Tratamentul cistalgiei

Abordările nefarmacologice ale cistalgiei includ metode pe care pacienții le pot utiliza pentru a reduce severitatea simptomelor bolii, cum ar fi reducerea stresului și anxietății, exerciții fizice și fizioterapie, terapie sexuală și consiliere, antrenarea vezicii urinare, reabilitarea podelei pelvine și modificări ale dietei [Nichel, 2004]. [1]

Tratamentul medicamentelor

Tratamentul medicamentos al cistalgiei constă în agenți orali și instilații intravesicale. Acestea sunt analgezice, antihistaminice, antidepresive, prostaglandine, imunosupresoare etc. În cazul perturbărilor hormonale, se utilizează terapia de substituție.

1. Medicamente antialergice

Antihistaminicele. Întrucât mastocitele și mediatorii lor, cum ar fi histamina, sunt participanți esențiali la inflamația și patogeneza cistalgiei [Moldwin și Sant, 2002], s-a demonstrat că terapia care blochează acțiunea histaminei îmbunătățește simptomele. Acestea includ blocanții H1 ai clorhidratului de hidroxizină [Moldwin și Sant, 2002],  [2]precum și blocanților H2, cum ar fi cimetidina, care s-au dovedit că reduc semnificativ durerea și nocturia într-un studiu limitat la pacienții cu cistită interstițială [Thilagarajah et al. 2001]. [3]

Cimetidina este un antidepresiv, are activitate centrală și periferică. Aplicați 300 mg de trei ori pe zi înainte de mese sau cu mese. Poate provoca o senzație de teamă, flatulență, diaree, dureri musculare, enzime crescute ale ficatului, anemie, impotență. Medicamentul nu este prescris pentru copii sub 14 ani, gravide, în timpul alăptării, cu încălcări grave ale ficatului și rinichilor.

Antagoniști ai receptorilor leucotriene-D4 de la Montelukast. Prezența receptorilor de leucotriene în celulele musculare ale detrusorului [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]și nivelurile crescute de leucotriene E4 la urină la pacienții cu cistalgie indică rolul acestor mediatori pro-inflamatori în cistita interstițială. Bouchelouche și colegii au raportat despre experiența lor la 10 femei cu cistalgie [ouchelouche et al. 2001b],  [5]care au fost tratate cu antagonistul leucotrinei montelukast. Ei au descoperit că după 1 lună de tratament cu montelukast, a existat o scădere semnificativă statistic a frecvenței de urinare timp de 24 de ore, nocturie și durere, care a persistat timp de 3 luni de tratament. După 3 luni, rata de urinare de 24 de ore a scăzut de la 17,4 la 12 urinări (p = 0,009), nocturia a scăzut de la 4,5 la 2,8 p = 0,019), iar durerea a scăzut de la 46,8 la 19,6 mm scară analogică vizuală p = 0,006). Nu au fost observate efecte secundare în timpul tratamentului.

2. Protectoarele vezicii urinare

Polisulfat pentosan (Elmiron). Polisulfatul pentosan acționează prin acoperirea membranei mucoase a vezicii urinare și restabilirea funcției normale a stratului de glicozaminoglican (GAG) [Moldwin și Sant, 2002]. Parsons și colegii au efectuat un studiu multicentric dublu-orb, în care pacienții cu cistaligie care au primit polisulfat pentosan au arătat o scădere a simptomelor cistitei interstițiale [Parsons et al. 2002b]. [6]

Polisulfatul de sodiu pentosan este un polizaharid sulfat sintetic care elimină un defect în epiteliul mucoasei vezicii urinare. Pentru tratament, este eficientă o doză de 300-400 mg pe zi. Se administrează sub formă de injecții subcutanate și intravenoase. Poate provoca hematom la locul injecției, durere, reacții posibile ale pielii, greață, vărsături, febră. Medicamentul nu este recomandat după accidente vasculare cerebrale, ulcerații hemoragice, anestezie cefalorahidiană, în timpul sarcinii, deoarece poate provoca detașarea placentei, avort.

