Gestionarea sarcinii și tactici de re-livrare la un pacient cu o valvă protetică a inimii

În ultimele două decenii au înregistrat o tendință de creștere a numărului de gravide c valve cardiace prostetice. In obstetricieni, interniști, cardiologi au probleme cu menținerea unei astfel de pacienți, datorită caracteristicilor fiziologice ale sarcinii (o tendință la hipercoagulabilitate), posibilitatea de a dezvolta sângerări uterine în timpul nașterii, corectarea dificultăților de anticoagulare pe fondul unei cezariană. La pacienții cu valve cardiace prostetice sunt la risc de complicații tromboembolice, endocardita bacteriană, tulburări ale funcției protetice datorită formării fistule în jurul implantului din cauza insuficientei sutură sau tromboza unei valve protetice. Conform statisticilor mondiale, mortalitatea maternă la femeile cu valve artificiale cardiace este de 2,9%.

De mult timp nu au existat standarde uniforme sau recomandări clinice pentru administrarea femeilor gravide cu supape artificiale cardiace. În 2003, au existat recomandări ale Colegiului American de Cardiologie si American Heart Association pentru managementul pacienților cu defecte cardiace dobândite, revizuit în 2006 și 2008, în cazul în care există un capitol separat privind gestionarea sarcinii și recomandărilor Societății Europene de Cardiologie pentru tratamentul bolilor cardiovasculare la femeile gravide. În 2010, în țara noastră au existat recomandări naționale "Diagnosticul și tratamentul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii", elaborate de comitetul de experți ai Sociologiei științifice din toată lumea de Cardiologie. Aceste linii directoare detaliu posibile protocoale pentru femeile însărcinate cu proteze valvulare cardiace, în funcție de tipul de valvă, poziția sa, și factori de risc suplimentari, cum ar fi tulburările de tromboembolism sau de ritm cardiac anterioare, beneficiile și posibilele complicații în aplicarea unei logare.

În literatura de specialitate cu privire la problema sarcinii cu valve cardiace artificiale, se accentuează necesitatea planificării sarcinii, o explicație detaliată a alternativelor de sarcină femeie si partenerul ei, precum și să îi furnizeze informații cu privire la beneficiile și riscurile fiecare dintre protocoalele de tratament anticoagulant atat pentru mama si fat.

Riscul de sarcină cu supape artificiale cardiace depinde de tipul de proteză și de poziția acesteia, precum și de prezența patologiei concomitente. Astfel, sarcina cu proteză cu valvă aortică reprezintă un risc mai puțin trombogen decât cu o supapă protetică mitrală, pulmonară sau tricuspidă sau cu proteză multivalve. Trombogenitatea inițială a protezei depinde de tipul acesteia. Proteze cum ar fi Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals are o trombogenitate scăzută, în timp ce protezele Starr-Edwards sunt foarte trombogene. Riscul de complicații în timpul sarcinii este, de asemenea, crescut în cazul în care există antecedente de tromboembolism anterior, fibrilație atrială, stenoză mitrală, hipercoagulare. Până în prezent, multe întrebări rămân controversate. Nu există un consens privind cel mai preferat tip de supapă atunci când este necesar să se instaleze la femeile care planifică o sarcină. Bioprotezele au un risc trombogen scăzut, dar degenerează rapid. Ventilele mecanice sunt durabile, dar necesită terapie anticoagulantă pe toată durata vieții și prezintă un risc crescut de complicații trombotice și hemoragice. Problema selecției valvei ar trebui să fie stabilită individual în fiecare caz în parte.

În prezent, pentru terapia anticoagulantă cu supape artificiale cardiace, warfarină și alți antagoniști ai vitaminei K, se utilizează heparine (heparine nefracționate și cu greutate moleculară mică). Utilizarea warfarinei oferă o anticoagulare fiabilă, dar duce deseori la complicații ale fătului (cum ar fi embriopatia, avortul spontan la începutul vieții și nașterea prematură). Riscul total al embriopatiei cu cumarină este de aproximativ 5-10% la pacienții care iau warfarină la 5-12 săptămâni de gestație. Este indicată posibila legătură între frecvența embriotatiei și doza medicamentului. Deci, doza de warfarină mai mare de 5 mg pe zi duce la apariția embriopatiei în aproape 50% din cazuri. Controlul sistemului de coagulare a sângelui în timpul administrării warfarinei este controlat de INR (nivelul țintă 2,0-3,5, în funcție de poziția protezei supapei).

