Anevrism de aortă rupt

Chiar și cu monitorizarea regulată a dinamicii dezvoltării anevrismului aortic, este imposibil să se prezică în avans cursul procesului patologic. Din păcate, complicațiile apar destul de des, iar problema poate fi eliminată complet doar prin intervenție chirurgicală. Cea mai gravă și nefavorabilă consecință poate fi ruptura anevrismului de aortă. Dacă segmentul alterat al arterei crește cu o rată de 5 mm pe an, iar dimensiunea diametrului vasului depășește 45 mm, riscul de a dezvolta această complicație crește dramatic, ceea ce servește ca indicație pentru intervenția chirurgicală.

Epidemiologie

Ruptura anevrismului de aortă apare la aproximativ unul din zece mii de pacienți internați (conform altor date - ruptura anevrismului apare în 6 cazuri la 100 de mii de persoane pe an). Dar ar trebui să ținem cont de faptul că mai mulți pacienți mor înainte de spitalizare.

Prognosticul este mai nefavorabil la vârstnici și femei, din cauza manifestărilor atipice frecvente și a diagnosticului tardiv.

Cel mai frecvent factor de risc pentru ruptura anevrismului este hipertensiunea arterială, care este diagnosticată la 70% dintre pacienți. Vârsta medie a celor internați cu rupturi de anevrism este de 62-64 de ani, dintre care bărbații reprezintă aproximativ 65%.

Aproximativ două cazuri de stratificare sunt găsite la 800 de examinări medicale post-mortem (autopsii), zece cazuri la 1.000 de persoane cu moarte subită și până la 4% din decesele cauzate de anomalii cardiovasculare.

În absența asistenței medicale, rata mortalității timpurii a pacienților cu stratificare este estimată la 1% pe oră - adică un pacient din o sută moare pe oră - în primele 24 de ore, până la 75% mor în 14 zile și peste 90% mor în câteva luni.

Ruptura anevrismului de aortă apare mai des între 60 și 70 de ani, la populația masculină mai des decât la femei.[1]

Cauze A unui anevrism de aortă rupt.

Cel mai frecvent factor cauzal al rupturii anevrismului aortic este hipertensiunea arterială, care se observă la 75-85% dintre pacienții cu această patologie. Bolile congenitale care pot duce la ruptură sunt sindroamele Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, precum și valva aortică bicuspidă congenitală, coarctația aortică, aortita cu celule gigantice, policondrita recurentă.

Au existat cazuri de ruptură de anevrism la femeile însărcinate, în special la pacientele sub 40 de ani, mai ales în al treilea trimestru de gestație. La fel ca infarctul miocardic acut și sindromul de moarte subită, ruptura de aortă urmează o ritmicitate sezonieră și circadiană, cel mai mare număr de cazuri survin iarna și dimineața (4-5 dimineața). Această relație se explică prin modificări fiziologice ale indicilor tensiunii arteriale.[2]

Un anevrism de aortă rupt complică astfel de anomalii congenitale:

• Coarctarea vasului aortic ;
• boala lui Marfan etc.

Poate acționa ca complicații ale patologiilor dobândite:

• aortita;
• ateroscleroza aortică , hipertensiune arterială;
• contuzie toracică închisă;
• toxemia sarcinii etc.

Există descrieri ale disecției arteriale cu ruptură arterială ulterioară după manipulări medicale, în special după canularea vasului principal sau a ramurilor sale, inserarea unui dispozitiv de contrapulsare. Disecția iatrogenă cu ruptură este mai caracteristică pacienților vârstnici și este mai des detectată pe fondul unor modificări aterosclerotice marcate.

În cele mai multe cazuri, ruptura rezultă din disecția aortică, care, la rândul său, este cauzată de degenerarea mediilor. Anevrismele apar ca urmare a proceselor degenerative asociate cu ateroscleroza sau ca o reacție la tulburări structurale ale peretelui arterial cu modificări ale nivelurilor metaloproteinazelor tisulare.

