Tratamentul miocarditei la copii

Indicații pentru spitalizare cu miocardită

Gestionarea pacienților cu miocardită depinde de natura cursului bolii. Myocardita virală acută avansează adesea favorabil și se termină cu recuperare fără tratament. Pacienții cu miocardită acută clinic exprimată sunt internați în spital.

Cronica miocardită la 30-50% dintre copii dobândește un curs recurent, care duce la progresia insuficienței cardiace cronice. În acest caz, este necesar să se efectueze un complex consecvent în mai multe etape de tratament și măsuri de recuperare mai întâi în spital și apoi într-un sanatoriu sau policlinică. Stadiul staționar de tratament al pacienților cu miocardită cronică este de la 6 până la 8 săptămâni și include non-droguri (măsuri generale) și tratamentul medicamentos, recuperarea focarelor de infecții cronice, precum și reabilitarea fizică inițială.

Tratamentul non-medicament al miocarditei la copii

Tratamentul non-medicament include eliminarea factorilor care pot deprima funcția miocardică:

• restricționarea activității fizice (în faza acută se recomandă limitarea activității motorii copilului în 2-4 săptămâni, luând în considerare severitatea bolii);
• o dietă rațională completă cu suficiente vitamine, proteine, restricționarea sarei de masă;
• regimul de alimentație depinde de cantitatea de urină alocată (200-300 ml mai puțin), cantitatea medie de lichid consumată pe zi la copiii din primii ani de viață în miocardită acută este de 400 până la 600 ml (sub controlul diurezei).

Tratamentul medical al miocarditei la copii

Principalele direcții de tratament medical al miocardita determinat patogenia principal funcționarea miocardita: inflamației mediate de infecție, răspunsurile imune inadecvate, moartea cardiomiocitică (din cauza degenerare progresivă și necroză, myocarditic cardioscleroză), alterarea metabolismului de cardiomiocite. Rețineți că copiii miocardita apare adesea cu infecție cronică focală este de fond nefavorabil (intoxicație și sensibilizare a organismului), contribuind la dezvoltarea și progresia miocardita.

Tratamentul medical al miocarditei implică mai multe domenii:

• influența asupra proceselor inflamatorii, autoimune și alergice;
• reducerea sintezei substanțelor biologic active;
• restaurarea și întreținerea hemodinamicii;
• efecte asupra metabolismului miocardic;
• salvarea activă a focarelor de infecție.

În funcție de etiologie, tratamentul miocarditei are propriile particularități.

Când miocardita cauzate de agenți infecțioși, toți pacienții trebuie să efectueze un tratament de susținere și simptomatic nespecifică (repaus la pat cu activarea treptată, detoxifiere și terapia restauratoare, vitamine, antihistaminice), precum și numirea, dacă este posibil, de medicamente specifice.

Când miocardita apar pe un fond de boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă) sau boli endocrine (tireotoxicoză, feocromocitom) prezintă în principal tratamentul bolii subiacente.

Când miocardita din cauza reacțiilor alergice (de multe ori pe sulfonamide, metildopa, antibiotice, înțepături de insecte) indicate alergen acțiunea de îndepărtare și, dacă este necesar, antihistaminice lekarstennyh mijloace.

În miocardita toxică (alcool, cocaină, fluorouracil, ciclofosfamidă, doxorubicină, streptomicină, acid acetilsalicilic) este prezentată eliminarea efectului factorului provocator.

