Cancer de prostată (cancer de prostată): diagnostic

În prezent, procesul optim de diagnosticare a diagnosticului precoce și, prin urmare, în timp util a cancerului de prostată include examinarea digitală rectală, determinarea activității PSA serice și a derivaților săi.

Ecografia prostatei (transrectal, transabdominal) și biopsia prostatică multifocală transrectală. Precizarea stadiului clinic este esențială pentru alegerea strategiei optime de tratament pentru pacienții cu cancer de prostată și vă permite să determinați rezultatul probabil. Metode de diagnostic care ajută la studierea prevalenței bolii. Examinarea digitală rectală, determinarea nivelului de PSA și a gradului de diferențiere a tumorii, diagnosticul de radiații a cancerului de prostată (cancerul de prostată) și limfadenectomia pelviană.

[1], [2], [3], [4],

Rezultatul rectal al feței

Examinarea rectală a feței este tehnica de bază pentru examinarea primară a pacienților cu adenom de prostată. Simplitatea utilizării sale este combinată cu o precizie suficient de scăzută de stadializare a prevalenței procesului tumoral. Examinarea rectală a degetului ajută la detectarea a până la 50% din tumorile cu creștere extracapsulară. Aproximativ jumătate dintre cazurile de forme localizate de cancer de prostată, conform examinării rectale digitale, sunt etapele intraoperatorii T3 și chiar T4, ceea ce reduce valoarea acestei tehnici. Cu toate acestea, simplitatea și costul redus fac examinarea digitală rectală indispensabilă, atât în diagnosticul inițial cât și în stadializarea ulterioară. în special în combinație cu alte metode. Antigenul PSA serin proteină specific serin proteazei, care produce aproape exclusiv epiteliul prostatei. Limita normativă a PSA este de 4,0 ng / ml. Studiile recente indică o frecvență suficient de înaltă de detectare a cazurilor semnificative clinic de cancer de prostată (până la 26,9%), cu valori mai scăzute ale PSA. În acest sens, majoritatea autorilor străini recomandă efectuarea unei biopsii de prostată cu o creștere a nivelurilor de PSA de peste 2 ng / ml.

Nivelul PSA în ansamblu reflectă prevalența și este direct legat de stadiul și volumul patologic al tumorii. Mulți cercetători notează o corelație clară a nivelurilor serice PSA preoperatorie cu frecvența extracapsularității extracapsulare. Sa demonstrat că există un risc semnificativ de extindere extracapsulară la pacienții cu un nivel PSA care depășește 10,0 ng / ml. În această categorie de pacienți, probabilitatea de răspândire extraprostatică a tumorii este de aproximativ 2 ori mai mare decât cea cu PSA mai mică de 10,0 ng / ml. În plus, 20% dintre bărbații cu un nivel PSA mai mare de 20,0 ng / ml și 75% cu un nivel mai mare de 50 ng / ml prezintă o leziune a ganglionilor limfatici pelvieni regionali. Nivelul PSA care depășește 50 ng / ml este asociat cu un risc ridicat de proces diseminat și mai mult de 100 ng / ml indică întotdeauna metastaze la distanță.

În legătură cu asta. Că nivelul PSA depinde de o serie de boli concomitente ale glandei (prostatită, adenom) și de gradul de diferențiere a tumorii, trebuie evaluat împreună cu alți indicatori.

Pentru a crește specificitatea diagnosticului de cancer de prostata (cancer de prostată) ofera diverși parametri PSA (derivați), inclusiv o importanță clinică sunt: coeficientul de PSA liber și total (f / t-PSA) nivel de creștere PSA densitate anual al valorii PSA zonele de prostată și de tranziție, normele de vârstă și perioada de dublare a nivelului PSA. Cea mai mare semnificație clinică este determinarea raportului PSA liber și legat (f / t-PSA). Dacă acest raport nu depășește 7-10%, este vorba în principal de cancer, în timp ce coeficientul ajunge la 25%, putem spune cu încredere despre adenomul prostatic. Densitatea PSA este raportul dintre nivelul seric PSA și volumul prostatei. Valorile valoare calculată mai mare de 0,15 ng / (mlhsm ² ), favorizeaza cancerul de prostata. Creșterea anuală a nivelurilor de PSA în măsurători secvențiale de peste 0,75 ng / ml înseamnă, de asemenea, un proces malign. Cu toate acestea, specificitatea acestui indicator este destul de scăzută datorită utilizării sistemelor de testare cu sensibilitate diferită la prag.

