Neuromul Morton

Fenomenul comun de îngroșare a nervilor în regiunea intertarsală și metatarsofalangiană a extremității inferioare are multe denumiri, dintre care unul este neuromul Morton al piciorului. Printre alți termeni posibili: boala sau nevralgia Morton, fibroza plantară perineurală, neuromul intertarsian, sindromul metatarsalgiei Morton etc. Toate tipurile de patologie sunt însoțite de dureri severe la mers și limitarea mișcărilor în zona piciorului. Tratamentul este atât conservator, cât și chirurgical, în funcție de indicații.[1]

Epidemiologie

Neuromul Morton este asociat cu o leziune a nervului degetului tălpii în zona capului osului metatarsian. Fasciculul nervos poate fi sub presiune din ligamentul tarsal transvers.

În cele mai multe cazuri, nervul comun al degetului de la picior din spațiul al treilea deget al unui membru este afectat. Nervul din celelalte spații degete ale piciorului este diagnosticat mai rar.

Neuromul Morton este predominant o boală „feminină”. Specialistii atribuie acest fapt folosirii regulate de catre femei a pantofilor cu toc inalt. Patologia este tratată de medici neurologi și traumatologi ortopedici. Vârsta medie a pacienților care consultă medicii despre neuromul Morton este de 45-55 de ani.

Termenul „neurom Morton” s-a format, datorită numelui de familie al medicului care a descris pentru prima dată patologia dureroasă a nervilor între degete și a numit-o neurom al piciorului. Apropo, „neurom” în acest caz - nu este chiar numele corect, deoarece sindromul nu are nimic de-a face cu o tumoare benignă. Specialiștii subliniază că ar fi mai corect să se numească acest sindrom metatarsalgie. În Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD 10), neuromul Morton este listat sub G57.6 ca leziune a nervului plantar.[2]

Cauze Neuromul Morton.

Cea mai probabilă cauză a neuromului Morton este încărcarea excesivă și regulată a antepiciorului, care, la rândul său, este cauzată în principal de utilizarea zilnică a pantofilor cu toc înalt. „Vinovații” mai puțin obișnuiți sunt:

• pantofi incomozi, strâmți, nepotriviți;
• mers afectat (tot din cauza altor cauze patologice);
• excesul de greutate (sarcină suplimentară pe picior);
• activități profesionale care implică perioade lungi de timp pe picioare.

Nevromul Morton se dezvoltă adesea la pacienții care au o curbură a piciorului, care suferă de picioare plate, deformare plat-valgus.[3]

Se joacă un rol provocator:

• toate tipurile de leziuni traumatice ale părții distale a membrului inferior, inclusiv contuzii, luxații, fracturi, precum și alte leziuni care sunt însoțite de deteriorare, compresie a nervului;
• procese infecțioase precum tendovaginita sau bursita articulațiilor piciorului, endarterita obliterantă sau ateroscleroza, orice procese tumorale în zona piciorului.

Factori de risc

Dezvoltarea neuromului Morton are loc sub influența anumitor factori interni și externi. Astfel de factori pot fi:

• Excesul de greutate, care exercită o presiune excesivă asupra extremităților inferioare și contribuie la comprimarea constantă a fibrelor nervoase din zona piciorului.
• Leziuni ale țesuturilor moi și ale mecanismelor osoase și articulare ale piciorului distal.
• Infecții (în special de natură cronică) care afectează sistemul musculo-scheletic.
• Curbura piciorului, picioare plate.
• Folosirea frecventă a pantofilor incomozi (strâns, curbat, cu tocuri înalte).
• Procesele tumorale ale părților distale ale extremităților inferioare.
• Tensiune excesivă la nivelul picioarelor (sport, suprasolicitare profesională, stand regulat prelungit sau mers pe jos).

