Leziuni ale meniscului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Meniscurile sunt structuri fibrocartilaginoase în formă de semilună. În secțiune, au forma unui triunghi. Marginea groasă a meniscurilor este orientată spre exterior și este fuzionată cu capsula articulară, iar marginea subțire este orientată spre interior. Suprafața superioară a meniscurilor este concavă, iar suprafața inferioară este aproape plată.

Meniscurile acționează ca amortizoare pentru articulația genunchiului, atenuând încărcările de impact din articulație și protejând cartilajul articular hialin de efectele traumatice. Prin schimbarea formei și deplasarea lor în cavitatea articulară, meniscurile asigură congruența suprafețelor articulare ale femurului și tibiei. Fasciculele mușchilor popliteu și semimembranos se apropie de meniscuri, facilitând mișcarea acestora în cadrul articulației. Datorită conexiunii meniscurilor cu ligamentele laterale, meniscurile reglează gradul de tensiune al acestor ligamente.

Circumferința meniscului medial este mai mare decât cea a meniscului lateral. Distanța internă dintre coarnele meniscului lateral este de două ori mai scurtă decât cea a meniscului medial. Cornul anterior al meniscului medial este atașat de marginea anterioară a suprafeței articulare a tibiei în fosa intercondiliană anterioară. Locul de atașare al meniscului lateral este situat oarecum posterior, în fața locului de atașare al capătului distal al ligamentului încrucișat anterior. Coarnele posterioare ale meniscurilor medial și lateral sunt atașate de fosa intercondiliană posterioară a tibiei în spatele tuberculilor eminenței intercondiliene.

Meniscul medial este strâns legat de capsula articulară pe suprafața sa exterioară și de fasciculele profunde ale ligamentului colateral medial în partea mediană. Este mai puțin mobil decât meniscul lateral. Meniscul lateral este strâns legat de capsulă doar în zona coarnelor sale. Partea mediană a meniscului lateral este slab fuzionată cu capsula. Tendonul mușchiului popliteu trece prin zona de tranziție a cornului posterior în corpul meniscului lateral. În acest moment, meniscul este separat de capsulă.

Meniscurile normale au o suprafață netedă și o margine subțire și ascuțită. Meniscurile sunt slab irigate cu sânge. Vasele sunt localizate în coarnele anterioare și posterioare, precum și în zona paracapsulară, adică mai aproape de capsula articulară. Vasele pătrund în menisc prin joncțiunea meniscocapsulară și se extind la cel mult 5-6 mm de la marginea periferică a meniscului.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia afectării meniscului

Rupturile de menisc ale articulației genunchiului reprezintă 60-85% din toate leziunile articulației închise a genunchiului.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomele afectării meniscului

În cazul unei leziuni longitudinale incomplete a cornului posterior al meniscului medial, inspecția vizuală nu evidențiază modificări caracteristice. Pentru a evidenția leziunile, suprafețele superioare și inferioare ale meniscului sunt examinate folosind un croșet artroscopic. Dacă există un spațiu în grosimea meniscului, vârful sondei cade în acesta. În cazul unei rupturi de menisc sub formă de lambă, lamba acestuia se poate îndoi spre secțiunea posteromedială sau spre flancul medial sau se poate îndoi sub menisc. În acest caz, marginea meniscului arată îngroșată sau rotunjită. În cazul unei leziuni la punctul de tranziție al corpului meniscului către cornul posterior, mobilitatea patologică a meniscului poate fi detectată la tragerea croșetului situat în zona paracapsulară. În cazul unei rupturi de menisc în formă de „mâner de stropitoare”, partea centrală ruptă poate fi ciupită între condili sau deplasată semnificativ. În acest caz, zona periferică a rupturii arată îngustă și are o margine verticală sau oblică.