Factori de risc

Factori de risc majori:

• Genetică (dacă rudele apropiate de sex masculin au avut anevrisme cu sau fără ruptură);
• patologii cardiovasculare (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, defecte cardiace, infarct miocardic, stenoze arteriale);
• încălcarea nivelului de lipoproteine ​​din sânge, ateroscleroză progresivă.

Alți factori de risc includ:

• istoric de tulburări aortice sau valvulare aortice;
• antecedente ereditare nefavorabile în ceea ce privește orice patologii aortice;
• a suferit intervenții chirurgicale coronariene;
• fumatul, consumul de droguri (în special amfetamina, cocaina);
• contuzii toracice;
• accidente rutiere.

Conform datelor anatomice patologice, ruptura de aortă a fost prezentă în 20% din cazuri la persoanele care au decedat în urma accidentelor auto.[3]

Patogeneza

Când stratul interior al arterei este rupt, se formează o disecție a anevrismului. Sângele, împins de presiune, pătrunde prin această ruptură și se desprinde de teaca aortică medie. Hemoragia poate fi direcționată de-a lungul cursului vasului: în această situație, hematomul oclude una dintre ramuri - de la arcul aortic până la vasele arteriale intestinale. Dezlipirea retrogradă afectează negativ rezistența lambourilor valvei aortice și funcționarea insuficientă a acesteia. Formarea canalului fals are loc în partea exterioară a tecii aortice medii. Peretele exterior este doar ¼ din grosimea originală a peretelui aortic. Această dezvoltare este cel mai frecvent mecanism de ruptură a vaselor la pacienții cu anevrism disectiv.

Ruptura în regiunea arcului aortic este efectuată în principal în cavitatea mediastinală, ruptura aortei descendente - în cavitatea pleurală stângă și ruptura aortei abdominale - în regiunea retroperitoneală.

Deoarece pericardul parietal se leagă de aorta ascendentă, proximal de ieșirea trunchiului brahial, ruperea oricăruia dintre segmentele ascendente poate provoca tamponada pericardică.

Aproximativ 70% din cazurile de ruptură apar în aorta ascendentă, 10% din cazuri implică arcada, iar 20% din cazuri implică aorta descendentă. Aorta abdominală este cea mai rar ruptă.

Un anevrism de disecție se formează predominant după ruptura sau întinderea stratului aortic intern, pe fondul hemoragiei intramurale. Ruperea stratului interior este cauzată mai des de presiunea crescută și/sau întinderea vasului. Sub influența pulsației constante a fluxului sanguin, straturile vasculare se separă.

Aorta ascendentă se poate rupe în diferite locuri:

• în 60% din cazuri are loc o ruptură a suprafeței convexe;
• în 30% din cazuri - ruptura segmentului distal din artera subclavie stângă;
• 10% din cazuri, ruptura arcului aortic.

Mai puțin de 10% dintre pacienți au rupturi spontane.

În patologie, sunt clasificate următoarele variante ale cursului patologiei:

1. Ruptura de aortă are loc fără disecție.
2. Straturile interioare ale aortei sunt rupte, straturile sunt separate de fluxul de sânge și apoi hemoragia intra-perete izbucnește în țesuturile din jurul aortei.
3. Hematomul se rupe în lumenul aortic și se formează un anevrism cronic de disecție.
4. Se formează un hematom intra-perete cu risc de rupere.

Complexitatea tulburării constă în faptul că anevrismul de aortă în sine poate exista mulți ani fără nicio simptomatologie evidentă. În același timp, riscurile de a dezvolta o complicație sunt prezente aproape în fiecare minut. O ruptură a unui anevrism provoacă sângerare severă, care, în cea mai mare parte, se termină cu moartea. Chiar și în țările cu cele mai mari capacități medicale, rata mortalității prespitalicești este de până la 40%, iar în etapa postoperatorie - până la 60%.