Patogeneza

Mecanismele patogenetice ale dezvoltării neuromului Morton sunt doar parțial studiate, dar experții au prezentat câteva dintre cele mai probabile presupuneri cu privire la această problemă. Astfel, în cursul studiului morfologic, s-a constatat că la un moment dat se formează o îngroșare pe ramura intertarsiană a nervului tibial, care nu este de fapt un neurom, ci un fals neurom, asemănător cu cel care apare în trunchi. A nervului median deasupra zonei de compresie în sindromul de tunel carpian. Procesul patologic este cel mai probabil de origine ischemică.

Un alt factor de plecare poate fi microtraumatismul repetat sau multiplu sau compresia nervului dintre oasele metatarsiene al treilea și al patrulea. Ca urmare a acestor procese patologice, ligamentul intertarsal transvers al piciorului suferă o presiune constantă, se delaminează și se formează edem. Nervul plantar median și vasele din apropiere sunt deplasate și apare ischemia.

Conform studiilor, dimensiunea medie a neuromului Morton este de 0,95-1,45 cm în lungime și 0,15-0,65 cm în lățime. Configurația elementului patologic este alungită, în formă de fus.[4]

Simptome Neuromul Morton.

Neuromul Morton poate fi asimptomatic, dar numai atunci când dimensiunea sa nu depășește 5 mm. Pe măsură ce patologia progresează, în zona celui de-al treilea și al patrulea deget de la picior apar dureri de tragere. Durerea este asociată cu impact fizic, de obicei combinată cu amorțeală, alodinie. În perioada de repaus (de exemplu, repaus de noapte), simptomatologia este cel mai adesea absentă.

În absența tratamentului în acest stadiu al neuromului Morton, tabloul clinic se înrăutățește treptat. Durerea este mai frecventă, intensă, de la durere la ascuțită, arsură, începe să deranjeze nu numai activitatea fizică, ci și în repaus. Adesea, pacienții vorbesc și despre o astfel de senzație, cum ar fi senzația de prezență a unei particule străine în pantof. În exterior, piciorul nu este schimbat.

O durere ascuțită apare atunci când încercați să palpați locul dureros. În timp, tulburările senzoriale se agravează, până la pierderea senzației în zona focalizării patologice.

Semnele inițiale dureroase ale neuromului Morton apar de obicei în fundal sau imediat după activitatea fizică (mers, alergare, stand prelungit):

• senzație de mâncărime, acuratețe și durere după și vărsare în zona celui de-al treilea și al patrulea deget de la picior;
• senzație de furnicături în zona piciorului, care crește odată cu efortul;
• pierderea parțială sau completă a senzației la degetele de la picioare;
• amorțeală, umflare a extremității inferioare distale;
• durere ascuțită la picior după efort, cu posibilă iradiere la alte degete de la picioare, călcâi, gleznă.

Primele simptome dispar adesea rapid, reaparând abia după câteva luni. Problema este adesea eliminată prin schimbarea de la pantofi cu toc înalt la pantofi cu talpă plată.

Complicații și consecințe

Dacă ignorați tratamentul neuromului Morton, nu consultați medicii sau nu îndepliniți prescripțiile ortopedice, procesul bolii se va agrava în mod constant. Riscul de consecințe nefavorabile va crește:

• agravarea sindromului durerii, dureri nocturne;
• șchiopătare, tulburări de mers;
• necesitatea de a purta doar pantofi speciali (pantofi ortopedici);
• curbura coloanei vertebrale;
• Implicarea altor articulații în procesul patologic, care se datorează unei încălcări a biomecanicii articulare;
• dezvoltarea nevrozelor, depresiei, care este asociată cu durere constantă și incapacitatea de a desfășura activități zilnice normale.

În timp, sindromul durerii devine mai intens, iar atacurile devin mai lungi și mai frecvente. În situații neglijate, metodele conservatoare de terapie își pierd eficacitatea și trebuie utilizată intervenția chirurgicală, urmată de o perioadă destul de lungă de reabilitare.[5]

Diagnostice Neuromul Morton.

