Tratamente actuale și emergente pentru pacienții cu COVID-19

Răspândirea pandemică a infecției cu COVID-19 a afectat foarte mult activitățile sistemului de sănătate global. Mulți experți au fost obligați să suspende unele cercetări în desfășurare în favoarea dezvoltării și testării de noi medicamente pentru tratamentul pacienților cu coronavirus. Sarcina principală a oamenilor de știință a fost de a selecta medicamentele existente și de a crea noi medicamente eficiente simultan cu crearea unei baze clare de dovezi pentru acțiunea lor pozitivă.

Avem ocazia să luăm în considerare cele mai relevante medicamente utilizate în prezent pentru COVID-19 .

Remdesivir

Un agent antiviral cu spectru larg care inhibă ARN-polimeraza dependentă de ARN este inclus în protocolul de tratament COVID-19 din Statele Unite, Regatul Unit și mai multe țări europene. 

Experții europeni și britanici au permis utilizarea medicamentului de către copiii de la 12 ani, a căror greutate depășește 40 kg, precum și adulții cu pneumonie și necesitatea terapiei cu oxigen. În Statele Unite, cerințele de prescriere pentru Remdesivir sunt aceleași, inclusiv îngrijirea de urgență pentru pacienții copii.    

Cu toate acestea, OMS nu aprobă utilizarea Remdesivir la pacienții internați ca o componentă suplimentară a regimului terapeutic standard, indiferent de severitatea patologiei. Acest lucru se datorează absenței efectului medicamentului asupra reducerii mortalității prin COVID-19 sau asupra dispariției timpurii a simptomelor bolii, în comparație cu terapia standard. [1]

Opiniile reprezentanților Institutelor Naționale de Sănătate din Statele Unite sunt după cum urmează:

• Remdesivir este indicat pentru utilizare independentă (pentru pacienții cu nevoie minimă de oxigenoterapie) sau în asociere cu Dexametazona (pentru pacienții care necesită oxigenare suplimentară).
• Numirea Remdesivir în asociere cu Dexametazona este recomandată pacienților care au nevoie de oxigenoterapie cu debit mare sau ventilație mecanică neinvazivă. Dacă există indicații pentru ventilație mecanică invazivă sau oxigenoterapie cu membrană extracorporală, medicamentul nu trebuie prescris.
• Este posibil să se prescrie Remdesivir pacienților care nu necesită oxigenoterapie, dar care au tendința de progresie a patologiei.
• Se recomandă utilizarea Remdesevir în termen de 5 zile (sau până la externarea din spital, dacă se întâmplă mai devreme). Este permisă extinderea cursului de tratament până la 10 zile (în absența unei îmbunătățiri clinice pronunțate).
• Medicamentul nu trebuie utilizat peste tot pentru tratamentul internat al pacienților care nu necesită oxigenare, cu valori de saturație a oxigenului mai mari de 94%.

Datorită recomandărilor conflictuale, înainte de a utiliza acest medicament, ar trebui să vă familiarizați cu liniile directoare de tratament COVID-19 adaptate în regiunea dvs. Particulară. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Un medicament intravenos, un amestec de anticorpi de imunoglobulină umană G-1, activ împotriva agentului cauzal al COVID-19, este în curs de investigare. Cu toate acestea, în clinicile americane, medicamentul este aprobat ca ajutor de urgență pentru infecția cu coronavirus ușor până la moderat severă la adulți și copii. Marea Britanie și țările europene nu au aprobat încă REGN-COV2, dar APE continuă să studieze materialul în cadrul studiilor clinice. 

Studiile intermediare au arătat că Imdevimab / Kasirivimab reduce încărcătura virală din momentul inițial până în a șaptea zi, în principal la pacienții cu un răspuns imun care nu a fost încă declanșat sau cu o încărcare virală ridicată inițială. [2]

Ineficiența medicamentului a fost dovedită atunci când este utilizată la pacienții internați sau la pacienții care necesită oxigenare. Se investighează posibilitatea prescrierii unui medicament în cazurile în care nu este nevoie de oxigenare sau la pacienții cu terapia necesară cu oxigen cu debit scăzut. 

