Insuficiență renală cronică: tratament

Tratamentul conservator al insuficienței renale cronice este împărțit în simptome și patogenetice. Sarcinile sale includ:

• inhibarea progresiei insuficienței renale cronice (efect nefroprotectiv);
• încetinirea formării hipertrofiei ventriculare stângi (efect cardioprotector);
• eliminarea intoxicației uremice, a tulburărilor hormonale și metabolice;
• eliminarea complicațiilor infecțioase ale insuficienței renale cronice.

Optimal pentru monoterapia insuficienței renale cronice este un medicament cu un efect nefroprotectiv și cardioprotector, neutru din punct de vedere metabolic, fără efecte secundare.

Principalele direcții de tratament conservator al insuficienței renale cronice sunt corectarea homeostaziei azotate și apă-electrolitică, tratamentul hipertensiunii arteriale și anemiei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Corectarea încălcărilor homeostaziei și tulburărilor metabolice

Dieta Low-proteina (MOI) elimină simptomele uremice de intoxicație, reduce azotemia, simptomele de guta, hiperkaliemia, acidoza, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismul, stabilizează funcția renală reziduală, inhibă dezvoltarea uremia terminale, îmbunătățește sănătatea și profilul lipidic. Scăzut de proteine efect dieta este mai pronunțată atunci când se aplică în faza inițială a insuficienței renale cronice la momentul inițial și progresia lentă a insuficienței renale cronice. Dieta Low-proteine care limiteaza livrarea de proteine animale, fosfor, sodiu, menține albumină serică își păstrează starea de nutriție, amplifică efectul nefroprotector și terapia medicamentoasă cardioprotectoare (inhibitori ai ECA). Pe de altă parte, tratamentul cu preparate eritropoetină exercitarea efectului anabolizant, promovează respectarea pe termen lung cu dieta saraca in proteine.

Alegerea unei diete cu proteine scăzute ca una dintre metodele prioritare pentru tratarea insuficienței renale cronice depinde de etiologia nefropatiei și stadiul insuficienței renale cronice.