3. Modulatoare de durere

Antidepresive triciclice. Amitriptilina s-a dovedit a fi eficientă în tratarea sindroamelor de durere cronică, inclusiv a cistalgiei [Hanno, 1994]. [7]Amitriptilina modulează transmiterea stimulilor nociceptivi prin inhibarea recaptării presinaptice a serotoninei și norepinefrinei [Tura și Tura, 1990]. [8]S-a descoperit că amitriptilina cauzează o reducere de 50% a durerii și a urinării [Hanno et al. 1989]. [9]Recent, într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al amitriptilinei la 44 de femei și 6 bărbați cu cistalgie folosind un protocol de auto-titrare (până la 100 mg / zi la culcare timp de 4 luni), în toate cazurile au fost raportate îmbunătățiri semnificative ale simptomelor cistalgiei. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Anticonvulsivante. Anticonvulsivantele, cum ar fi gabapentina, sunt adesea prescrise pentru durerea neuropatică [Lukban et al. 2002]. [11]Aceste medicamente pot fi utilizate pentru a trata pacienții cu cistalgii refractare care nu au fost ajutați de alte tratamente [Butrick, 2003]. [12]

4. Modulatori hormonali

Acetat de leprolidă. Multe femei de vârstă reproductivă cu cistalgie se plâng deseori de agravarea simptomelor în timpul ciclului menstrual [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Acest lucru se poate datora faptului că estradiolul activează receptorii estrogeni exprimați pe mastocitele vezicii urinare, ceea ce, la rândul său, crește secreția moleculei proinflamatorii [Spanos și colab. 1996]. [14]În astfel de cazuri, acetatul de leuprolidă poate fi util, deoarece este un agonist hormonal care eliberează gonadotropină, determinând o scădere a secreției de estradiol. La 15 pacienți cu simptome iritabile ale vezicii urinare și durere pelvină fără endometrioză, simptomele au scăzut la opt din nouă pacienți care au primit acetat de leuprolidă, iar la cinci din șase pacienți care au primit contraceptive orale Lentz et al. 2002]. [15]

5. Antiinflamatoare

Terapie anti-TNF. Recent, diverse studii s-au concentrat pe mecanismul neuroinflamator al durerii, pentru a viza în continuare legături patogenetice specifice în terapie. Este propus un model ipotetic al unei căi antiinflamatorii colinergice bazate pe LPS bacteriene, iar metodele de tratament sunt dezvoltate pentru a viza și a perturba în mod specific această buclă neuroinflamatoare, cum ar fi anti-NGF pentru a reduce SP sau anti-TNF-α sau neuromodulare, pentru a rupe bucla și a reduce simptomele [Saini et al. 2008]. [16]

Studiile efectuate la animale au arătat că inflamația neurogenă indusă de virus poate duce la o creștere de 20 de ori a mastocitelor degranulate în lamina proprie, care depinde în principal de TNF-α [Chen și colab. 2006]. [17] În plus, TNF-α poate favoriza mărirea celulelor mastocitale și poate provoca inflamația uroteliului [Batler et al. 2002]. [18] Aceste date au servit drept bază pentru asumarea unei posibile utilizări a terapiei anti-TNF, deși nu există date clinice pentru utilizarea acesteia.

Anestezie. Majoritatea pacienților cu cistalgia prezintă dureri cronice, deși în grade diferite. Durerea poate fi eliminată cu opioide, individual sau în combinație cu hidroxizină, pentru a spori răspunsul analgezic și a reduce efectele secundare [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunosupresoare. Imunosupresoarele pot fi utilizate ca terapie de linia a doua în tratamentul cistalgiei. De exemplu, prednisonul poate fi utilizat în cazuri rezistente la tratament [Soucy și Gregoire, 2005]. [20] Alte medicamente, cum ar fi ciclosporina, s-au dovedit că ameliorează simptomele cistalgiei severe [Sairanen et al. 2005]. Într-un studiu deschis la 11 pacienți cu cistalgie intractabilă, tratamentul cu ciclosporină timp de până la 6 luni a redus semnificativ frecvența de urinare și durerea vezicii urinare la majoritatea pacienților [Forsell și colab. 1996]. [21] Recent, într-un studiu randomizat pe 64 de pacienți cu cistalgie care au îndeplinit criteriile NIDDK, pacienții au primit ciclosporină sau polisulfat pentosan timp de 6 luni. Rata de răspuns clinic a fost determinată folosind scorul global de răspuns și s-a dovedit a fi 75% pentru ciclosporină, comparativ cu 19% pentru polisulfatul de pentosan (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Protectoarele vezicii urinare

Acidul hialuronic. Se crede că administrarea intravesicală a acidului hialuronic protejează suprafața vezicii urinare. Morales și colegii au raportat o dinamică simptomatică pozitivă de 56% în săptămâna 4 și 71% la săptămâna 7 la 25 de pacienți care au primit instilare intravesicală a acidului hialuronic [Morales et al. 1996]. [23] După 24 de săptămâni, eficacitatea a scăzut.

