Tulburare obsesiv-compulsivă: tratament

Medicamente utilizate în tulburarea obsesiv-compulsivă

În trecut, tulburarea obsesiv-compulsivă a fost considerată o afecțiune rezistentă la tratament. Metodele tradiționale de psihoterapie, bazate pe principii psihanalitice, au adus rar succese. Dezamăgit și rezultatele utilizării diferitelor medicamente. Cu toate acestea, în anii 1980, situația sa schimbat datorită apariției unor noi metode de terapie comportamentală și farmacoterapie, a căror eficacitate a fost confirmată în studii pe scară largă. Cea mai eficientă formă de terapie comportamentală în tulburarea obsesiv-compulsivă este metoda de expunere și reacțiile de prevenire. Expunerea constă în plasarea pacientului într-o situație care provoacă disconfort asociat cu obsesiile. În același timp, pacienților i se dau instrucțiuni cu privire la modul de a rezista ritualurilor compulsive - prevenirea unei reacții.

Principalele instrumente pentru tratarea tulburării obsesiv-compulsive sunt în prezent clomipramină sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Clomipramină, având o natură triciclică, este un inhibitor al recaptării serotoninei.

Epoca modernă a farmacoterapiei în tulburarea obsesiv-compulsiva a început în a doua jumătate a anilor '60, cu observația că, clomipramină, dar nu și alte antidepresive triciclice (cum ar fi imipramina), este eficientă în tulburarea obsesiv-compulsiva. Clomipramina - 3-hlorovy imipramină triciclic analog - 100 de ori mai puternic inhiba serotonina reuptake decât materia primă. Aceste caracteristici distinctive clinice și farmacologice ale clomipramină posibilă formularea unei ipoteze despre rolul serotoninei în patogeneza tulburării obsesiv-compulsive. Clomipramină avantaj față de placebo și antidepresive neserotoninergicheskimi confirmat de numeroase studii cu dublu-orb. Efect clomipramina asupra tulburarea obsesiv-compulsiva este studiată mai bine. Clomipramină a fost primul medicament care a primit aprobarea FDA pentru a fi utilizate in SUA pentru tulburarea obsesiv-compulsive. Desmetilklomipramin - metabolitul major al clomipramina - blochează în mod eficient recaptarea atat serotonina si noradrenalina. Prelungită desmetilklomipramin tratament atinge concentrația plasmatică mai mare decât materia primă. Cele mai multe dintre efectele secundare ale clomipramină este posibil să se prevadă, pe baza relației sale cu diferiți receptori. Ca și alte antidepresive triciclice, clomipramină atunci când este aplicat reacții adverse observate frecvent cauzate de blocarea receptorilor de acetilcolină (de exemplu, xerostomie sau constipație). În același timp, greață și tremor, atunci când primesc clomipramina se intalnesc la fel de des ca și atunci când se utilizează ISRS. Când se administrează clomipramină, se pot produce impotență și anorgasmie. Mulți pacienți se plâng de somnolență și creștere în greutate. Deosebit de îngrijorătoare este posibilitatea de a clomipramina prelungi intervalul QT și provoca atacuri de epilepsie. Riscul de convulsii a crescut semnificativ la doze mai mari de 250 mg / zi. Intenționale care primesc doze mari de clomipramină (supradozaj) ar putea fi fatală.

În ultimii ani, cu tulburare obsesiv-compulsivă, s-au efectuat studii clinice de antidepresive de nouă generație, care sunt atât inhibitori puternici, cât și selectivi, ai recaptării serotoninei. Acest grup include fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina și citalopramul. Spre deosebire de clomipramina, nici unul dintre aceste medicamente nu își pierde selectivitatea, blocând reabsorbția serotoninei in vivo. În plus, spre deosebire de clomipramină și alți agenți triciclici, aceste medicamente nu au niciun efect semnificativ asupra receptorilor de histamină, acetilcolină și receptorii alfa-adrenergici. Până în prezent, studiile clinice s-au dovedit eficiente în tulburarea obsesiv-compulsivă a tuturor SSRI existente. Ca și clomipramină, fluvoxamina sa dovedit a fi mai eficace împotriva simptomelor obsesiv-compulsive decât desipramină. În SUA, FDA a autorizat utilizarea fluvoxaminei, fluoxetinei, paroxetinei și sertralinei pentru tulburarea obsesiv-compulsivă la adulți. Efectul anti-obsesie al fluvoxaminei este, de asemenea, confirmat la copii. SSRI sunt în general bine tolerate de către pacienți. Cele mai frecvente efecte secundare sunt greața, somnolența, insomnia, tremurul și disfuncția sexuală, în special anorgasmia. În același timp, nu există îngrijorări serioase cu privire la siguranța tratamentului, iar riscul de supradozaj este mic.