• Stadiul incipient al insuficienței renale cronice (creatininei mai mic de 0,25 mmol / l) este permisă dieta cu limitarea moderata de proteine (1,0 g / kg greutate corporală) nu este mai mic de calorii 35-40 kcal / kg. În acest caz, sunt preferate proteinele din soia vegetale (până la 85%), îmbogățite cu fitoestrogeni, antioxidanți și care conțin mai puțin fosfor decât carnea, peștele și proteina din lapte - cazeina. În acest caz, trebuie evitate produsele din soia modificată genetic.
• În insuficiența renală cronică, cu niveluri de creatinină de 0,25-0,5 mmol / l proteină prezintă o mai mare restricție (0,6-0,7 g / kg), potasiu (până la 2,7 g / zi), fosfor (până la 700 mg / zi) la aceeași valoare calorică (35-40 kcal / kg). Aplicare ketoanalogov de aminoacizi esențiali adecvați pentru utilizarea în condiții de siguranță de diete scăzut de proteine, prevenirea tulburărilor stării de nutriție [ketosteril „într-o doză de 0,1-0,2 g / (kghsut)].
• În insuficiența renală cronică severă (creatinina mai mare de 0,5 mmol / l) rețin proteine și energie cotele de 0,6 g de proteină per 1 kg de greutate a pacientului, 35-40 kcal / kg, dar limitat la 1,6 g de potasiu / zi și fosfor până la 400-500 mg / zi. În plus, se adaugă un complex complet de ceto / aminoacizi esențiali [ketosteril 0,1-0,2 g / (kg x 10)]. Ketosteril "nu numai că reduce hiperfiltrarea și producerea de PTH, elimină echilibrul negativ al azotului, dar și reduce rezistența la insulină.
• În insuficiența renală cronică la pacienți cu gutoasa nefropatie si diabet zaharat de tip 2 (NIDDM) recomanda dieta scazut de proteine cu proprietăți de reducere a lipidelor, aditivi alimentari modificați cu efect cardioprotector. Utilizarea PUFA diete îmbogățite: fructe de mare (omega-3), ulei vegetal (omega-6), soeproduktami adăugat dietetice adsorbanți colesterol (tarate, cereale, legume, fructe), acid folic (5-10 mg / zi). O modalitate importantă de depășire a rezistenței la insulină uremică este utilizarea unui complex de exerciții fizice care normalizează excesul de greutate corporală. În același timp, o creștere a toleranței la efort este asigurată de terapia cu epoetină (vezi mai jos).
• Pentru a reduce fosfor Incoming pe langa proteine animale, limita consumul de legume, ciuperci, pâine albă, varză roșie, lapte, nuci, orez, cacao. Cu tendința spre hiperkalemia exclud fructe uscate (caise, curmale), crocant, cartofi prăjiți și copți, ciocolată, cafea, ciuperci uscate, suc limita, banane, portocale, roșii, conopidă, fasole, nuci, caise, prune, struguri, pâine neagră , cartofi fierți, orez.
• O restricție severă în alimentația alimentelor care conțin fosfați (inclusiv produsele lactate) duce pacientul cu insuficiență renală cronică la o dietă perturbată. Prin urmare, împreună cu o dietă cu proteine scăzute, sechelează cu atenție aportul de fosfat, se utilizează medicamente care leagă fosfatul în tractul digestiv (carbonat de calciu sau acetat de calciu). O sursă suplimentară de calciu sunt ceto / aminoacizii esențiali sub formă de săruri de calciu. În cazul în care realizat cu nivelul de fosfat în sânge nu este complet suprimă PTH hyperproduction, trebuie atașat la tratamentul metaboliților activi ai vitaminei D ₃ - calcitriol, și , de asemenea , pentru a corecta acidoza metabolică. Dacă corectarea completă a acidozei cu o dietă cu proteine scăzute este imposibilă, dați citrat sau bicarbonat de sodiu în interior pentru a menține nivelul SB în intervalul 20-22 meq / l.

O porție de produse în 1 g, conținând 5 g de proteine

Produse |	Greutatea de servire, g
Pâine	60
Orez	75
Cereale (hrișcă, fulgi de ovăz)	55-75
Ou de pui (unul)	50
Carne	25
Pește	25
Cottage Cheese	30
Brânză	15-25
Salo (shpig)	300
Lapte	150
Smântână, smântână	200
Unt	500
Cartofi	300
Fasole	25
Mazăre proaspătă	75
Ciuperci proaspete	150
Ciocolată	75
Înghețată	150

Chelatorii (povidonă, lignina hidrolitica, carbon activat, amidon oxidat, oxycellulose) intestinale sau dializa sunt folosite în stadiul incipient al insuficienței renale cronice sau incapacitatea (reluctanță) de a respecta dieta saraca in proteine. Dializa intestinală se efectuează prin perfuzie intestinală cu o soluție specială (clorură de sodiu, calciu, potasiu împreună cu bicarbonat de sodiu și manitol). Luarea de povidonă timp de o lună reduce nivelul zgurii și fosfații azotați cu 10-15%. Când este ingerat timp de 3-4 ore, 6-7 litri de soluție pentru dializă intestinală sunt îndepărtați la 5 g azot neproteic. Ca urmare, nivelele de uree din sânge scad pentru procedură cu 15-20%, o scădere a acidozei.

[7], [8], [9], [10]

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul insuficienței renale cronice constă în corectarea hipertensiunii arteriale. Nivelul optim de presiune arterială, care menține fluxul sanguin renal suficient în insuficiența renală cronică și nu induce hiperfiltrarea, variază între 130 / 80-85 mm Hg. în cazul în care nu există ateroscleroză coronariană sau cerebrală severă. La un nivel chiar inferior - 125/75 mm Hg. Este necesară menținerea tensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică cu proteinurie care depășește 1 g / zi. În orice stadiu al insuficienței renale cronice, blocantele ganglionare sunt contraindicate; guanetidină, este inadecvat să se folosească în mod sistematic nitroprusid de sodiu, diazoxid. Sarcinile terapiei antihipertensive a stadiului conservator al insuficienței renale cronice sunt cele mai receptive la saluretice, inhibitori ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II, beta-blocante și medicamente de acțiune centrală.