Tratamentul etiotropic al miocarditei la copii

Severitatea procesului inflamator în miocard se datorează virulenței agentului patogen și caracterului adecvat al răspunsului imun al organismului. Reacția inflamatorie cea mai pronunțată este cauzată de agenți patogeni extracelulari (streptococi, stafilococi, pneumococi). Tratamentul etiotropic al miocarditei (de obicei acut) provocat de bacteriile extracelulare se realizează cu succes prin numirea antibioticelor (cefalosporine, macrolide). Participarea agenților patogeni intracelulari (în majoritatea cazurilor, reprezentate de o asociație de microorganisme) în procesul patologic miocardită împiedică o reorganizare completă a corpului și determină o altă abordare a terapiei etiotropic. Există necesitatea de a recurge la cursuri repetate de antibiotice care au capacitatea de a afecta cele mai frecvente agenți patogeni intracelulari non-virali, pentru care se utilizează macrolide, fluorochinolone. În același timp, este necesară influențarea infecției virale, inclusiv prin numirea agenților imunomodulatori.

Tratamentul miocarditei în funcție de agentul patogen

Patogenul miocarditei	Terapia etiotropică
Virusurile gripei A și B.	Rimantadina în doză de 1,5 mg / kg și zi (copiii cu vârsta de 3-7 ani), 100 mg pe zi (copiii 7-10 ani). 150 mg pe zi (copii mai mari de 10 ani), în 3 doze timp de 7 zile. Medicamentul este prescris nu mai târziu de 48 de ore după apariția simptomelor
Virusuri Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Aciclovir în interiorul 15-80 mg / kg / zi sau iv în 25-60 mg / kg / zi în 3 injecții timp de 7-10 zile
Citomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / zi în 2 injecții timp de 14-21 zile + anticomeloglobulină umană de imunoglobulină (citotoxicitate) 2 ml / kg o dată pe zi în. (5 - 7 ml / h) în fiecare zi 5 5 perfuzii
Chlamydia și micoplasma	Azitromicina interior 10 mg / kg / zi, în 2 ore în prima zi, urmat de 5 mg / kg / zi 1 dată pe zi din 2 până în ziua a 5 sau eritro / picurare 20-50 mg / kg / zi perfuzie la fiecare 6 ore
Borrelia burgdorferi (boala Lyme)	Azitromicina interior 10 mg / kg / zi, în 2 ore timp de 1 zi, și apoi 5 mg / kg 1 data pe zi, timp de 4 zile sau benzilpenicilina / picurare 000-100 50 000 UI / kg / zi timp de 6 recepții 2-3 săptămâni sau ceftriaxonă iv picurare 50-100 mg / zi o dată pe zi timp de 2-3 săptămâni. Datorită tulburărilor frecvente de conducere, pacienții au nevoie de monitorizarea constantă a datelor ECG. Dacă apar blocade AV de grad înalt, poate fi necesară stimularea temporară
Staphylococcus aureus	Înainte de a determina sensibilitatea la antibiotice, se administrează terapia cu vancomicină: picurare intravenoasă 40 mg / kg și zi în 2 injecții timp de 7-10 zile. Pe baza rezultatelor determinării sensibilității la antibiotice, dacă este necesar, terapia antimicrobiană este ajustată
Corynebacterium diphtheriae	Se administrează un antitoxin antidifter de urgență. Doza depinde de gravitatea bolii. Antidifteric (difteria ser de cal purificat lichid concentrat) imunoglobulină umană / picurare timp de 1 h 20 000-150 + 000 ME o dată eritromicină / picurare 20-50 mg / kg / zi în 2-3 administrare timp de 14 zile. Datorită dezvoltării frecvente de aritmii și tulburări de conducere la pacienți necesită date constante de monitorizare ECG și, dacă este necesar, să numească medicamente antiaritmice. Dacă apar blocade AV de grad înalt, poate fi necesară stimularea temporară
Cryptococcus neolormans	Amfotericina B în 0,1-0,3 mg / kg lent o dată pe zi, apoi crește treptat doza la 1,0 mg / kg și zi. Durata exactă a tratamentului nu este stabilită
Toxoplasma gondii (, toxoplasmoza)	Pirimetamina oral 2 mg / kg / zi, în 2 ore timp de 3 zile, apoi 1 mg / kg / zi, în 2 ore 1 la fiecare 2 zile timp de 4-6 săptămâni + sulfadiazina interior 120 mg / kg / zi în 3 ore timp de 4-6 săptămâni + acid folic în interiorul 5-10 mg o dată pe zi până la sfârșitul tratamentului cu pirimetamină. Acidul folic este administrat pentru a preveni suprimarea hemopoiezei
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / zi în 3 doze timp de 10 zile
Cu miocardită reumatică, indiferent de însămânțarea streptococului beta-hemolitic A	Penicilină / m 000-100 50 000 UI / kg / zi, de 3 ori pe zi timp de 10 zile sau amoxicilină interior 45-90 mg / kg corp / zi 3 Razz zilnic timp de 10 zile sau benzatin benzilpenicilină / m 600 000 UI copiii de până la 25 kg și 1 200 000 de unități pentru copiii cu o greutate corporală mai mare de 25 kg o singură dată