Simptome A unui anevrism de aortă rupt.

Prezentarea clinică a unui anevrism de aortă rupt include de obicei următoarele semne:

• durere bruscă ascuțită în piept sau abdomen (în funcție de ce parte a aortei este deteriorată);
• o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• palpitații severe ale inimii;
• apariția bruscă a dificultății respiratorii;
• lividitatea pielii;
• stupoare motorie și de vorbire;
• Transpirație crescută (transpirație rece, umedă);
• greață, vărsături;
• amețeli severe;
• încețoșarea și pierderea cunoștinței.

Ruptura unui anevrism de disecție aortică este etapa finală a separării treptate a vasului în straturi, cu ruperea ultimului strat exterior de către fluxul sanguin. Specialiștii notează că abordarea iminentă a rupturii în multe cazuri poate fi detectată cu mult înainte de dezvoltarea complicației. Astfel, unii pacienți se plâng de creșterea durerii persistente (în piept, abdomen, spate - în funcție de localizarea detașării), creșterea tensiunii arteriale, atacuri false de angină pectorală care nu pot fi corectate cu medicamente. Dacă aceste probleme sunt adresate la timp unui cardiolog competent, este posibil să se salveze nu numai sănătatea, ci și viața pacientului cu anevrism.

Anevrism de aortă abdominală ruptă, anevrism de aortă abdominală ruptă sunt concepte identice care indică încălcarea integrității unei secțiuni mari a vasului aortic descendent sub zona de intersecție cu diafragma. Dacă există riscul de complicație, pacientul simte o durere surdă, dar crescândă, în abdomen sau sub coaste. Adesea se simte o durere pulsantă sau pulsatorie. În momentul rupturii, se notează toate semnele de sângerare internă severă. În același timp, chiar și câteva secunde de întârziere reduc semnificativ șansele de viață ale pacientului.

Ruptura unui anevrism de aortă toracică urmează același principiu:

• durere ascuțită, „lacrimatoare” în piept;
• simptomatologia șocului hemoragic (slăbiciune bruscă, amețeli, greață, gură uscată, ochi întunecați, încețoșare și pierderea conștienței).

Durerea ascuțită poate ajunge la spate, umeri și abdomen. În multe cazuri, patologia se desfășoară ca un infarct acut, tromboză mezenterică, embolie pulmonară, care necesită o diferențiere atentă și, în același timp, rapidă.

Un anevrism rupt al aortei toracice ascendente se manifestă, de asemenea, cu semne de sângerare internă:

• slăbiciune bruscă (prăbușită);
• leșin (colaps);
• piele palida, albastra;
• scăderea tensiunii arteriale (literalmente „în fața ochilor tăi”);
• ritm cardiac crescut.

Intensitatea semnelor de ruptură se acumulează aproape imediat: pierderea de sânge fatală este departe de a fi întotdeauna completată la timp sau sângerarea poate fi oprită. Prin urmare, problema se termină adesea cu un rezultat fatal.

Ruptura anevrismului arcului aortic este însoțită de o eliberare masivă de sânge în cavitatea pleurală sau pericardică. Există o durere severă în spatele sternului, care iradiază spre gât, umeri, brațe, spate, omoplați. Posibile vărsături sângeroase, tuse cu sânge. Pacientul își pierde cunoștința și moare rapid dacă nu i se acordă ajutor.

Complicații și consecințe

Ruptura anevrismului de aortă este asociată cu o rată ridicată a mortalității și o incidență la fel de mare a efectelor adverse și a complicațiilor, chiar și cu intervenția chirurgicală în timp util. Rata mortalității, conform diferitelor informații, ajunge la 60-80%.

