Amiloidoza și afectarea rinichilor: tratament

Conform ideilor moderne, tratamentul amiloidozei este o reducere a numărului de proteine progenitoare (sau, dacă este posibil, îndepărtarea acestora) pentru a încetini sau a stopa progresia amiloidozei. Prognosticul în cursul natural al amiloidoză justifică utilizarea unor regimuri de tratament agresive sau alte masuri drastice (chimioterapie cu doze mari, urmat de transplant autolog de celule stem la pacientii cu AL-amiloidoza). Îmbunătățirea clinică care poate fi obținută cu aceste tipuri de tratament este stabilizarea sau restabilirea funcției organelor vitale, precum și prevenirea generalizării ulterioare a procesului, ceea ce sporește speranța de viață a pacienților. Criteriul morfologic pentru eficacitatea tratamentului este scăderea depozitelor de amiloid în țesuturi, care poate fi acum estimată utilizând scintigrafia radioizotopică cu beta-componenta serică. De asemenea, regimurile terapeutice majore, tratamentul amiloidozei ar trebui sa includa terapii simptomatice au ca scop reducerea severității insuficienței cardiace congestive circulatorii, aritmii, hipotensiune edematous corectură sindrom sau hipertensiune.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tratamentul amiloidozelor de tip AA

Scopul tratamentului amiloidozei secundar - suprimarea producției de ASA proteine precursoare, care ajung la tratamentul inflamației cronice, inclusiv chirurgical (osteomielită Sechestrectomia, îndepărtarea ușoară a ponderii cu bronsiectazia), tumori, tuberculoza. O importanță deosebită se acordă în prezent tratamentului artritei reumatoide, având în vedere poziția sa principală printre cauzele amiloidozei secundare. În cazul în care tratamentul de bază al artritei reumatoide cu medicamente citotoxice: metotrexat, ciclofosfamida, clorambucil, - numit pe termen lung (peste 12 luni), amiloidoza apare mai puțin frecvent. La pacienții cu amiloidoză deja dezvoltată, tratamentul cu citostatice permite, în majoritatea cazurilor, reducerea manifestărilor clinice ale nefropatiei amiloide. Ca urmare a tratamentului cu amiloidoză, se observă o scădere a proteinuriei, o reducere a sindromului nefrotic și stabilizarea funcției renale. Unii pacienți reușesc să prevină dezvoltarea insuficienței renale cronice sau să-și încetinească progresia, ceea ce îmbunătățește semnificativ prognosticul. Controlul eficacității tratamentului cu amiloidoză cu citostatice este normalizarea concentrației de proteină C-reactivă în sânge. O metodă promițătoare de tratament care poate suplini medicamentele citotoxice tradiționale este utilizarea inhibitorilor de TNF-a.

Un mijloc de alegere pentru tratamentul amiloidozei AA cu boală periodică este colchicina. Cu recepția constantă, puteți opri complet reapariția atacurilor la majoritatea pacienților și puteți preveni dezvoltarea amiloidozei. Când razvivshemsya amiloidoza lung (eventual pe viață) care primesc doză colchicina rezultate 1,8-2 mg / zi într-o remisiune, exprimată în eliminarea sindromului nefrotic, reducerea sau dispariția proteinuriei la pacienții cu funcție renală normală. În prezența insuficienței renale cronice scăderea inițială a dozei de colchicină în funcție de rata de filtrare glomerulară, cu toate că în cazul reducerii concentrației de creatinină în sânge se poate ridica la o doza standard. Colchicina previne, de asemenea, reapariția amiloidozei în rinichiul transplantat. Pacienții tolerează bine acest medicament. Când dispepsia (efect secundar cel mai frecvent de colchicină) nu este necesar să se elimine mijloacele: dispare, de obicei, pe cont propriu sau în numirea preparatelor enzimatice. Recepția colchicinei pe toată durata vieții este sigură. Efect colchicina Antiamiloidny bazat pe capacitatea sa de a inhiba experimental acută fază de proteină precursoare de sinteză SAA, blochează formarea amiloiduskoryayuschego factor care inhibă formarea fibrilelor de amiloid. În cazul în care eficacitatea colchicina în amiloidoza în boala periodică nu este pusă la îndoială, există doar câteva lucrări, care arată utilizarea sa cu succes la pacienții cu amiloidoză secundară. Presupunerea că medicamentul poate fi utilizat eficient pentru tratamentul amiloidozelor de tip AA în general nu a fost încă dovedit. În plus față de colchicină, cu amiloidoză AA, se folosește dimetil sulfoxid, ceea ce provoacă resorbția depozitelor de amiloid. Cu toate acestea, utilizarea sa în doze mari (cel puțin 10 g / zi), necesară pentru tratamentul cu succes, este limitată datorită mirosului extrem de neplăcut care provine de la pacienți atunci când este luat. Un medicament modern destinat resorbției amiloidului este fibrilul; utilizarea sa este justificată ca un supliment la terapia principală a bolilor predispozante sau a tratamentului cu colchicină.

