Anevrism de aortă rupt

Chiar și cu monitorizarea periodică a dinamicii dezvoltării anevrismului aortic, este imposibil de prezis în avans cursul procesului patologic. Din păcate, complicațiile apar destul de des, iar problema poate fi eliminată complet doar prin operație. Cea mai severă și nefavorabilă consecință poate fi ruperea anevrismului aortic. Dacă segmentul modificat al arterei crește cu o viteză de 5 mm pe an, iar dimensiunea diametrului vasului depășește 45 mm, riscul de a dezvolta această complicație crește dramatic, ceea ce servește ca o indicație pentru intervenția chirurgicală.

Epidemiologie

Ruptura aortică aortică apare în aproximativ una din zece mii de pacienți spitalizați (conform altor date-ruptura anevrismului apare în 6 cazuri la 100 de mii de persoane pe an). Dar ar trebui să luăm în considerare faptul că mai mulți pacienți mor înainte de spitalizare.

Prognosticul este mai nefavorabil la vârstnici și la femei, din cauza manifestărilor atipice frecvente și a diagnosticului tardiv.

Cel mai frecvent factor de risc pentru ruperea anevrismului este hipertensiunea arterială, care este diagnosticată la 70% dintre pacienți. Vârsta medie a celor admiși cu rupturi de anevrism este de 62-64 ani, dintre care bărbații reprezintă aproximativ 65%.

Aproximativ două cazuri de stratificare se găsesc la 800 de examene medicale postmortem (autopsii), zece cazuri la 1.000 de persoane cu moarte subită și până la 4% din decesele cauzate de anomalii cardiovasculare.

În absența îngrijirii medicale, rata precoce a mortalității pentru pacienții cu stratificare este estimată la 1% pe oră - adică un pacient cu o sută de moare pe oră - în primele 24 de ore, până la 75% mor în 14 zile și mai mult de 90% mor în câteva luni.

Ruperea anevrismului aortic are loc mai des între 60 și 70 de ani, la populația masculină mai des decât la femei. [1]

Cauze A unui anevrism de aortă rupt.

Cel mai frecvent factor cauzal al rupturii anevrismului aortic este hipertensiunea arterială, care este observată la 75-85% dintre pacienții cu această patologie. Bolile congenitale care pot duce la rupere sunt Marfan, Ehlers-Danlos, sindroamele Turner, precum și supapa aortică bicuspidă congenitală, coarctarea aortică, aortă cu celule gigant, policondrită recurentă.

Au existat cazuri de ruptură de anevrism la femeile însărcinate, în special la pacienții sub 40 de ani, mai ales în al treilea trimestru de gestație. La fel ca infarctul miocardic acut și sindromul de moarte subită, ruptura aortică urmează o ritmicitate sezonieră și circadiană, cu cel mai mare număr de cazuri care au avut loc iarna și în orele de dimineață (4-5 AM). Această relație este explicată prin modificări fiziologice ale indicilor tensiunii arteriale. [2]

Un anevrism aortic rupt complică astfel de anomalii congenitale:

• Coarctarea vasului aortic;
• Boala lui Marfan, etc.

Poate acționa ca complicații ale patologiilor dobândite:

• Aortită;
• Ateroscleroză aortică, hipertensiune;
• Contuzie toracică închisă;
• Toxemia sarcinii etc.

Există descrieri ale disecției arteriale cu o ruptură arterială suplimentară după manipulări medicale, în special, după canularea vasului principal sau a ramurilor sale, introducerea unui dispozitiv de contrapulsie. Disecția iatrogenă cu ruptură este mai caracteristică pacienților vârstnici și este mai des detectată pe fondul modificărilor aterosclerotice marcate.

În cele mai multe cazuri, ruptura rezultă din disecția aortică, care, la rândul său, este cauzată de degenerarea mass-media. Anevrismele apar ca urmare a proceselor degenerative asociate cu ateroscleroza sau ca reacție la tulburările structurale ale peretelui arterial, cu modificări ale nivelurilor de metaloproteinaze țesute.