Tratamentul specific al miocardita cauzate de virusul Coxsackie A și B, Echovirus, poliovirusul, enterovirusuri si virusul oreionului, rujeolei, rubeolei, nu a fost dezvoltat.

Terapia antiinflamatorie nespecifică

Un impact negativ direct asupra miocardului, pe lângă agenții infecțioși, are procese inflamatorii și autoimune, ceea ce explică necesitatea terapiei antiinflamatorii și imunomodulatoare.

AINS tradiționale sunt utilizate pe scară largă în tratamentul complex al miocarditei. AINS au anti-inflamator activ, reduce fosforilarea oxidativă, ceea ce conduce la reducerea formării de adenozin trifosfat (ATP), a redus permeabilitate capilară crescută, au un efect stabilizator asupra membranei de lizozomi.

Se va aprecia că atunci când miocardite virale în faza acută a bolii (primele 2-3 saptamani) AINS de atribuire sunt contraindicate, deoarece acestea pot spori prejudiciu cardiomiocitelor, dar utilizarea lor este justificată într-o perioadă ulterioară.

AINS din interior ar trebui să fie luate după mese, spălate cu acid, lapte:

• acid acetilsalicilic în interior după administrarea a 0,05 mg / kg / zi în 4 doze timp de o lună, apoi 0,2-0,25 mg / kg / zi timp de 4 doze, timp de 1,5-2 luni sau
• diclofenac pe cale orală după mese sau rectal 3 mg / kg / zi în 3 doze timp de 2-3 luni sau
• indometacin în interiorul meselor sau rectal 3 mg / kg / zi în 3 doze divizate timp de 2-3 luni.

Acidul acetilsalicilic este medicamentul de alegere pentru tratamentul febrei reumatice și a bolii Kawasaki. In boala Kawasaki acidul acetilsalicilic desemnează interiorul 30-40 mg / kg / zi timp de 4 ore timp de 14 zile, urmate de 3-5 mg / kg / zi timp de 4 ore 1,5-2 luni.

Tratamentul miocarditei la copiii cu glucocorticoizi

înseamnă glucocorticoid este prescris numai extrem de grele în timpul miocardita (exprimat insuficiență cardiacă progresivă sau tulburări severe de ritm, refractare la terapia anti-aritmică) și în acele cazuri în care autoimune au dovedit o componentă inflamație accentuată (anticorpi la miocardului în titruri mari).

Desemnarea justificată a glucocorticosteroizilor facilitează reducerea rapidă a reacțiilor inflamatorii și autoimune. Prednisolone este recomandabil să numească un curs scurt. Efectele clinice pozitive după prescrierea prednisolonei sunt observate destul de repede (edem, scăderea dispnee, creșterea fracției de ejecție). Având în vedere că, în cazul unui ciclu prelungit și cronic de miocardită în organism, persistă agenți patogeni cronici intracelulare, este necesar să se efectueze un curs de terapie antivirală înainte de a se prescrie glucocorticosteroizii.

• Prednisolon în 1 mg / kg pe zi în 3 doze timp de 1 lună, cu o scădere treptată ulterioară cu 1,25 mg în 3 zile timp de 1,0-1,5 luni.

