Tratamentul chirurgical al amigdalei cronice

Metodele semi-chirurgicale sunt eficiente numai în cazurile în care sunt efectuate conform indicațiilor adecvate și în absența unor modificări patologice semnificative în parenchimul amigdalelor și al complicațiilor metatonsiliare. În esență, trebuie să se facă referire la o metodă auxiliară care optimizează tratamentul ulterior neoperator. Mai întâi de toate, aceasta vizează descoperirea lacunelor și facilitarea golării lor de la detritus, abcesele encircate și eliminarea spațiilor închise în țesuturile amigdalei. Pentru aceasta, în anii precedenți au fost folosiți procedeele galvanocitare, diatermocoagularea și disecția lacunelor. În prezent, doar disecția lacunelor în forma lacunară a amigdalei cronice rămâne relevantă.

Pentru aceasta, se utilizează una din cele două metode: disecția lacunelor prin intermediul unui bisturiu îngust (lacunotom) special, curbat sub formă de panglică sau prin metoda galvanocastică. În ambele cazuri în ajunul intervenției, se recomandă spălarea lacunelor, eliberându-le de conținutul patologic. Imediat înainte de intervenție, lacuna este spălată din nou cu o cantitate mică de soluție antiseptică (furacilină sau antibiotic) și după aplicarea anesteziei se folosește una dintre metodele de mai sus. Când se utilizează lacunotom, lama sa este inserată adânc în lacună, încercând să ajungă la fundul ei și disecând-o afară din exterior, împărțind astfel amigdalele de-a lungul curbei. Aceeași manipulare se face și cu celelalte lacune disponibile pentru această metodă. Pentru a evita fuziunea suprafețelor plăgii, ele sunt lubrifiate cu soluție de azotat de argint 5% timp de câteva zile. Dacă lacuna nu este tăiată la baza sa, atunci există pericolul izolației părții nedisociați a țesutului cicatricial și formarea unui spațiu închis - o focă închisă de infecție și un organism alergic. În aceste cazuri, amigdalita compensată dobândește treptat caracterul decomprimat și starea pacientului se înrăutățește.

Lacunotomia cu galvanocitar este efectuată după cum urmează. După prepararea descrisă mai sus, o sondă curbată este îndoită în lacună și, începând de la intrarea în lacună, ea este treptat dezmembrată de cauterul strălucitor până la capătul sondei. Dacă este necesar, cautery galvanic este avansat la o adâncime de 2-3 mm (nu mai!) Pentru a ajunge la fundul criptei.

Metode chirurgicale pentru tratamentul amigdalei cronice și a hipertrofiei fiziologice a amigdalelor.

Tratamentul chirurgical pentru afecțiunile cronice ale amigdalelor a fost practicat încă din timpul lui Hippocrates și al lui Celsus. Deci, Aulus Cornelius Celsus, care a trăit la sfârșitul secolului I. BC. E. și în prima jumătate a secolului întâi. N. E., a produs îndepărtarea amigdalelor unghia degetului arătător sau să le taie cu un bisturiu în timp ce „reziste“ capsule modificate cicatricelor în 10-e ale secolului trecut î.Hr.. E. Etius (Oetius), de teama sângerării, a scos doar partea liberă a amigdalelor palatine. El a recomandat după îndepărtarea amigdalelor să clătească gâtul cu apă de oțet răcită. Paul de Engin (Paul dc Engina), care a practicat în jurul anului 750 d.Hr. E., a redus la minim indicarea îndepărtării amigdalelor palatinice. Abulkar (Abulkar) la începutul mileniului II descrie operația de îndepărtare a amigdalelor, după cum urmează: capul pacientului este prinsă între o intervenție chirurgicală la genunchi, asistentul presează limba în jos, amigdalele sunt capturate de un cârlig și se taie cu foarfeca sau un cutit cu lama arcuit. Sushruta - marele vechi medic indian și om de știință - lexicograf, unul compilatorilor Ayurveda, înainte de a Abulkara a propus eliminarea amigdalelor prin captarea cârlig și de tăiere cuțitul semiluna.

În perioada medievală timpurie, până la XIV c., A existat o tendință la o amigdalectomie en-gros ca un panaceu pentru multe boli (întâmplător, unii terapeuți resuscitate în a doua jumătate a secolului XX.). În jurul anului 1550, medicul francez J. Guillemeau a fost primul care a folosit o buclă de sârmă pentru a elimina amigdalele hipertrofite, principiul căruia a supraviețuit până în prezent. În jurul anului 1900, această metodă a fost perfecționată de Ficano italiană și de francezul Vacher.

