Cum este tratată leucemia mieloblastică acută?

Strategia generală de tratament a leucemiei mieloide acute

În hematologia modernă, terapia cu leucemie, inclusiv terapia mieloblastică acută, trebuie efectuată în spitale specializate, în conformitate cu programe stricte. Programul (protocolul) include o listă de studii necesare pentru diagnosticare și un program rigid pentru comportamentul acestora. După finalizarea etapei de diagnosticare, pacientul primește tratamentul prescris de acest protocol, cu respectarea strictă a calendarului și a ordinii elementelor de terapie. În prezent, există mai multe grupuri de cercetare de vârf din lume care analizează diagnosticul și tratamentul leucemiei mieloide acute la copii în studiile multicentrice. Acest grupuri de cercetare din SUA CCG (Rac pentru copii Group) si POG (Pediatric Oncology Group), o bandă de engleză MRC (Medical Research Council), grupul german BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), CCLG japoneză (Rac pentru copii si leucemie Grupul de studiu), franceză LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), Italiană AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatrica), etc. Rezultatele cercetării lor -. Principalele surse de cunoștințe actuale despre diagnosticul, prognosticul și tratamentul leucemiei mieloide acute la copii.

Scopul principal al tratamentului este eradicarea clonei leucemice cu restaurarea ulterioară a hematopoiezei normale.

Prima etapă este inducerea remisiunii. Pentru predicție, o evaluare a sensibilității la terapie după un curs de inducție este importantă. Evaluarea finală, conform majorității protocoalelor, se realizează după două cicluri de tratament.

Tratamentul postremitator trebuie să cuprindă cel puțin trei blocuri. Nu poate fi decât chimioterapie sau chimioterapie, urmată de transplantul autolog sau alogenetic al celulelor stem hematopoietice. Unele dintre regimurile terapeutice includ terapia de întreținere. Un element important îl reprezintă prevenirea și tratamentul leziunilor SNC prin administrarea intratecală a medicamentelor citotoxice, terapia sistemică cu doze mari și, uneori, iradierea craniană. Principalul medicament pentru terapia intratecală cu leucemie mieloblastică acută este arabinozidul citosinic, în unele protocoale, prednisolonul și metotrexatul sunt în plus utilizate.

Terapia modernă cu leucemie mielogenă acută ar trebui diferențiată, adică diferite în intensitate (și, prin urmare, și în toxicitate), în funcție de grupul de risc. În plus, tratamentul trebuie să fie cât mai specific posibil.

Terapia prin inducție

Terapia citotoxică a leucemiei mieloblastice acute cauzează mielosupresie tranzitorie, dar severă, cu un risc crescut de infecții și complicații hemoragice. Spectrul de medicamente citotoxice eficace împotriva leucemiei acute mieloblastice este destul de mic. Medicamentele de bază sunt citozină-arabinozidă, antracicline (daunorubicină, mitoxantronă, idarubicină), etopozidă, tioguanină.

În mod clasic, inducerea remisiunii leucemiei mieloide acute este administrată printr-un curs de șapte zile. Pe parcursul tuturor 7 zile, pacientul primește citozinarabinozidă în doza de 100-200 mg / (m ² hsut), care , timp de trei zile , combinate cu daunorubicin la o doză de 45-60 mg / (m ² hsut). Majoritatea protocoalelor se bazează pe această schemă clasică "7 + 3", la care se pot adăuga tioguanină, etopozidă sau alte medicamente. La aplicarea unor astfel de regimuri terapeutice, remisia se realizează la 90% dintre pacienți.

În 1989-1993, grupul CCG a efectuat un studiu de 589 de copii cu leucemie mieloblastică acută. Studiul a arătat avantajul inducției în modul de sincronizare intensivă. Esența acestui regim este aceea că pacienții primesc terapie de inducție constând din două cursuri identice de 4 zile cu un interval de 6 zile. Fiecare curs de tratament include citozină-arabinozidă, daunorubicină, etopozidă și tioguanină. Nevoia de repetiție strictă a tratamentului la un interval fix, indiferent de parametrii hemopoiesis, datorită faptului că celulele leikemicheskie care au fost în primul curs este faza mitotică, va intra în ea în timp pentru al doilea curs și sunt supuse efectelor citotoxice ale agenților chimioterapeutici. Avantajul timpului intensiv într-o creștere semnificativă a EFSc a fost de 27% la pacienții care au primit aceeași terapie în regimul standard, până la 42%. În prezent, grupul CCG a publicat date despre studiul pilot privind inducerea intensivă a temporizării cu ajutorul idarubicinei, prezentând beneficiile acestui medicament în procesul de inducție la copii.