Neutralizarea cu succes a tipurilor circulante B.1.1.7 și B.1.351 de SARS-CoV-2 cu preparatul a fost dezvăluită.

Date publicate privind utilizarea pozitivă a anticorpilor monoclonali neutralizanți pentru a preveni boala la persoanele care sunt în contact cu pacienții cu COVID-19 la domiciliu: conform rezultatelor studiului, vaccinarea pasivă cu REGN-COV2 a făcut posibilă prevenirea simptomatică patologie în 100% din cazuri și reducerea la jumătate a ratelor globale de infecție simptomatică și asimptomatică. 

Înainte de a prescrie medicamentul, asigurați-vă că vă familiarizați cu caracteristicile protocolului de tratament local.

Bamlanivimab

Un alt reprezentant al anticorpilor monoclonali neutralizanți intravenos - Bamlanivimab (LY-CoV555) - este în curs de investigare. Experții americani au aprobat deja utilizarea de urgență a medicamentului în regimuri terapeutice pentru COVID-19 ușor până la moderat în copilărie și maturitate. Alte țări nu au primit încă aprobarea. [3]

Conform recomandărilor experților americani, utilizarea Bamlanivimab poate fi indicată la pacienții cu risc crescut de agravare a patologiei. Printre contraindicații se numără evoluția severă a COVID-19, stadiul târziu al bolii, precum și practica ambulatorie zilnică.

Conform celor mai recente date, Bamlanivimab în asociere cu Etesevimab reduce încărcătura virală în a 11-a zi (monoterapia nu a prezentat un astfel de efect). Nu a fost găsită nicio neutralizare a tipurilor de patologie circulante B.1.1.7 și B.1.351. 

Conform rezultatelor studiului BLAZE-2, medicamentul reduce probabilitatea de infecție în viața de zi cu zi (azil de bătrâni) cu 80%. [4]

Medicamentul se află în etapa următoare de cercetare, prin urmare, nu poate fi recomandat pentru o rețetă pe scară largă: este necesar să se concentreze asupra protocoalelor locale de tratament.

Plasma reconvalescentă

Serul sanguin al persoanelor care s-au recuperat din COVID-19 este un biomaterial care conține anticorpi gata preparați. Acest medicament poate fi utilizat ca ajutor de urgență pentru pacienții din secțiile de internare din clinicile americane. Alte țări continuă să studieze medicamentul, considerând că nu există suficiente informații despre acesta.    

Conform celor mai recente date, plasma convalescenților reduce mortalitatea pacienților internați cu 9% (dacă a fost prescrisă în termen de trei zile de la stabilirea diagnosticului) sau cu 12% (dacă a fost prescris timp de 4 zile sau mai mult). Există informații despre o creștere a clearance-ului viral și o creștere a îmbunătățirii clinice ca urmare a utilizării plasmei de la pacienții bolnavi. Efectul pozitiv al administrării timpurii a medicamentului asupra reducerii progresiei patologiei și inhibării transformării sale într-o formă severă a fost dovedit. [5], 

În prezent, sunt în curs studii suplimentare pentru a evalua siguranța și eficacitatea serului convalescent. [6]

Baricitinib

Medicamentul care suprimă Janus kinaza - Baricitinib - previne o defecțiune în reglarea producției de citokine inflamatorii. În Statele Unite, medicamentul este utilizat ca medicament de urgență în asociere cu Remdesivir, atunci când COVID-19 este suspectat sau confirmat la pacienții (copii cu vârsta de doi ani și adulți) care au nevoie de oxigenare suplimentară, ventilație mecanică invazivă sau membrană extracorporală. Oxigenoterapie. 