Criochirurgia amigdalelor palatine. Criochirurgia este o metodă de expunere locală la temperaturi scăzute pentru distrugerea și îndepărtarea țesuturilor modificate patologic. După cum notează E.I.Kandel (1973), unul dintre fondatorii crioterapie naționale, încercările de a folosi rece pentru a distruge tesutul au fost luate in anii '40 de cancer secolul XX., Când T.Frey chirurg american lung răcite la pacienții inoperabile și a primit, deși o încetinire temporară, dar vizibilă, a creșterii și chiar a distrugerii tumorilor.

Metoda permite distrugerea completă a unui volum de țesut atât pe suprafața corpului cât și în adâncimea oricărui organ; nu cauzează deteriorarea celulelor sănătoase din jur. Focile de criodestrucție se vindecă, de obicei, fără formarea de cicatrici brute, cu defecte cosmetice mari. În otorinolaringologia, cryosurgery este folosit pentru a elimina amigdale și tumori ale laringelui. Moartea celulelor sub influența temperaturii este mult mai scăzută decât 0 ° C apare din următoarele motive:

1. deshidratarea celulelor în timpul formării cristalelor de gheață, care este însoțită de o creștere accentuată a concentrației de electroliți și duce la "șoc osmotic";
2. denaturarea fosfolipidelor membranelor celulare;
3. afectarea mecanică a membranei celulare ca urmare a expansiunii atunci când fluidul intracelular îngheață, precum și a cristalelor de gheață exterioare și intracelulare acute;
4. șoc termic;
5. staza de sânge în zona de îngheț și perturbarea microcirculației în capilare și arteriole, conducând la necroza ischemică. În prezent, se aplică trei metode de înghețare locală: aplicarea (crioprobul este instalat în zona care urmează să fie criodestructată); interstițială (vârful ascuțit al crioprobei este injectat în secțiunile de țesut profund); Refrigerant din zona de congelare a agentului frigorific.

Pentru acțiunea criochirurgicală s-au creat dispozitive și aparate, atît universale, cît și funcționale înguste, pentru aplicații autonome și staționare. Ei folosesc agenți frigorifici diferiți - azot lichid, oxid de azot, dioxid de carbon solid, freon. Încercarea freonului și a altor agenți frigorifici a arătat că azotul lichid este cel mai potrivit pentru criochirurgie (-195,8 ° C).

Metoda criochirurgicală este utilizată pe scară largă pentru operațiile pe creier. În 1961, a fost folosit pentru prima oară în SUA în operații stereotactice pentru a crea un loc de distrugere strict localizat de 7-9 mm în structurile profunde subcortice ale creierului.

Modificări patomorfologice. După cum sa menționat de către V.Pogosov și colab. (1983), ca urmare a înghețării locale, se formează o zonă de gheață, care este clar delimitată de țesutul din jur. În zona de formare a conglomeratului de gheață apare necroza tisulară, dar centrul de criodestructare este întotdeauna mai mic decât zona de îngheț. Ciclogeroza se dezvoltă treptat în câteva ore și atinge dezvoltarea maximă în 1-3 zile. Cu o examinare histologică a zonei de necroză, contururile elementelor celulare sunt urmărite în ea pentru o lungă perioadă de timp. Procesul se termină cu formarea unei cicatrici blânde. Dacă, ca urmare a unei sesiuni crio-expunere, cantitatea dorită de distrugere a țesutului nu este atinsă, atunci sunt efectuate crio-efecte repetate. În 1962, oamenii de știință sovietici AI Shalnikov, EI Kandel și alții au creat un dispozitiv pentru distrugerea criogenică a formărilor creierului adânc. Partea sa principală este un tub metalic subțire (canula) cu un rezervor autonom în care este depozitat azot lichid, care este depozitat într-un vas Dewar.

