Adenom de prostată: intervenție chirurgicală

Printre varietatea metodelor oferite în prezent pentru tratamentul adenomului prostatic (prostata), operația "adenomectomie deschisă" rămâne cea mai radicală modalitate de tratare a acestei boli.

Rezultatul dezvoltării rapide a metodelor de terapie conservativă a adenomului de prostată a fost revizuirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical. În prezent, operația este considerată necondiționat numai în prezența complicațiilor bolii. În conformitate cu recomandările celei de-a treia reuniuni a Comitetului internațional de conciliere privind problema adenomului de prostată (1995), sunt definite indicații absolute pentru tratamentul chirurgical:

• întârzierea urinării (incapacitatea de a urina după o singură cateterizare):
• hematuria masivă repetată asociată cu adenomul de prostată;
• insuficiență renală datorată adenomului prostatic;
• pietrele vezicii urinare;
• infecția repetată a tractului urinar din cauza adenomului de prostată;
• mare diverticul al vezicii urinare.

În plus, operațiunea indicată pacienților, prognosticul adenomul de prostata (prostata), care nu permite să se aștepte un efect clinic suficient de metode conservatoare (prezența crescut proporția medie de prostată, exprimat obstrucția vezicii urinare, o cantitate mare de urină reziduală) sau în cazul în care tratamentul medicamentos deja a avut loc nu da rezultatul dorit. In alte cazuri, tratamentul conservator poate fi recomandat ca un prim pas.

Operațiunea cu adenomul prostatei (glanda prostatică) poate fi efectuată pentru indicații de urgență sau în mod planificat. În cazul adenomectomiei urgente, aceasta se intenționează a fi efectuată în afara activității de rutină privind indicațiile urgente. Prostatectomie de urgență este o situație de urgență, atunci când acesta trebuie să fie finalizate în termen de 24 de ore de la debutul acut al bolii (complicațiilor) și imediat atunci când aceasta trebuie să fie finalizate în termen de 72 de ore de la momentul admiterii în departamentul de urologie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Operația "adenomectomia de urgență"

Operația "adenomectomia de urgență" este prezentată:

• cu sângerări care amenință viața;
• cu retenție acută a urinării și starea generală satisfăcătoare a pacientului.

Retenția urinară acută rar trece singură. În cele mai multe cazuri, cateterizarea vezicii urinare este o măsură forțată.

Prostatectomie de urgență contraindicat în caz de inflamație acută la nivelul sistemului urinar, comorbiditate decompensat (stadiul III hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică cronică, diabet, etc.), stadiul final al insuficienței renale cronice.

Natura și scopul preparării preoperatorii sunt determinate de abaterile în starea de sănătate a pacientului care trebuie eliminate pentru a reduce riscul complicațiilor și severitatea perioadei postoperatorii. În prezența schimbărilor în sistemul cardiovascular și respirator, se efectuează o terapie medicală adecvată. O atenție deosebită este acordată tratamentului infecției concomitente a rinichilor și a tractului urinar. Pentru a face acest lucru, pacienților li se prescriu uroantiseptice și antibiotice cu spectru larg în funcție de sensibilitatea microflorei urinare, acordând preferință medicamentelor cel mai puțin nefrotoxice. Se examinează starea sistemului de coagulabilitate a sângelui și este prevăzut un tratament adecvat pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii. În prezența diabetului, se efectuează o terapie antidiabetică și, dacă este necesar, pacienții sunt transferați la injecții cu insulină. În prezența prostatitei cronice concomitente înainte de operație, este important să se efectueze un curs adecvat de terapie.

O descriere detaliată a tehnicii diferitelor metode de tratare operativă a adenomului de prostată este prezentată în monografii și manuale speciale privind urologia operativă, prin urmare în acest manual vom lua în considerare numai pozițiile generale și principiale.

În funcție de accesul la prostată, există chespuzubrusnuyu, retropubic și adenomectomia transuretrală.

Tratamentul endourologic transuretral al adenomului prostatic

În ultimul deceniu, adenomurile TUR ale prostatei sunt tot mai mult introduse în practica clinică. Chirurgie transuretrală Aplicarea extinde în mod semnificativ indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu HBP și afecțiunile intercurente asociate, care până de curând au fost condamnați la viață diversiune urinara de cystostomy. Îmbunătățirea echipamentului endoscopic și experiența îmbunătățită a Turului capabilităților și să aplice această metodă la pacienții cu HBP mare (mai mult de 60 cm ² ), iar în cazul creșterii retrotrigonalnogo a fost anterior o contraindicație pentru această intervenție chirurgicală. TOURUL prostatei poate fi efectuat atât într-o manieră planificată, cât și sub indicații de urgență (cu o întârziere acută de urinare).

