Trabeculectomie și tratamentul glaucomului

Fistulizarea chirurgicală - trabeculectomia este cel mai adesea efectuată pentru a reduce presiunea intraoculară la pacienții cu glaucom. Trabeculectomia reduce presiunea intraoculară, deoarece în timpul operației creează o fistulă între părțile interioare ale ochiului și spațiul subconjunctival, formând un tampon de filtrare.

Cairns a raportat primele operațiuni din 1968. O serie de tehnici existente permit crearea și menținerea tampoanelor de filtrare într-o stare funcțională, evitând complicațiile.

Descriere trabeculectomie

În prezent, se utilizează orice tip de anestezie regională (retrobulbar, peribulbar sau administrarea anestezicului sub capsula tenionului). Poate anestezia locala folosind gel de lidocaina 2%, 0,1 ml solutie de lidocaina 1% intracameral si 0,5 ml solutie de lidocaina 1% subconjunctival din cadranul temporal superior astfel incat sa se formeze o perna conjunctiva pe mușchiul drept superior.

Trabeculectomia este cel mai bine efectuată în membrele superioare, deoarece tampoanele de filtrare de joasă înălțime sunt asociate cu un risc mai mare de a dezvolta complicații infecțioase. Ochelarii pot fi rotiți în jos utilizând sutura de tracțiune superioară dreaptă (mătase neagră 4-0 sau 5-0) sau sutura de tracțiune corneană (mătase neagră 7-0 sau 8-0 sau vicryl pe acul atraumatic).

Clapeta conjunctivală cu baza până la limbaj sau arc este formată cu ajutorul foarfecii Vescott și a pensetăților anatomice (fără dinți). O clapă cu o bază la arc este de preferat în cazul în care membrul are deja cicatrici din operațiile anterioare; o astfel de clapă este mai probabil să fie asociată cu tampoane chistice. Atunci când se formează o clapă cu o bază la nivelul membrelor, incizia conjunctivală se efectuează la 8-10 mm posterior față de limbaj. Incizia pe capsula conjunctivă și tenon trebuie extinsă cu aproximativ 8-12 mm. Apoi, clapeta este mobilizată anterior pentru a deschide canelura rădăcină-scleral. Atunci când se creează o bază de clapetă în boltă, conjunctiva și capsula de tenion sunt separate. Este suficient să faceți peritomie limbală timp de aproximativ 2 ore (6-8 mm). Realizați posterior disecția bontului.

Clapeta scleral ar trebui să acopere complet fistula formată în sclera pentru a asigura rezistența la scurgerea de umiditate. Fluidul va curge în jurul clapei sclere.

Diferențele în forma și mărimea clapelor sclerale sunt susceptibile de a avea un efect redus asupra rezultatelor intervenției chirurgicale. Grosimea clapei ar trebui să fie de la jumătate la două treimi din grosimea sclerei. Este important să se dissectă clapeta în direcția anterioară (aproximativ 1 mm din cornee) pentru a se asigura că fistula ajunge la pintenul scleral și la corpul ciliar. Înainte de deschiderea globului ocular, se efectuează o paracenteză corneană cu un ac de calibru de 30 sau 27G sau cu o lamă ascuțită. Apoi, un bloc de țesut este tăiat în regiunea joncțiunii corneosclerale.

În primul rând, cu o lamă sau scalpel ascuțită, se efectuează două incizii radiale, pornind de la corneea transparentă, se întind înapoi aproximativ 1-1,5 mm. Rezistențele radiale efectuate sunt distanțate la aproximativ 2 mm. Pentru a le conecta, utilizați lama sau foarfecele de la băi, separând astfel clapeta dreptunghiulară a țesăturii. O altă metodă implică incizia corneană anterioară paralelă cu limbajul și perpendiculară pe axa ochiului, permițându-vă să intrați în camera anterioară. Pentru excizia țesuturilor, utilizați un pumn Kelly sau Gass.