Dacă efectul este insuficient, doza de întreținere a prednisolonei (0,5 mg / kg și zi) continuă să preia indicațiile timp de câteva luni (6 luni sau mai mult).

În cazul miocarditei reumatice acute, se recomandă următoarele numiri:

• prednisolon în interiorul celulelor 0,7-1,0 mg / kg pe zi în 3 doze, luând în considerare bioritmul fiziologic al cortexului suprarenale timp de 2-3 săptămâni, apoi
• diclofenac 2-3 mg / kg în 3 doze timp de 1-1,5 luni.

Medicamente care afectează procesul autoimun

Ca medicamente imunomodulatoare cu efect antiviral, este oportun să se utilizeze interferonii exogeni, inductorii endogeni de interferon și imunoglobulinele antivirale în perioada acută a bolii. În prezent, acestea sunt singurele medicamente eficiente în cazul leziunilor virale miocardice. Utilizarea lor este, de asemenea, utilă în recurența miocarditei cronice.

• Imunoglobulina unui om este IgG + IgA + IgM normală în / în 2 g / kg o dată pe zi, 3-5 zile.
• Interferon alfa-2 (supozitoare) pentru 150 mii ME (copii sub 7 ani); 500 mii ME (copii peste 7 ani) de 2 ori pe zi timp de 14 zile, 2 cursuri cu un interval de 5 zile.

În perioada de convalescență și copilului remisie arata un curs de droguri terapie vaccin profilactic, reducerea sistemului fagocitoza, activarea activității funcționale a neutrofilelor și monocite-macrofage. Folosim un vaccin ribozomal terapeutic ribozomal terapeutic cu greutate moleculară mică în practica noastră.

Ribomunil (indiferent de vârstă) este prevăzută în interiorul dimineața, pe stomacul gol, 3 tablete cu o singură doză de 1 comprimat cu o doză triplă sau un plic (după diluare într-un pahar cu apă), 4 zile pe săptămână timp de 3 săptămâni, în prima lună de tratament, apoi primele 4 zile ale fiecărei luni pentru următoarele 5 luni. Copiilor mici li se recomandă să prescrie medicamentul sub formă granulară

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Tratamentul miocarditei la copiii cu citostatice

În cazul miocarditei subacute și cronice, glucocorticosteroizii pot fi utilizați în asociere cu imunosupresoare (ciclosporină). Nu s-au obținut dovezi convingătoare privind eficacitatea terapiei imunosupresoare, deși, potrivit unor date, 60% dintre pacienți au observat o îmbunătățire. Ciclosporina se administrează oral 3-5 mg / kg / zi în două doze divizate timp de 3-4 săptămâni.

Terapia cardiotrofică și metabolică

Pentru a îmbunătăți metabolismul energetic în miocard, terapia complexă a insuficienței miocardice include medicamente metabolice.

Cu o scădere a fracțiunii de ejecție ventriculară stângă, se utilizează sindromul de "ejectare mică", semne de remodelare miocardică, neoton. După administrarea intravenoasă a neotonului, manifestările de deficiență energetică sunt întrerupte, deoarece, prin penetrarea directă în celulă, aceasta promovează o reducere completă a miofibrililor.

Neoton se administrează prin picurare intravenoasă în 1-2 g în 50-100 ml soluție de glucoză 5% de 1-2 ori pe zi, durata cursului fiind de 7-10 zile.