Antidepresive, care nu blochează substanțial acțiunea asupra reabsorbției serotoninei (de exemplu desipramina), sunt de obicei ineficiente cu tulburare obsesiv-compulsive. În acest sens, tulburarea obsesiv-compulsiva, în contrast puternic cu depresia și tulburarea de panică, care, ca majoritatea studiilor, aceeași răspund bine la antidepresive - indiferent de gradul de selectivitate al influenței lor asupra recaptării catecolaminelor. Acesta și alte diferențe, detectate prin evaluarea comparativă a eficacității medicamentelor și terapia electroconvulsivă (ECT) în tulburarea obsesiv-compulsivă, depresia și tulburarea de panica. Cu toate acestea, eficacitatea SSRI și a clomipraminei în tulburarea obsesiv-compulsivă este mai mică decât în cazul depresiei sau tulburării de panică. Dacă răspunsul depresie și panică tulburare de tratament are de multe ori caracterul de „totul sau nimic“, atunci tulburarea obsesiv-compulsiva a absolvit mai mult caracter și este adesea incompletă. Dacă vom continua de criterii stricte de performanță, semnificative clinic imbunatatire in tratamentul SSRI sau clomipramina poate fi observat doar la 40-60% dintre pacienții cu tulburare obsesiv-compulsive.

Blocarea recaptării serotoninei este probabil doar primul pas în lanțul proceselor, determinând în cele din urmă efectul anti-obsesie. Pe baza datelor din studiile electrofiziologice la animalele de laborator, cercetatorii au emis ipoteza ca mecanismul de acțiune al SSRI în tulburarea obsesiv-compulsiva asociată cu creșterea transmitere a serotoninei în cortexul prefrontal, care se observă în timpul administrării cronice a acestor medicamente.

Întrucât există în prezent mai mulți inhibitori eficienți ai recaptării serotoninei, pentru a face o alegere, este important să știm dacă acestea diferă în activitatea anti-obsesională. O meta-analiză a rezultatelor studiilor multicentrice arată că clomipramină este superior în ceea ce privește eficacitatea față de fluoxetină, sertralină și fluvoxamină. Cu toate acestea, rezultatele meta-analizei trebuie luate cu prudență - ele pot depinde de caracteristicile inegale ale pacienților incluși în diferite studii. Studii multicentrice anterioare clomipramină au fost efectuate la un moment în care nu a existat nici un alt mijloc eficient, în timp ce studiul de monitorizare a inclus pacienți sunt adesea rezistente la alte medicamente (inclusiv yuyumipraminu). Cea mai bună modalitate de a compara eficacitatea medicamentelor este de a efectua un studiu direct, comparativ, randomizat, dublu-orb. Rezultatele mai multor astfel de studii care au comparat eficacitatea SSRI și clomipramina au fost recent publicate. În general, aceste studii nu au găsit superioritatea clomipraminei față de SSRI. În ceea ce privește efectele secundare, rezultatul a fost diferit. Cu SSRI, au existat mai puține efecte secundare grave decât cu clomipramina, iar tolerabilitatea SSRI a fost în general mai bună decât cea a clomipraminei.