Aplicarea celor mai recente realizări în biologia moleculară face posibilă descoperirea și introducerea în practică clinică a unor noi markeri tumorali cu sensibilitate și specificitate mai mari în comparație cu PSA. Printre posibilele alternative se poate identifica definiția Hepsinei, NMP 48 și a altora. Unul dintre biomarkerii cei mai promițători este PSA3 (DD3), care poate fi determinat în urină după o examinare rectală digitală a prostatei. Sensibilitatea și specificitatea acestei metode sunt de 74 și, respectiv, 91%, care prezintă o importanță deosebită în grupul PSA sub 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Biopsie de prostată

Biopsia prostatică este o etapă importantă și necesară în diagnosticarea cancerului de prostată. Nu numai că oferă o verificare histologică a diagnosticului. Dar permite, de asemenea, să se evalueze prevalența tumorii și dimensiunea acesteia, gradul de diferențiere și natura creșterii. Aceste date au o influență decisivă asupra definirii stadiului clinic al bolii și a prognosticului la un anumit pacient, precum și asupra alegerii metodei de tratament.

O tehnică acceptată în prezent este o biopsie transfrontalică multifocală sub control ultrasonic cu un ac automat special subțire. O biopsie de aspirație utilizată pe scară largă. Permițând doar confirmarea existenței unei tumori, dar care nu oferă informații fiabile despre structura histologică, sunt folosite din ce în ce mai puțin.

Odată cu introducerea în practica clinică a determinării PSA seric, indicațiile pentru biopsie au fost extinse.

Citiri standard:

• creșterea nivelului PSA peste limita de vârstă: se ia în considerare o valoare de prag de 4 ng / ml. Dar pacienții cu vârsta sub 50 de ani, această limită este redusă la 2,5 ng / ml;
• compactarea, descoperită în prostată în examinarea digitală rectală;
• halele hipocoice detectate de TRUS;
• necesitatea de a clarifica stadiul bolii și de a determina metoda de tratament pentru cancerul de prostată confirmat în absența datelor adecvate (după TUR, adenomectomia deschisă) și, de asemenea, în timpul monitorizării după radioterapie pentru recidiva suspectată.

Contraindicațiile biopsie pot fi exprimate hemoroizi, împiedicând ținând sonda cu ultrasunete în rect, proctita, starea generala severa a pacientului, agravarea bolilor infecțioase, febră, administrarea pacientului de medicamente care reduc coagularea sângelui.

Principalul principiu tehnic este biopsia sistemică, adică Coloanele de țesut sunt luate nu numai din zone suspecte, ci și din toată zona periferică. In prezent, standardul consideră încă shestipolnuyu schema (sextant) biopsie că, în zona periferică a prostatei fiecărei fracții ia pe tesatura trei coloane: de la bază, de mijloc (între bază și apexul) și părțile apicale ale glandei. Coloanele sunt obținute de la bisector a unghiului dintre verticala și linia dreaptă care trece de-a lungul marginii prostatei cu un plan transversal de scanare. Coloanele suplimentare sunt luate din focare hipoechoice sau palpabile.

În prezent, tehnica de injecție laterală este mai promițătoare. Gardul este luat de-a lungul marginii conturului glandei, asigurând reprezentarea maximă a țesutului din zona periferică din coloană. Toate cele mai comune scheme în ultimii ani 8. 10. 12 injecții sau mai mult, care au confirmat avantajul său, în special cel puțin 10 ng PSA ml si in volum de prostata de mai mult de 50 cm ². Pentru volumul prostatei mai mică de 50 cm ² biopsie ventilator tehnica, in care toate cele șase injecții efectuate într - un singur plan, trece prin varful prostatei, asigurându -se astfel o captare mai completă a țesutului zona periferică.

Biopatul din veziculele seminale este luat cu valori PSA peste 20 ng / ml, localizarea tumorii în părțile bazale ale glandei, semne ultrasunete de invazie.

Atunci când se evaluează obținut din material de biopsie, nu numai prezența adenocarcinomului de prostată, dar prevalența leziunilor (unul sau ambii lobi glandei, numărul de nuclee ale tumorii și localizarea gradului de frecventa de detectare a țesutului tumoral sau extinderea acestuia în fiecare bar), gradul de diferențiere a tumorii Gleason, capsule glandă implicarea, vasculară și invazia perineurală (ca un semn de prognostic nefavorabil) și neoplazia intraepitelială prostatică, mai ales tu Oka grade, care este considerată o stare precanceroasă.