Pregătirile acțiunii centrale

Medicamentele de acțiune centrală reduc tensiunea arterială prin stimularea receptorilor adrenoreceptori și a receptorilor de imidazolină în sistemul nervos central, ceea ce duce la blocarea inervației simpatice periferice. Clonidina și metildopa sunt puțin tolerate de mulți pacienți cu insuficiență renală cronică datorată agravării depresiei, inducerea hipotensiunii ortostatice și a hipotensiunii intradialitice. În plus, implicarea rinichilor în metabolismul acestor medicamente impune necesitatea ajustării dozei în insuficiența renală cronică. Clonidina este utilizată pentru a opri criza hipertensivă în insuficiența renală cronică, blocând diareea la neuropatia uremică autonomă a tractului gastro-intestinal. Moxonidine, spre deosebire de clonidină, are o acțiune cardioprotectoare și (depresiv) efect antiproteinuric mai mici centrale și intensifică efectul antihipertensiv al medicamentelor altor grupuri fără a perturba stabilitatea hemodinamicii centrale. Doza de moxonidină trebuie redusă deoarece progresează insuficiența renală cronică, deoarece 90% din medicament este excretat prin rinichi.

Diuretice tiazidice

Salureticele normalizează tensiunea arterială prin corectarea hipervolemiei și eliminarea excesului de sodiu. Spironolactona utilizată în etapa inițială a insuficienței renale cronice, și are efect cardioprotector nefroprotector datorită contracara uremic hiperaldosteronism. Cu CF mai mic de 50 ml / min, bucla și diureticele asemănătoare tiazidelor sunt mai eficiente și mai sigure. Acestea cresc excreția de potasiu, metabolizată de ficat, astfel încât, pentru insuficiența renală cronică, dozele lor nu se schimbă. Dintre diureticele tiazidice ca insuficiență renală cronică, indapamida este cea mai promițătoare. Indapamidul controlează hipertensiunea atât în detrimentul acțiunii diuretice, cât și prin reducerea vasodilatației OPSS. În cazul insuficienței renale cronice severe (CF mai mică de 30 ml / min), combinația de indapamidă cu furosemid este eficientă. Diureticele tiazidice prelungesc efectul natriuretic al diureticelor din bucla. Mai mult, indapamida datorită frânării cauzate de diuretice de ansă hipercalciuria corectează hipocalcemie și retardati astfel formarea de hiperparatiroidism uremic. Cu toate acestea, hipertensiune arterială în monoterapie la pacienții cu insuficiență renală cronică saluretiki care nu sunt utilizate, deoarece utilizarea pe termen lung, acestea agravează hiperuricemie, rezistența la insulină, hiperlipidemia. Pe de altă parte, efectul hipotensiv saluretiki spori medicamente antihipertensive centrale, beta-blocante, inhibitori ai ECA și asigură siguranța spironolactona în stadiul inițial al insuficienței renale cronice - datorită îndepărtării de potasiu. Prin urmare, o mai avantajoasă periodic (de 1-2 ori pe săptămână) saluretice întâlnire cu primirea constantă a spus grupe de medicamente antihipertensive. Din cauza riscului ridicat de spironolactonă hiperkaliemia este contraindicat la pacienții cu nefropatie diabetică într-o etapă inițială a pacienților cu insuficiență renală cronică și nefropatii non-diabetici - KF cel puțin 50 ml / min. Pacienții cu nefropatie diabetică sunt recomandați diureticele din buclă, indapamidă, xipamidă. În etapa politică a insuficienței renale cronice utilizarea de diuretice de ansă, fără un control adecvat al echilibrului hidro-electrolitic de multe ori duce la deshidratare de insuficiență renală cronică, hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, aritmii cardiace, și tetanie. Diureticele brute provoacă, de asemenea, tulburări vestibulare severe. Creste ototoxicitatea dramatic atunci când sunt combinate cu antibiotice aminoglicozidice saluretice sau cefalosporine. Hipertensiunea in cadrul diureticelor ciclosporina nefropatie poate agrava si spironolactona - reduce nefrotoxicitatea ciclosporinei.