[1], [2], [3]

Faza inițială a tratamentului pentru tulburarea obsesiv-compulsivă

Recunoașterea și corectarea diagnosticului tulburării obsesiv-compulsive reprezintă primul pas spre tratamentul corect al acestei afecțiuni. De exemplu, la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsiva sunt adesea identificate simptome de depresie si anxietate, iar în cazul în care medicul acordă o atenție asupra lor, dar nu observa manifestările de tulburare obsesiv-compulsive, tratamentul desemnată va fi ineficientă, deoarece nu toate antidepresive, și doar câteva anxiolitice (și apoi sub întrebare mare) au activitate anti-obsesională. Pe de altă parte, terapia eficientă în tulburarea obsesiv-compulsiva, pot fi ineficiente în tratamentul altor boli, cum ar fi schizofrenia, tulburările delirante cu sau tulburare de personalitate obsesiv-compulsive.

Tratamentul pentru tulburarea obsesiv-compulsivă trebuie să înceapă cu o doză de 10-12 săptămâni de administrare a unui SSRI într-o doză adecvată. Preferința este dată SSRI, deoarece acestea sunt mai bine tolerate și mai sigure decât clomipramină, dar nu inferioare acesteia în eficacitate. Atunci când aleg un medicament din grupul SSRI, acestea sunt ghidate de profilul efectelor secundare așteptate și ale caracteristicilor farmacocinetice. Este aproape imposibil să se prevadă care medicament va fi mai eficient la pacientul respectiv. Într-un stadiu incipient al tratamentului, principala problemă este asigurarea respectării de către pacient a convingerii sale de a lua medicamentul în strictă conformitate cu schema prescrisă. Dificultăți specifice apar datorită faptului că simptomele, deși pot provoca disconfort sever și tulburări funcționale, persistă de ani de zile, iar pacienții sunt aproape obișnuiți cu ei. Doza de SSRI poate fi crescută treptat la fiecare 3-4 zile pentru tratamentul ambulatoriu (și oarecum mai rapidă în tratamentul spitalizat), dar cu apariția efectelor secundare (în special amețeli), rata creșterii dozei este redusă. Fluoxetina, paroxetina, sertralina și citalopramul pot fi administrate o dată pe zi. Instrucțiunea de inserție recomandă inițierea tratamentului cu clomipramina și fluvoxamina dintr-o doză dublă, dar în majoritatea cazurilor aceste medicamente pot fi administrate o dată pe zi, de obicei pe timp de noapte, deoarece acestea provoacă adesea sedare. În schimb, fluoxetina are o acțiune de activare, deci este preferabil să o luați dimineața, astfel încât medicamentul să nu deranjeze somnul. Dacă pacientul a primit insomnie în timpul tratamentului cu fluvoxamină, schema trebuie schimbată astfel încât partea principală a dozei zilnice sau întreaga doză zilnică să fie prescrisă dimineața.

Deși există un acord între experți potrivit căruia durata adecvată a tratamentului antidepresiv ar trebui să fie de 10-12 săptămâni, opiniile lor privind nivelul unei doze adecvate sunt mai puțin clare. Unele studii (dar nu toate) ale SSRI și clomipramină, în care au fost stabilite doze de medicamente, arată că dozele mai mari pentru tulburarea obsesiv-compulsivă sunt mai eficiente decât dozele mai mici. În cazul paroxetinei, o doză de 20 mg nu a depășit eficacitatea placebo, iar doza minimă efectivă a fost de 40 mg / zi.

Studiile privind fluoxetina în tulburarea obsesiv-compulsivă au arătat că o doză de 60 mg pe zi este mai eficientă decât o doză de 20 mg pe zi, dar dozele de 20 și 40 mg pe zi au fost mai eficace decât placebo. Cu toate acestea, la o doză de 60 mg / zi, fluoxetina a cauzat mai frecvent efecte secundare decât în doze mai mici. În practică, se recomandă să se prescrie fluoxetina la o doză de 40 mg pe zi timp de aproximativ 8 săptămâni - și numai după aceea să se ia o decizie

La creșterea suplimentară a dozei. Pentru a evalua în mod corect eficacitatea unui medicament dat, ar trebui stabilite criterii pentru adecvarea tratamentului. Terapia Trial clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina și citalopram trebuie să dureze 10-12 săptămâni, doza minimă zilnică trebuie sootvetstvenno150, 150, 40, 150, 40 și 40 mg. Deși un studiu de fluoxetină 40 mg / sutv 8-12 săptămâni pare adecvată concluzie cu privire la rezistența la fluoxetină trebuie să poarte numai după ce doza a fost crescută până la 80 mg / zi (presupunând că tolerabilitate bună).