Dintre diferitele metode de tratare a adenomului de prostată, TUR ocupă în prezent o poziție de lider, care este, fără îndoială, datorită eficienței sale scăzute și traumatice. Această metodă de tratament chirurgical are o serie de avantaje față de o intervenție chirurgicală deschisă.

• Nu are leziuni tisulare moi atunci când accesează prostata.
• Este clar controlat hemostaza in timpul interventiei chirurgicale.
• Reabilitarea mai puțin prelungită a pacienților în perioada postoperatorie.
• Posibilitatea tratamentului chirurgical la persoanele cu afecțiuni intercurente.

Pentru a realiza TUR, este necesar un anumit sprijin instrumental și tehnic.

În perioada postoperatorie timpurie a TURP, este de asemenea posibil să se dezvolte sângerări asociate cu fibrinoliză locală în țesutul prostatic sau coagularea sistemică intravasculară.

Sângerare târzie (7-8-lea. 13-14-lea, 21-a zi) sunt cel mai frecvent asociate cu descărcarea rapăn postoperatorii. Ei au, de obicei, flux intermitent și, în cele mai multe cazuri ele pot fi aresta conservator (terapie hemostatic, stabilirea cateterului uretral cu tensiune). Cu sângerări neocluzive în decurs de o zi, este indicată o intervenție endoscopică repetată care vizează coagularea vaselor de sângerare. In patogeneza sângerării tarziu rol important jucat de prezența infecției cronice în prostată, precum și complicațiile-purulente inflamatorii cauzate în perioada imediat postoperatorie, care contribuie la procesul de frânare de vindecare a suprafeței rănii și escharotomies timpurii. În acest sens, toți pacienții cu prezența unei infecții a tractului urinar inferior in antecedente cronice este pregătirea preoperatorie necesară sub forma terapiei cu antibiotice, luând în considerare etiologia.

Unul care amenință complicații postoperatorii TURP dezvoltarea de intoxicație cu apă (sindromul TUR) a cărui frecvență variază de la 0,5 la 2%. În patogeneza sindromului TUR joacă un rol major în furnizarea de cantități mari de fluxul de sânge de fluid de irigare în timpul intervenției chirurgicale endoscopica prin intermediul unei nave venoase traversată calibru diferit atunci când este utilizat pentru irigarea vezicii urinare in timpul interventiei chirurgicale soluții gipoosmolyarnyh. Cu cât operațiunea, cu atât mai mare cantitatea de lichid aspirat și diametrul mai mare trunchiuri venoase, mai mult lichid poate pătrunde în colectorul venos prin determinarea gradului de intoxicație cu apă. În consecință, o leziune sinusurilor venoase nerecunoscute crește probabilitatea acestei complicații. Sindromul TUR se manifesta in simptome care apar deja în perioada postoperatorie precoce (prima zi). Aceasta bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, modificări ale parametrilor biochimici și compoziția electrolit de sânge (hiponatremie, hipokalemie) datorită supraîncărcării fluid. Mai multe etape se pot distinge în dezvoltarea sindromului TUR. Manifestările inițiale, care ar trebui să alerteze urologul deja în timpul operației, sunt considerate o creștere a tensiunii arteriale, apariția frisoanelor. Dacă nu efectuează măsurile necesare pentru a corecta această condiție, a remarcat în continuare deteriorarea ascuțită: scăderea tensiunii arteriale, hemoliza masivă, de dezvoltare oligoanuria. Anxietate generală, cianoză, dispnee, durere toracică și convulsii. În absența efectului terapiei insuficienței renale și hepatice acute și tulburări electrolitice brut se produce moartea pacientului.

Atunci când apare un sindrom TUR, sunt necesare măsuri urgente de conservare pentru a normaliza echilibrul hidroelectric-apă și a stabiliza hemodinamica. Pentru prevenirea sindromului TUR este necesar:

• utilizați numai soluții de spălare izotonice;
• să depună eforturi pentru a reduce timpul de funcționare datorită vizibilității îmbunătățite (utilizarea echipamentelor optice de înaltă calitate, video-TUR). Perfecțiunea îndemânării urologului;
• respectați cu strictețe principiile de realizare a prostatei TURP.

În plus, pentru a preveni o creștere a presiunii intravesice, se recomandă utilizarea de resectoscoape cu irigare permanentă a fluidului, supape mecanice speciale, sisteme de aspirație activă,

Printre complicațiile inflamatorii care apar după TURP au loc atunci când urletele boli inflamatorii acute ale tractului urinar inferior și organele scrot (uretrită, funiculitis, epididimo, prostatovezikulit, cistite), cauza care este cel mai adesea asociată cu exacerbare acută a infecției cronice pe fondul cateterului urinar.