Heparina nu prezintă risc pentru făt, dar nu este la fel de eficace în ceea ce privește anticoagularea. Incidența complicațiilor tromboembolice cu heparină în timpul întregii sarcini este de 33% (față de 3,9% în cazul utilizării warfarinei). Dar există complicații serioase de utilizare a heparinei din partea mamei - sângerare, osteoporoză, trombocitopenie indusă de heparină, complicații tromboembolice, ceea ce limitează utilizarea acesteia în practica obstetrică. Efectuarea unei femei însărcinate pe heparină nefracționată este problematică, deoarece este dificilă monitorizarea constantă a APTTV și menținerea nivelului său constant. Utilizarea heparinelor cu masă moleculară mică în astfel de cazuri rămâne o problemă controversată - utilizarea acestora în timpul sarcinii cu supape de proteză cardiacă este încă insuficient studiată.

Există mai multe rapoarte de sarcina prin valve cardiace artificiale: alternativa sarcinii warfarină este anularea warfarina înainte de concepție cu înlocuirea pentru greutate moleculară nefracționate sau scăzută heparină la 13 săptămâni, în scopul de a reduce embriopaty risc. Apoi, warfarina este prescrisă din nou până la 34 de săptămâni de gestație, cu transferul ulterior al pacientului la heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică înainte de administrare. De asemenea, este posibil să se înlocuiască warfarina cu heparină nefracționată în perioada de la 5 până la 12 săptămâni, urmată de reluarea warfarinei până la 35 de săptămâni. De la 36 de săptămâni până la naștere, warfarina este înlocuită cu heparină. Există un protocol pentru a efectua HGMM doza terapeutica pe toata durata sarcinii, sub controlul anti-Xa (recomandat maximizarea valorii recomandate de fabricant anti Xa 4 ore după injectare subcutanată). În cele din urmă, este posibilă menținerea întregii sarcini pe heparină nefracționată, menținând nivelul APTTV la un nivel de 1,5-2 ori mai mare decât valorile normale (în mod normal 24-34 secunde). Cu 8 ore înainte de operația de operație cezariană, heparina este anulată cu reluarea după naștere într-o zi împreună cu warfarina până la atingerea nivelului INR 2.0. Apoi, heparina este anulată.

Atunci când o situație de obstetrică care necesită livrarea de urgență la pacienții care primesc warfarină, pentru a reduce pierderea de sânge necesită utilizarea de plasmă proaspătă congelată, deoarece efectul administrării vitaminei K se realizează numai în termen de 24 de ore. Decide cu privire la metoda de tratament anticoagulant în timpul sarcinii ar trebui să includă evaluarea riscului de tromboembolism, inclusiv tipul și poziția supapei, tulburări tromboembolice în istorie, ca alegerea terapiei ar trebui să afecteze, de asemenea, preferințele pacientului.

În literatură există descrieri ale travaliului la pacienții cu supape de proteză. La GAZU RKB MZ RT din 1981, sa efectuat administrarea la 13 pacienți cu supape de proteză cardiacă. Cu toate acestea, în literatura de specialitate disponibilă pentru noi, nu am întâlnit o descriere a administrării repetate la un pacient cu o supapă de prostată protetică. Având în vedere relevanța și cunoașterea slabă a acestei probleme, oferim o observație clinică proprie.

În octombrie 2007, A. Gravidă 24 ani înscriși în departamentul de patologie de gravidă Gause RCH RT Ministerul Sănătății, cu diagnosticul de sarcină este de 37-38 săptămâni, starea după înlocuirea valvei aortice pe pronuntata insuficienta valva aortica aortica cu două canaturi, în 1996, inima tulburări de ritm în anamneză (tahicardie ventriculară), lărgirea aortei ascendente, CHF0, FK1.