Factori de risc

Factori majori de risc:

• Genetică (dacă rudele de sex masculin apropiate au avut anevrisme cu sau fără rupere);
• Patologii cardiovasculare (hipertensiune arterială, boli cardiace ischemice, defecte cardiace, infarct miocardic, stenoze arteriale);
• Încălcarea nivelului de lipoproteine din sânge, ateroscleroză progresivă.

Alți factori de risc includ:

• Istoria tulburărilor de supapă aortică sau aortică;
• Istorie ereditară nefavorabilă în termeni de patologii aortice;
• A suferit intervenții chirurgicale coronariene;
• Fumatul, consumul de droguri (în special amfetamina, cocaina);
• Contuzii toracice;
• Accidente de trafic.

Conform datelor anatomice patologice, ruperea aortică a fost prezentă în 20% din cazuri la persoanele care au murit ca urmare a accidentelor de autovehicule. [3]

Patogeneza

Când stratul interior al arterei este sfâșiat, se formează o disecție de anevrism. Sânge, împins de presiune, pătrunde prin această ruptură și se desprind de teaca aortică din mijloc. Hemoragia poate fi direcționată pe parcursul navei: în această situație, hematomul ocluzează una dintre ramuri - de la arcul aortic la vasele arteriale intestinale. Detașamentul retrograd afectează negativ rezistența clapelor de valvă aortică și funcționarea insuficientă. Formarea canalului fals are loc în partea exterioară a tecii aortice mijlocii. Peretele exterior este doar ¼ din grosimea inițială a peretelui aortic. Această dezvoltare este cel mai frecvent mecanism de rupere a vaselor la pacienții cu anevrism disecant.

Ruptura în regiunea arcului aortic este transportată în principal în cavitatea mediastinală, ruperea aortei descendente - în cavitatea pleurală stângă și ruperea aortei abdominale - în regiunea retroperitoneală.

Deoarece pericardul parietal se conectează la aorta ascendentă, proximală de ieșirea trunchiului brahial, ruperea oricăruia dintre segmentele ascendente poate provoca tamponadă pericardică.

Aproximativ 70% din cazuri de ruptură apar în aorta ascendentă, 10% din cazuri implică arcul, iar 20% din cazuri implică aorta descendentă. Aorta abdominală este cea mai rar ruptă.

Un anevrism disecat se formează predominant după ruperea sau întinderea stratului aortic intern, pe fundalul hemoragiei intramurale. Ruptura stratului interior este mai des cauzată de presiunea crescută și/sau întinderea vasului. Sub influența pulsiunii constante a fluxului sanguin, straturile vasculare se separă.

Aorta ascendentă se poate rupe pe diferite site-uri:

• În 60% din cazuri există o ruptură a suprafeței convexe;
• În 30% din cazuri - ruperea segmentului distal din artera subclaviană stângă;
• 10% din cazuri, ruperea arcului aortic.

Mai puțin de 10% dintre pacienți au rupturi spontane.

În patologie, sunt clasificate următoarele variante ale cursului patologiei:

1. Ruptura aortică are loc fără disecție.
2. Straturile aortice interioare sunt sfâșiate, straturile sunt separate de fluxul de sânge, iar apoi hemoragia intra-perete izbucnește în țesuturile din jurul aortei.
3. Hematomul se rup în lumenul aortic și se formează un anevrism disector cronic.
4. Un hematom intra-perete se formează cu risc de ruptură.

Complexitatea tulburării constă în faptul că anevrismul aortic în sine poate exista timp de mai mulți ani, fără niciun simptomatologie evidentă. În același timp, riscurile dezvoltării unei complicații sunt prezente aproape în fiecare minut. O ruptură a unui anevrism provoacă sângerare severă, care, în cea mai mare parte, se încheie în moarte. Chiar și în țările cu cele mai mari capacități medicale, rata mortalității pre-spitalicești este de până la 40%, iar în stadiul postoperator - până la 60%.