Un pericol suplimentar este reprezentat de astfel de complicații care reprezintă o amenințare directă pentru viața pacientului - acestea sunt complicații cardiovasculare și respiratorii, ischemia tractului digestiv și a extremităților inferioare, tromboembolismul, sindromul compartimental. Aceste tulburări sunt tipice pentru perioada spitalicească și postoperatorie.

În ciuda faptului că calitatea măsurilor terapeutice în condiții de urgență și critice este îmbunătățită și perfecționată în mod regulat, rezultatele tratamentului rupturii acute de anevrism continuă să rămână la un nivel nesatisfăcător. Acest punct este valabil mai ales pentru regiunile care nu au centre vasculare specializate și spitale specializate cu echipament adecvat și personal chirurgical și anestezic calificat.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt colita ischemică și embolia vasculară. Cele mai periculoase tulburări care pun viața în pericol sunt insuficiența renală acută, pneumonia și infecția rănilor.

Diagnostice A unui anevrism de aortă rupt.

Manipularea diagnostică se efectuează imediat într-o unitate cu capacități chirurgicale. Diferențierea cu alte cauze probabile de durere internă și pierdere masivă de sânge. Sunt necesare următoarele constatări:

• Analize de laborator:
  • Determinarea grupei sanguine, a factorului Rh;
  • evaluarea nivelului trombocitelor;
  • evaluarea funcției de agregare a trombocitelor;
  • studiul hemostazei plasmatice;
  • studiul fibrinolizei.
• Diagnosticul instrumental este reprezentat de studii imagistice (angio-tomografie computerizată, ecocardiografie transesofagiană, radiografie toracică, imagistică prin rezonanță magnetică).

Diagnostic diferentiat

Ruptura limitată a unui anevrism de aortă poate fi suspectată dacă diagnosticul identifică dilatarea patologică a arterei cu un perete conservat, iar pacientul constată apariția unei dureri ascuțite. În această situație, există un risc mare de ruptură ulterioară, care este de obicei indicat de reapariția sau persistența sindromului dureros, acumularea de lichid în cavitatea abdominală sau pleurală.

În timpul vizualizării, un anevrism de aortă rupt este adesea dificil de distins de o ruptură limitată. Diferă de încălcarea integrității peretelui liber, în care toate straturile de perete sunt distruse și se formează un hematom masiv: o ruptură limitată cu sau fără formarea unui anevrism fals se caracterizează prin formarea hematomului perivascular, care " se ascunde" în spatele structurilor periaortice - în special, pleura, pericardul, mediastinul, spațiul retroperitoneal sau organele din apropiere. Pacienții cu ruptură aortică limitată se caracterizează printr-o hemodinamică stabilă.

Tratament A unui anevrism de aortă rupt.

Un anevrism de aortă rupt este o indicație absolută pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Dacă există o suspiciune de ruptură, este necesar să apelați imediat o echipă de urgență: orice întârziere va costa viața pacientului.

Înainte de sosirea paramedicilor, ar trebui urmați acești pași:

• pacientul trebuie așezat în poziție orizontală cu tetiera ridicată;
• avem nevoie de odihnă completă, fără absolut nicio mișcare;
• Înainte de sosirea ambulanței, este necesar să discutați constant cu pacientul, dacă este posibil pentru a-l liniști, prevenind apariția atacurilor de panică și șoc;
• Sub nicio formă nu trebuie oferite victimei mâncare sau băutură;
• Pentru a reduce durerea, este permis să se administreze pacientului o tabletă de nitroglicerină.

Primul ajutor medical este efectuat pe fondul spitalizării de către echipa de resuscitare cardiacă din departamentul de chirurgie și include:

• Controlul durerii (administrați analgezice nenarcotice și narcotice (Promedol, Morphine, Omnopon);
• controlul șocului (resuscitare cardiopulmonară);
• normalizarea tensiunii arteriale.