Baricitinib împreună cu Remdesivir este utilizat atunci când este imposibil să se administreze corticosteroizi pacienților internați non-intubați care au nevoie de oxigenoterapie. În prezent, monoterapia medicamentoasă nu a fost aprobată. [7]

Protocoalele locale de tratament pot diferi de la o regiune la alta și de la o țară la alta, așa că ar trebui să vă familiarizați cu ele înainte de a începe terapia. [8]

Medicamente care inhibă interleukina-6

Inhibitorii interleukinei-6 se leagă de receptori și inhibă transmiterea impulsului. Interleukina-6 este o citokină pro-inflamatorie. Cu sindromul de eliberare a citokinelor indus de COVID-19, pacienților li se recomandă să testeze administrarea acestor medicamente - în special, Siltuximab, Tocilizumab. Aceste medicamente au primit aprobare în mai multe țări, dar sunt clasificate ca „off-label”.

Experții din Marea Britanie recomandă prescrierea unor astfel de medicamente pentru adulții care sunt bolnavi grav în unitatea de terapie intensivă cu pneumonie severă și care necesită sprijin respirator. Această recomandare se bazează pe informații dovedite despre o scădere cu 24% a ratelor mortalității cu utilizarea acestor inhibitori IL-6 pe tot parcursul zilei din momentul în care pacientul este internat la spitalul IT. S-a constatat, de asemenea, o reducere pronunțată a perioadei de tratament intensiv internat: un efect similar a fost completat cu succes prin utilizarea glucocorticosteroizilor. [9]

Este posibil să se prescrie o doză unică de Tocilizumab în asociere cu Dexametazonă pentru persoanele care necesită ventilație mecanică sau oxigenoterapie cu flux mare, pe fondul unei agravări a insuficienței respiratorii. [10], [11]

Beneficiile inhibitorilor IL-6:

• reduce riscul ventilației mecanice la pacienții internați;
• reduce mortalitatea fără a crește riscul de infecție secundară (comparativ cu terapia standard).

Nu se recomandă administrarea inhibitorilor IL-6 pacienților care nu necesită transfer la departamentul IT.

Inhibitorii interleukinei-6 nu sunt incluși în toate protocoalele de tratament COVID-19, așa că ar trebui utilizate regimuri aprobate local.

Ivermectina

S-a demonstrat că un agent antiparazitar cu o gamă largă de activitate, Ivermectina, este eficient împotriva infecției cu coronavirus utilizând tehnologia in vitro. Cu toate acestea, medicamentul este în prezent în curs de examinare.  

Potrivit rezultatelor unui număr de studii care nu au primit încă o evaluare de către experți, s-au constatat fapte contradictorii:

• conform unor date, administrarea de Ivermectină nu are un efect clinic pozitiv și, în unele cazuri, chiar înrăutățește evoluția patologiei;
• conform altor date, pe fondul Ivermectinei, perioada simptomatică și durata excreției agentului patogen din organism sunt semnificativ reduse, markerii inflamatori și ratele de mortalitate scad.

Pentru a obține rezultate clare și fiabile, se desfășoară în prezent studii clinice mai puternice și mai ample, al căror curs va fi anunțat în viitorul apropiat. [12]

Anakinra

Un medicament injectabil (i / v, s / c) care inhibă interleukina-1 - Anakinra - este prescris pacienților într-o versiune test pentru tratamentul sindromului de eliberare a citokinelor indus de COVID-19. Medicamentul a primit aprobare în multe țări, dar în acest moment nu există o bază completă de dovezi pentru eficacitatea, siguranța și fezabilitatea economică a tratamentului pacienților cu acest medicament cu complicații sub formă de limfohistiocitoză hemofagocitară secundară. 