Inhibitorii ACE și blocanții receptorilor angiotensinei II

Inhibitorii ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină II au nefrotoxicitatea cel mai pronunțat și efect cardioprotector. Blocante ale receptorilor de angiotensină II, saluretice, blocante ale canalelor de calciu și statine amplifica și acid acetilsalicilic și AINS slăbi efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA. Când inhibitorii ECA tolerabilitate saraci (tuse dureroase, diaree, edem angioneurotic) se înlocuiesc blocantele receptorului angiotensinei II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan are un efect uricosuric, corectând hiperuricemia. Eprosartanul are proprietățile unui vasodilatator periferic. Preferate de medicamente cu acțiune lungă, metabolizați în ficat și, prin urmare, este atribuită pacienților cu insuficiență renală cronică, în doze maloizmenonnyh: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dozele mai enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril trebuie redusă în conformitate cu gradul de reducere a KF; acestea sunt contraindicate in boala renala coronariană, nefroangioskleroz grele, hiperkaliemia terminală insuficiență renală cronică (sânge al creatininei peste 6 mg / dl), si dupa transplant - cu hipertensiune indusă de nefrotoxicitate ciclosporina. Numirea inhibitorilor ECA în condiții de deshidratare severă (pe un fond de administrare pe termen lung a unor doze mari de saluretikov) deține o insuficiență renală acută prerenalǎ. În plus, inhibitorii ACE reduc uneori efectul antianemic al preparatelor de epoetină.

[11], [12]

Blocante ale canalelor de calciu

Beneficiile blocante ale canalelor de calciu includ efect cardioprotector cu inhibarea calcifiere a arterelor coronare, un efect de normalizare asupra ritmului circadian atrerialnogo presiunii în insuficiența renală cronică, fără întârziere Na și acid uric. În același timp, datorită efectului inotrop negativ nu este recomandat pentru blocantele canalelor de calciu în insuficiența cardiacă cronică. In boala hipertensivă și nefrotoxicitatea ciclosporinei utile pentru capacitatea lor de a influența vasoconstricția aferente și inhibă hipertrofia glomerulilor. Cele mai multe medicamente (cu excepția isradipină, verapamil, nifedipina) este utilizat în insuficiența renală cronică, în doze normale, datorate în principal hepatic tip metabolism. Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinic (nifedipina, amlodipina, isradipină, felodipina) reduce producția de endotelina-1, dar în comparație cu inhibitori ai ECA afectează mai puțin autoreglarea tulburărilor glomerulare, proteinuria și alte mecanisme pentru progresia insuficienței renale cronice. Prin urmare, în etapa conservatoare renala insuficienta dihidropiridinelor blocante ale canalelor de calciu cronice trebuie utilizat în asociere cu inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină II. Monoterapie sunt verapamil mai potrivite sau diltiazem, altele decât un efect nefroprotective și antianginoase distincte. Preparatele și felodipina sunt cele mai eficiente și sigure în tratamentul hipertensiunii în nefrotoxicitate acută și cronică de ciclosporină și tacrolimus. Ei posedă, de asemenea, imunomodulator, efect fagocitoza normalizează.