Din anamneză: în 1996 a fost operată pe insuficiența valvei aortice cu o supapă aortică bicuspidă (proteză a valvei aortice cu proteza Carbomedica). În perioada postoperatorie am luat fenilină 1,5 comprimate pe zi, menținând nivelul PTI 63-65%. În timpul sarcinii (2007), ea a luat fenilină până la 14-15 săptămâni, apoi a fost transferată la warfarină 2,5 mg. (ajustarea dozei sub controlul INR la nivelul de 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Cursul de sarcină: primul și al treilea trimestru fără caracteristici. În al doilea trimestru de ultrasunete, a existat o încălcare a fluxului sanguin fetoplacentar al gradului IA. Tratamentul a fost efectuat pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacentar într-un spital de zi. La Echocs: proteza AK funcționează în mod normal. Dimensiunile cavităților inimii se află în limite normale. Extinderea aortei ascendente. Regurgitare moderată mitrală și tricuspidă. Valva arterei pulmonare fără semne de insuficiență.

Având în vedere patologia extragenitală, sa decis să se completeze sarcina prin operarea unei operații cezariene într-o manieră planificată.

Warfarina este prescris cu 2,5 mg. 1 dată pe zi, cu ajustarea dozei pentru a menține nivelurile INR țintă în intervalul 2,0-3,0 și PTI în intervalul 50-70% (normă 80-100%). Cu 9 zile înainte de administrarea warfarinei, heparina a fost întreruptă la o doză de 5000 ED subcutanat de 3 ori pe zi, sub controlul APTTV (nivelul țintă de 45 secunde). În perioada de 38-39 săptămâni de sarcină, pacientul a suferit o operație planificată prin operație cezariană, o fată cu o greutate de 2890 de kg a fost scoasă, cu 8-9 puncte pe scara Apgar. Durata operațiunii este de 51 min. Pierderea de sânge a fost de 700 ml. Operația a mers fără complicații. Terapia antibacteriană a fost inițiată intraoperator (după strângerea cordonului ombilical) și a continuat în perioada postoperatorie. La 10 ore după operație, 5.000 de unități de heparină au fost injectate subcutanat de 3 ori pe zi sub controlul APTT pentru a atinge nivelul țintă al APTT. În a treia zi după naștere, warfarina a fost administrată în doză de 2,5 mg fiecare. 1 dată pe zi. În același timp, doza de heparină a fost redusă la 2500 de unități de 3 ori pe zi. În ziua 5 după administrare, administrarea de heparină a fost întreruptă. Timp de două zile, doza de warfarină a fost ajustată prin monitorizarea zilnică a MNO și PTI. Perioada postpartum a trecut fără complicații. În a 12-a zi după intervenția chirurgicală, pe fundalul luării warfarinei într-o doză de 5 mg. Pe zi, stabilizată în coagulogramă.

Pacientul este eliberat în ziua 13 după naștere într-o stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog. Controlul recomandat al PTI și INR în prima săptămână de 3 ori, în a doua săptămână de 2 ori, în a treia săptămână o dată, în următoarele săptămâni o dată în 2 săptămâni. În perioada târzie postpartum, nu s-au observat complicații din partea mamei și a copilului. În momentul de față, fată este de 4 ani, în creștere și în curs de dezvoltare în mod normal. De la colegii în dezvoltare nu rămâne în urmă.

În februarie 2011, pe fondul unei doze mari de warfarină (5 mg pe zi), a apărut oa doua sarcină neplanificată, rezultând un avort complet spontan la 11 săptămâni. În luna august a aceluiași an, la vârsta de 29 de ani, a existat oa treia sarcină, de asemenea neplanificată, pe care pacientul a decis să o păstreze.

În luna mai 2012, a intrat în Departamentul de Patologie al GASU gravidă RKB MZ RT cu diagnosticul: sarcina 36 de săptămâni, o cicatrice pe uter; condiție după înlocuirea valvei aortice în 1996 datorită unei defecțiuni aortice pronunțate a venei cu o supapă aortică bicuspidă, expansiune moderată a aortei ascendente. CHF 0. FC 1. Anomalie cromozomală a fătului (conform ultrasunetelor). Forma asimetrică a retardării creșterii intrauterine. Am cântărit o anamneză familială.

