Hidrotoraxul

Acumularea patologică de lichid seros - transudat sau exsudat - în cavitatea pleurală este definită ca hidrotorax.

Epidemiologie

Conform statisticilor clinice, pacienții cu insuficiență cardiacă dezvoltă hidrotorax bilateral în 81% din cazuri, hidrotorax pe partea dreaptă în 12% și hidrotorax pe partea stângă în 7%.

În cancerul pulmonar, hidrotoraxul se găsește la 7-15% dintre pacienți, în poliartrita reumatoidă - la 3-5%. În prezența cirozei hepatice, această patologie este observată la 5-6% dintre pacienți, ponderea hidrotoraxului în partea dreaptă a cavității pleurale reprezintă aproximativ 80% din cazuri. Și cu hipoalbuminemie și sindrom nefrotic în 90% din cazurile de hidrotorax bilateral.

Medicii identifică hidrotoraxul asociat cu pancreatită la aproximativ 25% dintre pacienți.

Cauze Hidrotorax

Hidrotoraxul este un tip neinflamator de revărsat pleural, iar cele mai frecvente cauze ale unui astfel de revărsat de lichid seros în spațiile dintre foile pleurei înconjurătoare includ insuficiența cardiacă congestivă cronică, ciroza, malignitatea și/sau metastazele.

Edemul extremităților inferioare și hidrotoraxul în insuficiența cardiacă fac parte din sindromul de edem , care apare în cardiomiopatia dilatativă și în cazurile de insuficiență funcțională a ventriculului drept al inimii. O creștere a cantității de lichid tisular (interstițial) care se scurge în cavitatea pleurală prin pleura viscerală (folioa sa interioară) apare și în insuficiența ventriculară stângă decompensată.

De regulă, hidrotoraxul în ciroza hepatică se dezvoltă ca o complicație a tulburărilor fiziopatologice în stadiul terminal al bolii. În acest caz, volumul transudatului pleural poate depăși 0,5 litri și se formează mai des în partea dreaptă a cavității pleurale - hidrotoraxul din dreapta.

La pacienții cu insuficiență renală și sindrom nefrotic se dezvoltă hidrotoraxul congestiv pe fondul hipoalbuminemiei severe (scăderea concentrației de proteine ​​în sânge). Și în timpul terapiei de substituție renală la pacienții care fac dializă peritoneală pentru insuficiență renală, se poate dezvolta hidrotorax acut.

Hidrotoraxul din dreapta sau din stânga se observă și în cazurile de embolie pulmonară - embolie pulmonară (TELA); scăderea funcției tiroidiene la pacienții cu hipotiroidism, tiroidită autoimună sau mixedem; sarcoidoza pulmonara ; boli autoimune (artrita reumatoidă sau lupus).

Hidrotoraxul bilateral sau bilateral (revărsat în ambele cavități pleurale) se observă în cazurile de traumatism toracic – hidrotorax traumatic. Dacă vătămarea este închisă, hidrotoraxul se poate dezvolta și în caz de fractură a coastei, dar fractura coastei poate duce la încălcarea integrității cavității pleurale și la ruptura pulmonară, care în astfel de cazuri duce la pneumotorax .

Hidrotoraxul bilateral este, de asemenea, caracteristic pleureziei exsudative , iar în combinație cu hidropericardul poate fi observat la pacienții cu insuficiență cardiacă, inflamație miocardică, sarcoidoză pulmonară și lupus eritematos sistemic.

Hidrotoraxul exudativ se dezvoltă în pleurezia exudativă și embolia pulmonară și, ca una dintre complicațiile pulmonare nefavorabile, în pancreatita acută .

Hidrotoraxul în oncologie poate apărea cu orice tumoră care metastazează la pleura sau plămâni, dar hidrotoraxul este cel mai frecvent întâlnit cu cancerul pulmonar, mezoteliom pleural și cancerul de sân. Acumularea de exudat în cavitatea pleurală poate apărea și la pacienții cu limfom non-Hodgkin mediastinal, carcinom hepatocelular și sindrom Meigs în cancerul ovarian.

Hidrotoraxul în sarcină este posibil în pre-eclampsie severă , sindromul Burhave - perforarea spontană a esofagului din cauza hiperemezei (vărsături indomabile ale femeilor însărcinate), precum și atunci când se utilizează FIV (fertilizare in vitro) - datorită dezvoltării sindromului de hiperstimulare ovariană, care poate apărea după stimularea dezvoltării foliculului ovarian (inducerea ovulației) - injecții cu hCG (gonadotropină corionică umană).

În cele mai multe cazuri, hidrotoraxul la copii se dezvoltă în boli renale difuze: nefrită acută și cronică, nefroză lipoidală , anomalii și boli ale arterelor renale, insuficiență renală și după dializă peritoneală.

