Amiloidoza și afectarea rinichilor - Simptome

În practica clinică, cele mai semnificative sunt tipurile AA și AL de amiloidoză sistemică, care implică multe organe în procesul patologic, dar se manifestă adesea cu simptome de afectare a unui singur organ. Tipurile AA și AL de amiloidoză sunt observate la bărbați de 1,8 ori mai des decât la femei. Amiloidoza secundară se caracterizează printr-un debut mai precoce decât amiloidoza primară (vârsta medie a pacienților este de aproximativ 40 și, respectiv, 65 de ani). Simptomele amiloidozei renale AL sunt mai diverse: pe lângă numeroasele manifestări clinice comune tipului AA, există semne caracteristice doar tipului AL (purpură periorbitală, macroglosie și alte pseudohipertrofii musculare). Pe de altă parte, manifestări clinice individuale ale amiloidozei primare sunt posibile și în cazul ATTR (polineuropatie, sindrom de tunel carpian) și Abeta ₂ M-amiloidoză (sindromul de tunel carpian).

Afectarea renală este principalul semn clinic al amiloidozei AA și AL. În cazul tipului AA, rinichii sunt implicați în procesul patologic la aproape toți pacienții, în cazul tipului AL, frecvența nefropatiei este, de asemenea, mare și se apropie de 80%. Afectarea renală este observată și în cazul tipului ATTR de amiloidoză, însă mulți pacienți cu neuropatie amiloidă familială cu semne morfologice de afectare renală amiloidă nu prezintă simptome de amiloidoză renală.

Macroscopic, rinichii în amiloidoză sunt măriți, albicioși, au o suprafață netedă, iar limita dintre cortex și medulară nu este distinctă. În aproximativ 10% din cazuri, se constată rinichi micșorați cu o suprafață neuniformă din cauza atrofiei focale a cortexului, probabil asociată cu modificări ischemice ca urmare a arteriolosclerozei și/sau a depunerii de amiloid în vase.

În tipurile AA și AL de amiloidoză renală, amiloidul este localizat în principal în glomeruli, dar la 10% dintre pacienții cu amiloidoză primară și la o proporție semnificativă de pacienți cu neuropatie ereditară, depozitele se observă doar în afara glomerulilor. În stadiul incipient al nefropatiei amiloide, depozitele focale de amiloid se găsesc în mezangiu în regiunea polului glomerular, dar pe măsură ce boala progresează, acestea se răspândesc de-a lungul fasciculului capilar spre periferie. În acest caz, proliferarea celulelor mezangiale nu are loc, iar membrana bazală glomerulară rămâne intactă. Acumularea progresivă de amiloid duce la infiltrarea inegală a peretelui capilar, mai întâi de-a lungul suprafeței endoteliale a membranei bazale glomerulare, iar în stadii ulterioare - în spațiul subepitelial, acoperind treptat întregul fascicul capilar. Pe măsură ce amiloidul se acumulează în glomeruli, se observă modificări ale membranei bazale, care apare rară sau complet absentă în zonele cu depozite mari de amiloid. În cazuri avansate, structura normală a glomerulului este perturbată din cauza dispariției limitei dintre masele amiloide și membrana bazală a glomerulilor. În stadiul final, este posibilă înlocuirea completă a glomerulilor cu amiloid.

S-a constatat că atunci când podocitele intră în contact cu depozitele de amiloid subepitelial, procesele pedunculate ale podocitelor se extind, iar în unele zone, acestea se desprind de membrana bazală odată cu expunerea acesteia. Aceste modificări se corelează cu severitatea proteinuriei. Podocitelor li se atribuie, de asemenea, un rol cheie în procesele de reparare glomerulară în amiloidoza renală. În timpul fazei reparatorii, care durează câțiva ani, podocitele se refac treptat și încep să sintetizeze substanța membranei bazale, care formează un nou strat membranar, ceea ce este însoțit de o scădere a proteinuriei și o îmbunătățire a funcției renale.

Amiloidul se depune și în alte structuri renale: în membrana bazală a tubulilor (în principal distală și în ansă Henle), în interstițiu și în pereții vaselor de sânge.