O serie de studii au arătat o rată de supraviețuire ridicată la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută și inflamație severă: au adăugat Anakinra la doze mari la ventilația mecanică neinvazivă și tratament standard cu hidroxiclorochină, Lopinavir / Ritonavir. Există dovezi ale scăderii necesității ventilației mecanice invazive și ale scăderii mortalității la pacienții cu o formă severă de COVID-19 pe fondul utilizării Anakinra.  

Medicamentul poate fi benefic în sindromul de eliberare de citokine, cu condiția să fie administrat cât mai curând posibil. Cu un curs ușor sau moderat de infecție cu coronavirus, utilizarea Anakinra este impracticabilă.

Imunoglobulină pentru administrare intravenoasă

Acesta este un produs biologic din sânge produs pe baza plasmei persoanelor sănătoase. Imunoglobulina acționează ca un imunomodulator care suprimă un răspuns imun excesiv de activ. Produsul a primit aprobare în multe țări, deși baza sa de dovezi este considerată oarecum limitată (în principal din cauza lipsei de timp). [13]

O analiză retrospectivă a arătat că utilizarea auxiliară a imunoglobulinei intravenoase în primele 2 zile după internarea pacientului la spital ajută la reducerea nevoii de ventilație mecanică și la scurtarea duratei tratamentului. [14]

Datorită lipsei unor dovezi suficiente, imunoglobulina nu poate fi încă considerată un agent recomandat: decizia de utilizare trebuie să respecte protocolul terapeutic local acceptat. [15]

Celule stem

Studiul activității imunomodulatoare a celulelor stem mezenchimale a fost demarat în mod activ. Oamenii de știință cred că pot reduce gradul de deteriorare a sistemului respirator și pot suprima procesul de inflamație imună mediată de celule. [16], 

În prezent, celulele stem mezenchimale de la donatori adulți sunt studiate ca un produs biologic terapeutic pentru sindromul de detresă acută moderată și severă la pacienții care necesită ventilație mecanică. [17]

Interferoni

Experții discută despre posibilitatea utilizării interferonilor cu proprietăți antivirale. Până la atingerea unei baze complete de dovezi, nu se recomandă utilizarea interferonilor la pacienții cu formă severă și critică de COVID-19. [18]

În prezent, sunt cunoscute următoarele puncte:

• Interferonul β-1a nu a fost deosebit de eficient.
• S-a demonstrat că interferonul β-1a inhalat crește șansele de optimizare clinică și accelerează recuperarea.
• Peginterferonul λ a arătat o scădere a încărcăturii virale și o creștere a frecvenței frotiurilor nazofaringiene negative în ziua 7 la pacienții cu COVID-19 ușor până la moderat.

Înainte de a utiliza interferoni, este important să primiți sfaturi în conformitate cu protocolul de tratament al regiunii respective.  

Vitamine

Unii experți indică fezabilitatea prescrierii suplimentelor de vitamina D. Deși baza dovezilor pentru acest medicament este extrem de limitată, sa constatat meta-analitic că astfel de suplimente au potențialul de a reduce severitatea bolii. Dozele mai mari de ergocalciferol au redus semnificativ frecvența admiterii în secția de terapie intensivă și au contribuit la optimizarea rezultatului bolii.   [19], 

Suplimentarea cu vitamina C are, în general, un efect pozitiv asupra evoluției patologiilor virale. Cu toate acestea, nu există dovezi suficiente pentru eficacitatea acidului ascorbic în COVID-19 sever și critic. [20]

Un proiect pilot randomizat a stabilit că injecția intravenoasă de doze mari de acid ascorbic poate îmbunătăți oxigenarea și reduce mortalitatea la pacienții cu boli critice. Cu toate acestea, această lucrare este recunoscută ca insuficient de finalizată. [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (inhibitori ai proteazei orale) [23]și Hidroxiclorochina / Clorochina (agenți antiinflamatori și imunomodulatori antireumatici) nu au primit suficiente dovezi de eficacitate . [24]OMS nu poate recomanda medicamente cu încredere scăzută sau medie în eficacitate și siguranță.