Modificările degenerative ale meniscului apar ca urmare a modificărilor legate de vârstă. Acestea se manifestă prin uzura și înmuierea țesutului și sunt combinate cu o încălcare a integrității cartilajului articular. În degenerarea cronică pe termen lung a meniscului, țesutul acestuia are o nuanță ternă, gălbuie, iar marginea liberă a meniscului este uzată. Rupturile degenerative ale meniscului pot să nu prezinte simptome clinice. Rupturile degenerative, la fel ca delaminarea orizontală a meniscului, se găsesc adesea în combinație cu rupturi oblice sau cu lambă. Forma de disc a meniscului lateral este caracterizată printr-o margine neobișnuit de lată. Dacă meniscul acoperă complet condilul lateral al tibiei, acesta poate fi confundat cu suprafața articulară a piciorului. Utilizarea unui cârlig artroscopic permite distingerea meniscului de cartilajul hialin care acoperă tibia. Spre deosebire de cartilajul articular, atunci când sonda alunecă de-a lungul suprafeței meniscului, aceasta se deformează într-o manieră ondulată.

Clasificarea leziunilor de menisc

Există diferite clasificări ale rupturilor de menisc. Principalele leziuni ale meniscului sunt următoarele: ruptură de cornul anterior, transversală sau radială, ruptură completă sau parțială a corpului meniscului, ruptură longitudinală a lambei, ruptură longitudinală de tip „mâner de stropitoare”, ruptură paracapsulară, ruptură de cornul posterior, ruptură orizontală.

Lezarea meniscului lateral și medial este similară în multe privințe, în timp ce rupturile longitudinale și cele cu lambă sunt mai tipice pentru meniscul medial, în timp ce rupturile orizontale și transversale sunt mai tipice pentru meniscul lateral. Lezarea meniscului medial apare de 3-4 ori mai des decât la meniscul lateral. Adesea, ambele meniscuri sunt rupte în același timp, dar predomină manifestările clinice ale deteriorării unuia dintre ele. Marea majoritate a rupturilor apar în cornul posterior al meniscului. De regulă, în acest loc apare o ruptură oblică sau cu lambă. A doua cea mai frecventă ruptură este ruptura longitudinală. Cu un menisc deplasat, o ruptură longitudinală lungă se poate transforma într-o ruptură de tip „mâner de stropitoare”. În cornul posterior al meniscului intern, o ruptură disectivă orizontală este adesea întâlnită la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani. Toate rupturile enumerate pot fi combinate cu rupturi oblice sau cu lambă. În meniscul lateral, rupturile transversale (radiale) sunt mai frecvente. Partea ruptă a meniscului, menținând în același timp o conexiune cu cornul anterior sau posterior, se deplasează adesea și rămâne prinsă între condilii femurului și tibiei, provocând o blocare a articulației, care se manifestă prin limitări bruște ale mișcării (extensie), durere acută și sinovită.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul afectării meniscului

Diagnosticul afectării meniscului se face pe baza următoarelor simptome.