Oprește-te și alte complicații nu TURP cel din care este ocupat de leziuni ale tractului urinar iatrogenă Acest prejudiciu a vezicii urinare (leziuni perforația peretelui revarsă triunghi), deteriorarea gurile ureterelor, de multe ori apar în timpul rezecției exprimate intravezicală fracție prostata hiperplazică, leziuni la nivelul uretrei si prostatei care pot provoca stricturi uretrale, alterarea sfincterului extern al uretrei, cu ceea ce duce la incontinenta urinara, protuberanță de semințe daune. Cel mai adesea ele apar pe stadiul de dezvoltare a tehnicilor pentru nerespectarea funcționării echipamentelor TOUR, astfel încât în mod clar necesitatea respectării cu strictețe a tuturor normelor de intervenție transuretrală și prezența unei anumite experiențe care permite urolog pentru a evita aceste complicații.

Printre complicațiile tardive TURP notat strictura uretrei și a vezicii urinare gatului amiotrofică. Strictura uretral apare adesea anterior si conectat la trei factori principali: traumatizarea mucoasei în timpul endoscopul de-a lungul uretrei, modificari inflamatorii in uretra, leziunea chimice uretral apar pe fondul cateter urinar. Scleroză a gâtului vezicii urinare după TURP este mai mică decât după prostatectomie deschise. Dar frecvența sa apariție este relativ mare (8-15%). Cea mai frecventă complicație este frecventă la pacienții după TUR adenoamelor mici, combinate cu prostatita cronica bacteriana.

Ca și în cazul altor intervenții chirurgicale asupra prostatei, atunci când există riscul TURUL de ejaculare retrograda, a căror frecvență este de 75-93% din cazuri, care trebuie să fie luate în considerare la determinarea tactici chirurgicale la pacienții cu funcție sexuale conservate.

Electrovaporizarea transuretrală a prostatei

Împreună cu TUR, o nouă metodă de tratare a adenomului de prostată - electroporația (sau evaporarea electrică) a prostatei este introdusă din ce în ce mai recent. Această metodă se bazează pe tehnica TUR utilizând un kit endoscopic standard. Diferența constă în utilizarea unui nou electrod cu role (vaportrod sau roller), reprezentat de mai multe modificări, cu o direcție diferită de distribuție a energiei. Spre deosebire de TUR, când electrovaporizarea are loc în zona de contact a electrodului cu țesut de prostată, țesutul se evaporă prin uscare și coagulare simultană. Prin analogie cu TUR, această operație poate fi numită electro-vaporare transuretrală a prostatei.

Curentul utilizat pentru electropolarizare este cu 25-50% mai mare decât cu TUR standard. Adâncimea coagulării cu electro-evaporare transuretrală este de aproximativ 10 ori mai mare decât cea a TUR, ceea ce reduce semnificativ sângerarea țesutului în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru distinge în mod avantajos acest tratament de TUR, care este însoțit de sângerări de intensitate variabilă în timpul operației.

Datorită faptului că tehnica de chirurgie transuretrală nu elektrovyparivaniya destinat să producă materiale pentru examinarea histologică pentru a exclude cancerul de prostată latent, toți pacienții trebuie să fie efectuat un studiu de conținut PSA seric. În cazul funcționării sale de a îmbunătăți performanța prezentat multifocale biopsie cu ac fin inainte de a prostatei.

Indicațiile pentru electro-evaporare transuretrală sunt aceleași ca și pentru TUR. Cel mai adesea, anestezia epidurală este utilizată pentru a furniza analgezie adecvată în timpul electro-evaporării transuretrale. După operație, cateterul uretral este setat timp de 1-2 zile.

Rezultatele utilizării electro-evaporării transuretrale s-au dovedit eficace la dimensiuni mici și medii ale prostatei, ceea ce permite tratarea acestei metode de tratament ca independentă în această categorie de pacienți.

Electrointestia adenomului de prostata

Împreună cu rezectie transuretrala si electrovaporization utilizate pe scară largă în ultimii ani, este un alt mod de tratament electrochirurgicală - elektrointsiziya de prostata. Metoda propusă de E. Beer în 1930, dar răspândirea a fost doar în anii '70, când a devenit relativ larg folosit în loc de TUR la pacienții cu scleroză BPH si vezica urinara gat. Spre deosebire de TUR, la care îndepărtarea electrosurgical țesuturilor prin tăierea circumferential buclele nu sunt îndepărtate în timpul incizia gâtului tesutului prostatei si a vezicii urinare, și petrece disecția lor longitudinală. Astfel, de prostată incizie nevoie evidentă pentru biopsie de prostata suspectate preoperator malignitate.

Indicatii pentru disectia prostatei:

• vârsta tânără a pacientului cu funcție sexuală conservată;
• un volum mic de prostată (greutatea glandei nu trebuie să depășească 20-30 g);
• distanța de la tuberculul seminal până la gâtul vezicii urinare nu este mai mare de 3,5-4,0 cm:
• predominant creșterea intravesicală a adenomului;
• absența leziunii maligne a prostatei.