Terapia hipotensivă a hipertensiunii renale, în funcție de etiologia și caracteristicile clinice ale insuficienței renale cronice

Etiologia și caracteristicile insuficienței renale cronice	Contraindicată	Se afișează
IBS	Ganglioplegic, vasodilatatoare periferice	Beta-adrenoblocanții, blocanții canalelor de calciu, nitroglicerina
Boala renală ischemică	Inhibitori ai ACE, blocante ale receptorilor angiotensinei II	Beta-adrenoblocanții, blocanții canalelor de calciu, vasodilatatoarele periferice
Insuficiență cardiacă cronică	Beta-blocante neselective, blocante ale canalelor de calciu	Diuretice brute, spironolactonă, inhibitori ECA, beta-adrenoblocatori, carvedilol
Nefropatie diabetică	Diureticele tiazidice, spironolactona, beta-blocantele neselective, blocantele ganglionare, metildopa	Bucle, diuretice de tip tiazid, inhibitori ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II, blocante ale canalelor de calciu, moxonidină, nebivolol, carvedilol
Podgricticia nefropatie	diuretice tiazidice	Inhibitori ai ACE, blocante ale receptorilor de angiotensină II, adrenoblocatori beta, diuretice bucle, blocante ale canalelor de calciu
Hiperplazia prostatică benignă	Ganglioplegic	A1-blocante
Nefropatie cu ciclosporină	Bucle, diuretice tiazidice, inhibitori ECA	Blocante ale canalelor de calciu, spironolactonă, beta-blocante
Hiperparatiroidismul cu hipercalcemie necontrolată	diuretice tiazidice, beta-blocante	Diuretice brute, blocante ale canalelor de calciu

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

beta-blocante, vasodilatatoare periferice

Beta-blocantele, utilizate pentru vasodilatatoare periferice reninzavisimoi hipertensiune renală severă cu contraindicații la utilizarea inhibitorilor ECA și al receptorilor de angiotensină II blocante. Cele mai multe beta-blocante, precum si carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin este prescris pentru boala cronică de rinichi în dozele uzuale, și propranolol pentru ameliorarea crizelor hipertensive, chiar la doze utilizate mult mai mari decât sredneterapevticheskih. Dozare atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazina ar trebui să fie redusă, deoarece acestea perturbat farmacocinetica la pacienții cu insuficiență renală cronică. Beta-blocante au un efect antianginos și antiaritmic pronunțat, astfel încât acestea sunt utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică complicată de boală cardiacă coronariană, aritmii supraventriculare. Pentru aplicarea sistemică în insuficiența renală cronică agenți beta-selective arătate (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). In nefropatie diabetica preferată nebivolol și carvedilolul un efect redus asupra metabolismului carbohidraților, ritmul circadian normalizând sanguin davleniyai sinteza N0 în endoteliu. Metoprolol, bisoprolol și carvedilol protejează în mod eficient miocardului de efectul de tonus crescut de inervare simpatic și catecolamine. Când a exprimat cardiomiopatie uremic (fracția de ejecție sub 30%), acestea reduc mortalitatea cardiacă cu 30%. În numirea alfa1-blocante (doxazosin, alfuzosin, terazosin), trebuie remarcat faptul că, împreună cu efectul hipotensiv, ele întârzie dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată.

Contraindica utilizarea beta-blocante, între bine-cunoscut (bradicardie, conducerea atrioventriculară alterată, diabet zaharat instabil), în insuficiența renală cronică includ hiperpotasemie, acidoză metabolică decompensată, precum și hiperparatiroidismul grele uremică atunci când riscul ridicat de calcifiere a sistemului de conducere cardiac.

[22], [23], [24], [25], [26]

Terapie imunosupresoare

Aplicată la pacienții cu nefrită primară și secundară.

În insuficiența renală cronică, semnele sistemice extrarenale ale glomerulonefritei secundare sunt adesea absente sau nu reflectă activitatea procesului renal. Prin urmare, în creșterea rapidă a insuficienței renale la pacienții cu glomerulonefrită primară sau secundară cu dimensiuni renale normale, ar trebui să se gândească la exacerbarea nefrită cu insuficiență renală cronică. Detectarea semnelor de exacerbare severă a glomerulonefritei cu biopsie renală necesită terapie imunosupresoare activă. Doza de ciclofosfamidă trebuie corectată în cazul insuficienței renale cronice. Glyukortikosteroidy și ciclosporina metabolizat în principal în ficat, de asemenea, să fie administrat în insuficiența renală cronică, în doze mici, în legătură cu riscul de agravarea hipertensiunii arteriale și tulburări ale hemodinamicii renale.

