Diagnosticul miocarditei la copii

Toți pacienții cu miocardită suspectată ar trebui să efectueze următoarele studii:

• colecția de anamneză a vieții, istoricul familiei, istoricul bolii;
• examen fizic;
• cercetare de laborator;
• cercetarea instrumentală.

Căutarea de diagnostic includ în mod necesar un istoric de analiză aprofundată a bolii, concentrându-se asupra simptomelor cardiace datorate episoadelor anterioare de infecții virale, bacteriene, și febră neclare, toate tipurile de alergii, vaccinări. Cu toate acestea, nu este neobișnuit în practica pediatrică să se întâlnească cazuri de miocardită, în cazul în care nu există nici o legătură obligatorie a bolii cardiace cu cauze etiologice specifice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosticul clinic al miocarditei la copii

În timpul examinării, este de obicei detectată cianoza localizării definitive (acrocianoza, cianoza membranelor mucoase), adesea tranzitorie, ceea ce o deosebește de cea a bolilor pulmonare. Definiți un impuls apical stâng slab și ușor deplasat, margini extinse sau normale ale gravității cardiace. Deasupra secțiunilor inferioare ale ambilor plămâni sunt posibile șarje umede, cu bule fine. Inelele cardiace sunt mai frecvent mușcate, poate "ritmul cantului" și alte tulburări ale ritmului. Tahicardia nu corespunde temperaturii corporale și entuziasmului emoțional al unui copil, este rezistentă la terapia medicamentoasă, persistă în timpul somnului. Un mic murmur sistolic suflare la vârful inimii apare ori intensitatea zgomotului prezent înainte de a se slăbi. Ficat mărit, iar la copii mici și splină, edemele periferice și ascita sunt determinate cu ventricul drept sau insuficiență totală.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnosticul clinic al miocarditei la copii

În procesul de verificare a miocarditei, diagnosticul de laborator se efectuează în următoarele direcții:

• determinarea activității în plasmă a enzimelor cardioselective, care reflectă deteriorarea cardiomiocitelor;
• detectarea markerilor biochimici ai inflamației;
• Evaluarea expresiei inflamației imune; privind identificarea factorilor etiologici;
• diagnosticarea focarelor de infecție cronică.

Este cunoscut faptul că, în caz de deteriorare a oricăror cardiomiocite etiologie (hipoxice, inflamatorii sau toxice) notează activitatea cardioselectiv crescută a enzimelor și a proteinelor (CPK, CPK-MB, lactat dehidrogenaza, troponina T). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că acești markeri biochimici reflectă deteriorarea cardiomiocitelor cu diferite grade de specificitate.

Concentrația de LDH (în principal fracțiunea de LDH I) din sânge reflectă intensitatea glicolizei anaerobe și prezența acidozei lactice în miocard.

Deteriorarea cardiomiocite sau slăbirea respirației tesutului însoțită de niveluri crescute de glicoliza anaerobă, conducând la acidoză lactică și activitate creșterea LDH, prin urmare, o creștere a concentrației sale posibile fără distrugerea cardiomiocite.

O creștere a activității CK poate să apară atunci când oricare dintre miococi, inclusiv mușchiul striat, este deteriorat. În acest caz, creșterea concentrației sanguine a izoenzimei cardiace KFK-MB este o consecință a distrugerii numai a cardiomiocitelor.

Proteinele cardioselective troponina T și troponina I apar, de asemenea, în plasmă numai atunci când cardiomiocitele sunt deteriorate din mai multe motive.

Gradul de deteriorare și distrugere a cardiomiocitelor în miocardită în majoritatea cazurilor nu este masiv, astfel încât concentrația enzimelor cardioselective crește doar de 1,5-2 ori.

Procesul inflamator al oricărei localizări provoacă modificări în compoziția proteică a sângelui (proporții de alfa, beta, y-globulină, acid sialic, fibrinogen, proteină C reactivă etc.). Dar schimbarea datelor de markeri biochimici convenționale ale inflamației și leucocitoza, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor au specificitate pentru inflamație miocardic, astfel încât criteriile corespunzătoare de miocardita nu sunt luate în calcul.

În ultimii ani, o reflectare a leziunilor inflamatorii ale miocardului ia în considerare creșterea numărului de CD4 și de a schimba raportul CD4 / CD8, creșterea numărului de CD22, IgM, IgG, IgA și CEC. Unul dintre cele mai sensibile teste de laborator este inhibarea migrării limfocitelor la antigenul inimii. În miocardită, testul de degranulare bazofil, care reflectă procentul de forme degranulate în sângele periferic, este, de asemenea, sensibil. Un test sensibil determinare imunologic este antigen specific cardiac și complexele imune ce conțin antigen kardialnyi, anticorpi circulante la cardiomiocite la sistemul de conducere cardiaca, care servește ca indicator al inflamației autoimune în mușchiul inimii.