Un studiu multicentric al fluvoxaminei la adolescenți și copii cu vârsta de 8 ani și peste, cu tulburare obsesiv-compulsivă, a arătat că la această vârstă trebuie inițiat un tratament cu o doză de 25 mg pe noapte. Apoi la fiecare 3-4 zile doza trebuie crescută cu 25 mg, maxim - până la 200 mg / zi. Începând cu o doză de 75 mg pe zi, fluvoxamina trebuie administrată de două ori pe zi, majoritatea dozei fiind prescrisă pe timp de noapte. La vârstnici și la pacienții cu insuficiență hepatică, se folosesc de obicei doze mai mici.

Terapia pe termen lung a tulburării obsesiv-compulsive

Rămâne neclar cât de mult timp pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă ar trebui să ia medicamentul după ce au răspuns la terapia de studiu. În practică, majoritatea pacienților continuă să ia medicamentul timp de cel puțin un an, în unele cazuri este necesar un tratament permanent. Probabilitatea reapariției în cazul întreruperii bruște a utilizării antidepresivului în tulburarea obsesiv-compulsivă este foarte mare - în unele studii aceasta atinge 90%. În acest sens, este necesar un studiu special controlat pentru a determina dacă retragerea treptată a medicamentului pentru o perioadă lungă de timp (de exemplu, timp de 6 luni sau mai mult), așa cum se întâmplă de obicei în practica clinică, duce la un nivel mai scăzut de recădere. O alternativă la o întrerupere treptată, dar constantă a medicamentului poate fi reducerea dozei la un nou nivel stabil. După cum arată experiența clinică și un studiu recent, doza de întreținere pentru tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi mai mică decât cea necesară pentru a obține un efect terapeutic inițial.

Odată cu retragerea bruscă a clomipraminei, paroxetinei, fluvoxaminei și sertralinei, sunt posibile efecte secundare. Sindromul de întrerupere a tratamentului cu întreruperea bruscă a fluoxetinei a fost raportat relativ rar, care se datorează unui timp mai îndelungat de înjumătățire a medicamentului primar și a metabolitului său, norfluoxetină. Simptom cazuri complexe SSRI este variabilă, dar de cele mai multe ori includ simptome asemănătoare gripei, amețeli, amețeli, insomnie, vise intense, iritabilitate si dureri de cap, care a durat mai multe zile, uneori mai mult de 1 săptămână. Deși nu sunt înregistrate efecte secundare grave, aceste simptome cauzează un disconfort grav la pacienți. Pentru a reduce riscul de sindrom de abstinență, se recomandă reducerea treptată a dozei de clomipramină și a tuturor ISRS, cu excepția fluoxetinei.

Corectarea efectelor secundare

Datorită naturii cronice a bolii, efectele secundare ușoare ale medicamentelor pot avea un efect semnificativ asupra conformității și calității vieții pacienților. Așa cum arată experiența clinică cu terapia pe termen lung cu pacientii clomipramina adesea perturba creșterea în greutate, somnolență, disfuncții sexuale (impotență sau anorgasmia), uscăciunea gurii, retenție urinară, constipație, tremor. Când se administrează clomipramină, este posibil să se mărească nivelul de transaminaze hepatice din sânge, prin urmare testele hepatice trebuie efectuate cel puțin o dată pe an. Aceleași recomandări sunt relevante pentru hepatita de droguri suspectată. Atunci când se adaugă un medicament care crește concentrația în plasma antidepresivelor triciclice, poate fi necesară reducerea dozei de clomipramină. În cazul administrării SSRI prelungite, pacienții pot fi deranjați de somnolență în timpul zilei, tulburări de somn, anorgasmie, creștere în greutate (nu la fel de frecvente ca și în cazul clomipraminei), tremor. Somnul este cel mai pronunțat dimineața și este evident mai ales în cazul activității monotone, de exemplu atunci când conduci o mașină. Deoarece efectele secundare sunt adesea dependente de doză, atunci când acestea apar, trebuie mai întâi să scădeți doza de medicament. În unele cazuri, o soluție suplimentară este utilizată pentru a corecta insomnia sau disfuncția sexuală.

