administrarea intravenoasă și intracavitară substanțelor radioactive la îndepărtat gamma-terapie. Terapia de radiație la distanță a variat de la iradierea locală a focarelor individuale de tumori la iradierea organelor pelvine și a cavității abdominale; în moduri statice și de rotație; câmpuri deschise și cu ecranare organelor vitale. În acest caz, expunerea la radiații a fost utilizată în diferite combinații și secvențe cu intervenție chirurgicală și chimioterapie ca și la pacienții cu proces tumoral localizat și larg răspândit.

Terapia radiologică pentru cancerul ovarian a fost în mod tradițional utilizată ca o metodă suplimentară de tratare a pacienților cu tumori care nu au răspuns la chimioterapie și de a ajuta pacienții cu recăderi după tratamentul inițial, inclusiv chimioterapie și intervenții chirurgicale. Radioterapia poate fi, de asemenea, utilă pentru tratamentul paliativ al pacienților incurabili cu tumori pelvine simptomatice sau metastaze la distanță.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Miere de albine. OV Slobodyanyuk. Aspecte moderne ale diagnosticului și tratamentului cancerului ovarian.