In timpul miocardita cronice, optimizarea energiei miocardic poate fi realizată prin reducerea consumului de oxidare a acizilor grași liberi miocardic reducerea intensității stimulării sintezei (amestec de glucoză-insulină) și macroergs substituție (Neoton). În acest scop, inhibitori direcți ai p-oxidarea acizilor grași liberi (trimetazidina) și inhibitori ai funcționării carnitină intrare palmitic furnizarea de acid gras complex în mitocondrii (meldonium, levocarnitine):

• - trimetazidină în interiorul unei doze de 35 mg de două ori pe zi timp de o lună;
• Levocarnitina IV picură 5-10 ml dintr-o soluție 10% o dată pe zi timp de 5 zile sau în interiorul 50-200 mg / kg pe zi în 1-2 doze timp de 1-2 luni sau
• Mledonium oral 100 mg de 2 ori pe zi 1 lună.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Tratamentul simptomatic al miocarditei

Terapia insuficienței cardiace acute

În tratamentul insuficienței cardiace acute, se pot distinge două etape: terapia acută și terapia de întreținere, oferind în același timp un efect asupra bolii subiacente. și efectuarea terapiei cardiace.

In primul rand trebuie administrată pacientului o poziție ridicată (care va asigura o reducere a fluxului sanguin venos la nivelul inimii - reducerea prednagruz-ki), pentru a regla inhalarea de oxigen (prin alcool etilic 30%) sau cu 3,2 ml de 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) pentru membrele inferioare impune turniquets venos.

Pentru a reduce volumul de fluid circulant în / într-un diuretic cu acțiune rapidă se administrează:

• furosemid iv în 2-5 mg / kg pe zi în 1-2 administrări înainte de ameliorarea clinică.

Prima doză de furosemid este de jumătate sau o treime din doza zilnică. În plus, în funcție de severitatea insuficienței cardiace, acestea trec la administrarea intramusculară sau orală a furosemidului, doza este titrată și redusă la 0,5-1,0 mg / kg pe zi.

În scopul ameliorării bronhospasmului secundar și reducerii hipertensiunii pulmonare, se injectează o soluție de 2,4 ml soluție de aminofilină în / în soluție de 2,4 ml soluție de 1 ml / an de viață (nu mai mult de 5 ml) până la îmbunătățirea clinică. Odată cu introducerea a mai mult de 5 ml de aminofilină, tahicardia și hipotensiunea arterială pot crește.

Când edemul plămânilor, trimereperina este de mare importanță, aceasta se administrează intravenos sau intravenos. Medicamentul are un efect sedativ, aceasta ajută la reducerea sensibilității centrului respirator la hipoxie, și, de asemenea, conduce la o redistribuire a sângelui din cauza efectelor asupra vaselor periferice, cu o scadere a fluxului venos la inima dreapta:

• soluție trimeperidină 2%, doză unică în / în 0,1 ml / an de viață până la îmbunătățirea clinică a stării.

În situații critice aplică glucocorticosteroizi efectele lor hemodinamice favorabile asociate cu inotrop pozitiv, vasodilatator, bronho-spasmolitic, anti-alergice și efect antișoc:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg pe zi, se recomandă să introduceți imediat jumătate din doza zilnică, apoi - în funcție de stare.

Atunci când tipul hipokinetic al tulburărilor circulatorii utilizează glicozide cardiace. Se preferă medicamente de acțiune rapidă - strofantin-K și crin de glicozidă de iarbă:

• crin de glicozid din valea de plante 0,06% soluție în / în struino lent 0,1 ml (copii 1-6 luni). 0,2-0,3 ml (copii 1-3 ani), 0,3-0,4 ml (copii 4-7 ani), 0,5-0,8 ml (copii peste 7 ani) de 3-4 ori cu o zi înainte de ameliorarea clinică sau
• (0,1 - 0,2 ml) (copii 1-3 ani), 0,2 - 0,2 ml (copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 6 ani) 0,3 ml (copii 4-7 ani), 0,3-0,4 ml (copii cu vârsta mai mare de 7 ani) de 3-4 ori pe zi înainte de ameliorarea clinică.