Electro-Cinch este produs la 5, 7 și 12 ore pe cadranul convențional cu un electrod în formă de sul. Incizia se realizează prin întreaga grosime a țesutului hiperplastic la capsula chirurgicală dintr-un punct de 1,5 cm distal față de orificiul ureteral. La sfârșitul operației, vasele de sânge sunt coagulate și vezica urinară este drenată cu cateter uretral pentru o zi.

Avantajul acestei tehnici asupra celuilalt, unde disecția prostată este efectuată pentru 4, 6 și 3, 8 și 9 h cadran condiționată, este de a efectua o incizie a prostatei frontierele interlobar naturale, cu traumatisme tisulare asociate și un risc mai mic de sângerare. Cu toate acestea, alegerea finală între disecție și rezecție este posibilă numai cu uretrocistoscopie. Care vă permite să definiți clar dimensiunea prostatei și forma creșterii sale.

[8], [9]

Adenomul de prostată - chirurgie: metodele chirurgiei cu laser

Istoria utilizării laserelor în urologie este mai veche de 30 de ani. Baza pentru utilizarea tehnologiilor laser în tratamentul adenomului de prostată a fost dorința de a îmbunătăți rezultatele TUR prin reducerea numărului de complicații, în primul rând hemoragice. Energia laserului este utilizată pentru coagularea, disecția și evaporarea țesuturilor. Până la 60-70% din energia laserului este absorbită, iar 30-40% este reflectată de țesuturi. Absorbția radiațiilor laser, cauzată de efectele țesuturilor și adâncimea de deteriorare, se datorează lungimii de undă și a puterii. Efectul termic obținut depinde, de asemenea, de tipul de țesuturi expuse efectului, de combinația și vascularizarea acestora.

Trebuie avut în vedere faptul că radiațiile de înaltă putere, concentrate într-un volum mic, chiar și cu un timp relativ scurt de aplicare, pot duce rapid la carbonizarea țesutului, ceea ce împiedică tratamentul ulterior. Pe de altă parte, o densitate energetică mai mică, cu un timp de expunere mai lung, asigură o coagulare profundă.

Coagularea și evaporarea se referă la tehnicile de bază ale chirurgiei cu laser a adenomului de prostată. Tratamentul poate fi efectuat prin metode de contact și fără contact.

• Vaporizarea prin laser a prostatei.
  • Fără contact (incendiu lateral).
  • Contact.
• Coagularea cu laser a prostatei.
  • Fără contact (incendiu lateral).
  • Contact.
  • Intersticial'naâ.

Se aplică, de asemenea, o metodă combinată, folosind simultan aceste tehnici. Separat, se disting metoda de coagulare interstitiala a prostatei.

Pentru distanta (non-contact) endoscopice fotocoagularea cu laser se utilizează fibre optice tip fibră Urolase (Bard), Side-foc (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) cu duze speciale, direcționarea unui fascicul laser unghi față de axa longitudinală a fibrei. În acest caz, unghiul de incidență în diferite modele este de la 35 ° la 105 ° în literatura străină metoda numită ablatia vizuală (endoscopice) cu laser a prostatei (VLAP sau ELAP). Tehnica contac diferă de concentrația de energie la contactul, deoarece îndepărtarea vârfului din fibre din suprafața țesăturii mărește dispersia fasciculului laser și scade densitatea de energie.

Vaporizarea laserului de contact transuretral al prostatei sub control endoscopic se realizează prin contactul direct al vârfului fibrei cu țesutul. În același timp, datorită creării unei densități mari de energie la punctul de contact, fibrele și țesătura ating o temperatură ridicată, conducând la un efect de evaporare. Pentru vaporizarea contactului utilizat cu fibre speciale sau safir cu vârf fibre optice cu o direcție laterală a grinzii, dintre care vârful este protejat de un capac special de cuart: STL, ULTRALINE, Prolase-I.

Avantajul metodei este posibilitatea de a îndepărta simultan țesutul hiperplastic sub controlul vederii. Cu toate acestea, această procedură necesită multă energie și consumă mai mult timp decât o tehnică fără contact. Deci costurile de energie pentru un adenom de 20-40 g sunt de la 32 la 59,5 kJ, iar pentru masele mai mari de 40 g, acestea pot ajunge la 62-225 kJ cu o durată a procedurii de la 20 la 110 minute. De obicei, puterea este de 60-80W.

Frecvența sângerărilor intra- și postoperatorii, incontinența urinară, tulburările sexuale și strictura uretrei în timpul vaporizării contactului este semnificativ mai mică decât în cazul TUR. Una dintre cele mai frecvente complicații ale metodei este o retenție urinară prelungită postoperatorie, care apare la 5-8% dintre pacienți.