• Simptomul lui Baikov. La apăsarea cu degetul în zona spațiului articular, cu tibia îndoită la un unghi de 90°, apare o durere semnificativă în articulația genunchiului; odată cu presiunea și extensia continuă a tibiei, durerea se intensifică datorită faptului că, în timpul extensiei, meniscul se sprijină pe țesutul imobil presat de deget. Când este flexat, meniscul se deplasează înapoi, presiunea scade și durerea dispare.
• Simptom Chaklin. Când meniscul medial este lezat, tonusul scade și capul medial al mușchiului cvadriceps al coapsei devine hipotrofic. Când mușchii coapsei sunt încordați pe fundalul capului medial al mușchiului cvadriceps al coapsei, se poate observa o tensiune distinctă a mușchiului sartorius.
• Simptom Apley. Durere în articulația genunchiului la rotirea gambei și flexarea articulației până la 90°.
• Simptomul lui Land sau simptomul „palmei”. Pacientul nu poate îndrepta complet piciorul afectat la nivelul articulației genunchiului. Drept urmare, se formează un „gol” între articulația genunchiului și planul articulației, care nu este prezent pe partea sănătoasă.
• Simptom Perelman sau simptomul „scărei”. Durere în articulația genunchiului și incertitudine la coborârea scărilor.
• Simptomul Steimann. Apariția unei dureri ascuțite în interiorul articulației genunchiului cu rotație externă a tibiei; când tibia este îndoită, durerea se deplasează înapoi.
• Simptomul lui Bragarda. Durere cu rotația internă a piciorului și iradierea acestuia spre spate cu flexie continuă.
• Simptom McMurray: Cu flexie semnificativă a articulației genunchiului, rotație a tibiei (spre interior sau exterior) și extensie treptată, durerea apare în partea corespunzătoare a articulației genunchiului.
• Simptomul „cârligului” sau simptomul lui Krasnov. Un sentiment de frică și incertitudine la mers, o senzație a unui obiect străin, care interferează în articulație.
• Semnul lui Turner. Hipoestezie sau anestezie a pielii de pe suprafața interioară a articulației genunchiului.
• Simptom Behler: Când meniscul este deteriorat, mersul înapoi crește durerea în articulație.
• Simptomul lui Dedushkin-Vovchenko. Extensia piciorului cu presiune simultană cu degetele în zona proiecției condilului lateral sau medial din față provoacă durere pe partea leziunii.
• Simptom Merke. Folosit pentru diagnosticul diferențial al deteriorării meniscului medial și lateral. Pacientul, în picioare, își îndoaie ușor picioarele la nivelul articulațiilor genunchiului și întoarce corpul alternativ într-o parte și apoi în cealaltă. Apariția durerii în articulația genunchiului la întoarcerea spre interior (în raport cu piciorul dureros) indică deteriorarea meniscului medial, dar dacă durerea apare la întoarcerea spre exterior, indică deteriorarea meniscului lateral.
• Simptomul lui Gaidukov. Prezența lichidului în articulația genunchiului. Transmitere mai clară a șocurilor transversale în zona pliului superior în timpul flexiei maxime a tibiei (comparativ cu o articulație nedeteriorată).
• Simptom Payra. Apăsarea pe articulația genunchiului cu picioarele pacientului încrucișate provoacă dureri ascuțite.
• Semnul lui Rauber. În cazul unor leziuni vechi ale meniscului, apare o exostoză la marginea superioară a tibiei.
• Simptom Hadzhistamov. Când tibia este flexată la maximum la nivelul articulației genunchiului și pliurile sunt comprimate, lichidul din cavitate se deplasează spre partea anterioară a articulației și formează mici proeminențe pe părțile laterale ale ligamentului patelar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul leziunilor de menisc

Conform lui W. Hackenbruch, în ultimii 15 ani, meniscectomia artroscopică a devenit „standardul de aur” pentru tratarea leziunilor de menisc. Artroscopia permite detectarea, determinarea precisă și clasificarea tipului de leziune a meniscului. Invazivitatea redusă a intervenției artroscopice a dus la o perioadă de spitalizare semnificativ mai scurtă în comparație cu chirurgia deschisă. Anterior, meniscectomia deschisă permitea doar îndepărtarea parțială a meniscului. Procedura endoscopică actuală permite meniscectomia parțială, adică rezecția doar a porțiunii deteriorate a meniscului folosind instrumente speciale, păstrând în același timp marginea importantă din punct de vedere funcțional a meniscului, care este necesară pentru biomecanica articulară normală și menținând stabilitatea acestuia, prevenind dezvoltarea artrozei.

La pacienții tineri aflați în perioada acută a leziunii, artroscopia a permis sutura meniscului. Cel mai important factor pentru efectuarea unei suturi de menisc este localizarea leziunii acestuia. Rupturile părților periferice ale meniscului, situate în zona vasculară, se vindecă mai bine decât rupturile părților centrale, unde se află zona avasculară.

Artroscopia ne-a permis să reconsiderăm momentul începerii și durata reabilitării în perioada postoperatorie. După artroscopie, sunt posibile încărcarea timpurie a membrului, dezvoltarea timpurie a mișcărilor articulare și revenirea rapidă la activitatea profesională.