7. Alte medicamente

L-arginină. La pacienții cu cistalgie, există o scădere a nivelului de oxid de sintază nitrică în urină și a nivelului de oxid nitric din urină [Hosseini et al. 2004]. [24] Acești pacienți răspund la tratamentul cu L-arginină orală, un precursor al sintezei oxidului nitric. Într-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, 21 din 27 de pacienți cu cistalgie au primit 1.500 mg de L-arginină pe parcursul a 3 luni și comparativ cu 25 din 26 de pacienți tratati cu placebo: o îmbunătățire globală mai mare a grupului L-arginină din 21) comparativ cu grupul placebo (24%, 6 din 25) după 3 luni (p = 0,05) cu o scădere a intensității durerii (p = 0,04) [Korting și colab. 1999]. [25] Într-un alt studiu randomizat, dublu-orb, în secțiune transversală, folosind 2,4 g de L-arginină, 16 pacienți cu cistită interstițială au prezentat o scădere de 2,2 luni a scorului total al simptomelor timp de 1 lună, dar nu a existat nicio diferență semnificativă în urinare sau nocturie [Cartledge și altele. 2000]. [26]

L-arginina este o soluție injectabilă, administrată prin picurare intravenos în proporție de 10 picături pe minut, după 10-15 minute accelerează procesul până la 30 de picături. Doza zilnică este de la 1,5 la 2,5 g timp de 3 luni. Copiii pot fi folosiți de la 3 ani. Contraindicat la persoanele care sunt alergice la componentele medicamentului, funcție renală severă afectată. Reacțiile adverse se manifestă prin dureri corporale, dureri articulare, greață, vărsături, amețeli și vârfuri ale tensiunii arteriale.

Medicamente anticolinergice. Oxibutinina și tolterodina sunt utilizate frecvent anticolinergice pentru a trata simptomele asociate unei vezicii hiperactive cu cistită interstițială. Ambii acționează în principal asupra receptorilor subtipului muscarin-3 (M3), care determină o reducere a detrusorului vezicii urinare. Din păcate, glandele salivare au, de asemenea, un receptor M3, și, prin urmare, gura uscată este un efect secundar major, mai ales atunci când se utilizează oxibutinină [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat o tolterodină unică zilnică prelungită (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Sulfoxid de dimetil (DMSO). DMSO poate avea efecte analgezice, antiinflamatorii, colagenolitice, relaxante musculare și este de fapt un tratament standard pentru cistalgia. Într-un studiu controlat crossover, 33 de pacienți cu cistită interstițială au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri: primind soluție 50% DMSO sau placebo (soluție salină). Medicamentul a fost administrat intravenos la fiecare 2 săptămâni pentru două sesiuni de patru proceduri fiecare. Rezultatele au fost evaluate urodinamic și simptomatic. S-a observat o îmbunătățire subiectivă la 53% dintre pacienții care au primit DMSO, comparativ cu 18% care au primit placebo și, respectiv, o îmbunătățire obiectivă la 93% și, respectiv, 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG este cel mai adesea utilizat pentru tratarea cancerului vezicii urinare recurente sau multifocale. Un studiu prospectiv, dublu orb, controlat cu placebo, la pacienții cu cistalgie, a arătat un răspuns pozitiv de 60% la pacienții cu BCG, comparativ cu 27% la pacienții care au primit placebo [Peters și colab. 1997]. [30] Într-un alt studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb la 260 de pacienți cu cistalgia refractară, BCG a arătat un răspuns terapeutic total de 21% față de 12% pentru placebo (p = 0,062) [Mayer și colab. 2005]. [31] Alte studii multicentrice sunt deja în curs pentru a determina rolul BCG în tratamentul pacienților cu cistită interstițială.

Alte medicamente, cum ar fi sulfonatul de condroitină, vanilloidele și toxina botulinică intravesicală, pot fi de asemenea utilizate singure sau pot fi combinate într-un „shake medicamentos” pentru instilarea intravesicală. Terapia intravesicală este necesară pentru pacienții care nu răspund la tratament oral și nu prezintă efecte secundare severe din tratamentul medicamentos (Forrest și Dell, 2007). [32] 

Pentru tratamentul cistalgiei se folosesc capsule vaginale trioginale. Estriolul de estrogen în compoziția sa contribuie la refacerea și reînnoirea mucoasei. Capsula vaginală este plasată o dată pe zi, umezită în prealabil într-o cantitate mică de apă. Sunt posibile reacții locale: iritare, mâncărime, precum și tensiune în glandele mamare, o creștere a secreției vaginale. Nu este utilizat pentru cancer suspect, endometrioză, tromboză, icter, sarcină, alăptare, hipersensibilitate la componentele medicamentului, pentru copii sub 18 ani.