Simptomele amiloidozei renale se manifestă de obicei ca proteinurie izolată și sunt caracterizate printr-o evoluție constant progresivă la majoritatea pacienților (80%) cu tipul AA, cu o schimbare secvențială a stadiilor: proteinurică, nefrotică, insuficiență renală cronică. În cazul tipului AL de amiloidoză, stadializarea evoluției nefropatiei amiloide este mai puțin clar manifestată.

Particularitățile amiloidozei renale includ raritatea hematuriei și leucocituriei (sediment urinar „scăzut”), precum și hipertensiunea arterială, care chiar și în insuficiența renală cronică se observă doar la 20% dintre pacienții cu amiloidoză de tip AA și chiar mai rar în amiloidoză de tip AL. Sindromul nefrotic și dimensiunile mari ale rinichilor persistă chiar și în timpul dezvoltării și progresiei insuficienței renale cronice.

Cantitatea de proteinurie nu se corelează cu severitatea depozitelor de amiloid din rinichi (în cazul afectărilor predominant vasculare, proteinuria poate fi minimă) și depinde de gradul de distrugere a podocitelor. Pierderea maximă de proteine este detectată prin zonele membranei bazale care sunt impregnate cu amiloid și cărora le lipsește un înveliș epitelial.

Funcția renală în amiloidoză se corelează cu severitatea leziunilor tubulointerstițiale care duc la fibroză interstițială. Aceste date sugerează caracterul comun al unor mecanisme de progresie a nefropatiei amiloide și a insuficienței renale cronice prin dezvoltarea fibrozei tubulointerstițiale. Hipertensiunea arterială, care agravează afectarea glomerulară datorată ischemiei, poate contribui, de asemenea, la progresia insuficienței renale la pacienții cu amiloidoză.

La majoritatea pacienților, amiloidoza renală este diagnosticată doar în stadiul sindromului nefrotic, în 33% - chiar mai târziu, în stadiul insuficienței renale cronice. În cazuri rare, nefropatia amiloidă se poate manifesta ca sindrom nefritic acut și macrohematurie, ceea ce complică și mai mult diagnosticul. Au fost descrise și sindromul Fanconi și tromboza venei renale.

Leziunile cardiace sunt observate la marea majoritate a pacienților cu amiloidoză de tip AL și la unii pacienți cu amiloidoză de tip ATTR; leziunile cardiace nu sunt tipice pentru amiloidoza de tip AA. Ca urmare a înlocuirii miocardice cu mase amiloide, se dezvoltă miocardiopatia restrictivă.

Clinic, se detectează cardiomegalie, sunete cardiace înăbușite, insuficiența cardiacă se dezvoltă precoce (la 22% dintre pacienți deja la debutul bolii), care progresează rapid și la aproape 50% dintre pacienți, împreună cu aritmiile, este cauza decesului. O caracteristică a insuficienței cardiace în amiloidoza AL primară este refractaritatea acesteia la terapie.

Tulburările de ritm și conducere în amiloidoza de tip AL sunt variate: fibrilație atrială, tahicardie supraventriculară, sindrom de excitație ventriculară prematură, diverse blocaje și sindrom de sinus bolnav. Din cauza depunerii de amiloid în arterele coronare, se poate dezvolta infarct miocardic, care este detectat la autopsie la 6% dintre pacienți. Depozitele de amiloid în structurile valvulare simulează imaginea defectului valvular.

Principalul simptom al amiloidozei cardiace pe ECG este scăderea voltajului complexului QRS al dinților. A fost descris un tip de ECG asemănător infarctului.

Cea mai adecvată metodă de diagnosticare a cardiomiopatiei amiloide este considerată a fi ecocardiografia, care poate diagnostica îngroșarea simetrică a pereților ventriculari, dilatarea atriilor, îngroșarea valvelor cu regurgitare sanguină, revărsat în cavitatea pericardică, semne de disfuncție diastolică a miocardului. Pentru diagnosticul amiloidozei cardiace, este posibilă și efectuarea scintigrafiei miocardice cu izotopul technețiu marcat cu pirofosfat, dar aceasta nu are avantaje față de ecocardiografie.

Un simptom grav semnificativ din punct de vedere prognostic în amiloidoza de tip AL este hipotensiunea arterială ortostatică, care se observă la 11% dintre pacienți deja în momentul diagnosticării. De obicei, acest simptom este asociat cu afectarea sistemului nervos autonom și, în cazuri severe, este însoțit de stări sincopale. Hipotensiunea arterială apare și la pacienții cu amiloidoză de tip AA, dar în acest caz este mai des asociată cu insuficiența suprarenală din cauza depunerii de amiloid în glandele suprarenale.