Simptome A unui anevrism de aortă rupt.

Prezentarea clinică a unui anevrism aortic rupt include de obicei următoarele semne:

• Dureri ascuțite subite în piept sau abdomen (în funcție de ce parte a aortei este deteriorată);
• O scădere accentuată a citirilor tensiunii arteriale;
• Palpitații cardiace severe;
• Debut brusc al respirației;
• Lividitatea pielii;
• Stupoare motorie și vorbire;
• Transpirație crescută (transpirație rece, clammy);
• Greață, vărsături;
• Amețeli severe;
• Estomparea și pierderea conștiinței.

Ruptura unui anevrism disecționant aortic este etapa finală a separării treptate a vasului în straturi, cu ruperea ultimului strat exterior prin fluxul de sânge. Specialiștii notează că abordarea iminentă a rupturii în multe cazuri poate fi detectată cu mult înainte de dezvoltarea complicației. Astfel, unii pacienți se plâng de dureri persistente din ce în ce mai mari (în piept, abdomen, înapoi - în funcție de localizarea detașamentului), o creștere a tensiunii arteriale, atacuri angine false care nu sunt susceptibile de corecție a medicamentelor. Dacă aceste probleme sunt abordate la timp unui cardiolog competent, este posibil să salvați nu numai sănătatea, ci și viața pacientului cu un anevrism.

Anevrismul aortic abdominal rupt, anevrismul aortic abdominal rupt sunt concepte identice care indică încălcarea integrității unei mari secțiuni a vasului aortic descendent sub zona intersecției sale cu diafragma. Dacă există un risc de complicație, pacientul simte o durere plictisitoare, dar în creștere în abdomen sau sub coaste. Adesea se simte o durere palpitantă sau pulsantă. În momentul rupturii, se observă toate semnele sângerării interne severe. În același timp, chiar și câteva secunde de întârziere reduc semnificativ șansele de viață ale pacientului.

Ruptura unui anevrism aortic toracic urmează același principiu:

• Durere ascuțită, „sfâșiată” în piept;
• Simptomatologia șocului hemoragic (slăbiciune bruscă, amețeli, greață, gura uscată, ochii întunecați, încețoșat și pierderea conștiinței).

Durerea ascuțită poate merge la spate, umeri și abdomen. În multe cazuri, patologia se desfășoară ca un infarct acut, tromboză mezenterică, embolie pulmonară, care necesită atenție și, în același timp, o diferențiere rapidă.

Un anevrism rupt al aortei toracice ascendente se dezvăluie, de asemenea, cu semne de sângerare internă:

• Slăbiciune bruscă (prăbușită);
• Fainting (se prăbușește);
• Piele palidă, albastră;
• Scăderea citirilor tensiunii arteriale (literalmente „înaintea ochilor”);
• Ritmul cardiac crescut.

Intensitatea semnelor de ruptură se acumulează aproape imediat: pierderea fatală de sânge este departe de a fi întotdeauna reînnoită în timp sau sângerarea poate fi oprită. Prin urmare, problema se încheie adesea cu un rezultat fatal.

Ruptura anevrismului aortic este însoțită de o eliberare masivă de sânge în cavitatea pleurală sau pericardică. Există dureri severe în spatele sternului, care radiază la gât, umeri, brațe, spate, omoplat. Vomita sângeroasă posibilă, tuse sânge. Pacientul pierde conștiința și moare rapid dacă nu se acordă ajutor.

Complicații și consecințe

Ruptura aortică aortică este asociată cu o rată mare de mortalitate și o incidență la fel de mare a efectelor și complicațiilor adverse, chiar și cu o intervenție chirurgicală la timp. Rata mortalității, conform informațiilor diferite, ajunge la 60-80%.