Tehnologia combinată implică o combinație de tehnici de contact și fără contact. Operațiunea este împărțită în două etape. Mai întâi, prostata este disecată la 5, 7 și 12 ore de la cadranul condiționat prin contact, iar apoi țesutul hiperplastic este coagulat timp de 2, 6 și, respectiv, 10 ore. Metoda oferă rezultate bune cu un număr mic de complicații.

Recent, au fost raportate o nouă metodă endoscopică de rezecție a adenomului prostatic folosind un laser cu holmiu. Tehnica operației diferă semnificativ de cea descrisă mai sus. Laserul cu holmiu asigură cel mai bun efect de evaporare cu o adâncime de coagulare mai mică (de până la 2 mm), care permite utilizarea acestuia cu succes pentru disecția țesuturilor. Metoda implică rezecția lobilor medii și laterali ai prostatei de-a lungul periferiei, urmată de disecția lor în direcție transversală și îndepărtare. Această tehnică trebuie studiată în continuare.

Terapia cu laser cel putin invazive de adenom de prostată interstițiale coagulare cu laser, in care se introduce waveguide optic (5 CH) direct în țesutul prostatei sub control endoscopic transurethrally sau transperitoneally sub ghidaj ecografic. Pentru aceasta folosesc fibre cu fibre optice vârfuri ascuțite, care, risipește prolix lumina laser sub formă de sfere.

După introducerea vârfului în țesutul prostatic, este nevoie de o încălzire lungă (3-10 minute) la 66-100 ° C, indusă de un laser la un nivel de putere scăzut (5-20 W). Utilizarea energiilor joase este necesară pentru a preveni carbonizarea (încărcarea) țesutului, ceea ce reduce penetrarea radiației laser și poate provoca supraîncălzirea și deteriorarea vârfului în sine. Tratamentul se efectuează sub anestezie epidurală sau intravenoasă. Ca urmare a zonei de impact este format în jurul vârfului diametrului necrozei de coagulare a 2,5-3 cm. În funcție de mărimea și configurația prostatei în timpul procedurii devine necesară pentru a repoziționa fibrelor de 2 până la 10 ori. Care afectează durata totală a operațiunii. Durata medie de funcționare este de 30 de minute. În același timp, doza totală de energie este cuprinsă între 2,4 și 48 kJ (media de 8,678 kJ).

Tratamentul pacienților reduce în mod semnificativ severitatea simptomelor bolii. Crește Qmax, scade Vost, iar volumul prostatei scade cu 5-48%. După tratamentul cu laser, simptomele iritative și incontinența urinară postoperatorie temporară sunt observate mai rar decât după TUR. Dintre complicațiile în perioada postoperatorie precoce simptomele iritative la 12,6%, 35,6% Bacteriuria, durere la 0,4%, hemoragie secundară la 2,1%, iar incontinenta urinara de stres la 0,4% dintre pacienți.

Astfel, metodele de tratament chirurgical cu laser al adenomului de prostată sunt eficiente din punct de vedere clinic și relativ sigure. Principalul motiv care limitează distribuția acestora. Economic: costul echipamentului necesar pentru chirurgia cu laser este de multe ori mai mare decât cel pentru electrosecția standard sau electropararea prostatei.

Termoterapia cu microunde tranzuretrala

În mod fundamental, se observă și alte procese în regimul termoterapiei (45-70 ° C), când se atinge pragul pentru toleranța la temperatură a celulelor de prostată care corespunde la 45 ° C. Limita superioară a temperaturii termoterapiei nu este în prezent clar definită. Autorii diferiți dau valori cuprinse între 55-80 ° C. Termoterapia este o metodă minim invazivă, bazată pe efectul asupra țesutului prostatic al energiei electromagnetice nefocused. În același timp, energia este furnizată prostatei cu o antenă transuretrală. Sala de terapie termică este de obicei o singură dată, durează 60 de minute.

Accesul transuretral prevede:

• efectul primar asupra gâtului vezicii urinare și a secțiunii prostatice a zonei de localizare a uretrei receptorilor alfa-adrenergici;
• efectul primar asupra zonei de tranziție a prostatei, unde se concentrează principalele centre de proliferare a adenomului;
• Cele mai bune condiții pentru crearea unui canal de ieșire a urinei (ținând seama de adâncimea mică de penetrare a microundelor).

Mecanismul de acțiune al Termometria microunde transuretrala este formarea de zone de necroză în profunzimea țesutului prostatei menținând uretra prostatică intacte. În acest sens, aproape toate dispozitivele de termoterapie cu microunde sunt echipate cu un sistem de răcire. Consecința formării influenței temperaturii în profunzimea prostatei în centrul necrozei. înlocuirea ulterioară a zonelor necrotice tesut fibrotic mai dens duce la tracțiune pereți uretral la periferie, care scade rezistența uretrală și OVI. În plus, Denaturarea termică a gâtului alfa-adrenoreceptorilor a vezicii urinare, uretrei si prostatei cardului de prostată explică influența Termometria transuretrală cu microunde asupra componentei dinamice a obstrucției adrenoblockade alfa rezistent. Efectele specifice ale microundelor asupra tesutului prostatei duce la necroza in jurul zonei vatra schimbă celule ultrastructurale, care se manifestă efect termoterapie-antiproliferativ lea. Efectele caracteristice hipertermiei sunt observate la periferia punctului fierbinte.

