Ischemia cronică mezenterică

Ichimie cronică mezenterică ("angina pectorală")

Încetinind încet o perioadă lungă de timp, obstrucția arterelor viscerale poate duce la dezvoltarea circulației colaterale, să nu fie însoțită de tulburări pronunțate și să nu se manifeste printr-o simptomatologie clară. Acest lucru este confirmat de datele patologilor.

Există două grupuri de factori care duc la afectarea cronică a circulației viscerale:

1. intravazalynыe;
2. extravazare.

Printre cauzele intravasal, pe primul loc se situează ateroscleroza obstrucționată și aortoarterita nespecifică. Mai puțin frecvent observată hipoplazia aortei și a ramurilor acesteia, anevrisme ale vaselor viscerale necomprimate, displazie fibromusculară.

Extravasculare motiv - compresie ramuri viscerale nepereche falciform deschidere ligament sau picior medial, pânză neyroganglionarnoy tumori la nivelul plexului solar, coada pancreasului sau spațiu retroperitoneal. În această comprimare, trunchiul celiac este cel mai adesea supus compresiei.

Din toate motivele enumerate mai sus, cea mai importantă este ateroscleroza.

Rezumând numeroase studii și observații proprii, A. Marston (1989) dă următoarea idee actuală despre ischemia intestinală cronică:

1. cauza principală este ateroscleroza arterelor viscerale.

Incidența leziunilor crește odată cu vârsta. În majoritatea cazurilor, aceste leziuni sunt slab exprimate, iar "stenoza critică" este rară, în aproximativ 6% din cazuri;

2. incidența înfrângerii trunchiului celiac și a arterei brahiale superioare este aproximativ aceeași, în timp ce leziunea arterei mesenterice inferioare este mai puțin frecventă;
3. forma macroscopică a intestinului nu depinde de prezența obstrucției arteriale;
4. nu există o corelație între gradul de ocluzie arterială detectat în timpul autopsiei și simptomele tractului gastro-intestinal observate în timpul vieții.

Astfel, stenoza și ocluzia arterelor viscerale în leziunile lor cronice reprezintă o constatare mai frecventă a unui studiu pathoanatomic, mai degrabă decât clinic. Explicați dificultatea de detectare precoce a intestinului ischemie cronică poate fi faptul că, datorită unor mecanisme compensatorii pentru a redistribui fluxul sanguin în peretele intestinal, funcția intestinală, inclusiv absorbția, rămân normale până aproape de momentul în care prejudiciul devine ireversibil. Coagularea circulației sanguine contribuie la faptul că, chiar și cu o ocluzie completă a arterelor viscerale din intestin, nu există nici o simptomatologie a insuficienței vasculare. Cu toate acestea, deoarece reduce în continuare fluxul arterial apare ischemie intestinală, stratul muscular și durerea asociată, deoarece fluxul sanguin este insuficient pentru a oferi motilitatea sporita aportul alimentar indus. Circulația în mucoasă rămâne timp de ceva timp normală, iar funcția de absorbție-excreție a intestinului nu este perturbată. Cu progresia ulterioară a procesului, fluxul sanguin scade sub nivelul necesar pentru a proteja membrana mucoasă de deteriorarea bacteriană și se dezvoltă un atac de cord focalizat sau masiv.

De mare importanță practică este clasificarea ischemiei mezenterice cronice BV Petrovsky și colab. (1985), conform căreia se disting trei etape:

• / etapa - compensare relativă. În această etapă, disfuncția tractului gastrointestinal este nesemnificativă și boala este detectată accidental la examinarea pacienților în alte ocazii;
• - stadializare (subcompensație) - caracterizată prin disfuncție intestinală severă, durere abdominală după masă;
• /// stadiu (decompensare) - manifestat prin disfuncții ale intestinului, durere constantă în abdomen, scădere progresivă în greutate.