Țesuturile diferite au o sensibilitate diferită față de crioprotecție. Tesuturile cele mai sensibile care conțin o cantitate mare de apă (organe parenchimatoase, sensibilitate musculară și țesutul cerebral ;. Low are un țesut conjunctiv (os, cartilaj, tesut cicatricial) Organele și țesuturile sunt bine aprovizionate cu sânge, inclusiv vasele sanguine, sunt mai puțin sensibile la kriovozdejstvie decât o țesătură cu o rată mai mică a sângelui care trece prin el. După cum sa menționat V.S.Pogosov și colab. (1983), congelare locală în condiții de siguranță, fără vărsare de sânge, nu este însoțită de reacții semnificative reflex serdech dar sistemul circulator, prin urmare, o crioterapie locală ar trebui să fie menționate metodele blânde și fiziologice. Potrivit autorilor acestei metode, este medicamentul de alegere în unele boli ale tractului respirator superior și, în unele cazuri, poate fi folosit cu succes cu contraindicații pentru o intervenție chirurgicală, în plus , această metodă poate fi utilizată în combinație cu cea din urmă.

Există diverse modificări ale crioprezurselor, create pentru utilizare generală și în special pentru crioexpunerea unei anumite zone sau organe. Pentru criochirurgia amigdalelor palatine pot fi utilizate ca și crioapplicatori autonomi și aplicatori care lucrează într-un mod staționar. Diferența dintre ele constă în faptul că krioapplikator autonom integrează un tanc izolat care conține agentul de răcire, o capacitate de 120 ml, cu vârful de lucru atașabil la acesta kasholi-conductor refrigerant cuplat la canula prin intermediul unei articulații. Răcirea vârfului în instrumente crio-instrumente pentru expunerea crio-expunere se realizează datorită circulației lichidului de răcire în vârf.

Tratamentul criogenie al amigdalită cronice. Tratamentul criogenic pe amigdale palatine este utilizat la pacienții cu amigdalită cronică cu contraindicații pentru îndepărtarea amigdalelor chirurgical. Avand in mod practic non-invazive, pentru a îngheța amigdalele și absența durerii și a reflexelor patologice care apar în timpul metodei tonsillectomy chirurgicale, locale de congelare le poate fi utilizat la pacienții cu afecțiuni severe ale sistemului cardiovascular, cum ar fi hipertensiunea arteriala la nivelul II-III, diferite boli de inima etiologii a exprimat ateroscleroza cerebrală și inima cu simptome manifestate clinic ale bolii lor. Autorii indică faptul că utilizarea impactului fluaj împotriva amigdale admisibile la bolile asociate cu tulburări hemoragice (boala trombocitopenică idiopatică, Henoch. - Schonlein, hemofilie și altele), boli de rinichi, sistemul endocrin, nevroze în general reactii cardiovasculare menopauza. În plus, crioterapie pe amigdale poate fi metoda de alegere la vârstnici în cazul în care acestea au fenomene atrofice la nivelul tractului respirator superior, prezența amigdale resturi anormale după scoaterea lor în trecut și alții.

Procedura de intervenție criochirurgicală asupra amigdalelor palatine se efectuează în condiții staționare. Timp de 2 zile înainte de intervenția chirurgicală pacientul este prescris sedative și tranchilizante, atunci când este necesar, o corecție a sistemului cardiovascular, sistemului de coagulare a sângelui și altele. Preoperatorie aceeași ca și în amigdalelor. Operația se efectuează sub anestezie locală (2 mL aplicatorul 1% soluție de tetracaină infiltrare printr-un spațiu frontal zamindalikovoe eclisă 10 ml dintr-o soluție 1% de lidocaina sau novocaină).

Cryotherapy produc krioapplikatorom chirurgicale cu un tub prin care capătul distal al tubului, este amigdale sized canulă hrănite, prin care capătul vârfului atașat balamalei zăvor atașat la krioapplikatoru. Lumenul tubului trebuie să treacă liber vârful fixat pe canulă. Dispozitivul asamblat în această stare este pregătit pentru crioexpunere. Vârful trebuie să corespundă suprafeței de îngheț a amigdalei și să asigure un contact strâns cu amigdala. Imediat înaintea crio-acțiunii, rezervorul de crioaplicator este umplut cu azot lichid. Operația începe când vârful este răcit la o temperatură de 196 ° C; Acest moment corespunde formării de picături transparente de aer lichid pe suprafața vârfului. Local congelare migdalele efectuate de un ciclu de două, adică. E. În timpul fiecărei operațiuni amigdala înghețate și dezghețate de două ori. Întreaga procedură cuprinde 6 etape:

1. după ce temperatura vârfului este adusă la dorință, tubul este adus la suprafața amigdalei și fixat pe el;
2. avansați canula cu vârful de-a lungul tubului către amigdală și apăsați-o ferm împotriva acesteia;
3. înghețarea amigdalei timp de 2-3 minute;
4. îndepărtarea aplicatorului cu vârful din orofaringe;
5. efectuarea dezghețării amigdalelor;
6. îndepărtarea tubului.