Medicamente

Îngrijirea de urgență pentru ruptura anevrismului implică livrarea de urgență a pacientului la o unitate chirurgicală specializată pentru o intervenție chirurgicală de urgență. În același timp, se asigură administrarea viguroasă de soluții cristaloide (aproximativ 3 ml la 1 ml de sânge pierdut) sau soluții coloide (aproximativ 1 ml la 1 ml de sânge pierdut), dar numai până când este posibil să se administreze preparatul de sânge roșu. Celule. Determinați grupa sanguină, masa eritrocitară transfuzată, sângele de la un donator universal sau preparatul grupului corespunzător. Observați hematocritul, fără a-i permite să scadă sub 30%. În plus față de masa de celule roșii transfuzate, plasmă proaspătă congelată, concentrat de trombocite și crioprecipitat. Tromboconcentratul este utilizat atunci când numărul de trombocite este mai mic de 50 mii / μL și crioprecipitează în cantitate de 1 unitate / 10 kg mt la o concentrație de fibrinogen mai mică de 1,5 g / L. Transfuzați 1 unitate de plasmă proaspătă congelată și 1 unitate de tromboconcentrat pentru fiecare unitate de masă eritrocitară transfuzată.

Controleaza temperatura corpului, corecteaza acidoza si hipocalcemia. Este posibil să se utilizeze acid tranexamic (intravenos, într-o doză de încărcare de 1 g timp de 10 minute, în continuare conform indicațiilor), transfuzie de componente sanguine, utilizarea factorului VII activat recombinant.

Tratament chirurgical

Particularitatea intervențiilor chirurgicale pentru anevrismul de aortă rupt este că acestea sunt efectuate cât mai urgent posibil, deoarece fiecare minut de întârziere crește semnificativ probabilitatea unui rezultat letal. Pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală este practic absentă și nu ar trebui să întârzie începerea manipulării indiferent de condiții. Este important să se asigure accesul venos (orice tip - periferic, venos central) și să se înceapă terapia cu perfuzie și transfuzie. Dacă presiunea sistolică inițială este mai mică de 70 mm Hg, atunci înainte de anestezia de inducție se efectuează perfuzia de norepinefrină la o presiune sistolica de 80-90 mm Hg. Profilaxia antibiotică este reprezentată de cefalosporine de 2-3 generații.

În acest proces, sunt monitorizate tensiunea arterială, ritmul cardiac, saturația de oxigen, electrocardiograma, diureza, nivelul hemoglobinei, INR, APTV, fibrinogenul și numărul de trombocite.

Se pot efectua urmatoarele operatii:

• Chirurgie de excizie de valvă aortică cu proteză de valvă aortică și aortă ascendentă cu un singur implant combinat.
• Proteză de aortă supracoronariană.

Intervenția chirurgicală pentru ruptura anevrismului de aortă este îndelungată, necesită forță de muncă intensă și este efectuată pe fondul pierderii mari de sânge. Se efectuează în condiții de circulație artificială. Cu o atentie deosebita in timpul interventiei asigura protectia muschiului inimii, folosind solutii saline cardioplegice si alternative. Pacientul este hipotermic, ceea ce pe fondul pierderii mari de sânge și al circulației artificiale prelungite duce la un număr mare de complicații postoperatorii, inclusiv dezvoltarea DIC.

La protezele cu reimplantare a vaselor gâtului și capului, circulația sângelui este complet oprită și perfuzia retrogradă a creierului se realizează prin venele jugulare interne. În acest caz, creierul este protejat prin furnizarea de hipotermie profundă până la 12-14°C și administrarea de medicamente precum Seduxen, Propofol (reduce consumul de oxigen al creierului). Perfuzia prelungită și retrogradă, inhibarea circulației sângelui nu poate afecta în mod favorabil funcționalitatea sistemului nervos central, deci procentul complicațiilor postoperatorii este destul de mare.

