Desprinderea retinei: tratament

Tratamentul chirurgical al detașării retinei urmărește să blocheze rupturile retinale și să elimine fuziunea vitreoretinală, care retrage retina în cavitatea vitroasă.

Toate metodele intervențiilor chirurgicale utilizate pot fi împărțite în trei grupe.

Hiper- sau hipotermie (fotocoagulare, diatermie, criopexia), transpupillary locală sau o acțiune trans-sclerala concepute pentru a provoca inflamații în porțiunea adezivă a lăcrimare retiniană și fixați bine retinei.

Operațiune Scleroplastic (balon local, temporar sau permanent, circulară sau sclera etanșare combinată în zona proiecției implanturilor cu silicon sau discontinuități biologice retiniene), având ca scop refacerea contactului retiniene cu membranele subiacente. O garnitură aplicată extern pe sclera o împinge către interior și aduce capsula exterioară a ochiului și coroidul la retina detașată și scurtată.

Operațiile inravitreale sunt operații care sunt efectuate în interiorul cavității ochiului. În primul rând este efectuată vitrectomia - excizia corpului vitros alterat și a scheletului vitreoretinal. Expansiunea gazelor, a compușilor perfluororganici sau a uleiului de silicon este utilizată pentru a presa retina în cochila inferioară a ochiului. Retinotomia este disecția unei retină detașată scurtată și contractată, urmată de răspândirea și fixarea marginilor cu ajutorul coagulării crio-sau endolaser. În unele cazuri, se folosesc unghii și magneți retinali microscopici. Toate aceste operații sunt realizate cu iluminare endoscopică cu ajutorul unor manipulatoare speciale.

O condiție prealabilă pentru succesul operației de detașare a retinei este caracterul oportun al acestora, deoarece existența prelungită a detașării retinei duce la moartea elementelor optic-neurale ale retinei. În astfel de cazuri, chiar și cu fixarea anatomică completă a retinei, nu există nici o restaurare sau îmbunătățire a funcțiilor vizuale. Un control oftalmoscopic constant este, de asemenea, necesar pentru a asigura blocarea fiabilă a tuturor rupturilor retiniene în timpul operației. În absența contactului retinei cu învelișurile subiacente din zona de ruptură, se indică evacuarea exterioară sau internă a fluidului subretinal și o combinație a tehnicilor episclerale și endovirale.

La efectuarea operației la un nivel tehnic modern, este posibilă obținerea unei potriviri a retinei la 92-97% dintre pacienți. În perioada postoperatorie precoce, terapia antiinflamatorie locală și generală cu medicamente nesteroidiene și steroizi, este indicată terapia enzimatică sistemică în prezența hemoragiilor. În viitor, este recomandabil să se efectueze cursuri repetate de tratament, inclusiv medicamente care normalizează hemodinamica și microcirculația ochiului. Pacienții operați pentru detașarea retinei ar trebui să fie sub supravegherea unui oftalmolog și să evite supraîncărcarea fizică

Prognoza viziunii

Principalul factor responsabil pentru funcțiile vizuale finale după o retină cu succes este durata implicării maculei.

• În majoritatea cazurilor, detașarea retinei cu implicarea maculei păstrează acuitatea vizuală suplimentară.
• Întârzierea intervenției chirurgicale pentru o săptămână cu detașarea retinei fără implicarea maculei nu afectează restabilirea vederii în viitor.
• Dacă dezlipirea de retină, fără implicarea maculara, cu o durată mai mică de 2 luni, există o deteriorare a acuității vizuale, dar a fost observată o corelație directă între durata detașării maculare și acuitate vizuală finală.
• Cu detașarea retinei fără implicarea maculei cu o durată mai mare de 2 luni, apare o afectare vizuală semnificativă, care este cel mai probabil datorată duratei implicării zonei maculare.

Principiile de umplere scleral

Umplerea sclerei constă în crearea unei depresiuni sclerale în interior. Explantul este un material cusut direct pe sclera. Scopul principal este închiderea rupturii retinale prin conectarea PES cu retina senzorială; reducerea tracțiunii dinamice vitreoretinală în zona locală de aderențe vitreoretinice.

Expansiuni locale

Configurație

• Expansiile radiale sunt plasate în unghi drept față de membre;
• explantele circulare sunt plasate paralel cu membrul cu crearea unui arbore sectorial.

