Tratamentul HIV / SIDA

Scopul tratamentului pentru infecția HIV este de a maximiza viața pacientului și de a-și păstra calitatea. Speranța de viață fără tratament la copii este mai mică de 6 luni în 30% din cazuri, 75% dintre copii supraviețuiesc până la 6 ani și până la 9 ani până la 50%.

Este necesar să se efectueze o terapie complexă strict individualizată a pacienților cu infecție HIV, cu o selecție atentă a medicamentelor antiretrovirale, tratamentul în timp util al bolilor secundare. Planul de tratament este construit ținând cont de stadiul procesului patologic și de vârsta pacienților.

Tratamentul se desfășoară în trei direcții:

• impactul asupra virusului cu ajutorul medicamentelor antiretrovirale (etiotrop);
• chemoprofilaxia infecțiilor oportuniste;
• tratamentul bolilor secundare.

În centrul numirii medicamentelor antiretrovirale este impactul asupra mecanismelor de replicare a virusului HIV, care sunt direct legate de ciclurile de viață ale virusului.

Se utilizează patru clase de medicamente antiretrovirale care inhibă replicarea virusului în diferite stadii ale ciclului său de viață. Primele două clase includ inhibitori nucleozidici și non-nucleozidici de revers transcriptază. Aceste medicamente perturba enzima virusului, revers transcriptaza, care transforma ARN-ul HIV in ADN. A treia clasă include inhibitori de protează care acționează în timpul asamblării de noi particule virale, împiedicând formarea de virioni cu drepturi depline, care pot infecta alte celule gazdă. În cele din urmă, clasa a patra include medicamente care împiedică atașarea virusului la celule țintă - inhibitori ai fuziunii, interferoni, inductori ai interferonului - cicloferon (meglumină acridonă acetat).

Monoterapia este folosit doar ca o transmisie chimioprofilaxia a virusului de la mamă la copil în primele 6 săptămâni de viață. În acest caz, chemoprophylaxis copil născut la femeile infectate cu HIV, care incepe in primele 8-12 ore de viață și transportate AZT. Un preparat în sirop administrat oral la o doză de 2 mg / kg la fiecare 6 ore. La azidothymidine imposibilitate ingestie injectată la rata de 1,6 mg / kg la fiecare 6 ore. Chimioprofilaxia asemenea, efectuate în sirop de nevirapină în timpul primelor 72 de ore de viață la rata de 2 mg / kg (în cazul în care mama nu a primit chimioprofilaxie în timpul sarcinii și / sau la nastere - cu zile pervyg).

În toate celelalte cazuri, în tratamentul copiilor infectați cu HIV, trebuie utilizate combinații de medicamente antiretrovirale de diferite clase. Se preferă o combinație de terapie extrem de activă (agresivă) cu trei medicamente, incluzând diferite combinații de inhibitori ai revers transcriptazei și inhibitori de protează.

Terapia antiretrovirală este inițiată cu o infecție HIV acută în formă manifestă, precum și în cazul manifestărilor clinice ale infecției HIV (categorii B, C și CDC), indiferent de vârstă și de încărcătura virală.

În plus față de dezvoltarea simptomelor clinice de indicatii de destinație pentru terapia poate fi un nivel ridicat sau în creștere de ARN HIV și scădere rapidă a procentului de celule CD4 + T la niveluri compatibile cu imunosupresie moderată (categoria imună 2, CDC). Cu toate acestea, nivelul de ARN HIV, care ar putea fi considerat o indicație necondiționată pentru începerea tratamentului, nu este determinat la copiii mici.

Criteriul pentru eficacitatea terapiei este cresterea CD4 + T-limfocite nu mai puțin de 30% din nivelul inițial după 4 luni de tratament la pacienții care nu au primit anterior medicamente anti-HIV, și a redus încărcătura virală de 10 ori după 1-2 luni de tratament. La 4 luni, încărcătura virală ar trebui să scadă nu mai puțin de 1000 de ori și cu 6 luni - la un nivel nedetectabil. În ceea ce privește criteriile clinice ale eficacității tratamentului, datorită dinamicii lente de progresie a bolii HIV sau apariția bolii secundare în primele 4-8 săptămâni de tratament nu este întotdeauna un semn de inadecvare sale și nu poate fi suficient de obiectiv.