Aceste studii diferite sugereaza imbunatatirea formarea de citokine proinflamatorii (IL-1 beta, 6, 8, 10 și factorul de necroză tumorală [TNF-a]) care susțin procesul inflamației imune la pacienții cu miocardită.

Determina cauza miocardita (în special virale) este importantă, dar să aloce agentul cauzal in cazurile cronice de boli de inima inflamatorii rareori reușesc. Căutarea cauza patogenilor acute și cronice infecțioase în sânge, nazofaringe, aspiratul din trahee (virusuri, bacterii, spirochete, protozoare, etc.) și anticorpi față de ele se efectuează prin metode culturale, PCR, ELISA, etc. Luați în considerare creșterea diagnostically semnificativă a titrului de virus neutralizare anticorpi în plasmă este de 4 ori sau mai mult, dar relevanța clinică a acestei metode nu este încă dovedită.

Alături de căutare miocardita patogen la copii sunt necesare pentru a identifica și a centrelor de reabilitare a unei infecții cronice (amigdalite cronice, sinuzita cronică, granuloame periapicale dentare, pulpita, colecistite cronice, etc.). Analiza literaturii arată că, pe de o parte, infecție cronică focală poate fi o sursă de infecție, amestecîndu-se în miocard, pe de altă parte - ar putea fi de fond nefavorabil pentru formarea unui răspuns imun inadecvat la introducerea în miocardul unui alt agent infecțios. Trebuie avut în vedere faptul că intoxicația și sensibilizarea constantă a organismului reprezintă un fundal nefavorabil în dezvoltarea miocarditei.

Diagnosticul instrumental al miocarditei la copii

Esențiale în stabilirea diagnosticului de miocardită au ECG și EchoCG. Trebuie menționată în mod special necesitatea monitorizării Holter (zilnică) a datelor ECG, care permite detectarea anomaliilor în ritm și conductivitate care nu au fost detectate în ECG uzual.

Datele privind monitorizarea electrocardiografică și Holter

Natura modificărilor ECG variază foarte mult, cel mai adesea următoarele:

• tahicardie sinusală;
• reducerea tensiunii dinților;
• tulburări ale ritmului (mai frecvent extrasistole) și conducere (AV-blocadă de gradul I-II) al inimii, mai des detectate în timpul monitorizării holter a datelor ECG;
• modificări nespecifice în segmentul ST și dintele T.

Modificările datelor ECG în perioada acută sunt caracterizate printr-o schimbare rapidă a caracteristicilor patologice, adesea prin combinarea lor, normalizarea completă a parametrilor apare la recuperare.

[12], [13], [14], [15], [16]

Date ecocardiografice

Când se efectuează cercetări ecocardiografice se găsesc adesea astfel de modificări:

• încălcarea funcției sistolice și / sau diastolice a ventriculului stâng;
• dilatarea cavităților inimii, în special ventriculului stâng;
• simptome de regurgitare mitrală datorită insuficienței relative a valvei mitrale;
• exudați în cavitatea pericardică.

Cu miocardită focală, pot exista indicii normali. Valoarea ecocardiogramei în cardiomegalie constă în principal în excluderea altor posibile cauze de deteriorare a stării copilului (boli cardiace congenitale, etc.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografia organelor toracice

Un rol important în identificarea cardiomegaliei la copii joacă o metodă de examinare cu raze X, deoarece permite să se obțină o imagine mai exactă a gradului de extindere a inimii, decât percuție, precum și pentru a evalua starea de circulatie pulmonara (congestie in plamani).

Scintigrafia miocardică

Modificările necrotice și inflamatorii ale miocardului sunt detectate prin scintigrafie cu anticorpi ⁶⁷ Ga și anti-miozin marcat cu ¹¹¹ In. Cu toate acestea, valoarea acestei metode pentru practica clinică la copii nu este dovedită.

Cateterizarea cardiacă și biopsia endomiocardică transvenționată

Cateterizarea cardiacă permite examinarea histologică și imunologică a miocardului pentru a detecta semnele de inflamație. Cu toate acestea, în ciuda conținutului de informații ridicat, o biopsie a miocardului, în special la copii, să aplice restricții, din mai multe motive: în interpretarea rezultatelor, există multe dificultăți (posibilitatea de fals-pozitive și lozhnootri - rezultate negative), metoda este punct de vedere tehnic dificil și necesită personal special instruit, costul ridicat, probabilitatea complicațiilor severe.