Afectarea sistemului respirator apare la aproximativ 50% dintre pacienții cu amiloidoză primară și la 10-14% dintre cei cu amiloidoză secundară. În majoritatea cazurilor, aceasta este asimptomatică sau prezintă puține simptome clinice. În amiloidoza AL, unul dintre semnele precoce ale bolii poate fi răgușeala sau o modificare a timbrului vocii din cauza depunerii de amiloid în corzile vocale, care precede apariția sa în tractul respirator distal. În plămâni, amiloidul se depune în principal în septurile alveolare (ceea ce duce la dispnee și tuse) și în pereții vasculari. Au fost descrise și atelectazii și infiltrate pulmonare. Tabloul radiografic este nespecific; decesul prin insuficiență respiratorie progresivă este rar.

Afectarea sistemului digestiv se observă în 70% din cazurile de amiloidoză. La 25% dintre pacienții cu amiloidoză AL primară se observă afectarea amiloidă a esofagului, manifestată în principal prin disfagie, care poate fi unul dintre simptomele precoce ale bolii.

Lezarea stomacului și a intestinelor constă în ulcerația și perforarea pereților acestora cu posibile sângerări, precum și obstrucția prepilorică a stomacului sau obstrucția intestinală mecanică din cauza depunerii de mase amiloide. La pacienții cu afectare predominantă a colonului, pot apărea simptome clinice care imită colita ulcerativă.

O manifestare gastrointestinală frecventă a amiloidozei AL, observată la aproape 25% dintre pacienți, este diareea motorie severă cu malabsorbție secundară. Cauza diareei severe în acest caz, alături de infiltrarea peretelui intestinal, inclusiv a vilozităților, cu amiloid la pacienții cu amiloidoză de tip AL, este disfuncția autonomă (vegetativă), sindromul de malabsorbție real se dezvoltă la aproximativ 4-5% dintre pacienți. În cazul amiloidozei de tip AA, este posibilă și diareea severă; uneori poate fi singura manifestare clinică a amiloidozei.

Afectarea hepatică în tipurile de amiloidoză AA și AL se observă în aproape 100% din cazuri, de obicei cu mărirea ficatului și o creștere de 3 până la 4 ori a y-glutamil transpeptidazei și fosfatazei alcaline. Afectarea hepatică severă cu hepatomegalie pronunțată și semne extinse de colestază severă se observă mult mai rar (la 15-25% dintre pacienți); este mai tipică amiloidozei AL. În același timp, în ciuda hepatomegaliei pronunțate, funcția hepatică rămâne de obicei intactă. Un semn rar de amiloidoză hepatică este hipertensiunea portală intrahepatică, care se combină cu icter pronunțat, colestază, insuficiență hepatică și indică o afectare avansată cu risc de sângerare esofagiană, comă hepatică. Sângerarea intrahepatică spontană severă a fost descrisă în unele variante de amiloidoză ALys familială.

Mărirea splenică din cauza leziunilor amiloide apare la majoritatea pacienților și este de obicei însoțită de mărirea ficatului. Splenomegalia poate fi însoțită de hiposplenism funcțional, care duce la trombocitoză. O manifestare rară a amiloidozei splenice este ruptura spontană a acesteia.

Afectarea sistemului nervos, reprezentată de simptome de neuropatie periferică și disfuncție autonomă, este observată la 17% dintre pacienții cu amiloidoză de tip AL și la pacienții cu neuropatie amiloidă familială de diferite tipuri (ATTR, AApoAl etc.). Tabloul clinic al neuropatiei în toate tipurile de amiloidoză este aproape același, deoarece este cauzată de procese similare, în principal degenerarea tecii de mielină a nervilor, precum și compresia trunchiurilor nervoase prin depozite de amiloid și ischemie ca urmare a depozitelor de amiloid în pereții vaselor de sânge.