Măsurile de diagnosticare pentru suspectarea neuromului Morton sunt relativ simple și se bazează în primul rând pe locația tipică a focarului dureros (al treilea până la al patrulea deget de la picior). În timpul stoarcerii palpatorii a celui de-al treilea spațiu intertarsian după aproximativ o jumătate de minut, pacientul simte arsură și amorțeală. Funcția articulațiilor este normală. Tulburările senzoriale indică prezența leziunilor trunchiului nervos.

Testele pentru neuromul Morton sunt nespecifice, dar pot fi comandate ca parte a investigațiilor clinice generale.

Diagnosticul instrumental este reprezentat în principal de radiografie, permițând în unele cazuri depistarea modelării osoase în zona compresiei neuromului.

În ciuda faptului că ultrasunetele - metoda de examinare cu ultrasunete - sunt utilizate în mod obișnuit și activ pentru a evalua starea țesuturilor moi, este rar utilizată în diagnosticul patologiei nervilor periferici.

De asemenea, RMN-ul nu este întotdeauna capabil să confirme diagnosticul de neurom Morton și, în unele cazuri, oferă informații distorsionate. Tomografia computerizată este, de asemenea, insuficient de informativă din cauza absenței depozitelor de minerale în neuromul țesuturilor moi.

Blocarea terapeutică și diagnostică pentru neuromul Morton este cea mai comună metodă de diagnostic de încredere. Dupa ce se efectueaza in zona nervului tarsal, sindromul dureros regreseaza, ceea ce dovedeste prezenta neuromului.[6]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al neuromului Morton se realizează cu următoarele patologii:

• sinovita metatarsofalangiană;
• fractură de stres metatarsian;
• artrita metatarsofalangiană;
• neoplasme osoase;
• Patologii ale coloanei vertebrale lombare (durerea se poate retrage în zona de localizare a spațiilor tarsiene);
• osteonecroza capului metatarsian.

Pe lângă metodele de diagnostic instrumental, pentru consultație sunt implicați și alți subspecialiști ca parte a diferențierii: neurolog, ortoped, traumatolog, podolog. Diagnosticul final al neuromului Morton se face după ce au fost efectuate toate testele necesare și abia apoi se alege tacticile terapeutice adecvate.

Tratament Neuromul Morton.

Majoritatea pacienților cu neurom Morton sunt tratați cu succes conservator, care include în primul rând:

• descărcarea piciorului;
• utilizarea plăcuțelor metatarsiene, inserții, supinatoare, branțuri ortopedice;
• utilizarea unui stop retrocapital (scade presiunea asupra nervului la mers).

Diverse dispozitive ortopedice normalizează sarcina piciorului, echilibrează arcul transversal, reduc presiunea aparatului osos și ligamentar pe trunchiul nervos afectat, ceea ce ajută la încetinirea progresiei procesului patologic. În același timp, reacția inflamatorie scade, durerea dispare, funcția piciorului este restabilită și mersul se îmbunătățește.

În plus, este posibil să se utilizeze comprese complexe cu anestezice local și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, Dimexide, miorelaxante. În plus, sunt incluse și terapia manuală, injecțiile cu corticosteroizi în spațiul tarsal din partea exterioară a piciorului. Această abordare a dus deja la recuperarea fiecărui al treilea pacient, iar la altele determină o îmbunătățire permanentă a sănătății.

Dacă aceste metode sunt ineficiente, se caută chirurgi.[7]

Medicamente

Pentru a gestiona durerea de picior, pacienților cu neurom Morton li se prescriu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, miorelaxante, analgezice, injecții cu corticosteroizi, [8], [9]injecții sclerozante cu etanol. [10]Aceste medicamente au succes în ameliorarea durerii, ameliorarea spasmelor musculare și ușurarea cursului răspunsului inflamator. Medicamentele pot fi utilizate sub formă de tablete, injecții, preparate externe (unguente, geluri), supozitoare.