O sarcină mai puțin importantă în tratamentul pacienților cu infecție cu HIV este suprimarea florei oportune (oportuniste), care complică cursul bolii de bază și amenință viața pacientului. În acest scop, medicamentele antibacteriene sunt utilizate pe scară largă, incluzând diverse antibiotice, sulfonamide și altele.

Pentru tratamentul infecției cu HIV se utilizează terapie antiretrovirală specifică. Scopul combinației (foarte activ) terapie antiretrovirală (HAART) HIV este supresia maxima a replicării virale la niveluri nedetectabile la termenul maxim lung, pentru a menține sau de a reface sistemul imunitar, precum și prevenirea progresiei bolii și a complicațiilor HIV (infecții oportuniste).

Primul program de terapie selectat corect dă cel mai bun efect, iar copilul se află pe el de mulți ani. Cu medicamente alese în mod necorespunzător, este necesară înlocuirea terapiei. Cu fiecare înlocuire ulterioară a medicamentelor, eficacitatea terapiei antiretrovirale este redusă cu 20-30%.

Acest lucru are o importanță deosebită în tratamentul copiilor infectați cu HIV, deoarece numărul de medicamente antiretrovirale în practica copiilor este limitat.

În prezent, există următoarele recomandări principale pentru tratamentul copiilor cu HIV în lume:

• "Recomandări privind terapia antivirală pentru infecția cu HIV la copii" SUA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Recomandări privind terapia antivirală pentru infecția cu HIV la copii" PENTA, 2004 - recomandări europene;
• "Protocoalele OMS pentru țările CSI privind furnizarea de îngrijiri și tratament pentru HIV și SIDA", martie 2004.

Conform experienței muncii, cele mai progresiste dintre cele de mai sus sunt recomandările americane, pe baza rezultatelor celor mai recente studii clinice. Recomandările europene rezumă experiența în tratamentul infecției HIV la copiii acumulați în țările europene. Abordările tacticilor tratării HIV în recomandările americane și europene sunt foarte asemănătoare.

Indicatiile absolute pentru debutul HAART sunt manifestarile clinice ale infectiei HIV si / sau imunodeficientei grave.

Atunci când se decide utilizarea terapiei specifice, medicul trebuie să ia în considerare faptul că HAART este prescris copilului pe viață (tratament continuu), include cel puțin trei medicamente cu un regim de 2-3 ori pe zi. Prin urmare, HAART trebuie administrat numai în funcție de indicații, ținând seama de caracteristicile individuale ale fiecărui copil și de evoluția infecției HIV în fiecare caz în parte.

Astfel, HAART ar trebui să fie atribuit specialiștilor calificați numai pe indicații absolute, cu pregătirea familiei copilului pentru inițierea terapiei. Cheia succesului terapiei antiretrovirale este dorința părinților de a trata copilul și respectarea strictă a prescripțiilor medicului.

Prevederea nerezonabilă a HAART poate reduce semnificativ calitatea vieții copilului.

La copiii din primul an de viață, criteriul principal pentru prescrierea terapiei este gradul de imunosupresie. Nivelul încărcăturii virale la sugari nu este o indicație pentru numirea HAART.

Cantitatea de ARN HIV la sugari este semnificativ mai mare decât la copii și adulți mai mari, iar manifestările clinice ale infecției cu HIV pot fi destul de limitate. Nivelul încărcăturii virale a virusului HIV nu este un criteriu de prognostic pentru evoluția bolii la copiii din primul an de viață.

În același timp, imunodeficiența severă, indiferent de nivelul încărcăturii virale, este un semn prognostic nefavorabil și reprezintă o indicație pentru numirea HAART.