Punctul principal de planificare a unei sesiuni de terapie termică într-o situație clinică specifică este utilizarea unei doze optime de energie absorbită. Care este determinată de raportul dintre puterea de ieșire și modul de răcire al uretrei. Trebuie avut în vedere că răcirea insuficientă poate duce la creșterea numărului de complicații datorate traumatismului termic al uretrei, în timp ce răcirea prea intensă duce la o scădere a eficacității expunerii termice. Cu cât temperatura lichidului de răcire este mai mică, cu atât temperatura maximă este mai mică în adâncimea țesutului și, în mod corespunzător, la o distanță mai mare de uretra, există un maxim de temperatură.

Comparația parametrilor urodynamici după termometria cu microunde transuretrală și TUR arată că tratamentul operativ are un avantaj semnificativ, dar această metodă termică are un efect simptomatic comparabil. Dar, având în vedere complicațiile postoperatorii. Se poate spune că tratamentul termic este mult mai sigur decât electroresecția.

În termoterapie observate după reacții adverse: spasm al vezicii (70% dintre pacienți), hematurie mici (50-70%), disurie (48%), durere in perineu sau uretrei (43%). Aceste simptome nu au necesitat întreruperea tratamentului și au dispărut după câteva momente. La 8,14% dintre pacienți după termoterapie au fost observate tulburări de ejaculare.

Cea mai frecventă complicație a terapiei termice a fost retenția urinară acută, care a fost observată la aproape toți pacienții care au suferit o expunere de intensitate ridicată. Dezvoltarea retenției urinare acute necesită drenajul vezicii urinare cu un cateter uretral sau prin cistostomie cu trocar.

Distrugerea termică radiofrecventă transuretrală

Ideea unui efect de temperatură severă, cu manifestări obstructive pronunțate, a fost realizată în metoda distrugerii termice radio-frecvente transuretrale (sau termoablație) a prostatei (70-82 ° C). Această metodă se bazează pe utilizarea energiei oscilațiilor electromagnetice ale gamei radio cu unde lungi. Spre deosebire de alte tipuri de energie electromagnetică, penetrarea emisiilor radio este mult mai puțin dependentă de proprietățile mediului. Acest lucru face posibilă utilizarea acestei metode pentru adenomul de prostată în combinație cu modificări sclerotice pronunțate și calcificarea prostatei, adică Atunci când aplicarea altor tipuri de tratament termic este limitată.

Montat pe baza antenei cateter urinar convertește energia electromagnetică în energie termică de înaltă frecvență, care provoacă distrugerea țesuturilor care rezultă dintr-o creștere locală a temperaturii la 80 ° C și peste. Ca urmare a unei proceduri de o singură oră în jurul secțiunii prostatice a uretrei pe o rază de 10 mm sau mai mult, apare o zonă extinsă de necroză a coagulării. După respingerea masei necrotice după 6-8 săptămâni, în această regiune se formează o cavitate care conduce la eliminarea obstrucției infravesice. Datorită faptului că metoda implică distrugerea termică a secțiunii prostatice a uretrei, nevoia de răcire dispare. Se produce numai răcirea locală a regiunii tuberculului seminal și a sfincterului striat. Sistemul de securitate al computerului nu permite ca temperatura din zona peretelui anterior al rectului să crească peste nivelul critic de 42 ° C. Având în vedere volumul mare de țesuturi care sunt supuse la distrugere, metoda poate fi utilizată la pacienții cu obstrucție severă infestesică și cu drenaj cistostomic pentru a restabili urinarea independentă.

O comparație a rezultatelor termodestructurii radiofrecvenței transuretrale și a TUR a arătat că această metodă nu poate concura cu tratamentul chirurgical, dar în unele cazuri ele prezintă rezultate comparabile.

Cea mai obișnuită complicație a termodestructării radiofrecvenței transuretrale cu urinare independentă conservată este o întârziere acută a urinării, care se dezvoltă la aproape toți pacienții. Modificările distructive expuse în zona uretrei prostatice fac dificultăți obiective în conducerea cateterului uretral. Care necesită cistostomie de urgență. Având în vedere necesitatea drenajului prelungit al vezicii urinare (până la 10 zile sau mai mult), se recomandă efectuarea procedurii cu cistostomie de puncție.