Dimensiuni. Pentru a închide în mod adecvat ruptura retinei, este important ca arborele să aibă o poziție exactă, lungimea corectă, lățimea și înălțimea corectă.

• a) lățimea arborelui radial depinde de lățimea rupturii retinei (distanța dintre capetele frontale) și de lungimea - de la lungimea rupturii (distanța dintre bază și vârf). De obicei, dimensiunea axului este de 2 ori mai mare decât ruptura. Lățimea și lungimea necesare a arborelui circular sectorial depind de lungimea și lățimea spațiului, respectiv;
• b) înălțimea este determinată de următorii factori interdependenți:
  • Cu cat diametrul explantului este mai mare, cu atat arborele este mai mare.
  • Cu cât sunt mai îndepărtate cusăturile, cu atât este mai mare arborele.
  • Cu cât sunt mai strânse articulațiile, cu atât este mai mare arborele.
  • Cu cât presiunea intraoculară este mai mică, cu atât este mai mare arborele.

Indicații pentru etanșarea radială

• Pauze în formă de U, în care probabilitatea efectului "gura de pește" este mică.
• Vârfuri relativ spate pentru o sutură mai ușoară.

Indicații pentru sigilarea circulară sectorială

• Discontinuități multiple localizate în unul sau două cadrane.
• Clești frontale, care sunt mai ușor de închis.
• Întreruperi mari în tipul de dializă.

Explante circulare

Dimensiuni. Mai des folosiți o bandă cu o lățime de 2 mm (nr. 40). Banda circulară creează un arbore destul de îngust, deci este adesea suplimentat cu bureți radiali sau jante siliconice circulare puternice pentru a închide golurile extinse. Un arbore de 2 mm înălțime poate fi atins prin tragerea etanșării până la 12 mm. Arborele creat de zirklyazhpymi umpluturi (spre deosebire de local), este păstrat în mod constant.

Mărturie

• Lacune care includ trei sau mai multe cadrane.
• Degenerarea prin tipul de "rețea" sau "traseu de cochlea" cu includerea a trei sau mai multe cadrane.
• O detașare comună a retinei fără rupturi vizibile, în special cu turbiditatea mediului.
• După intervențiile locale nereușite, în care cauza eșecului a rămas neclară.

Scleral tehnica de etanșare

Pregătirea preliminară

1. Folosind foarfece conjunctivale, o incizie circulară a conjunctivei cu o capsulă de stenon se face în jurul membrelor în cadrane corespunzătoare rupturilor retinale.
2. Cârligul tenotomic este introdus sub mușchii drepți corespunzători, urmată de suprapunerea suturilor.
3. Sclera este examinată pentru a detecta zonele de subțiere sau o anomalie a venelor vorticoide, care pot fi importante pentru suturarea ulterioară și drenaj a fluidului subretinal.
4. Sutura sclerală a dacronului 5/0 este suprapusă pe suprafața calculată în funcție de vârful rupturii.
5. Vârful cusăturii este prins cu o pensete curbate precum "țânțarul" cât mai aproape de nod.
6. Cu oftalmoscopie indirectă, pensetele comprimă foarfecele. Dacă impresia nu coincide cu ruptura, procedura se repetă până când se obține o localizare exactă.
7. Cu ajutorul crioconductorului, sclerocompresia se efectuează cu atenție, urmată de criorexie până când se formează o zonă de prindere (2 mm) în jurul ruperii.

Lapping al explantei locale

1. Conform criteriilor enumerate mai sus, se alege un explant cu mărimea potrivită.
2. Cu ajutorul unui contor circular, se determină locurile de aplicare a cusăturilor, care sunt marcate pe scleră de un termocouter.

NB: De regulă, distanța dintre cusături trebuie să fie de 1,5 ori mai mare decât diametrul explantului.

3. Explantul este înfășurat prin aplicarea unei cusături "saltele".
4. Dacă este necesar, drenarea fluidului subretinal.
5. Verificați poziția rupturii în raport cu arborele și, dacă este necesar, produceți o repoziționare a arborelui.
6. Cusăturile sunt strânse peste explant.

Tehnica explantei de drenaj-aer-crio

Localizarea în raport cu golurile anterioare cu un nivel scăzut de lichid subretinal este simplă. Cu detașarea buloasă a retinei, localizarea exactă este destul de dificilă, mai ales dacă decalajele sunt localizate postquatarally. În astfel de cazuri, această tehnică este cea mai potrivită.