Grupul MRC AML-9 studiu (1986) a demonstrat beneficiile tratamentului de inducție prelungit (inducție de 5 zile cu daunorubicin și citozina arabinozida tioguanină, comparativ cu 10 zile). In ciuda nivelului ridicat al mortalității toxicitate (21 versus 16%), nivelul de remisie a fost mai mare în tratamentul prelungit. Următorul studiu al acestui grup - AML-10 - a inclus 341 de copii. Terapia cu inducție în AML-10 sa bazat pe o doză citozinarabinozidă și daunorubicin formulare standard, cu adaos de treg - etoposid sau tioguanină, în funcție de grupul de randomizare. Inducerea în domeniul CSB-12 (in studiu a inclus 529 de copii) a constat din circuitul ADE (citozinarabinozidă, daunorubicina + + etoposid), într-un alt grup de randomizare - schema de AME (+ citozinarabinozidă mitoxantrona, etoposid +). Remisia în ambele studii a fost de 92%, și inducerea morții în leucemie acută mielogenă rezistent - 4%. Rata de remitere în ambele ramuri AML-12 de protocol (ADE și AME) a fost practic identică - 90 și 92%. La începutul anilor 1990 DFS în leucemia mielogenă acută a crescut de la 30 la 50%; Din 1995 (protocolul AML-12) valoarea acestui indicator este de 66%.

Inducerea grup de studiu protocol este format din standardul LAME arabinozida doza citozină și mitoxantrona (doză totală de 60 mg / m ² ), remisie a fost atins la 90% dintre pacienți.

În Rusia, cele mai cunoscute protocoale sunt grupul BFM. Până în 1993, terapia de inducție a constat în cursul ADE (citozină-arabinozid + daunorubicin + etopozid). Conform protocolului CSB-BFM-93 (Studiul 471 include copil), terapia de inducție într-un grup are același randomizarea - ADE, într-un alt grup - format din citozinarabinozidă idarubicin și etoposid. Rata de realizare a remisiunii la toți pacienții a fost de 82,2%. S-a arătat că administrarea de idarubicin a crescut în mod semnificativ reducerea blast de la pacienti la a 15-a zi de la începerea tratamentului de inducție, dar nu a afectat frecventa de remisie dosgizheniya și DFS, care, în aceste grupuri a fost similară.

Terapie post-inducție

Cele mai multe protocoale în calitatea terapiei post-tratament implică două sau mai multe cursuri de citostatice. De obicei, cel puțin o chimioterapie anterior bazate pe doze mari de citozină arabinozidă (1-3 g / m ² într - o singură administrare). Medicamente suplimentare sunt etoposida și / sau antraciclinele (idarubicină sau mitoxantronă).

Cele mai reușite protocoale sunt trei blocuri postreisive de chimioterapie, unele dintre acestea fiind efectuate în timpuri intense și / sau utilizând doze mari de citozină-arabinozidă.

Transplantul de celule stem hematopoietice

Terapia modernă pentru leucemia mieloblastică acută prevede transplantul de celule stem hematopoietice (TSCC) pentru anumite categorii de pacienți. Există două tipuri de transplanturi fundamental diferite - alogene și autologe.

Transplantul alogen al celulelor stem hematopoietice este o metodă eficientă, dar foarte toxică de tratament antileucemic. Efect Antileikemichesky de allo conditionat TTSK prevăzute cu chimioterapia ablativ și efectul imunologic al „grefa-contra-leucemie“ - flip parte a „grefa-contra-gazda a bolii“ sindrom. Din 1990, sa observat ameliorarea rezultatelor tratamentului la copiii care au primit inducerea remisiei standard, bazat pe utilizarea citozină arabinozidă și antracicline și tratamentul de consolidare, în prezența unui donator HLA identic înrudit TCSH alogen. Alogenic hematopoetice Stem Cell Transplant - cea mai eficientă metodă de prevenire a recăderilor, dar in prima remisiune leucemie mieloidă acută, este prezentat numai la pacienții cu risc crescut.