Dilatarea balonului

Extinderea balonului - o direcție în tratamentul adenomului de prostată, pe baza încercărilor de dilatare mecanică a uretrei prostatice, are o istorie îndelungată. Dilatatorul metalic a fost folosit pentru prima dată în acest scop de către Mercier în 1844. Ulterior, s-au propus câteva sisteme diferite de balonare pentru dilatare. Există, de asemenea, o combinație de dilatare cu balon a secțiunii prostatice a uretrei cu o sesiune simultană de hipertermie a apei. În acest caz, un lichid încălzit la 58-60 ° C este alimentat sub presiune pe cilindru.

Teoretic, efectul dilatării balonului este o expansiune mecanică a uretrei, comisurotomiei (intersecția comisiilor inter-lobare anterioare și posterioare). Compresia prostatei și efectul asupra adrenoreceptorilor alfa ai gâtului vezicii urinare și ale departamentului prostatic al uretrei.

Manipularea se face sub anestezie locală cu gel endouretral. Cateterul cu balon este plasat sub control endoscopic sau radiografic. Extinderea balonului se face la o presiune de 3-4 atm. Până la aproximativ 70-90 CH.

Observațiile clinice demonstrează o dinamică pozitivă pe termen scurt a indicatorilor subiectivi și obiectivi la aproximativ 70% dintre pacienți. Cu toate acestea, după un an, efectul rămâne numai la 25% dintre pacienți. Cea mai obișnuită complicație a metodei este macedematuriia. Studiile randomizate ulterioare au arătat rezultate slabe pe termen lung de aplicare a dilatare cu balon și, prin urmare, reuniunea internațională treia privind hiperplazia de prostată nu recomandăm această metodă pentru utilizarea pe scară largă.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

uretral Stenturi

Metodelor paliative de eliminare a obstrucției infestosice în adenomul de prostată este stabilirea stenturilor endouretrale, cresterea interesului observată în ultima vreme. Implantarea de stenturi uretrale poate fi utilizat ca o metodă independentă de tratament de adenom de prostată, sau ca etapa finală a diferitelor tratamente, atunci când aveți nevoie pentru a asigura drenajul adecvat vezicii urinare pe termen lung. Principalele argumente în favoarea utilizării sistemelor de drenaj interne sunt reducerea riscului de infecție urinară, reducerea duratei spitalizării și adaptarea rapidă a pacientului. Utilizarea Stenturi sunt contraindicate in prezenta infecții recurente ale tractului urinar, pietre și tumori ale vezicii, vezică neurogenă, incontinenta urinara si dementa.

Pentru drenajul intra-uretral al vezicii urinare, s-au propus mai multe dispozitive de design diferite, care, prin timpul petrecut în partea din spate a uretrei, pot fi împărțite în cele temporare și permanente. Stenturile temporare includ catetere intrauretrale, spirale urologice de generație I și II și, de asemenea, stenturi autoabsorbante.

Cateterele intrauretrale Nissenkorn și Barnes sunt fabricate din poliuretan. Au la capăt o priză de fixare (ca Maleko) și un fir de extracție. Sunt descrise cazurile de instalare a unui cateter Nissenkorn de până la 16 luni.

Stenturile temporare din prima generație includ Urospiral, Endospire și Prostacath. Acest tip de stent este o spirală de oțel strâns strâns cu un diametru de 20 până la 30 CH. Care se termină cu o punte și un inel de fixare. Ele produc stenturi de mai multe dimensiuni, Endospire și Prostacath având un înveliș de aur. Principalul fragment al spiralei este plasat în prostată. și inelul de fixare - în secțiunea bulbară a uretrei astfel. Că podul de tranziție era în zona sfincterului exterior al vezicii urinare. Stenturile sunt plasate sub controlul cu raze X sau ultrasunete folosind instrumente endoscopice sau catetere speciale.

Utilizarea materialelor de perspectivă, de exemplu aliaje de titan-nichel cu efect de memorie (nitinol). Au condus la apariția celei de-a doua generații de generație a doua, Memokath și Prostacoil.

Avantajul stenturilor cu efect de memorie este capacitatea lor de a schimba dimensiunile sub influența temperaturilor diferite. Stentul Memokath este un Urospiral cu un diametru exterior de 22 SN și un intern 18 CH. Înainte de injectare, stentul este răcit și plasat în secțiunea prostatică a uretrei sub control vizual, cu un cistoscop flexibil. Când irigarea cu o soluție încălzită la 50 ° C, stentul se extinde și se fixează dens pe peretele uretrei. Dacă este necesar, uretra este irigată cu o soluție rece (10 ° C), după care stentul poate fi ușor mutat într-o nouă poziție sau îndepărtat.