Tratamentul anemiei

Deoarece nici dieta saraca in proteine sau medicamente antihipertensive nu sunt corectarea anemiei renale (inhibitori ai ECA, uneori crește), rețetele de epoetină în insuficiența renală în stadiu cronic conservator este adesea necesar. Indicatii pentru epoetină. În stadiul conservator al insuficienței renale cronice epoetina se administrează subcutanat într-o doză de 20-100 ED / kg o dată pe săptămână. Este necesar să se încerce corectarea completă a anemiei (Ht mai mult de 40%, Hb 125-130 g / l). Deficitul de fier, care a dezvoltat în timpul tratamentului cu epoetină în stadiu conservator insuficienta renala cronica, de obicei, corectarea fumaratul ingestiei de fier sau sulfatul de fier împreună cu acid ascorbic. Eliminând anemia, epoetina are un efect cardioprotector pronunțat, încetinind hipertrofia ventriculului stâng și scăzând ischemia miocardică în IHD. Epoetina normalizează apetitul, îmbunătățește sinteza albuminei în ficat. Aceasta crește legătura dintre medicamente și albumină, ceea ce le normalizează efectul în insuficiența renală cronică. Dar, cu tulburări de alimentație, hipoalbuminemia, rezistența la ananemie și alte medicamente se pot dezvolta, prin urmare se recomandă corectarea rapidă a acestor afecțiuni cu ceto / aminoacizi de neînlocuit. În condițiile controlului complet al hipertensiunii arteriale, epoetina are un efect nefroprotector datorită scăderii ischemiei renale și normalizării producției cardiace. Cu un control insuficient al tensiunii arteriale, hipertensiunea indusă de epoetină accelerează rata progresiei insuficienței renale cronice. Odată cu dezvoltarea rezistenței relative la epoetină cauzată de inhibitorii ACE sau de blocanții receptorilor angiotensinei II, tacticile terapeutice trebuie selectate individual. Dacă sunt utilizați inhibitori ECA pentru corectarea hipertensiunii arteriale, este recomandabil să le înlocuiți cu blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante. In cazul inhibitorilor ECA (angiotensinei II sau receptorilor) sunt utilizate pentru tratamentul nefropatiei diabetice sau cardiomiopatie uremic, tratamentul este continuat, cu doze crescute de Epoetin.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

In pneumonia acuta si infectii ale tractului urinar preferate penicilinele semisintetice sau cefalosporine generatiilor II-III, oferind concentrație bactericidă în sânge și urină, caracterizate prin toxicitate moderată. Poate utilizarea macrolide (eritromicină, azitromicină, claritromicină), rifampicină și tetracicline sintetice (doxiciclina), metabolizate de către ficat și nu necesită ajustarea dozei substanțiale. Când boala polichistică cu infectia cu chisturi folosite numai medicamentele lipofile (cloramfenicol, macrolide, doxiciclină, chinolone, clindamicina, cotrimoxazol) administrat parenteral. În cazul infecțiilor generalizate cauzate de patogeni (de obicei - gram) flora de medicamente utilizate fluorochinolonelor sau antibiotice aminoglicozidice (gentamicina, tobramicina), caracterizate prin totală ridicată și nefrotoksichnostyo. Dozările acestor medicamente rinichi metabolizați trebuie să fie redusă în conformitate cu gravitatea insuficienței renale cronice, precum și timpul lor de aplicare - limita de 7-10 zile. Corecție de dozare este necesară pentru multe antivirale (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) și antifungice (amfotericină B, fluconazol) medicamente.

Tratamentul insuficienței renale cronice este un proces foarte complex și necesită implicarea medicilor de mai multe specialități.