[23], [24], [25], [26]

Criterii de diagnosticare a miocarditei la copii

Diagnosticul de miocardita la copii se bazează pe dinamica modificărilor patologice în ECG, ecocardiografie, prezența cardiomegalie, debut acut și insuficiență cardiacă congestivă progresivă, enzime cardiace crescute. Aceste schimbări sunt revelate la 2-3 săptămâni după procesul infecțios, sunt însoțite de semne subiective tipice.

Imaginea clinică a miocarditei cronice este formată dintr-o serie de exacerbări care apar la intervale nedefinite. Fiecare exacerbare este luată pentru ARI și numai încălcările ulterioare ale stării funcționale a inimii pot dezvălui adevărata cauză a deteriorării.

Pentru a stabili diagnosticul de "miocardită", nu există criterii universal recunoscute. Cele mai cunoscute criterii sunt NYHA (1964.1973), care sunt completate și rafinate cu timpul.

• Semnele mari:
  • modificări patologice ale datelor ECG (tulburări de repolarizare, tulburări de ritm și conducere);
  • creșterea concentrației în sânge a enzimelor și proteinelor cardioselective (CK, KFK-MB, LDH, troponina T):
  • o creștere a dimensiunii inimii în funcție de radiografie sau EchoCG;
  • congestive circulație insuficiență;
  • cardiogenic.
• Simboluri mici:
  • confirmarea de laborator a bolii virale transferate (excreția agentului patogen, rezultatele reacției de neutralizare, reacția de fixare a complementului, reacția de hemaglutinare, creșterea ESR, apariția proteinei C reactive);
  • tahicardie (uneori bradicardie);
  • slăbirea primului ton;
  • "Ritmul galopului".

Diagnosticul "miocarditei" este competent atunci când combinați o infecție anterioară cu unul mare și două semne mici.

Criteriile NYHA - stadiul inițial al diagnosticării bolilor non-coronariene ale miocardului. Pentru a stabili un diagnostic definitiv în condiții moderne, este necesară o examinare suplimentară cu un vizual (CT cu emisie de un singur foton, imagistică prin rezonanță magnetică [RMN]) sau confirmarea histologică a unui diagnostic clinic preliminar.

Criteriile pentru diagnosticul final al "miocarditei"

Studiu	Inflamația miocardului	Myocarditis cardioscleroză
Histologie	Infiltrarea celulară (mai mult de 5 celule în câmpul vizual cu o creștere de 400) în morfobiopatații miocardici	Prezența fibrozei "mesh" în morfobiocitele miocardice
Emisie cu un singur foton CT	Acumularea de produse radiofarmaceutice în miocard în timpul CT cu emisie de un singur foton cu leucocite marcate sau citrat de galiu	Perturbarea perfuziei miocardice în timpul CT cu emisie fotonică cu Tc-tetrafosmin
MRT	Detectarea extracelulară a apei cu IRM a inimii cu contrast	Perturbarea perfuziei miocardice în timpul RMN a inimii cu contrast
Metode de laborator	Depășește norma testării degranulării bazofilelor, relevă prezența antigenului cardiac și anticorpilor la miocard, precum și o inhibare pozitivă a migrării limfocitelor cu antigenul cardiac

Metodele instrumentale și de laborator de investigare fac posibilă confirmarea prezenței miocarditei, cu toate acestea, rezultatele negative nu sunt considerate un criteriu pentru excluderea unui diagnostic.

[27], [28], [29]

Diagnosticul diferențial al miocarditei la copii

În legătură cu ne-specificitatea imaginii clinice a miocarditei și a datelor din studiile instrumentale, recunoașterea acestei boli prezintă, în anumite cazuri, o anumită complexitate și implică un număr mare de erori de diagnosticare. Prin urmare, atunci când sunt suspectate de miocardită, diagnosticul diferențial devine foarte important.

În identificarea cardiomegalie și semne de disfuncție miocardică la sugari trebuie eliminat sindromul posthipoxic neadaptare, sistemul cardiovascular, leziunea miocardică morfofuncŃionale cauzate de droguri, fetopathy diabetică, determinate genetic anormale.

La o vârstă fragedă copiii trebuie să se diferențieze în primul rând miocardita cu boli cardiace congenitale, cum ar fi coarctatiei aortica, descărcarea anormala a arterei coronare stângi din trunchiul pulmonar, insuficienta mitrala.

La copiii mai mari, diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu reumatism, endocardită infecțioasă, disfuncție miocardică aritmogenică, hipertensiune vasorena.

Diagnosticul diferențial cel mai dificil de miocardită severă cu cardiomiopatie dilatativă, în acest caz este adesea imposibil să se facă fără biopsie miocardică.

[30], [31]