Dacă există insomnie la pacienții care iau un SSRI, este important să excludem posibilitatea ca aceasta să fie o consecință a terapiei necorespunzătoare a depresiei comorbide sau a gândurilor persistente obsesive. Dacă aceste motive sunt excluse, este recomandabil să se prescrie un medicament pentru a corecta acest efect secundar. Cel mai adesea în această situație, utilizați antidepresivul trazodon, care este un derivat al triazolopiridinei (50-100 mg pe timp de noapte), deoarece are un efect sedativ fără a induce dependența. O alternativă la trazodonă poate fi benzodiazepina cu efect hipnotic. Rețineți că fluvoxamina poate crește concentrației plasmatice triazolobenzodiazepinov (de exemplu, alprazolam) prin inhibarea metabolismului său în ficat, dar nu a afectat metabolizarea lorazepam. Zolpidem este structural diferit de benzodiazepine, deși este un agonist al receptorilor de benzodiazepine. Are un avantaj față de benzodiazepine, deoarece, potrivit unor rapoarte, aceasta cauzează o dependență mai mică și un efect amnestic. Dezvoltarea disfuncției sexuale la pacienții care iau medicamente psihotrope necesită întotdeauna un studiu cuprinzător pentru a determina cauza sa. În cazurile în care poate fi asociată cu administrarea medicamentului, oferă mai multe opțiuni de acțiune. Este raportat că ciproheptamina - antihistaminic, de asemenea, blocarea receptorilor 5-HT2 - favorizează regresia anorgasmie și ejaculare întârziată, cauzate de agenți serotoninergici, în special fluoxetina. Cu toate acestea, atunci când se administrează ciproheptadină, se observă adesea somnolență, care poate fi dependentă de doză. Conform unui studiu deschis deschis, antagonistul a2-adrenoreceptorilor yohimbină poate contracara efectele adverse asupra sferei sexuale a clomipraminei și fluoxetinei. Este de asemenea descris un caz de regresie a disfuncției sexuale la un pacient de 50 de ani cauzat de fluoxetină, cu adăugarea de bupropion. Mecanismul efectului pozitiv al bupropionului asupra funcției sexuale rămâne neclar. De asemenea, sa raportat că efectul pozitiv al sărbătorilor medicale, care a fost stabilit într-un studiu deschis la 30 de pacienți cu disfuncție sexuală cauzată de SSRI. Pacienții care au luat paroxetină și sertralină, dar nu și fluoxetină, au raportat o îmbunătățire semnificativă a funcției sexuale după o vacanță medicală de două zile.

[4], [5], [6], [7], [8]

Abordări la tratamentul cazurilor rezistente de tulburare obsesiv-compulsivă

În ciuda progreselor în farmacoterapia tulburării obsesiv-compulsive, aproximativ 50% dintre pacienți nu ating efectul dorit cu un singur medicament. În plus, chiar și în acele cazuri în care există un efect pozitiv, simptomele pot fi eliminate complet doar într-o mică parte din ele. În acest sens, sunt necesare noi abordări mai avansate în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive, rezistente la terapia cu medicamente.

Creșteți doza și înlocuiți antidepresivul. Dacă aportul de SSRI sau clomipramina nu este suficient de eficient, atunci dacă medicamentul este bine tolerat, doza acestuia poate fi crescută până la nivelul maxim recomandat. Din fericire, ISRS sunt de obicei sigure chiar și în doze mari. În schimb, clomipramina nu trebuie prescrisă în mod obișnuit la o doză mai mare de 250 mg / zi fără supraveghere medicală atentă (de exemplu, înregistrarea ECG regulată) și indicații stricte.

Deși literatura de specialitate discută oportunitatea administrării ISRS cu ineficiență clomipramina, există numeroase exemple de faptul ca antidepresivele pot imbunatati starea pacientului, în cazul în care un alt medicament, inclusiv clomipramină, a fost ineficient. Autorii acestor rapoarte recomandă numirea unui nou SSRI, dacă tratamentul adecvat al unui alt reprezentant al acestei clase nu a avut succes. Cu efect parțial, de regulă, se recomandă trecerea la terapia asociată. Dacă pacientul nu tolerează unul dintre SSRI, atunci este recomandat să încercați un alt medicament, selectându-l luând în considerare posibilele efecte secundare.