Tratament fizioterapeutic

Ca parte a unui tratament cuprinzător, ei apelează la terapia manuală pentru a o întări pe cea principală și ca suport. De câteva ori pe zi, zona de proiecție asupra organului este masată cu mișcări ușoare, care îndepărtează tonusul muscular.

Cystalgia este eficientă în gimnastică, masajul țesuturilor moi, inclusiv eliberarea miofascială și recalificarea vezicii urinare, sunt utilizate de obicei la pacienții cu durere mică sau deloc [Whitmore, 1994],  [33] ceea ce vă permite să antrenați mușchii podelei pelvine. Acesta este un val de picioare, care se răsucește în jurul taliei, sprijin pe palmă, ca și pentru împingeri, un „pod”, exerciții pentru presă. Terapia fizică intensivă trebuie utilizată la începutul unei exacerbări a bolii și trebuie repetată cel puțin o dată pe an.

Există, de asemenea, o tehnică specială dezvoltată de ginecologul Arnold Kegel. După ce a golit vezica, trebuie să strângeți mușchii, să rămâneți în această stare un timp și să vă relaxați. Repetați de mai multe ori. Tulpinați și eliberați imediat mușchii pelvieni, accelerând. Zece abordări pentru fiecare exercițiu de 5 ori pe zi își vor da rezultatele, vor reduce simptomele incontinenței urinare.

Un rezultat bun se obține din utilizarea terapiei amplipipse, acupuncturii, reflexologiei,  [34] feedback-ului biologic pentru controlul disfuncției podelei pelvine [35]

Tratament alternativ

Dintre metodele alternative, se folosesc în principal decocturi și infuzii de plante, al căror efect este calmant. Pentru tratament, folosiți mentă, balsam de lămâie, oregano. Turnați apă clocotită peste materiile prime și lăsați-o să se fierbe timp de 20-30 de minute, beți 100 ml de trei ori pe zi. În farmacii se vând tincturi de valeriană, hamei, mamă, sunt folosite conform instrucțiunilor. Cu inflamația luptați cu o jumătate de podea, mure, nuc, stigme de porumb.

Homeopatie

Remediile homeopate sunt de asemenea utilizate pentru a trata cistalgia, dintre care unul este cistosanul. Granule anti-inflamatorii neuro-reglatoare, care includ beladonna, ecvidee, clematis, chimofila. În condiții acute, 3-5 granule sunt folosite de 6 ori pe zi, apoi 1-3 granule cu o frecvență de 2-3 ori, luând pauze 1-2 zile pe săptămână. Nu există date despre contraindicații și reacții adverse.

Homeopatii cu acest diagnostic prescriu Sepia (sepia), tipul de femeie în acest caz este definit ca un obosit, subțire, iritabil în timpul menopauzei.

Pentru tineri, după naștere sau alte leziuni genitale, stafizagria (sămânța de Ștefan) este potrivită. Pentru dureri peste sân, Natrium muriaticum este prescris, pe fondul unei boli ginecologice - Platina.

Dozele medicamentelor și regulile de administrare a acestora sunt determinate de un medic homeopat.

Tratamentul chirurgical al cistalgiei

La chirurgie se recurge în cazuri grave care nu sunt susceptibile terapiei conservatoare. Tratamentul chirurgical poate include:

• neuromodularea sacrală - care acționează asupra unui neuron al măduvei spinării, elimină durerea;
• rezecție transuretrală - se introduce un cistoscop printr-o mică puncție în uretră, cu ajutorul căruia nu numai diagnosticul, ci și cauterizarea, îndepărtarea tumorilor sunt efectuate;
• fulguration cu laser - distrugerea focarelor patologice cu un laser; Studiul a  [36]demonstrat eficacitatea terapiei cu laser în tratamentul cistalgiei. Nu au fost găsite reacții adverse intra și postoperator. În tratamentul cistalgiei, s-a utilizat radiația unui laser optic cu heliu-neon AFL-1 cu o lungime de undă de 632,8 mm și o putere de ieșire de 18-20 mW.
• cistectomie cu formarea unui rezervor intestinal - îndepărtarea vezicii urinare, recurgând în caz de cancer;
• diversiune de urină.