1. Fluidul subretinal este drenat pentru a crea un contact între retină (și, prin urmare, ruptura) și PES.
2. În cavitatea vitroasă, aerul este introdus pentru a preveni hipotensiunea provocată de drenaj.
3. După aceasta, ruptura poate fi localizată cu acuratețe cu criocoagularea ulterioară.
4. Explantul este introdus.

Procedura de circulație

1. Selectați banda cu diametrul dorit.
2. Un capăt al benzii este confiscat cu un tip de forță curbat "țânțar" și este injectat sub patru mușchi drepți.
3. Capetele benzii sunt inserate în manșonul lui Watzke, respectiv în cadranul original.
4. Banda este strânsă prin tragerea capetelor astfel încât să se afle ușor în jurul zonei liniei "dentate".
5. Banda este mișcată treptat înapoi (aproximativ 4 mm) și întărită cu ajutorul cusăturilor de susținere din fiecare cvadrant.
6. Fluidul subretinal este drenat.
7. Banda este strânsă pentru a obține înălțimea necesară a arborelui de impresie și pentru a controla oftalmoscopia indirectă.

NB: Înălțimea ideală este de 2 mm. Acest lucru poate fi realizat prin reducerea circumferinței benzii la 12 mm.

8. Arborele de amprentă circulară este creat astfel încât ruptura de retină să "se afle" pe suprafața frontală a arborelui (adică arborele trebuie să fie direct în spatele rupturii).
9. Dacă este necesar, un burete radial poate fi introdus sub bandă pentru a bloca o ruptură mare în formă de U sau o bandă circulară pentru a bloca mai multe lacrimi; Trebuie să vă asigurați că arborele acoperă fundul vitrosului din față.

Scurgerea lichidului subretinal

Drenajul fluidului subretinal asigură un contact imediat între retina senzorială și PES. În tratamentul majorității detașării retinei, drenajul poate fi evitat, dar, în anumite circumstanțe, este necesară drenajul. Cu toate acestea, aceasta poate fi asociată cu complicații potențiale (vezi mai jos). Dacă nu se efectuează drenajul, aceste complicații pot fi evitate, dar cel mai adesea nu se realizează un contact imediat între retina senzorială și PES cu aplatizarea zonei maculare. Dacă contactul nu este atins în decurs de 5 zile, atunci un arbore satisfăcător în jurul rupturii nu se dezvoltă datorită unei scăderi a densității PES. Aceasta duce la neretenția retinei și, în unele cazuri, la o "deschidere" secundară a decalajului în perioada postoperatorie. În plus, scurgerea fluidului subrețea permite utilizarea tamponadei interne (aer sau gaz), care formează un bule mare.

Mărturie

• Dificultăți în localizarea rupturilor cu detașare fluidă buloasă, în special în cazul rupturii ecuatoriale.
• Stillitatea retinei (de exemplu, PVR), deoarece o operație de succes fără drenaj este posibilă, cu o mobilitate suficientă a retinei detașate pentru aderența ei ulterioară în perioada postoperatorie.
• Detașarea retinală veche, atunci când lichidul subretinal este vâscos și poate dura luni până la rezolvare, deci este necesară drenajul, chiar dacă ruptura poate fi blocată fără ea.
• Detașarea inferioară a retinei cu rupturile ecuatoriale însoțitoare trebuie evacuată cu grijă. Deoarece cu poziția verticală a pacientului în perioada postoperatorie, reziduurile fluidului subretinal se pot deplasa în jos și provoacă o ruptură secundară.

Tehnica de drenaj nu are standarde. Două metode mai populare sunt descrise mai jos.

Metoda A

• Reducerea presiunii externe asupra globului ocular datorită slăbicirii articulațiilor de tracțiune și ridicării pleoapelor.
• Sclerotomie radială cu lungimea de 4 mm, exact deasupra zonei cu cel mai înalt nivel al fluidului subrețea; un coroid este inserat în incizie.
• Choroidul introdus este perforat de-a lungul liniei tangentiale utilizând un ac hipodermic pe o seringă sau un ac chirurgical pe suportul acului

Metoda B

• Perforarea se efectuează printr-o mișcare simplă, rapidă, controlată direct prin sclera, coroidul și PES cu un ac hipodermic, ținându-l la un unghi de 2 mm de vârf.
• Pentru a preveni hemoragia în zona de drenare, comprimarea externă a degetului este efectuată pe globul ocular până la ocluzia arterei centrale și blancarea completă a rețelei vasculare coroide.
• Comprimarea se efectuează timp de 5 minute, apoi se efectuează examinarea fondului; cu sângerare continuă, compresia se repetă timp de încă 2 minute.