A. Marston distinge următoarele etape ale dezvoltării ischemiei intestinale:

• 0 este starea normală;
• I - leziunea compensatorie a arterelor, în care nu există nici o perturbare a fluxului sanguin în repaus și după masă și nu există simptomatologie;
• II - înfrângerea arterelor progresează într-o asemenea măsură încât fluxul de sânge la odihnă rămâne normal, însă hiperemia reactivă este absentă. Acest lucru este indicat de durere după masă;
• III - lipsa de sânge cu o scădere a fluxului sanguin în repaus. O afecțiune similară durerii în repaus cu ischemie a membrelor;
• IV - infarct intestinal.

Simptomele ischemiei intestinale:

Primele manifestări clinice ale ischemiei mezenterice cronice apar în stadiul II conform clasificării lui Petrovsky.

Principalele simptome clinice sunt:

1. Durerea în abdomen. Durerea în ischemia mezenterică cronică este adesea menționată ca "broască abdominală", "claudicare abdominală intermitentă". Principalele sale caracteristici sunt:

• este în mod clar asociat cu aportul de alimente, apare la 20-40 de minute după masă;
• nu are o localizare clară (se poate simți în epigastru, în jurul buricului, în proiecția intestinului gros);
• are un caracter spastic;
• este oprită de nitrați și antispasmodici în perioada inițială;
• crește semnificativ cu progresia procesului patologic în arterele mezenterice.

2. Disfuncția intestinului. Ischemia cronică a intestinului duce la disfuncția sa, care se manifestă prin flatulență pronunțată și râs în stomac după masă, constipată; cu o evoluție prelungită a bolii, apare diareea.
3. Semnele auscultative ale ischemiei abdominale. Semnele caracteristice ale ischemiei mezenterice se găsesc în auscultarea burții:

• murmur sistolic în punctul situat la jumătatea distanței dintre procesul xiphoid și ombilic (proiecția arterei mezenterice superioare);
• creșterea zgomotului peristaltic intestinal după masă.

4. Pacienți cu pierdere în greutate progresivă. Cu ischemie mezenterică pronunțată, există o scădere a greutății corporale a pacienților.
   Acest lucru se datorează refuzului pacienților de a mânca (deoarece mâncarea provoacă dureri semnificative în abdomen) și o încălcare a capacității de absorbție a intestinului.
5. Date despre aortoangiografie. Aortoangiografia face posibilă verificarea diagnosticului de ischemie mezenterică (mărirea constricție și pre-stenotică, deformarea arterei mezenterice superioare sau inferioare).

Auscultatia abdomenului este adesea posibilă identificarea simptomelor caracteristice ale ischemiei cronice: suflu sistolic definit la un punct situat la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și ombilic, care corespunde părții superioare a localizării arterei brizheechnoy și amplificarea zgomote intestinale după masă.

Constatările aortoangiografiei pentru această patologie includ stenoza și mărirea pre-stenotică, ocluzia și deformarea arterelor viscerale.

Nu există un tratament conservator eficient care să oprească progresia bolii. În consecință, există o amenințare constantă de afectare acută a circulației viscerale. Având în vedere acest lucru, chirurgii implicați în problema de ischemie cronică în țara noastră, este recomandat să se efectueze tratamentul chirurgical al II-lea (subindemnification) și III etapa (decompensare) a bolii. În ceea ce privește etapa I (compensare), corelarea fluxului sanguin al ramurilor viscerale este recomandată numai în cazurile în care pacienții operează peste înfrângerea aortei abdominale și a altor ramuri sale, la fel ca în acest caz, pot fi exacerbate condițiile hemodinamice în ramurile viscerale. Cu un flux sanguin colateral bine dezvoltat pe fondul leziunilor detectabile angiografic ale chirurgiei arterelor viscerale trebuie amânată.

Intervenția chirurgicală este utilizată doar în acele cazuri în care pacienții au sindrom de durere în prezența unei obstrucții arteriale stabilite și, de asemenea, când o examinare clinică completă exclude orice altă geneză a simptomatologiei.

[1], [2], [3], [4], [5]