Tratamentul amiloidozelor de tip AL

Când tip AL amiloidoză, precum si in mielom multiplu, scopul tratamentului - inhibarea proliferării sau eradicarea completă a unei clone de celule plasmatice, în scopul de a reduce producția de lanțuri ușoare de imunoglobulină. Acest lucru se realizează prin numirea de melfalan în asociere cu prednisolon. Tratamentul continuă timp de 12-24 luni cu cursuri de 4-7 zile la un interval de 4-6 săptămâni. Doza de melfalan 0,15-0,25 mg / kg greutate corporală pe zi, prednisolon - 0,8 mg / kg de greutate corporală pe zi. La pacienții cu insuficiență renală cronică (GFR mai mică de 40 ml / min), doza de melfalan este redusă cu 50%. Dacă există dovezi ale progresiei amiloidozei după 3 luni de tratament, tratamentul trebuie întrerupt. Indicația aparentă a eficacității tratamentului după 12 până la 24 luni, este considerată o reducere a proteinuriei cu 50%, fără a funcției renale, normalizând crescute înainte de începerea tratamentului concentrația creatininei în sânge, dispariția simptomelor insuficienței circulatorii, precum și o scădere de 50% a imunoglobulinei monoclonal în sânge și urină. Cu toate acestea, pe termen lung (cel puțin 12 luni), tratamentul poate fi efectuat nu la toți pacienții, deoarece progresia bolii poate depasi efectul pozitiv al melfalan: mielotoxicelor posedă proprietăți care pot duce la leucemie sau mielodisplazie. Tratamentul amiloidoza cu melfalan și prednison pentru acest sistem evită melfalan mielotoxicitâții: efect pozitiv este atins la 18% dintre pacienți, cu cele mai bune rezultate fiind remarcate în Adunarea Națională, fără a funcției renale și insuficiență circulatorie. Speranța de viață a pacienților care au dezvoltat un răspuns pozitiv la tratament este de 89 de luni.

Recent, la AL-amiloidoza (nu numai în cadrul mielom multiplu, dar , de asemenea , în amiloidoza primară) adoptă din ce în ce un sistem de chimioterapie mai agresiv , cu includerea de vincristină, doxorubicină, ciclofosfamidă, melfalan, dexametazonă în diverse combinații. Studiile recente indică o eficacitate mai mare a chimioterapiei cu doze mari. Astfel, RL Comenzo și colab. în 1996, a publicat rezultatele tratamentului preliminar de 5 pacienți cu AL-amiloidoza perfuzii intravenoase melfalan 200 mg / m ² de suprafață corporală, urmată de administrarea de celule stem autologe (CD34 ⁺ ) din sânge. Celulele stem autologe sunt obținute prin leucofereză sângelui pacientului după mobilizarea preliminară din măduva osoasă sub influența factorului extern introdus de stimulare a coloniei de granulocite. Cu toate acestea, agranulocitoza grele și alte complicații ale acestei terapii limitează semnificativ utilizarea terapiei melfalan doze ultra-înaltă, în special la pacienții cu insuficiență circulatorie. Ratele scazute de supravietuire a pacientilor cu AL-amiloidoza nu permit o certitudine pentru a evalua eficacitatea acestor scheme. Utilizarea colchicina pentru tratamentul tip AL amiloidoză a fost ineficient.

Tratamentul dializei de amiloidoză

Scopul tratamentului - reduce cantitatea de proteină precursoare prin creșterea clearance - beta ₂ microglobulina în timpul metodelor moderne de purificare de sânge: hemodializa cu flux ridicat pe membrane sintetice, care să permită o mai bună absorbție a p \, - microglobulina, hemofiltrarea, imunoabsorbia. In aceste metode pot reduce concentrația proteinei precursoare cu aproximativ 33%, ceea ce permite de a întârzia sau inhiba dezvoltarea amiloidozei dializa. Cu toate acestea, singura metodă cu adevărat eficientă de tratament rămâne transplantul de rinichi. După aceasta, conținutul de beta ₂ microglobulina se reduce la valori normale, care este însoțită de dispariția rapidă a semnelor clinice de amiloidoză, cu toate că depunerea de amiloid în oase sunt stocate timp de mai mulți ani. Reducerea simptomelor, aparent legate de efectul antiinflamator al terapiei imunosupresoare după transplant și într - o măsură mai mică, cu încetarea procedurii de hemodializă.

Tratamentul neuropatiei amiloide ereditare

Alegerea tratamentului pentru amiloidoza de tip ATTR este transplantul de ficat, în care este posibilă îndepărtarea sursei de sinteză a precursorului amiloidogen. După această operație, dacă nu există semne de neuropatie depășită, pacientul poate fi considerat aproape vindecat.

Terapia cu substituție renală

Ca insuficiență renală cronică - una dintre principalele cauze de deces al pacienților cu amiloidoză sistemică, hemodializă sau dializă peritoneală ambulatorie poate imbunatati prognosticul acestor pacienti. Supraviețuirea pacienților cu amiloidoză în timpul hemodializei, indiferent de tipul acestuia, este comparabil cu supraviețuirea pacienților cu alte boli sistemice si diabet. În același timp, 60% dintre pacienții cu tipuri AA și AL ale bolii raportează o reabilitare bună și satisfăcătoare. Înfrângerea inimii și a vaselor de sange este o cauza majora de deces la pacienții cu amiloidoză în timpul hemodializei. PD continuă ambulatorie are unele avantaje față de hemodializă, deoarece nu este nevoie de un acces vascular permanent, nu există hipotensiune arterială în timpul dializei și la pacienții cu tip AL amiloidoză în timpul unei proceduri posibile pentru a îndepărta imunoglobulinele de lanț ușor. Transplantul de rinichi este la fel de eficient în ambele tipuri de amiloidoză sistemică. Rata de supraviețuire de cinci ani de la pacientii cu transplant, și sunt de 65 și 62%, respectiv, și sunt comparabile cu cele ale altor grupe de pacienți cu insuficiență renală cronică.

Transplantul de rinichi a fost demonstrat la pacienții cu progresie lentă a amiloidozei fără leziuni cardiace și gastrointestinale. Amiloidoza în rinichiul transplantat are loc, în funcție de date diferite, la aproximativ 30% dintre pacienți, dar devine cauza pierderii grefei la doar 2-3% dintre pacienți.