În majoritatea cazurilor, neuropatia distală simetrică se dezvoltă cu progresie constantă. La debutul afectării sistemului nervos, se observă în principal tulburări senzoriale, în principal sensibilitate la durere și temperatură, ulterior sensibilitate la vibrații și pozițională, apoi se adaugă tulburări motorii. Simptomele precoce ale neuropatiei sunt parestezia sau disestezia dureroasă (amorțeală). Extremitățile inferioare sunt implicate în procesul patologic mai des decât cele superioare.

Disfuncțiile autonome se manifestă adesea ca hipotensiune arterială ortostatică (vezi mai sus), uneori leșin, diaree, disfuncții ale vezicii urinare și impotență.

La 20% dintre pacienții cu amiloidoză de tip AL, la majoritatea pacienților cu amiloidoză post-dializă, la unii pacienți cu ATTR, se detectează sindromul de tunel carpian, cauzat de compresia nervului median de către amiloidul depus în ligamentele încheieturii mâinii. Clinic, acest sindrom se manifestă prin durere intensă și parestezii la nivelul degetelor I-III ale mâinii, cu atrofie treptată a mușchilor tenari. Caracteristicile sindromului de tunel carpian în amiloidoza post-dializă includ dezvoltarea sa predominantă pe mâna unde se formează fistula, precum și creșterea durerii în timpul procedurii de hemodializă, posibil ca urmare a dezvoltării fenomenului de furt indus de fistulă, ceea ce duce la ischemie a nervului median.

Leziunile cutanate sunt observate la aproape 40% dintre pacienții cu amiloidoză primară și, mai rar, la pacienții cu tipul AA. O varietate de manifestări este caracteristică, cele mai frecvente fiind hemoragiile paraorbitale (patognomonice pentru amiloidoza AL), care apar la cea mai mică tensiune. De asemenea, au fost descrise papule, plăci, noduli și erupții veziculare. Se observă adesea indurația pielii, similară sclerodermiei. O variantă rară a leziunilor cutanate în amiloidoza AL sunt tulburările de pigmentare (de la amplificare pronunțată până la albinism total), alopecia și tulburările trofice.

Afectarea sistemului musculo-scheletic este tipică pentru pacienții cu amiloidoză postdializată și rareori (în 5-10% din cazuri) apare la pacienții cu tipul AL (cu excepția modificărilor osoase din mielom). În acest caz, natura depunerii tisulare a amiloidului este similară: amiloidul se depune în oase, cartilaj articular, sinovială, ligamente și mușchi.

În amiloidoza postdializă, cea mai frecventă triadă de simptome este: periartrita scapulohumerală, sindromul de tunel carpian și deteriorarea tecilor tendinoase ale flexorilor mâinii, ceea ce duce la dezvoltarea contracturilor de flexie ale degetelor. În plus, este caracteristică dezvoltarea leziunilor osoase chistice datorate depunerii de amiloid. Chisturile amiloide din oasele încheieturii mâinii și din capetele oaselor tubulare sunt tipice. În timp, aceste depozite cresc în dimensiuni, provocând fracturi patologice.

Un simptom comun al amiloidozei postdializate este, de asemenea, spondiloartropatia distructivă, ca urmare a leziunilor amiloide ale discurilor intervertebrale, în principal la nivelul coloanei cervicale.

Depozitele de amiloid în mușchi sunt mai des observate în amiloidoza primară. Acestea se manifestă ca pseudohipertrofie sau atrofie a mușchilor, care împiedică mișcarea, și dureri musculare.

Macroglosia este un simptom patognomonic al amiloidozei de tip AL, observat la aproximativ 20% dintre pacienți, adesea combinat cu pseudohipertrofia altor grupe de mușchi striați și cauzat de infiltrarea pronunțată a mușchilor cu amiloid. În cazurile severe, macroglosia complică nu numai alimentația și vorbirea, ci duce și la obstrucția căilor respiratorii. Nu se dezvoltă în amiloidoza AA.

Printre alte afecțiuni ale organelor în amiloidoză, sunt cunoscute afectarea glandei tiroide cu dezvoltarea hipotiroidismului clinic (amiloidoză de tip AL), glandele suprarenale cu apariția simptomelor de insuficiență a acestora (mai des în amiloidoza de tip AA), glandele exocrine, care duc la dezvoltarea sindromului uscat, limfadenopatia. Rareori (descrise în amiloidoza de tip AL și ATTR) există leziuni oculare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]