Indicatii pentru HAART la copiii sub 12 luni (Ghid pentru tratamentul antiretroviral al infectiei cu HIV la copii, CDC 2005)

Categorii clinice	Limfocitele T CD4	Sarcina virală	Recomandări
Prezența simptomelor (categoriile clinice A, B sau C)	<25% (categoria imunologică 2 și pi 3)	Orice	Trata
Stadiul asimptomatic (categoria I)	> 25% (categoria 1 imunologică)	Orice	Posibilitatea terapiei

Indicatii pentru HAART precoce la copii> 1 an

Categorii clinice	Limfocitele T CD4	Sarcina virală	Recomandări
SIDA (categoria C clinică)	<15% (categoria imunologică 2 sau 3)	Orice	Trata
Prezența simptomelor (categoriile clinice A. B sau C)	15% -25% (categoria imunologică 2)	> 100.000 copii / ml	Posibilitatea terapiei
Stadiu asimptomatic (categoria N)	> 25% (categoria imunologică I)	<100.000 copii / ml	Nu este nevoie de terapie

La copiii cu vârsta mai mare de 1 an, cu numirea HAART, pe lângă gradul de imunosupresie, se ia în considerare și nivelul încărcăturii virale. În conformitate cu Statele Unite și Europa, riscul de a dezvolta SIDA și deces în cursul anului în această grupă de vârstă crește dramatic cu o încărcătură virală de peste 100.000 de copii / ml.

Terapia antivirală combinată pentru copiii cu HIV a început să se desfășoare din 1997.

Terapia medicamentoasă pentru infecția cu HIV include terapia de bază (care este determinată de stadiul bolii și de nivelul limfocitelor CD4), precum și de tratamentul bolilor secundare și concomitente.

În prezent, componenta principală a tratamentului infecției cu HIV este terapia antiretrovirala, care pot fi utilizate pentru a realiza un curs controlat al bolii, și anume, o stare în care, în ciuda imposibilității de vindecare completă, este posibil să se oprească pregressirovanie bolii. Terapia antiretrovirală trebuie administrată pe toată durata vieții, un curs continuu.

Condiții pentru prescrierea HAART (ghidul PENTA privind terapia antiretrovirală, 2004)

Sugarii

1. clinic
   • Începeți toți sugarii în stadiul B sau C (SIDA) de către CDC
2. Supraveghetori markeri
   • Începând toți copiii cu CD4 <25-35%
   • Se recomandă începerea cu o încărcătură virală> 1 milion copii / ml

Copii cu vârsta de 1-3 pp

1. clinic
   • Începând cu toți copiii din stadiul C (SIDA)
2. Supraveghetori markeri
   • Porniți toți copiii cu CD4 <20%
   • Se recomandă începerea cu o încărcătură virală> 250.000 copii / ml

Copii în vârstă de 4-8 ani

1. clinic
   • Începând cu toți copiii din stadiul C (SIDA)
2. Supraveghetori markeri
   • Porniți toți copiii cu CD4 <15%
   • Se recomandă începerea cu o încărcătură virală> 250.000 copii / ml

Copii în vârstă de 9-12 ani

1. clinic
   • Începeți toți copiii și etapa C (SIDA)
2. Supraveghetori markeri
   • Porniți toți copiii cu CD4 <15%
   • Se recomandă începerea cu o încărcătură virală> 250 000 copii / ml

Adolescenți în vârstă de 13-17 ani

1. clinic
   • Începând cu toți copiii din stadiul C (SIDA)
2. Supraveghetori markeri
   • Începeți toți adolescenții cu CD4 abs. Cantitate de 200-350 celule / mm ³

În timpul tratamentului, se efectuează anchete, al căror scop este de a monitoriza eficacitatea și siguranța acestuia. Într-o manieră planificată, aceste examinări se efectuează la 4 și 12 săptămâni după începerea tratamentului, apoi la fiecare 12 săptămâni.