În comparație cu alogeneza, rolul transplantului autolog în prevenirea recidivei nu este atât de evident.

Terapia leucemiei promielocitare acute

Opțiunea M, în conformitate cu EAB - un tip special de leucemie mielogenă acută. Este înregistrată în toate regiunile lumii, dar în unele este în mod semnificativ dominantă. Dintre toate cazurile de leucemie mieloidă acută în Statele Unite și Europa pentru conturile acute de leucemie promielocitară de 10-15%, în timp ce în China - aproximativ o treime, iar în rândul populației Latino - până la 46%. Principala legătură Patogeneza și caracteristica diagnostic de leucemie acuta promielocitara - translocația t (15; 17) (q22; ql2) pentru a forma o genă himerică LMP-Rara. Tabloul clinic conduce coagulopatie ( la fel de probabile și ICE hiperfibrinoliză), care poate fi agravată în timpul chimioterapiei, creând un nivel ridicat de mortalitate de sindrom hemoragic la începutul tratamentului (20%). Factorii de prognostic negativ în relație - o leucocitoza inițială (leucocite conta mai mare de 10x10 ⁹ / L) și exprimarea CD56 pe promielocite leucemice.

In ultimii 20 de ani, prognosticul pentru pacientii cu leucemie acuta promielocitara sa schimbat de la "fatal in mare probabilitate" la "recuperare in mare probabilitate". Cea mai mare contribuție la aceste modificări a fost făcută prin introducerea în terapia acidului all-trans retinoic (ATRA). ATRA - agent de diferențiere care inhibă patognomonic transcrierea LMP-Rara, calea terminator leikemogeneza și inițierea de maturare promielocite anormale la granulocite in vivo și in vitro. Utilizarea inducției ATRA permite obținerea remisiei la 80-90% dintre pacienții cu leucemie acută proyelocitară acută de novo. ATRA neutralizează manifestările de coagulopatie și nu provoacă aplazie hematopoieză, ceea ce reduce probabilitatea sângerării și sepsisului în perioada de început a tratamentului. Doza standard de ATRA este de 45 mg / (m ² xut). Se evidențiază posibilitatea reducerii dozei de medicament fără modificarea eficacității.

Pentru majoritatea pacienților, pentru a obține remisia, este suficient să se utilizeze ATRA ca monoterapie, dar fără o terapie suplimentară, boala aproape întotdeauna reapare în prima jumătate a anului. Cea mai bună strategie este aceea de a combina ATRA cu chimioterapia de inducție. Este demonstrat că inducerea folosind acid all-trans retinoic, în combinație cu antracicline mai multe cursuri bazate pe consolidarea unei antraciclină și o terapie de intretinere cu doze mici, cu sau fără ATRA prevede 75-85% EFS la 5 ani la adulți. Utilizarea inducției ATRA împreună cu chimioterapia dă o rată mai mare de supraviețuire fără boală decât utilizarea consistentă a medicamentelor. Utilizarea terapiei de întreținere reduce, de asemenea, probabilitatea de recidivă și o creștere a dozei de antracicline în terapia de inducție și ATRA în consolidare poate îmbunătăți rezultatul tratamentului la pacienții cu risc.

Rezultatele studiilor privind eficacitatea tratamentului leucemiei promielocite acute la copii nu au fost publicate până în prezent, dar natura bolii și principiile terapiei sunt aceleași la toate grupele de vârstă.

Ce prognostic are leucemia mieloblastică acută?

Vederi moderne asupra prognosticului leucemiei mieloide acute sunt după cum urmează: într-un grup de „prognostic bun“ probabilitatea de rata de supraviețuire la 5 ani este de 70% sau mai mult, probabilitatea de recurență este mai mică de 25%; în grupul de "prognostic intermediar", rata de supraviețuire este de 40-50%, recidiva apare la 50% dintre pacienți; categoria "prognosticului sărac" se caracterizează printr-o probabilitate mare de recădere (mai mult de 70%) și o probabilitate scăzută de rată de supraviețuire de 5 ani - mai mică de 25%.