Deoarece hidrotoraxul nu este asociat cu inflamația infecțioasă, revărsatul de lichid seros în inflamația pulmonară cu etiologie virală sau bacteriană, pneumologii competenți sunt definiți ca efuziune pleurală parapneumonică, nu ca hidrotorax în pneumonie. Și un astfel de revărsat se dezvoltă în aproape jumătate din cazurile de pneumonie pneumococică. [1],[2]

Factori de risc

Pe lângă prezența bolilor legate etiologic, factorii de risc pentru dezvoltarea hidrotoraxului sunt:

• fumatul și abuzul de alcool;
• pleurezie benignă de azbest;
• sindromul Dressler ;
• boala de rinichi cu chisturi multiple;
• Sindromul unghiei galbene, cunoscut și sub numele de limfedem primar ;
• boli ale țesutului conjunctiv, inclusiv scleroza sistemică, granulomatoză cu poliangeită, boala Still (artrita reumatoidă juvenilă);
• permeabilitate capilară crescută;
• dializă peritoneală în ambulatoriu;
• bypass coronarian;
• radioterapie în zona pieptului;
• Utilizarea pe termen lung a medicamentelor cu alcaloizi din ergot, precum și Metotrexat (un agent antimetabolic), medicamentul antiaritmic Amiodarona și antisepticul Nitrofurantoin (Furodonin).

Patogeneza

În insuficiența cardiacă, mecanismul de formare a hidrotoraxului se datorează patogenezei insuficienței cardiace , în special, scăderii debitului cardiac și a fluxului sanguin renal, modificări ale echilibrului hidro-electrolitic (retenție de sodiu și hipernatremie datorită creșterii absorbției sale inverse)., volum crescut de lichid extracelular , hipervolemie (volum crescut de sânge circulant), permeabilitate crescută a peretelui vascular și presiune hidrostatică în ambele circulații.

Patogenia hidrotoraxului la pacienții cu ciroză hepatică se explică prin dezvoltarea ascitei datorită presiunii crescute în vena portă - hipertensiunea portală . Odată cu combinarea presiunii intraabdominale crescute și a presiunii intratoracice negative (care apare în timpul inhalării), există o mișcare a fluidului din cavitatea abdominală în cavitatea pleurală prin mici defecte ale diafragmei (în apropierea tendoanelor lor).

În plus, o scădere semnificativă a producției de albumină proteică globulară serică de către ficat - hipoalbuminemia - joacă un rol crucial, în care echilibrul distribuției lichidului extracelular între plasma sanguină și fluxul sanguin este perturbat și oncoticul intravascular (coloid-). Osmotică) este redusă, rezultând pătrunderea lichidului intravascular în țesuturi.

Mecanismul formării hidrotoraxului exudativ în oncologie și boli autoimune este atribuit fie permeabilității capilare crescute, fie resorbției limfatice inadecvate.

Dezvoltarea revărsării pleurale neinflamatorii în insuficiența renală ca parte a sindromului nefrotic se datorează scăderii presiunii oncotice din cauza excreției crescute de albumină cu urină și scăderii nivelului acesteia în plasma sanguină.

Dacă există aderențe (aderențe) în cavitatea pleurală, precum și acumularea de lichid seros în pliurile pleurale viscerale, se formează un hidrotorax limitat sau drenat. In functie de localizare se impart hidrotoraxul mediastinal, paramediastinal, interradial (lobar), costo-diafragmatic (pericostal), diafragmatic sau bazal.[3]

Simptome Hidrotorax

Hidrotoraxul este inclus în sindromul pleural , ale cărui primele semne sunt o senzație de greutate și presiune în piept, deși pot să nu existe simptome evidente dacă există cantități mici de efuziune în cavitatea pleurală.

Acumularea semnificativă de lichid provoacă simptome respiratorii tipice. Astfel, intensitatea variabilă a dispneei inspiratorii în hidrotorax este o consecință a compresiei pulmonare prin excesul de lichid intrapleural.

Există oboseală crescută, respirație șuierătoare umedă, cianoză pielii, umflarea venelor gâtului și tuse neproductivă în hidrotorax. Respirațiile profunde pot provoca dureri în mediastin.

Manifestările clinice ale hidrotoraxului în ciroză variază de la o evoluție asimptomatică la insuficiență respiratorie severă. De asemenea, poate exista o temperatură subfebrilă în hidrotoraxul legat de ciroză, deși în alte cazuri există o ușoară scădere a temperaturii corpului.

Complicații și consecințe

Care este pericolul hidrotoraxului? Consecința unui volum semnificativ de revărsat în cavitatea pleurală poate fi deplasarea inimii, precum și compresia țesutului pulmonar, care provoacă compactarea acestuia - atelectazia plămânului (sau segmentele sale individuale) cu insuficiență respiratorie restrictivă și dezvoltarea. De insuficienta respiratorie .