La efectuarea iridectomiei, trebuie evitată deteriorarea rădăcinii irisului și a corpului ciliar, precum și sângerarea. Clapeta de scleroză este sutată mai întâi cu două suturi întrerupte singure cu nylon 10-0 (în cazul unei clapere dreptunghiulare) sau o sutură (dacă clapeta este triunghiulară).

Nodurile de alunecare sunt folosite pentru a obține etanșeitatea clapei sclerale și ieșirea normală a umidității. Se pot utiliza cusături suplimentare pentru a controla mai bine scurgerea fluidului. După suturarea clapetei sclerale, camera anterioară este umplută prin paracenteză, ieșirea din jurul clapei. Dacă ieșirea pare excesivă sau adâncimea camerei anterioare scade, nodurile glisante strâng sau impun cusături suplimentare. Dacă umiditatea nu curge prin clapeta scleral, chirurgul poate slăbi nodurile alunecoase sau cusatura strânsă, permițând unora dintre ei să meargă.

Putem slăbi cusăturile. Suturile de slăbire îndepărtate la exterior pot fi îndepărtate cu ușurință, ele sunt eficiente în cazurile de conjunctivă hemoragică sau capsulă de tenion îngroșată.

Cu o clapă cu o bază pe membre, conjunctiva este suturată cu o sutură dublă sau simplă continuă cu o sutură absorbantă 8-0 sau 9-0 sau 10-0 nailon. Mulți chirurgi preferă să utilizeze ace rotunde. Cu o lambă de bază la arc, este necesar să se creeze o articulație densă conjunctivo-corneană. Pentru a face acest lucru, puteți utiliza două cusături cu 10-0 nailon sau o cusătură de saltea de-a lungul marginilor inciziei.

După ce rana este închisă, camera anterioară este umplută cu o soluție salină echilibrată prin paracentesis folosind o canulă de 30G pentru a ridica tamponul conjunctiv și pentru a evalua scurgerea. În zona arcului inferior se pot introduce medicamente antibacteriene și glucocorticoizi. Plasturele de ochi se aplică individual, în funcție de viziunea pacientului și de metoda de anestezie utilizată.

[1], [2], [3], [4], [5]

Utilizarea intraoperatorie a antimetabolitilor

Reducerea fibrozei subconjunctivale postoperatorii, care este deosebit de importantă, cu un risc ridicat de intervenție chirurgicală nereușită. Mitomycin-C și 5-fluorouracil. Utilizarea antimetabolitilor este asociată cu un mare succes și cu o incidență ridicată a complicațiilor în trabeculectomia primară și operațiile cu risc ridicat. Raportul risc / beneficiu trebuie luat în considerare pentru fiecare pacient individual.

Mitomicin-C (soluție de 0,2-0,5 mg / ml) sau 5-fluorouracil (soluție de 50 mg / ml) se aplică timp de 1-5 minute cu un burete de celuloză înmuiat într-o soluție de medicament. Întreaga burete sau o bucată de ea de mărimea necesară este situată deasupra episclerei. Este posibil să aplicați medicamentul sub clapa de scleral. Stratul tenului conjunctival este aruncat pe burete pentru a evita contactul mitomicinei cu marginile plăgii. După aplicare, buretele este îndepărtat, întreaga zonă este spălată bine cu o soluție de sare echilibrată. Dispozitivele plastice care colectează lichidul de evacuare sunt înlocuite și eliminate în conformitate cu regulile de eliminare a deșeurilor toxice.

[6], [7], [8], [9], [10]

Tratamentul postoperator

Instalațiile locale de glucocorticoizi (soluție de prednison 1% de 4 ori pe zi) sunt treptat anulate după 6-8 săptămâni. Unii medici folosesc medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de 2-4 ori pe zi timp de o lună). Numirea medicamentelor antibacteriene ar trebui să se facă în 1-2 săptămâni după operație. În perioada postoperatorie, medicamentele cicloplegice sunt utilizate individual la pacienții cu cameră anterioară superficială sau inflamație severă.