Dacă SSRI sau clomipramina nu sunt eficiente, pot fi prescrise alte clase de antidepresive. Datele preliminare indică faptul că venlafaxina este eficace la unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă. Fenelzin inhibitorul de monoaminooxidază poate fi, de asemenea, util în tulburarea obsesiv-compulsivă, dar este imposibil să se prevadă anticipat care dintre pacienți va fi eficient din punct de vedere clinic.

Terapie asociată: adaosul la SSRI sau clomipramina unui alt medicament.

În cazul în monoterapie cu un ISRS sau clomipramină a condus la o îmbunătățire numai parțială sau în cazul în care cele două cicluri de tratament studiu diferite SSRI nu au avut succes, este o terapie combinată. Până în prezent, cele mai multe dintre strategiile terapiei combinate presupune adăugarea la SSRI-urile desemnate anterior sau al doilea medicament clomipramina capabil să moduleze transmisiei serotoninergice, cum ar fi triptofan, fenfluramină, litiu, buspirona, pindolol sau alte SSRI. Este posibil și adăugarea unui antipsihotic.

Numai cazuri izolate au fost descrise, în care adăugarea de triptofan, precursorul de aminoacizi al serotoninei, a fost eficientă. În prezent, medicamentele pe bază de triptofan oral nu sunt utilizate în SUA din cauza riscului de a dezvolta sindrom mialgic eozinofilic - o boală foarte serioasă a sângelui și a țesutului conjunctiv, cu posibilul rezultat fatal.

Într-un mic plus de studiu deschis la SSRI d, 1-fenfluramina (pondimena) sau dexfenfluramină (Redux) consolidarea eliberare a serotoninei și al recaptării blocarea acesteia, a dus la ameliorarea simptomelor tulburării obsesiv-compulsive. Cu toate acestea, nu s-au efectuat studii controlate cu privire la aceste medicamente. În septembrie 1997, producătorul (Wyeth-Ayerst) a retras medicamentele de pe piață după ce a raportat complicații cardiace grave. Mai mult, atunci când se utilizează aceste substanțe sunt posibile astfel de complicații grave precum hipertensiune pulmonară primară, efecte neurotoxice și sindromul serotoninergic (atunci când este combinat cu un SSRI).

S-a dovedit că adăugarea unui medicament cu litiu îmbunătățește acțiunea antidepresivelor în depresie. Se sugerează că litiul potențează acțiunea antidepresivelor, mărind transmiterea serotonergică prin creșterea eliberării presinaptice a serotoninei în anumite părți ale creierului. În ciuda mai multor rapoarte încurajatoare, eficiența adăugării litiului în tulburarea obsesiv-compulsivă nu a fost confirmată în studiile controlate. Deși, în general, eficacitatea litiului în tulburarea obsesiv-compulsivă este mică, poate fi utilă la unii pacienți, în special dacă există o simptomatologie depresivă pronunțată.

În două studii deschise, adăugarea unui agonist parțial de buspironă a receptorului 5-HT1 la fluoxetina prescrisă anterior a dus la o ameliorare la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă. Cu toate acestea, aceste date încurajatoare nu au fost confirmate în trei studii ulterioare cu control dublu-orb. Adăugarea buspironului poate fi utilă la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă în prezența unei tulburări de anxietate generalizată concomitentă.

Pindolol - neselectiv antagonist beta-adrenoceptor, care are, de asemenea, o afinitate mare pentru receptorii 5-HT1A și blocarea agoniștii de acțiune presinaptici ai receptorilor 5-HT1A. Unele studii au arătat că pindololul poate reduce sau intensifica efectul antidepresivelor în depresie. Studii similare în tulburarea obsesiv-compulsivă nu au făcut încă o concluzie definitivă, dar sunt în curs de realizare studii suplimentare.

Unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă, rezistent la monoterapia cu SSRI, medicii prescriu simultan două SSRI. Cu toate acestea, această strategie nu este suficient de empiric și teoretic dovedită. Avantajele prescrierii a două preparate de SSRI înainte de administrarea unei doze mari de medicament unic este dificil de explicat, pe baza unor idei moderne despre farmacodinamica acestor medicamente. Sunt necesare studii dublu-orb, controlate, comparând eficacitatea administrării a două medicamente cu monoterapie cu SSRI într-o doză mare.

Deși prin ele însele antipsihotice in TOC sunt ineficiente, pot colecta date, că combinația dintre un SSRI și un antipsihotic poate fi utilă la unii pacienți cu tulburări obsesiv-compulsive asociate cu ticuri. După cum arată studiile dublu-orb, controlate cu placebo, adăugarea de haloperidol la fluvoxamină la pacienții rezistenți la un antidepresiv poate duce la îmbunătățire. Într-un studiu, randomizarea pacienților care au fost rezistenți la monoterapia cu fluvoxamină a fost randomizată. În următoarele 4 săptămâni, pacienților, în plus față de o doză fixă de fluvoxamină, li sa atribuit haloperidol sau placebo. Sa constatat că combinația dintre haloperidol și fluvoxamină a condus la o scădere mai semnificativă a simptomelor de tulburare obsesiv-compulsivă la pacienții cu ticuri comorbide. Conform datelor preliminare, atipice peridon neuroleptic Fig (Rispolept) blocând ambele dopamina si serotonina receptorii 5-HT2, este capabilă să reducă tulburarea obsesiv-compulsiva pe lângă SSRI.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Metode noi și experimentale pentru tratarea tulburării obsesiv-compulsive

Când se utilizează tulburarea obsesiv-compulsivă și o serie de alte metode de tratament. În primul rând, administrarea intravenoasă a clomipraminei trebuie menționată - singura metodă a cărei eficacitate este confirmată de date empirice mai mult sau mai puțin convingătoare. Recent, cu tulburarea obsesiv-compulsivă, a fost inițiat un studiu privind eficacitatea predecesorului inositolului "celui de-al doilea mediator". Agenți imunomodulatori In prezent, studiile clinice sunt efectuate (de exemplu, prednisolon, plasmafereza, în / imunoglobuline) sau agenți antibacterieni (de exemplu, penicilină) la pacienții cu PANDAS.

Metodele non-farmacologice pentru tratarea tulburării obsesiv-compulsive includ terapia electroconvulsivă (ECT) și intervențiile neurochirurgicale. ECT, considerat "standardul de aur" pentru tratamentul depresiei, este considerat a fi de valoare limitată în tulburarea obsesiv-compulsivă, în ciuda unor rapoarte privind eficacitatea acesteia în cazurile rezistente la terapia medicamentoasă. În unele cazuri, efectul pozitiv al ECT a fost scurt.

Metodele neurochirurgicale stereotaxice moderne nu ar trebui să fie asimilate intervențiilor neurochirurgicale mai degrabă folosite în trecut. Studii recente sugerează că distrugerea stereotactică a taliei fasciculului (cingulotomy) sau coapsa anterioară a capsulei interne (capsulotomia) poate conduce la o îmbunătățire clinică semnificativă la unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsive, nu este însoțită de efecte secundare grave. Cu toate acestea, o serie de întrebări legate de tratamentul neurochirurgical al tulburării obsesiv-compulsive rămân fără răspuns:

1. Care este eficacitatea adevărată a tratamentului chirurgical (comparativ cu placebo)?
2. ce metodă (tsingolotomiya, capsulotomie, leucotomie limbic) este mai eficientă și mai sigură?
3. care sunt obiectivele cele mai potrivite pentru a fi afectate?
4. este posibil să se prevadă eficacitatea operațiilor stereotactice pe baza datelor clinice?

În prezent, psihochirurgia Stereotactica trebuie văzută ca ultima sansa de a ajuta la pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva severă care nu au răspuns la efectuat în mod constant peste 5 ani documentat tratament adecvat mai multor SSRI sau clomipramină, ratele de terapie comportamentală pentru cel puțin două scheme de tratament combinat (inclusiv o combinație de SSRI și terapie comportamentală), tratamentul trialului cu MAOI și un nou antidepresiv (de exemplu, venlafaxină), ST (cu depresie).