Se folosesc următoarele grupuri de medicamente antiretrovirale:

1. Preparatele care blochează procesul de transcriere inversă (sinteza ADN-ului viral pe matricea ARN-ului viral) - inhibitori ai revers transcriptazei, Printre ei se disting două grupuri de medicamente:
   • analogi nucleozidici (INRT) modificat nucleozide molecule) care încorporează în catena ADN sintetizat și oprirea asamblarea ulterioară a acestuia: azidotimidină (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudină (d4T), didazonin (ddl), zalcitabină (ddC), lamivudina ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • analogii non-nucleozidici (INNRT) care blochează enzima virală necesară pentru transcripția inversă - transcriptază inversă: efavirenz (EFV), nevirapină (NVP).
2. Medicamente care inhibă formarea proteinelor complete HIV si, in cele din urma, asamblarea de noi viruși - inhibitori proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Medicamentele care afectează receptorii utilizați de virus pentru a infiltra HIV în celula gazdă sunt inhibitori de fuziune.

Multe dintre aceste medicamente sunt utilizate sub formă de forme de dozare diferite (inclusiv cele destinate tratamentului copiilor mici). În plus, sunt înregistrate preparate combinate care conțin două sau mai multe medicamente într-o singură tabletă (capsulă).

Combinația a două INRT este baza diferitelor scheme de terapie antiretrovirală.

Pentru copii, sunt recomandate scheme terapeutice, incluzând 2 INRT și 1 IP sau 2 INRT și 1 NNI0T.

La selectarea regimul optim de tratament pentru un anumit pacient este luată în considerare: eficacitatea si toxicitatea medicamentelor, posibilitatea de a combina împreună, tolerabilitatea de către pacient, ușurința de a lua medicamente - scurtare combinatie care primesc medicamente antiretrovirale cu medicamente care sunt folosite (sau care urmează să fie aplicat este posibil) pentru tratamentul bolile secundare și asociate ale pacientului.

Criteriile clinice și de laborator sunt utilizate pentru a evalua eficacitatea HAART.

Din criteriile de laborator pentru evaluarea eficacității tratamentului, cea mai informativă este nivelul limfocitelor CD4 și concentrația de ARN HIV.

Cu HAART corect selectat, nivelul ARN-HIV este de așteptat să scadă aproximativ de 10 ori până la 4-3 săptămâni după inițierea acestuia și cu 12-24 săptămâni de tratament este sub nivelul de detectare (sub 400 sau 50 de copii per ml). Numărul de limfocite CD4 este de asemenea crescut cu 12-24 săptămâni de la debutul HAART.

Mai mult, cu HAART eficientă, nivelul ARN HIV trebuie să fie sub nivelul de detectare, dar sunt posibile creșteri care nu depășesc 1000 de copii / ml. Nici creșterea nivelului limfocitelor CD4 nu reglează bolile secundare.

Dacă HAART este ineficientă și nu implică încălcări ale administrării medicamentului, luând droguri și antagoniști, etc., recomandăm efectuarea unui test pentru rezistența virusului la medicamente, precum și numirea unui nou regim de tratament bazat pe rezultatele acestui test.

Perspectivă

Foarte greu. La forme clinic exprimate letalitatea este de aproximativ 50%. De la diagnostic la moarte, de la 2-3 luni la 2 ani și mai mult. În nici un caz, funcțiile imunitare normale sunt restaurate spontan sau sub influența tratamentului. Dintre pacienții diagnosticați înainte de 1982, aproximativ 90% au murit până acum. Cu toate acestea, recent au existat rapoarte privind un prognostic mai favorabil, în special în cazul infecției HIV a celui de-al doilea tip. Pacienții cu sarcom Kaposi au un prognostic mai bun decât pacienții cu infecții oportuniste. Există o opinie conform căreia pacienții cu sarcom Kaposi prezintă mai puține leziuni ale sistemului imunitar.

Prognosticul la copii este mai grav decât la adulți. Copiii mor din cauza unor infecții oportuniste și rareori de la sarcom Kaposi și alte blastoame.