Cele mai populare remedii pentru tablete sunt:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - administrat într-o singură doză de 10 mg, iar în caz de utilizare repetată - 10 mg de până la patru ori pe zi, în funcție de intensitatea durerii. Doza zilnică maximă este de 40 mg. Cele mai probabile efecte secundare: probleme cu organele digestive, complicații hematologice, disfuncție renală.
• Zaldiar (tramadol cu ​​acetaminofen) - prescris de medic conform indicațiilor. Doza maximă pe zi este de 8 comprimate. Intervalul dintre doze este de cel puțin șase ore. Reacții adverse: cefalee, insomnie, alergii, greață, stare de hipoglicemie.
• Ibuprofen - luați 200-400 mg la fiecare 5 ore, după cum este necesar. Nu luați mai mult de șase comprimate în timpul zilei. Tratamentul trebuie finalizat în cinci zile. Cu utilizarea prelungită, sunt posibile probleme cu tractul gastrointestinal.
• Diclofenac - prescrie 75-150 mg pe zi, împărțit în 2-3 prize. Utilizarea prelungită poate provoca amețeli, țiuit în urechi, greață, balonare abdominală.

Pentru administrare intramusculară, se administrează predominant:

• Meloxicam - administrat intramuscular 15 mg o dată pe zi, o dată sau timp de 2-3 zile. Cu utilizarea prelungită poate dezvolta dispepsie, exacerbare a colitei, gastrită.
• Flexen - se administrează intramuscular după diluarea preliminară a liofilizatului cu solvent. Doza este de 100-200 mg pe zi. După eliminarea procesului dureros acut, se recomandă trecerea de la injecții la capsule sau supozitoare. Doza zilnică maximă este de 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan sunt potrivite pentru o singură administrare pentru ameliorarea durerii.

Agenții externi sub formă de unguente, geluri, creme sunt prescriși numai în combinație cu alte medicamente cu acțiune sistemică. Utilizarea independentă a unguentelor este inadecvată și ineficientă. Lista preparatelor externe este aproximativ următoarea:

• Unguentul cu indometacină se aplică local pe zona afectată de până la patru ori pe zi, frecând ușor. Este optim să aplicați unguentul la fiecare șase ore.
• Ketoprofen - folosit de 2-3 ori pe zi, aplicând un strat subțire cu frecare suplimentară atentă. Poate fi folosit pentru fonoforeza. A nu se utiliza în caz de hipersensibilitate la ketoprofen sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
• Finalgon - după determinarea sensibilității și în absența unei reacții alergice se aplică pe zona afectată de 2-3 ori pe zi, folosind un aplicator special. După aplicare, mâinile trebuie spălate bine.

Dacă pacientul observă repaus la pat, atunci supozitoarele rectale cu acțiune analgezică și antiinflamatoare, de exemplu, sunt excelente pentru el:

• Voltaren se utilizează înainte de culcare, precum și în timpul zilei (după caz), un supozitor. Cursul optim de tratament este de până la 4 zile.
• Oki (ketoprofen) este prescris de un medic și utilizat ca analgezic. De regulă, un supozitor (160 mg) se pune zilnic la culcare.

Va ajuta masajul?

În multe cazuri, tratamentele de masaj pot ajuta la ameliorarea durerii și la relaxarea mușchilor spasmati - mai ales atunci când sunt efectuate de un masaj terapeut profesionist.

Pacienții cu neurom Morton li se masează picioarele zilnic timp de două săptămâni. Asta permite:

• pentru a relaxa mușchii încordați;
• ameliorează durerea prin reducerea presiunii asupra nervului afectat;
• pentru a opri dezvoltarea răspunsului inflamator;
• va îmbunătăți funcția articulară.