Pericolul suplimentar se prezintă de astfel de complicații care reprezintă o amenințare directă pentru viața pacientului - acestea sunt complicații cardiovasculare și respiratorii, ischemia tractului digestiv și extremitățile inferioare, tromboembolismul, sindromul compartimentului. Aceste tulburări sunt tipice pentru spital și pentru perioada postoperatorie.

În ciuda faptului că calitatea măsurilor terapeutice în condiții de urgență și critice este îmbunătățită și perfecționată în mod regulat, rezultatele tratamentului rupturii anevrismului acut continuă să rămână la un nivel nesatisfăcător. Acest punct este valabil mai ales pentru regiunile care nu au centre vasculare specializate și spitale specializate cu echipamente adecvate și personal chirurgical și anestezic calificat.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt colita ischemică și embolia vasculară. Cele mai periculoase tulburări care pun viața în pericol sunt insuficiența renală acută, pneumonia și infecția rănilor.

Diagnostice A unui anevrism de aortă rupt.

Manipularea de diagnostic este efectuată imediat într-o unitate cu capacități chirurgicale. Diferențiați cu alte cauze probabile ale durerii interne și pierderi masive de sânge. Sunt necesare următoarele constatări:

• Teste de laborator:
  • Determinarea grupului sanguin, factorul RH;
  • Evaluarea nivelului plachetarului;
  • Evaluarea funcției de agregare a trombocitelor;
  • Studiul hemostazei plasmatice;
  • Studiul fibrinolizei.
• Diagnosticul instrumental este reprezentat de studii imagistice (tomografie compusă de angio, ecocardiografie transesofagiană, radiografie toracică, imagistică prin rezonanță magnetică).

Diagnostic diferentiat

Se poate suspecta o ruptură limitată a unui anevrism aortic dacă diagnosticul identifică dilatarea patologică a arterei cu un perete conservat, iar pacientul notează aspectul durerii ascuțite. În această situație, există un risc ridicat de rupere suplimentară, care este de obicei indicat prin reapariția sau persistența sindromului de durere, acumularea de lichide în cavitatea abdominală sau pleurală.

În timpul vizualizării, un anevrism aortic rupt este adesea dificil de distins de o ruptură limitată. Diferă de încălcarea integrității peretelui liber, în care toate straturile de perete sunt distruse și se formează un hematom masiv: o ruptură limitată cu sau fără formarea unui anevrism fals se caracterizează prin formarea de hematom perivascular, care „ascunde” în spatele structurilor periaortice - în special, Pleura, Pericardium, Mediastinum, Retropiritononeal Space, sau Pleura, Pericardium. Pacienții cu o ruptură aortică limitată sunt caracterizați prin hemodinamică stabilă.

Tratament A unui anevrism de aortă rupt.

Un anevrism aortic rupt este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență. Dacă există o suspiciune de ruptură, este necesar să apelați imediat la o echipă de urgență: orice întârziere va costa viața pacientului.

Înainte de sosirea paramedicilor, acești pași ar trebui să fie urmați:

• Pacientul trebuie să fie plasat într-o poziție orizontală, cu tetiera ridicată;
• Avem nevoie de odihnă completă, fără absolut nicio mișcare;
• Înainte de sosirea ambulanței, este necesar să discutăm constant cu pacientul, dacă este posibil să-l liniștească, împiedicând apariția atacurilor de panică și de șoc;
• În niciun caz nu trebuie să fie oferite mâncare sau băutură victimei;
• Pentru a reduce durerea, este lăsat să ofere pacientului un comprimat de nitroglicerină.

Primul ajutor medical se realizează pe fondul spitalizării de către echipa de resuscitare cardiacă din departamentul chirurgical și include:

• Controlul durerii (administrați analgezice non-narcotice și narcotice (promedol, morfină, Omnopon);
• Controlul șocului (resuscitare cardiopulmonară);
• Normalizarea tensiunii arteriale.