Efectuarea procedurii de crio-aplicație pentru amigdalita cronică necesită cunoștințe și abilități speciale, nu mai puțin complexe și exacte decât cu amigdalectomia. Înainte de a se formează amigdaliene suprafață procedură krioapplikatsii uscată cu atenție cu o minge de tifon, altfel între vârful și stratul de gheață amygdala, care împiedică transferul de căldură vârful amigdalelor palatine. Poziția crooapplicatorului și a tubului în timpul înghețării față de suprafața amigdalei palatinice rămâne neschimbată. În absența unui contact strâns între amigdală și vârf, apare doar o înghețare superficială; presiunea excesivă asupra aplicatorului duce la o imersiune profundă a vârfului răcit în amigdală și la "capturarea" acestuia cu un țesut înghețat. În acest caz, operațiunea devine imposibil de gestionat, deoarece după expunerea la congelare (2-3 min), este imposibil de îndepărtat vârful (etapa a 4-a operațiunii) și a opri prompt kriovozdejstvie. Acest lucru duce la schimbări semnificative în amigdale reactive, suprafața laterală faringelui și orofaringe și reacția exprimată de către organismul generală (durere severă în gât, pareza palatului moale și a limbii, o creștere semnificativă a temperaturii corpului, etc.). Fixarea tubului libere la suprafața amigdalelor duce la pătrunderea salivei în zona primorazhivaniyu cryoexposure și vârful la amigdala, precum și să se răspândească dincolo de amigdalelor zona de congelare.

După expunerea înghețării orofaringian îndepărtată numai aplicatorul (cu vârful canulei atașat la acesta) și fixat pe tubul este lăsat amigdalian (atât în timpul congelării) și închideți buretele lumen sau bumbac. Amigdala, izolată de tubul din aerul și țesuturile din jur, se dezghetează timp de 4-5 minute. După sfârșitul primului ciclu de crioconjugare pe amigdalele drepte, același ciclu se efectuează la amigdalele stângi. Apoi, în aceeași ordine, repetați al doilea ciclu de înghețare mai întâi pe partea dreaptă, apoi pe amigdalele stângi.

După expunerea crio-la amigdalele, apar următoarele modificări vizuale și structurale. Imediat după congelare, amigdala devine albă și scade și devine densă. După decongelare - umflată, apare expansiunea paretică a vaselor, creând impresia că amigdala este plină de sânge. Din lacune apare o descărcare aparentă. În următoarele câteva ore, hiperemia crește, iar amigdala dobândește o culoare cyanotic-purpurie. O zi mai târziu, pe suprafața sa apare o placă necrotică albă subțire, cu o limită clară de delimitare. După 2-3 zile, umflarea amigdalei dispare, placa necrotică devine mai densă și devine gri. După 12-21 zile, suprafața amigdalei este curățată. Cu distrugerea completă a amigdalei palatin în nișă, se formează o cicatrice subțire, delicată, imperceptibilă, care nu deformează arcul și palatul moale. Cu distrugerea parțială a amigdalelor palatin, țesutul cicatrician nu este determinat. Pentru a obține un efect terapeutic pozitiv, V.Pogosov și colab. (1983) recomandă repetarea sesiunii de crioexpunere în 4-5 săptămâni pentru a obține distrugerea majorității țesuturilor amigdale.

Eficacitatea criochirurgiei la amigdalita cronică depinde de mai mulți factori. În primul rând, este determinată de profunzimea distrugerii amigdalei. Cu o eliminare suficientă completă a părților modificate patologic, semnele clinice de amigdalită cronică, inclusiv recăderi, exacerbări, semne de sindrom tonsillocardial dispar sau devin slab exprimate. Complicațiile metatonzilare ale caracterului reumatoid, cardiac, renal, etc. încetează să progreseze și sunt tratate mai eficient cu un tratament special adecvat.

Specialiștii care studiază problema crio-expunerii la amigdale palatine nu recomandă utilizarea acestei metode în amigdalele de dimensiuni mari și în prezența unui triunghiular pronunțat, pliat cu amigdala. Dacă nu există contraindicații pentru amigdalectomie, atunci prioritatea în tratamentul amigdalitei cronice trebuie dată precis acestei metode.

[1], [2], [3], [4]