In timpul interventiei pentru ruptura aortei toracice descendente se realizeaza o proteza cu reimplantare a vaselor intercostale in implant. Una dintre particularitățile operației este ocolirea zonei de instalare a protezei cu oprirea completă a fluxului sanguin și perfuzia cerebrală retrogradă. Se efectuează intubația cu un singur plămân și protecția creierului.

Profilaxie

Ruptura anevrismului poate fi evitată dacă problema este depistată și tratată la timp, fără a aștepta dezvoltarea complicației. Anevrismele pot fi vindecate doar prin intervenție chirurgicală: terapia conservatoare este simptomatică și poate îmbunătăți doar puțin calitatea vieții pacientului fără a elimina patologia. Chirurgia poate fi efectuată în mod clasic – ca intervenție în cavitate, sau prin endoproteză.

Tratamentul chirurgical calificat al pacienților cu anevrism de aortă este sigur în majoritatea cazurilor, în special pentru pacienții tineri. În timpul intervenției chirurgicale, vasul aortic este fixat sub și deasupra zonei modificate patologic, înlocuind zona anevrismului cu o secțiune de poliester.

Riscurile complicațiilor perioperatorii (complicații cardiace și respiratorii, hernii postoperatorii, paralizii ale membrelor și deces) sunt mai mari la pacienții vârstnici. Tratamentul endovascular cu un stent implantabil este considerat o procedură mai sigură pentru astfel de pacienți.

Alte măsuri preventive obligatorii pentru prevenirea rupturii anevrismului includ:

• renuntarea la fumat;
• monitorizarea regulată a tensiunii arteriale;
• controale regulate;
• controlul greutății corporale, al nivelului de colesterol din sânge;
• Aderarea la o dietă sănătoasă cu conținut scăzut de colesterol.

Un anevrism detectat și operat la începutul dezvoltării sale este cea mai bună modalitate de a preveni ruptura de aortă.

Prognoză

Ruptura de aortă este o complicație formidabilă a bolii deja insidioase și imprevizibile - anevrismul. Aorta este principalul vas de sânge care furnizează sânge tuturor organelor și sistemelor. Această arteră principală provine din inimă și trece în partea de mijloc a toracelui și a cavității abdominale, trecând prin ea însăși un volum imens de sânge sub presiune ridicată. Orice încălcare a integrității (ruptura) acestui vas poate provoca o hemoragie care pune viața în pericol. Anevrismul în sine este adesea practic inconștient de el însuși și este detectat accidental în timpul examinărilor preventive de rutină.

Riscurile de ruptură sunt deosebit de mari în anevrismele mari și cu creștere rapidă: în astfel de situații, intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare cu seriozitate, chiar și de urgență. Intervenția chirurgicală de urgență pentru ruptura de aortă prezintă un risc mult mai mare de mortalitate. Mai mult, majoritatea pacienților cu anevrisme rupte mor înainte de sosirea medicilor.

Cauza morții într-un anevrism de aortă rupt

Atunci când un anevrism se rupe, ajutorul trebuie acordat nu doar rapid, ci urgent și este exclusiv intervenție chirurgicală. Fără intervenție chirurgicală imediată, există pierderi masive de sânge și, în consecință, moarte. Majoritatea pacienților mor înainte de a ajunge la o unitate medicală. Cu toate acestea, șansele de supraviețuire după tratamentul chirurgical nu sunt, de asemenea, de sută la sută.

Pierderea masivă de sânge este însoțită de o scădere bruscă a volumului sanguin circulant, dezvoltarea ulterioară a stării hipoxice și hipoxemice, hipotensiune arterială, un deficit accentuat de alimentare cu sânge a organelor interne și creșterea acidozei metabolice. Poate apărea și DIC.

Deja la o rată a pierderii de sânge de 150 ml pe minut, rezultatul letal are loc în 15-20 de minute. Ruptura anevrismului de aortă este însoțită de o lipsă de alimentare cu sânge a organelor pentru funcționarea lor normală, dezvoltarea șocului hemoragic, pierderea conștienței, stop cardiac.