Cu o probabilitate mare de a dezvolta complicații precoce (tampoane de filtrare vasculare și îngroșate), se recomandă să se efectueze repetarea subconjunctivală a 5-fluorouracilului (5 mg în 0,1 ml de soluție) în primele 2-3 săptămâni.

Presiunea degetului pe globul ocular în regiunea părții inferioare a sclerei sau corneei prin inferioare pleoapei și punctul presiune închis pe marginea scleral lambou umezită tampon de bumbac ar putea fi util pentru a ridica tampoane de filtru și pentru reducerea presiunii intraoculare în perioada postoperatorie precoce, mai ales după cordoanelor de liză cu laser.

Lizurile de suturi și îndepărtarea suturilor de slăbire sunt necesare pentru presiunea intraoculară ridicată, un filtru plat de filtrare și o cameră anterioară profundă. Înainte de a efectua o monitorizare laser, este necesar să se efectueze o gonioscopie pentru a se asigura că sclerostomia este deschisă și că nu există țesut sau cheag de sânge în lumenul său. Liza cusăturilor și îndepărtarea cusăturilor de relaxare trebuie efectuate în primele 2-3 săptămâni după intervenția chirurgicală, rezultatul putând avea succes, chiar și la o lună după operație, pentru a primi mitomicin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Complicațiile trabeculectomiei

complicație	tratament
Picturile conjunctive	Kissetny cusătură 10-0 sau 11-0 pe un ac rotund ("vascular")
Superfiltrare timpurie	În cazul în care camera anterioară este superficială sau plată, dar nu există contactul cu lentilele corneei, utilizați preparate cicloplegice, reduceți încărcătura și evitați administrarea Valsalva. Dacă există contact între lentilă și cornee, este necesară o restaurare urgentă a camerei anterioare. Atașați cusăturile la clapeta scleral
Efuzie coroidală (detașare coroidală)	Observații, medicamente cicloplegice, glucocorticoizi. Drenajul este indicat printr-o epuizare bogată care este asociată cu o cameră anterioară superficială.
Hemoragia suprahoroidă
intraoperator	Încercați să luați ochi și umpleți ușor coroidul prolapsului. Manitol intravenos și acetazolamidă.
post-operatorie	Observarea, controlul presiunii intraoculare și a durerii. Drenajul este arătat după 7-10 zile în cazul unei camere anterioare continue și a unei dureri insuportabile
Direcția de curgere incorectă	Tratamentul inițial cu medicamente - medicamente cicloplegice topice intensive și midriatice, supresoare lichide locale și orale și diuretice osmotice. În ochii pseudofakici - hialoidotomie cu laser YID cu neodim sau vitrectomie anterioară prin camera anterioară În ochii phakici - facoemulsifierea și vitrectomia anterioară. Vitrectomia prin pars plana
Incapsularea plăcuțelor	Prima observație. Fluide supresoare la presiune intraoculară ridicată. Luați în considerare posibilitatea utilizării 5-fluorouracilului sau a reviziei chirurgicale
Tampoane de filtrare laterale ale fistulei	În cazul scurgeri mici, monitorizarea și utilizarea locală a medicamentelor antibacteriene. Dacă scurgerea este prelungită - revizia chirurgicală (plastica conjunctivală)
Hipotensiune arterială cronică	Cu maculopatie și pierderea vederii - sânge subconjunctival sau revizuire chirurgicală a clapei sclerale
Tampoane de filtrare a inflamațiilor, endoftalmită	Tampoane de infectare fără implicarea structurilor intraoculare - tratamentul intensiv al medicamentelor antibacteriene puternice cu un spectru larg de acțiune. Tampoane de infectare cu o reacție celulară moderată a segmentului anterior - tratament intensiv local cu medicamente antibacteriene puternice. Tampoane de infectare cu un răspuns celular pronunțat al segmentului anterior sau implicarea corpului vitrotic: prelevarea probelor corpului vitros și introducerea medicamentelor antibacteriene intravitreale

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]