Spirala Prostacoil este de asemenea fabricată din nitinol și constă din două fragmente legate printr-o punte. Diametrul său în stare răcită este de 17 CH, în timp ce în formă expandată ajunge la 24-30 CH. Au fost produse stenturi de 40 până la 80 mm în lungime. Stentul este plasat într-o stare răcită, cu ajutorul unui conductor special de cateter sub raze X sau ultrasunete. Un fragment lung al spiralei este fixat în prostată și unul scurt în secțiunea tabloid a uretrei. Stentul este extras așa cum este descris mai sus.

Rezultatele clinice indică o eficiență ridicată a stenturilor temporare. Conform diferiților autori, ameliorarea simptomatică este observată la 50-95% dintre pacienți.

După plasarea stentului, parametrii urodynamici se îmbunătățesc și Qmax poate crește de 2-3 ori. Există o scădere semnificativă a V și scăderea presiunii detrusorului în funcție de cystomanometry.

Complicații ale drenajului intern cu stenturi temporare:

• migrarea stentului;
• infecția urinară;
• stent inlay;
• Simptome de iritație și incontinență urinară de stres;
• uretrorragiya.

Frecvența acestora depinde de tipul de stent și de momentul de drenaj. Mai multe complicații sunt observate la utilizarea stenturilor din prima generație. Experiența clinică cu utilizarea spiralelor Memokath și Prostacoil demonstrează incidența complicațiilor de 7-9%, iar cazurile de migrare a stentului și incrustația lor au fost practic absente.

Producția de stenturi bioresorbabile este denumită ultima biotehnologie. Iar aplicarea lor clinică se află în stadiul experimental. Ele sunt de formă de ursopirali, sunt fabricate din polimeri de acid poliglicolic. Au fost dezvoltate și testate stenturi cu timp de resorbție programat diferit, de la 3 la 25 de săptămâni: PGA 3-4 săptămâni. PDLLA 2 luni: PLLA - 4-6 luni. Ele sunt de planificare pentru a pune în aplicare pentru drenaj intern vezicii urinare si endoscopic dupa diferite tratamente termice (ablatia cu laser, cu laser sau radio frecvență de coagulare a prostatei interstițială, termoterapie transuretrala, termoterapie, sa concentrat cu ultrasunete thermoablation și colab.). Prima experiență în utilizarea clinică a stenturilor auto-resorbabile indică un rezultat bun, cu un număr minim de complicații.

Stenturile permanente sunt concepute pentru drenajul vezicii urinare pe toată durata vieții și arată ca un tub elastic de plasă din sârmă metalică. Acestea includ: stent titan ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex și Memotherm. După instalarea stentului, membrana mucoasă a uretrei își înmugurează structura ochiului, urmată de epitelizare după 3-6 luni. În acest sens, după un stand lung, îndepărtarea stentului este aproape imposibilă.

Stentul ASI fabricat din titan este o structură pliabilă cu un diametru de 26 CH, care este plasată pe balonul cateterului uretral înainte de administrare. Stentul este plasat sub raze X sau cu ultrasunete. După umflarea balonului în zona secțiunii prostatice a uretrei, acesta se extinde până la 33 CH, datorită căruia este fixat ferm pe peretele ureteral.

Stenturile Urolume și Uroflex au un dispozitiv similar și un fel de plasă metalică spiralată. Urolume produse în lungime de la 15 la 40 mm și în stare îndreptată are un diametru de 42 CH. Stenturile de acest tip sunt instalate sub control endoscopic, cu un tub special cu un canal optic. în interiorul căruia stentul este într-o stare comprimată. După alegerea unei poziții cu un împingător special, stentul este mutat în uretra, unde este îndreptat și fixat datorită proprietăților sale elastice. Cu toate acestea, cu o eroare în poziționare, mutarea stentului într-o poziție nouă este aproape imposibilă, ceea ce necesită îndepărtarea acestuia.

Stentul Memotherm este, de asemenea, o structură de ochiuri. Cu toate acestea, are o tesatura diferita de dispozitivele anterioare, este fabricata din nitinol. Inițial, este instalat cu un instrument similar cu cel descris mai sus. Dacă este necesară schimbarea poziției stentului, acesta este irigat cu o soluție rece, după care poate fi deplasat sau îndepărtat. Este posibil să reinstalați stentul în stare răcită cu ajutorul forcepsului endoscopic. După încălzire, stentul este îndreptat și fixat în această poziție în peretele uretrei.

Astfel, pe baza analizei metodelor existente de tratare a adenomului de prostată, se poate spune că în stadiul actual al dezvoltării urologice nu există o metodă ideală. Un arsenal impresionant de instrumente folosite astăzi reprezintă o sarcină dificilă pentru specialiști în alegerea metodei care se potrivește cel mai bine situației clinice specifice. Determinarea indicațiilor pentru acest sau acel tip de impact duce în cele din urmă la un echilibru între eficacitatea și nivelul de siguranță al metodei de tratament în cauză. Unul dintre factorii determinanți este asigurarea calității necesare de viață pentru pacient.