Acest lucru reduce volumul minute al respirației, se dezvoltă hipoxia (lipsa de oxigen în sângele arterial) și hipercapnia (creșterea nivelului de dioxid de carbon din sânge), ceea ce duce la complicații sistemice multi-organe.

În plus, în multe cazuri, lichidul seros se poate reacumula în cavitatea pleurală, ceea ce înseamnă că hidrotoraxul poate recidiva.

Diagnostice Hidrotorax

În diagnosticarea acumulării patologice de lichid seros în cavitatea pleurală, pneumologii folosesc diferite metode:

• palpare pulmonară ;
• auscultarea plămânilor ; auscultarea pentru hidrotorax demonstrează respirație veziculoasă - reducerea semnificativă a suflului respirator;
• percuția pulmonară , care dezvăluie un sunet tocit la atingere, adică sunetul la percuție în hidrotorax este caracterizat printr-un ton tocit-timpanic, care este caracteristic acumulării de lichid în cavitatea pleurală.

Se efectuează puncție pentru hidrotorax - toracenteză diagnostică, pentru mai multe informații vezi - Puncție cavitate pleurală .

Și se face examen clinic general al lichidului pleural , se efectuează analize de sânge (generale și biochimice), analize generale de urină.

Diagnosticele instrumentale pentru vizualizarea cavității pleurale includ radiografie pulmonară , examinarea endoscopică a cavității pleurale - toracoscopie, ultrasonografie cu contrast - ecografie pleurală și CT - tomografie computerizată toracică și angiografia CT pulmonară.

O radiografie în hidrotorax va arăta întunecarea câmpului pulmonar sau a unei părți a acestuia .

Hidrotoraxul la ultrasunete arată ca o zonă anecogenă omogenă, ale cărei limite sunt două umbre orizontale anehogene ale coastelor posterioare și linia pulmonară - pleura parietală și viscerală.

Tomografia computerizata permite vizualizarea plamanilor, pleurei si cavitatii pleurale; hidrotoraxul pe CT este vizualizat ca prezența unui lichid omogen asemănător apei în cavitatea pleurală. CT oferă, de asemenea, informații pentru a cuantifica revărsatul pleural.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial este necesar pentru a verifica hidrotoraxul, în primul rând diagnosticul diferențial al exsudatului și transudatului .

Este necesar să se diferențieze hidrotoraxul și îngroșarea pleurală viscerală, determinând simptome similare pleurezia și hidrotoraxul exsudativ, hidrotoraxul și edemul în mediastinită (rezultat din infecție, după endoscopie a mediastinului superior sau supus intervenții chirurgicale toracice); aer în cavitatea pleurală - pneumotorax și hidrotorax; îngroșarea țesutului pulmonar - atelectazie și hidrotorax; prezența sângelui în cavitatea pleurală - hemotorax și hidrotorax. De asemenea, necesită diferențierea hidrotoraxului și emfizemul pulmonar .

Tratament Hidrotorax

Când se tratează hidrotoraxul, trebuie tratată și boala de bază, adică boala de bază trebuie tratată:

• Tratamentul insuficientei cardiace
• Tratamentul pancreatitei cronice
• Tratamentul cancerului ovarian etc.

Tratamentul hidrotoraxului hepatic poate consta în restricție de sare și apă cu administrarea de diuretice. Tratamentul medicamentos al hidrotoraxului în ciroză poate include medicamente pentru reducerea hipertensiunii portale: beta-blocante (Propranolol, Nadolol etc.) și statine (de exemplu Simvastatin).

Îndepărtați lichidul seros din cavitatea pleurală cu toracenteză percutanată (pleurocenteză), adică drenarea cavității pleurale în hidrotorax sub control ecografic cu ajutorul unui trocar - o canulă fixă ​​prin care tubul de drenaj este plasat la locul potrivit.

Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS), o conexiune cu presiune mai mică a venei porte la vasele învecinate care reduce presiunea fluxului sanguin intrahepatic și fluxul de lichid în cavitatea pleurală, are rezultate pozitive în hidrotoraxul hepatic.[4]

Antibioticele din hidrotorax, având în vedere originea sa neinfecțioasă, nu sunt prescrise.

Alternative - remedii populare pentru hidrotorax - folosiți fitoterapie: Decocturi și/sau infuzii de rădăcini și rizomi de plante precum discurenia (Descurainia sophia), flipperul tuberos (Asclepias tuberosa), măcelul Kansui (Euphorbia kansui) sau Pekinghorbia pekin (Eensisup), laconos (Phytolacca americana), dudnik de pădure (Angelica sylvestris), rubarbă medicinală (Rheum officinale).

Profilaxie

Prevenirea hidrotoraxului este facilitată de tratamentul în timp util al bolilor legate etiologic.

Prognoză

Toracenteza de succes și tratamentul etiologic corect al patologiei de bază creează premisele pentru un prognostic favorabil al rezultatului hidrotoraxului, cu excepția stadiului terminal al cirozei hepatice și al bolilor autoimune.