Este important să nu aplicați prea multă presiune pe capetele oaselor piciorului în timpul masajului. Presiunea aspră și incorectă (inconsecventă) duce adesea la agravarea problemei și la creșterea durerii.

Un efect bun se remarcă din utilizarea masajului „la rece”. Pentru procedură, luați o sticlă mică de plastic, turnați cuburi de gheață în ea și masați (rulați) piciorul dureros pe podea.

Tratament chirurgical

Există mai multe opțiuni pentru tratamentul chirurgical al neuromului Morton. Cea mai frecventă intervenție care utilizează anestezia locală este îndepărtarea efectivă a focarului patologic. Deoarece neuromul este o parte hipertrofiată a cordonului nervos, este izolat și excizat. De obicei, această operație duce la eliminarea sindromului de durere, dar în zona piciorului rămâne o mică zonă de pierdere a senzației. Toate funcțiile membrului inferior și ale piciorului sunt păstrate, procesul de recuperare durează aproximativ o lună.

Mulți specialiști consideră că această intervenție este prea radicală în multe cazuri și de multe ori poate fi suficientă disecția (eliberarea) ligamentului transvers dintre oasele metatarsiene, care va elibera nervul. Un „plus” suplimentar al acestei tehnici este absența tulburărilor senzoriale reziduale la nivelul piciorului. Metodele mai radicale sunt adecvate numai dacă eliberarea este ineficientă.

Osteotomia celui de-al patrulea os metatarsian sau operația de decompresie nervoasă pentru neuromul Morton este relativ rar utilizată. Decompresia nervoasă se realizează prin deplasarea capului celui de-al patrulea os metatarsian după osteotomie. Intervenția se realizează printr-o incizie minusculă sau puncție tisulară sub supravegherea unui radiolog.[11]

Profilaxie

Măsurile preventive pentru prevenirea dezvoltării neuromului Morton sunt destul de simple și includ următoarele puncte:

• purtarea de pantofi confortabili, nu prea îngusti, dimensionați corespunzător, fără tocuri înalte;
• Tratamentul cuprinzător și în timp util al oricărei patologii a piciorului, cu utilizarea terapiei medicamentoase, fizioterapie, kinetoterapie, kinetoterapie, dispozitive ortopedice conform indicațiilor;
• evitarea supraîncărcării și hipotermiei extremităților inferioare;
• controlul greutății;
• prevenirea curburii picioarelor și degetelor de la picioare;
• prevenirea vătămărilor.

Daca nu a fost posibila evitarea stresului crescut la picioare, se recomanda efectuarea imediata a unui masaj relaxant al degetelor de la picioare si al intregului picior, se face o baie de contrast. Persoanele care suferă de picioare plate sau alte curburi ale piciorului ar trebui să consulte un specialist cu privire la alegerea pantofilor ortopedici sau a dispozitivelor speciale (branțuri, inserții corective, supinatoare).

Prognoză

Prognosticul poate fi favorabil, dacă pacientul apelează în timp util la medici - la primele semne dureroase, când există încă posibilitatea de a opri procesul patologic și de a preveni dezvoltarea modificărilor ireversibile ale țesuturilor.

Tratamentul ulterior este de obicei mai complicat. Este adesea necesar să se solicite ajutorul chirurgilor pentru a preveni agravarea pe scară largă a funcției neurologice și apariția unor limitări pronunțate ale abilităților motorii ale unei persoane.

În cazurile avansate, acest lucru poate duce la tulburări motorii persistente ca urmare a durerii severe. Pacientul, de fapt, devine invalid și necesită intervenție chirurgicală urgentă.

Există o singură concluzie: neuromul Morton al piciorului este tratat cu succes conservator în stadiul inițial, așa că dacă apar primele semne, ar trebui să consultați fără întârziere un medic. O boală neglijată este, de asemenea, susceptibilă de tratament, dar mai complicată și complexă: poate fi necesară o intervenție chirurgicală.