Medicamente

Îngrijirea de urgență pentru ruperea anevrismului implică administrarea de urgență a pacientului la o unitate chirurgicală specializată pentru o intervenție chirurgicală de urgență. În același timp, asigurați o administrare viguroasă de soluții cristaloide (aproximativ 3 ml la 1 ml de pierderi de sânge) sau soluții coloide (aproximativ 1 ml la 1 ml de pierderi de sânge), dar numai până când este posibilă administrarea preparatării globulelor roșii. Determinați grupul sanguin, masa de celule roșii transfuzate, sângele de la un donator universal sau prepararea grupului corespunzător. Observați hematocritul, fără a permite să scadă sub 30%. În plus față de masa de celule roșii transfuzate plasmă proaspătă congelată, concentrat de trombocite și crioprecipitate. Tromboconcentratul este utilizat atunci când numărul de trombocite este mai mic de 50 mii / µl, iar crioprecipitarea în cantitate de 1 unitate / 10 kg m. T. La o concentrație de fibrinogen mai mic de 1,5 g / L. Transfuz 1 unitate de plasmă congelată proaspătă și 1 unitate de tromboconcentrat pentru fiecare unitate de masă de celule roșii transfuzate.

Controlează temperatura corpului, acidoza corectă și hipocalcemia. Este posibil să se utilizeze acid tranexamic (intravenos, într-o doză de încărcare de 1 g timp de 10 minute, în continuare, după cum este indicat), transfuzia componentelor din sânge, utilizarea factorului VII activat recombinant.

Tratament chirurgical

Particularitatea intervențiilor chirurgicale pentru anevrismul aortic rupt este că acestea sunt efectuate cât mai urgent posibil, deoarece fiecare minut de întârziere crește semnificativ probabilitatea unui rezultat letal. Pregătirea pacientului pentru operație este practic absentă și nu ar trebui să întârzie începerea manipulării, indiferent de afecțiuni. Este important să se ofere acces venos (de orice tip - periferic, central-venos) și terapie de perfuzie și transfuzie. Dacă presiunea sistolică inițială este mai mică de 70 mm Hg, atunci înainte de anestezia de inducție, se efectuează perfuzia de norepinefrină la o presiune sistolică de 80-90 mm Hg. Profilaxia antibiotică este reprezentată de 2-3 cefalosporine de generare.

În proces, sunt monitorizate tensiunea arterială, ritmul cardiac, saturația de oxigen, electrocardiograma, diureza, nivelul hemoglobinei, INR, APTV, fibrinogen și numărul de trombocite.

Se pot efectua următoarele operații:

• Chirurgie de excizie a valvei aortice cu proteza valvei aortice și aortă ascendentă cu un singur implant combinat.
• Proteza aortică supracoronară.

Chirurgia pentru ruperea anevrismului aortic este lungă, intensivă în muncă și se efectuează pe fondul pierderilor mari de sânge. Se efectuează în condiții de circulație artificială. Cu o îngrijire specială în timpul intervenției oferă protecție a mușchiului cardiac, folosind soluții cardioplegice saline și alternative. Pacientul este hipotermic, ceea ce pe fondul pierderilor ridicate de sânge și a circulației artificiale prelungite duce la un număr mare de complicații postoperatorii, inclusiv dezvoltarea DIC.

În protetica cu reimplantarea vaselor pentru gât și cap, circulația sângelui este oprită complet și perfuzia retrogradă a creierului se efectuează prin venele jugulare interne. În acest caz, creierul este protejat prin furnizarea de hipotermie profundă până la 12-14 ° C și administrarea de medicamente precum seduxen, propofol (reduce consumul de oxigen al creierului). Perfuzia prelungită și retrogradă, inhibarea circulației sângelui nu poate afecta favorabil funcționalitatea sistemului nervos central, astfel încât procentul de complicații postoperatorii este destul de mare.