Complicații

• Hemoragiile asociate, în mod obișnuit, cu perforarea unui vas mare coroidal.
• Drenarea nereușită (de exemplu, vârful uscat al acului) poate fi cauzată de ciupirea structurilor intraoculare în fante.
• Ruptura ruptura cauzată de perforarea retinei în timpul drenajului.
• Încălcarea unei retină este o complicație serioasă la care acțiunile ulterioare pot apărea nereușite,
• Efectul "gurii de pește" este tipic pentru golurile în formă de U cu expansiunea lor paradoxală după depresia sclerială și scurgerea fluidului subretinal. Ruptura poate comunica cu pliul radial al retinei, ceea ce complică blocarea acesteia. Tactica în acest caz constă în crearea unui arbore radial suplimentar și introducerea aerului în cavitatea vitreală.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Injecție intravitroasă de aer

Mărturie

• Hipotensiune arterială acută după scurgerea fluidului subretinal.
• Efectul "gurii de pește" cu ruptura în formă de U.
• Plitele radiale ale retinei.

Echipament

• utilizați aer filtrat de 5 ml într-o seringă cu ac;
• globul ocular este fixat, apoi acul este introdus la o distanță de 3,5 mm de membre prin partea plată a corpului ciliar;
• cu oftalmoscopie indirectă simultană fără o lentilă de condensare, acul este îndreptat către centrul cavității vitreale cu mișcare suplimentară până când devine subtil în zona pupilei;
• produceți ușor o singură injecție.

Potențiale complicații

• Pierderea vizualizării fundului cauzată de formarea bulelor de aer mici cu o introducere excesivă a acului în cavitatea vitreală.
• Creșterea presiunii intraoculare în exces față de volumul de aer introdus.
• Deteriorarea lentilei cu un ac, dacă a fost îndreptată anterior.
• Deteriorarea retinei în cazul unui ac excesiv înapoi,

Retinopexia pneumatică

Retinopexia pneumatică este o operație în ambulatoriu în care un balon de gaz expandat este inserat intravitro pentru a bloca ruptura retinei și retina fără umplutură sclerală. Cele mai frecvent utilizate hexafluoruri de sulf și perfluorpropan.

Indicațiile sunt detașări retiniane necomplicate cu rupturi scurte ale retinei sau un grup de rupturi în două meridiane de oră situate la 2/3 din periferia superioară a retinei.

Tehnica de funcționare

• lacunele sunt blocate de criocoagulare;
• administrată intravitric 0,5 ml de SF ₆ 100% sau 0,3 ml de perfluorpropan 100%;
• după intervenția chirurgicală, pacientul își asumă o astfel de poziție încât bulele de gaz în creștere să fie în contact cu ruptura aflată în partea superioară timp de 5-7 zile;
• dacă este necesar, poate fi efectuată coagularea lacrimală sau laser în jurul ruperii.

Detașarea retinei - erori în funcționare

Erori în stadiile incipiente

Cel mai adesea, acestea sunt asociate cu prezența unui decalaj deblocat din cauza erorilor comise înainte sau după operație.

Cauze preoperatorii. Aproximativ 50% din detașamentele retiniene sunt însoțite de mai multe discontinuități, care, în majoritatea cazurilor, sunt situate sub 90 ° unul față de celălalt. În acest sens, chirurgul trebuie să efectueze o examinare detaliată pentru a identifica toate posibilele discontinuități și a determina ruptura primară, respectiv a configurației detașării retinei. Dacă mediul este tulbure sau IOL este prezent, inspecția periferiei este dificilă, ceea ce face imposibilă detectarea rupturilor retinale.

NB: În cazul în care au fost identificate lacune periferice, ca ultimă opțiune de selecție poate presupune că există un decalaj în polul posterior, cum ar fi o ruptură maculara adevărată.