Îmbunătățirea capacității contractile a miocardului este de asemenea promovată de aminele simpatomimetice. Aceste medicamente pot fi considerate un mijloc de alegere pentru tratamentul pe termen scurt în cazuri grave. Tratamentul cu aceste medicamente trebuie efectuat într-o unitate de terapie intensivă, sub supravegherea strictă a datelor ECG, deoarece acestea sunt administrate prin perfuzie intravenoasă continuă pentru a stabiliza starea:

• dobutamina intravenos la 2-10 μg / kg pe minut sau
• dopamina intravenos la 2-20 μg / kg pe minut timp de 4-48 ore.

În tipul hiperkinetic al tulburărilor circulatorii, sunt prescrise blocantele ganglionare sau neurolepticele:

• bromură de azametoniu soluție 5% iv încet timp de 6-8 min 0,16-0,36 ml / kg (copii sub 2 ani), 0,12-0,16 ml / kg (copii 2-4 ani), 0,8-0,12 ml / kg (copii 5-7 ani), 0,04-0,08 ml / kg (copii cu vârsta peste 8 ani) în 20 ml de soluție de glucoză 20%, în funcție de stare, sau
• droperidol soluție 0,25% 0,1 ml / kg (conform stării).

Terapia tulburărilor de ritm și de conducere

Tratamentul tahiaritmiilor se efectuează cu medicamente antiaritmice împreună cu agenții utilizați pentru corectarea insuficienței cardiace cronice. Dacă încălcări ale expresiei sistolice funcției miocardice, se acordă prioritate amiodarona, datorită impactului său asupra cel puțin funcția de pompare a inimii, poate fi utilizat sotalol (sub rezerva numirii sale ca titrare). Utilizarea medicamentelor din alte grupuri poate fi însoțită de o scădere a funcției sistolice a miocardului.

Terapia insuficienței cardiace cronice

Substanțele medicamentoase utilizate în prezent pentru tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică sunt împărțite în trei categorii principale, în funcție de gradul de evidență: mijloacele de bază, suplimentare și auxiliare.

• Mijloacele de bază - preparatele, efectul căruia este dovedit, nu provoacă îndoieli, sunt recomandate tocmai pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice (gradul de dovadă al A). La acest grup sunt șase clase de medicamente:
  • inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) sunt arătați tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, indiferent de etiologie, stadiul procesului și tipul de decompensare;
  • beta-blocante - modulatori neurohormonali, utilizați în plus față de inhibitorul ECA;
  • antagoniști ai receptorilor de aldosteron utilizați împreună cu inhibitorul ACE și beta-adrenoblocatorul la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică severă;
  • diuretice - sunt prezentate tuturor pacienților cu simptome clinice asociate cu retenția excesului de sodiu și apă în organism;
  • glicozide cardiace - în doze mici;
  • antagoniști ai receptorilor de AH pot fi aplicate nu numai în caz de intoleranță la inhibitori ai ECA, dar, de asemenea, împreună cu un inhibitor ECA ca o primă linie pentru blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron la pacienții cu decompensare simptomatic.
• Instrumente suplimentare, ale căror eficacitate și siguranță sunt prezentate în unele studii ample, dar sunt necesare clarificări (gradul de evidență este B):
  • statine recomandate pentru utilizarea la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică la pacienții cu boală coronariană;
  • anticoagulante indirecte, prezentate pentru utilizare la majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică.
• Ajutoarele - efectul și efectul acestor medicamente asupra prognosticului pacienților cu insuficiență cardiacă cronică nu sunt cunoscute (dovedite), care corespund celei de-a treia categorii de recomandări sau nivelului de evidență C:
  • medicamente antiaritmice (cu excepția beta-blocantelor) cu aritmii ventriculare amenințătoare de viață;
  • acid acetilsalicilic (și alți agenți antiplachetari);
  • neglicozidnye stimulente inotropice - la o exacerbare a insuficienței cardiace cronice care are loc la scăderea capacității cardiace și hipotensiunea arterială persistentă;
  • vasodilatatoare periferice (nitrați), utilizați numai cu angina pectorală concomitentă: blocanți lenți ai canalelor de calciu cu hipertensiune arterială persistentă.