Chirurgia este folosită ca terapie de ultimă linie atunci când opțiunile conservatoare sunt ineficiente.

• Instilarea vezicii urinare

Deși distensia vezicii urinare poate fi utilizată ca o procedură de diagnostic pentru cistalgia, ea poate fi utilizată și în scop terapeutic (Moldwin și Sant, 2002). Majoritatea pacienților au observat o înrăutățire a simptomelor în 2-3 săptămâni după hidrodistență, dar apoi au înregistrat o scădere a simptomelor după această perioadă de timp. Glemain și colegii lor au testat eficacitatea hidrodistenței pentru tratamentul simptomatic al cistitei interstițiale urmată de urmărire după 6 și 12 luni [Glemain et al. 2002]. [37] Eficiența tratamentului a fost de 60% după 6 luni, scăzând la 43,3% după 12 luni. Erickson și colegii săi au raportat că scorul mediu al simptomelor la pacienții nou diagnosticați scade după hidrodistanță, dar doar un număr mic de pacienți arată o scădere a simptomelor cu cel puțin 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Un rezultat bun este exercitat de instilări în vezica heparinei și dimexidului.

Dimexidul - are un efect antiseptic, analgezic, este utilizat într-o soluție apoasă de 50%. Medicamentul în volum de 50 ml se administrează de 1-2 ori pe săptămână timp de 4-8 cursuri. Contraindicat în ateroscleroză, insuficiență cardiovasculară, glaucom, cataractă, accident vascular cerebral, atac de cord. Poate provoca arsuri, mâncărime.

• Rezecția transuretrală a leziunilor vizibile

Rezecția transuretrală (TUR) este destinată numai pacienților cu leziuni vizibile de Hanner. Fall a raportat despre experiența sa cu TUR la 30 de pacienți cu cistalgie clasică și a constatat că o TUR completă a tuturor leziunilor vizibile a dus la dispariția inițială a durerii la toți și a redus frecvența la 21 de pacienți [Fall, 1985]. [39] Deși recidiva a fost raportată la o treime din pacienți, restul de două treimi încă nu au avut dureri nici după 2-20 de luni. Într-un alt studiu, Peeker și colegii au efectuat 259 de TUR-uri la 103 pacienți cu cistalgia [Peeker et al. 2000a]; [40] În 92, s-a observat îmbunătățire, iar în 40%, ameliorarea simptomelor a durat mai mult de 3 ani. 

• Coagulare cu laser

Ablația transuretrală a țesutului vezicii urinare are ca scop eliminarea ulcerelor vizibile ale Hanner. Utilizarea unui laser de neodim: (Nd: YAG) a fost propusă ca o alternativă la TUR pentru pacienții cu cistalgia. Shanberg și colegii au tratat inițial cinci pacienți cu cistalgie refractară cu un laser de neodim, dintre care patru au încetat durerea și frecvența urinară în câteva zile [Shanberg et al. 1985]. [41] Urmărirea după 3-15 luni nu a evidențiat recidiva, cu excepția simptomelor ușoare recurente ale urinării.

• neuromodulation

Recent, stimularea unilaterală a nervului sacral (S3) a devenit o opțiune de tratament promițătoare pentru cistalgia. Peters a demonstrat că pacienții cu cistită interstițială, refractară la terapia convențională, au răspuns bine la stimularea nervului sacral [Peters, 2002]. [42] Mai recent, Comiter a confirmat rezultatele pozitive ale neuromodulării sacrale în timpul urinării și durerii pelvine la pacienții cu cistalgia [Comiter, 2003]. [43]

• cistectomia

Când toate eforturile conservatoare nu reușesc, îndepărtarea chirurgicală a vezicii urinare este ultima și cea mai extremă opțiune de tratament [Moldwin și Sant, 2002]. Se pot efectua trei tipuri de cistectomie pentru cistalgia: supratrigonală, cistectomie subtrigonală sau cistectomie radicală, inclusiv îndepărtarea uretrei. Van Ophoven și colegii lor, de exemplu, au raportat cistectomia triangulării și enteroplastia de înlocuire ortotipică la 18 pacienți care utilizează segmente ileocecal (n = 10) sau iliacă (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] După 5 ani, 14 (77,78%) pacienți nu au avut dureri, 15 (83,33%) au raportat rezoluția completă a disurie.