În timpul intervenției pentru ruperea aortei toracice descendente, se efectuează o proteză cu reimplantarea vaselor intercostale în implant. Una dintre particularitățile operației este ocolirea zonei de instalare a protezei cu oprirea completă a fluxului de sânge și perfuzie cerebrală retrogradă. Se efectuează intubația cu un singur plămân și protecția creierului.

Profilaxie

Ruptura anevrismului poate fi evitată dacă problema este detectată și tratată la timp, fără a aștepta să se dezvolte complicația. Anevrismele pot fi vindecate numai prin chirurgie: terapia conservatoare este simptomatică și poate îmbunătăți ușor calitatea vieții pacientului, fără a elimina patologia. Chirurgia poate fi efectuată în mod clasic - ca o intervenție a cavității sau prin endoproteză.

Tratamentul chirurgical calificat al pacienților cu anevrism aortic este sigur în majoritatea cazurilor, în special pentru pacienții tineri. În timpul intervenției chirurgicale, vasul aortic este fixat mai jos și deasupra zonei modificate patologic, înlocuind zona anevrismului cu o secțiune de poliester.

Riscurile complicațiilor perioperatorii (complicații cardiace și respiratorii, hernii postoperatorii, paralizie a membrelor și moarte) sunt mai mari la pacienții vârstnici. Tratamentul endovascular cu un stent implantabil este considerat o procedură mai sigură pentru astfel de pacienți.

Alte măsuri preventive obligatorii pentru prevenirea rupturii anevrismului includ:

• Încetarea fumatului;
• Monitorizarea regulată a citirilor tensiunii arteriale;
• Verificări periodice;
• Controlul greutății corporale, nivelul colesterolului din sânge;
• Aderarea la o dietă sănătoasă cu colesterol scăzut.

Un anevrism detectat și operat la începutul dezvoltării sale este cel mai bun mod de a preveni ruperea aortică.

Prognoză

Ruptura aortică este o complicație formidabilă a bolii deja insidioase și imprevizibile - anevrism. Aorta este principalul vas de sânge care furnizează sânge tuturor organelor și sistemelor. Această arteră principală provine din inimă și se desfășoară în partea de mijloc a pieptului și a cavității abdominale, trecând prin sine un volum imens de sânge sub presiune ridicată. Orice încălcare a integrității (ruperii) acestei nave poate provoca o hemoragie care poate pune viața în pericol. Anevrismul în sine este adesea practic necunoscut de sine și este detectat întâmplător în timpul examenelor preventive de rutină.

Riscurile de ruptură sunt deosebit de ridicate în anevrisme mari și care se extind rapid: în astfel de situații, intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare serios, chiar urgentă. Chirurgia de urgență pentru ruptura aortică prezintă un risc mult mai mare de mortalitate. Mai mult, majoritatea pacienților cu anevrisme rupte mor înainte de sosirea medicilor.

Cauza morții într-un anevrism aortic rupt

Atunci când se rup un anevrism, trebuie să se ofere ajutorul nu doar rapid, ci și urgent, și este exclusiv intervenție chirurgicală. Fără o intervenție chirurgicală imediată, există pierderi masive de sânge și, în consecință, moartea. Majoritatea pacienților mor înainte de a ajunge la o unitate medicală. Cu toate acestea, șansele de supraviețuire după tratamentul chirurgical nu sunt, de asemenea, o sută la sută.

Pierderea masivă de sânge este însoțită de o scădere accentuată a volumului de sânge circulant, de dezvoltarea ulterioară a stării hipoxice și hipoxemice, hipotensiune arterială, un deficit puternic de alimentare cu sânge către organe interne și creșterea acidozei metabolice. DIC poate apărea și el.

Deja, cu o rată de pierdere de sânge de 150 ml pe minut, rezultatul letal apare în 15-20 de minute. Ruptura anevrismului aortic este însoțită de lipsa alimentării cu sânge către organe pentru munca lor normală, dezvoltarea șocului hemoragic, pierderea conștiinței, stop cardiac.