Motivele operațiunii

• Dimensiunile inadecvate ale arborelui creat al impresiei, înălțimea incorectă, poziția eronată sau o combinație a acestor factori.
• Efectul "gurii de pește" cu o ruptură a retinei, care poate fi cauzată de un fold retinal transmisibil.
• Pierderea rupturii iatrogenice provocată de drenajul nesăbuit al fluidului subretinal.

Erori în etapele ulterioare

Recidivarea detașării retinei după o operație reușită poate fi cauzată de următoarele motive.

PVR este cea mai frecventă cauză. Robinetelor incidență Calificarea variază de la 5 la 10% și depinde de caracteristicile fiecărui caz în parte și factorii clinici de risc (afakie, tarozi preoperator dezlipire de retină extinse, uveita anterioara si doze excesive crioterapie). Forța de tracțiune asociată cu TAC poate duce la reapariția lacunelor vechi și la apariția unor noi. De obicei se dezvoltă între 4 și 6 săptămâni după operație. După o operație reușită de adeziune a retinei și o perioadă inițială de îmbunătățire a funcției vizuale, pacientul are o deteriorare bruscă și progresivă a vederii, care se poate dezvolta în câteva ore.

NB: Capacitatea robinetelor postoperatorie poate fi redus la pacienții cu risc prin administrarea intravitroasă suplimentară a 5-fluorouracil si heparina cu greutate moleculară mică în timpul vitrectomie.

1. Reapariția rupturii vechi a retinei fără PTA se poate dezvolta ca urmare a răspunsului inadecvat al chorioretinal sau a complicațiilor tardive asociate cu umplerea.
2. Pot apărea noi lacune în acele părți ale retinei care sunt predispuse la tracțiune vitreoretinală permanentă după etanșarea locală.

Complicații după intervenție chirurgicală

Asociat cu explant

• Infecția locală se poate dezvolta în orice moment și poate provoca respingerea umplerii și, în cazuri rare, duce la orbita celulitei.
• Rejetul convulsiului poate să apară după câteva săptămâni sau luni după intervenția chirurgicală. Îndepărtarea sa în primele câteva luni după intervenția chirurgicală este asociată cu un risc de recidivă a detașării retinei în 5-10% din cazuri.
• Eroziunea prin piele este foarte rară.

Makulopotiya

• Maculopatia "celofan" este caracterizată printr-un reflex patologic de la macula și nu este asociată cu schimbări în vasele paramaculare. În acest caz, poate fi menținută acuitatea vizuală normală.
• Macularii sunt caracterizați prin prezența unei membrane epiretinale tulbure cu modificări ale vaselor de sânge. Această complicație nu depinde de tipul, dimensiunea și durata detașării retinei sau tipul de intervenție chirurgicală. În cele mai multe cazuri, acuitatea vizuală nu este mai mare de 6/18.
• Maculopatia macerată este cel mai adesea rezultatul unei doze excesive de criocoagulare.
• Maculopatia atrofică apare, de obicei, datorită scurgerii de sânge în spațiul subretinal, cauzată de hemoragia coroidală în timpul intervenției chirurgicale. Observați în operațiile cu drenarea fluidului subretinal, în care trecerea acului permite sângelui să pătrundă în spațiul subretinal.

Diplopie

Diplopia tranzitorie apare adesea direct în perioada postoperatorie și reprezintă un semn prognostic favorabil care indică contiguitatea zonei maculare. Diplopia permanentă este rară și poate exista o nevoie de intervenție chirurgicală, dar corectarea sau injectarea toxinei CI. Bolnlinum. Principalii factori predispuși diplopiei sunt:

• Mărimea mare a unui sigiliu introdus sub un mușchi drept. În cele mai multe cazuri, diplopia trece independent în câteva săptămâni sau luni și nu necesită tratament special, cu excepția utilizării posibile a ochelarilor prismatici temporari. Foarte rar, poate fi necesar să scoateți buretele.
• Detașarea mușchiului rectus în timpul intervenției chirurgicale (de obicei, partea superioară sau inferioară) când încercați să introduceți o garnitură sub ea.
• Ruptura abdomenului muscular ca rezultat al întinderii excesive a suturilor de la capătul de la capăt.
• Cicatricile abdominale ale conjunctivului, asociate de regulă cu operații repetate, limitează mecanic mișcările oculare.
• Decompensarea unei heteroforii semnificative, care este o consecință a acuității vizuale postoperatorii a ochiului operat.

[9], [10], [11]