Cursul acestei sarcini: sarcina a apărut neplanificată la o doză de 5 mg warfarină. Pe zi. După dezvăluirea faptului de sarcină, doza de warfarină a fost redusă la 3,125 mg. (obiectiv INR 2,5-3,5) pentru a reduce efectul teratogen al medicamentului asupra fătului. În cel de-al doilea trimestru de ultrasunete sa constatat o încălcare a fluxului de sânge fetoplacentar IA st., Tratamentul a fost efectuat pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacentar. La o perioadă de 33 de săptămâni de sarcină cu ultrasunete, s-au găsit markeri de anomalie cromozomială - ventriculomegalie, scurtarea oaselor tubulare (ZVUR asimetric). Antecedentele familiale sunt împovărate - cel de-al doilea soț al pacientului are hipocondroplazie, un tip autosomal dominant de moștenire cu un risc de descendență de 50%. Femeia însărcinată a refuzat să i se ofere cordocenteza.

Cu o zi înainte de livrare efectuat cu ultrasunete fetale a relevat: marimea capului fetal de 37-38 săptămâni, 35-36 săptămâni, de stomac, oase tubulare 31 -32 săptămâni ventriculilor laterali - 7 mm. Greutatea fructului 2620 g. Un cordon unic în jurul gâtului fătului. Myometrul în proiecția cicatricii este de 3,4-3,8 mm.

În timpul tratamentului cu Echo CS nu a existat o anomalie în funcția protezei valvei aortice. Sa observat o expansiune moderată a aortei ascendente.

Tratament: doza de warfarină este redusă la 2,5 mg. Pe zi. Cu 9 zile înainte de naștere, femeia gravidă a fost transferată la heparina 5000 ED de 3 ori pe zi, apoi doza de heparină a fost crescută la 5000 ED de 4 ori pe zi sub controlul APTT după fiecare injecție. Cu 8 ore înainte de livrare, heparina este anulată.

La vârsta gestațională de 38 de săptămâni, sa efectuat o operație cezariană planificată, o femeie viu de 2450 de grame, înălțime de 47 cm, a fost scos cu 8-9 puncte pe scara Apgar. Durata operației este de 40 de minute. Pierderea de sânge de 500 ml. Complicațiile nu au fost. Pentru prevenirea endocarditei bacteriene intraoperator și în perioada postoperatorie, este prescrisă terapia antibacteriană. Copilul a fost examinat de un neonatolog, diagnosticul fiind făcut: hipotrofie intrauterină de gradul I. Nu a fost identificată nicio altă patologie.

Administrarea heparinei a fost reluată la 12 ore după naștere la 5000 de unități de 3 ori pe zi. La o zi după operația cezariană, heparina a fost anulată și s-au administrat 0,6 mg fractiparină. De două ori pe zi, subcutanat (sub controlul dimerilor D), în aceeași zi, a fost reluată utilizarea warfarinei în doză de 2,5 mg. Cu corecția ulterioară a dozei la 5 mg și în continuare la 6,5 mg (pentru a atinge obiectivul INR). În ziua 5 după intervenția chirurgicală, INR 2.3; PTI 50%. Postoperator fără complicații.

Pacientul a fost evacuat în a 9-a zi după operația cu copilul într-o stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog pentru a corecta doza de terapie anticoagulantă sub controlul parametrilor sistemului de coagulare a sângelui.

Conform literaturii de specialitate, nu se recomandă apariția și prelungirea sarcinii la femeile cu inima artificială. Interesul observării clinice constă în faptul că pacientul cu supapa protetică a inimii este eliberat din nou cu un rezultat favorabil cu o terapie anticoagulantă adecvată.

Candidat la Științe Medicale, asistent al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Gestionarea sarcinii și a tacticii de administrare repetată la un pacient cu o valvă protetică a inimii // Medicină practică. 8 (64) Decembrie 2012 / volumul 1

[1], [2], [3], [4], [5]