Deoarece absența probelor de țesut celular de cancer în probele de biopsie nu garantează absența unei tumori maligne, problema necesității unei biopsii repetate este naturală. Indicatii pentru biopsia repetata:

• Biopsia primară a evidențiat un grad ridicat de neoplazie intraepitelială prostatică;
• tendința de a crește cantitatea de PSA la un pacient cu biopsie negativă primară, o creștere anuală a PSA de peste 0,75 ng / ml;
• detectarea unui pacient cu biopsie negativă primară a modificărilor nedetectabile și / sau ultrasonice;
• suspiciuni de nerradicabilitate a radioterapiei în procesul observării pacienților;
• lipsa informațiilor suficiente despre tumoare după o biopsie primară de aspirație.

Tehnica re multifocal prostata biopsie transrectal este diferit de necesitatea primară de a lua o coloane de tesut biopsie nu numai din zona periferică a prostatei, dar și din zona tranzitorie, deoarece probabilitatea de detectare a cancerului in biopsii primare zona periferică negativă crește substanțial. Astfel, numărul de biopsii într-o procedură repetată crește în comparație cu prima biopsie. Repetați procedura efectuată după 3-6 luni după prima.

Cele mai frecvente complicații ale biopsiei transrectale a prostatei sunt macroematuriia, hemospermia, sângerarea rectală, reacțiile vegetale. Febră, retenție acută de urinare, leziuni ale vezicii urinare și uretrei. Există, de asemenea, posibilitatea dezvoltării unui abces al prostatei, epididimită. Răspândirea celulelor tumorale de-a lungul acului în țesutul prostatic nu sa dovedit a fi semnificația clinică până în prezent, precum și diseminarea hematogenă posibilă a tumorii ca rezultat al biopsiei.

Gradul de diferențiere a cancerului de prostată (cancer de prostată)

Gradul de diferențiere a adenocarcinomului afectează, de asemenea, frecvența extensivității extracapsulare. Probabilitatea de a detecta extensiile excizie în materialul de operare cel puțin 7 Gleason sumă este 3,7-16,0%, în timp ce cantitatea de mai mult de 7, și 32-56%. Ekstaprostaticheskogo predicție preciziei bazată pe propagarea tumorii și cantitatea de PSA Gleason (in special la pacientii cu un PSA mai mare de 10 ng / ml și cantitatea unui Gleason 7) depășește în mod considerabil RMN rezultate n sunt, respectiv, 89,7% și 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnosticul radiologic al cancerului de prostată (cancer de prostată)

Trus, CT, RMN-ul este utilizat in diagnosticul si stadializarea preoperatorie cu trei obiective de cancer de prostata: definirea gradului de proces răspândit local (leziuni hypoechoic, baie de tracțiune extracapsulară și invazia veziculelor seminale), statutul ganglionilor limfatici regionali și prezența metastazelor la distanță. Multe studii au arătat nici o diferență în precizia determinării gradului de răspândire locală a cancerului de prostata intre RMN si Trus. S-a demonstrat că sensibilitatea prezenței anchetei Trus și excizie localizare extensiile doar 66,0% și specificitate în diagnosticul cancerului de prostata - 46,0%.

Introducerea în practica clinică a RMN cu o bobină endorectală a făcut posibilă creșterea sensibilității și specificității metodei în diagnosticarea extensiei extracapsulare. Criterii de selecție pentru astfel de grupuri:

• mai mult de 50,0% din barele pozitive obținute cu biopsie de prostată cu un nivel PSA mai mic de 4 ng / ml și un scor Gleason de 7:
• Nivelul PSA 4-10 ng / ml pentru Gleason 5-7:
• Nivelul PSA 10-20 ng / ml pentru suma Gleason 2-7

Eficiența metodelor suficient de scăzută radiologice în diagnosticul leziunilor de ganglioni limfatici regionali limitează utilizarea acestora. Cei mai mulți autori consideră gradul de adecvare al CT și RMN pentru a determina implicarea ganglionilor limfatici regionali la pacienții cu modificări focale cu privire la tușeul rectal ca noduri „densitate hryaschevidnon“ (probabilitate mare de extensii excizie) și a rezultatelor negative ale biopsiei prostatei (scor Gleason mai mare de 7, invazia perineală) .

Prezența și gradul de metastaze osoase reflecta cu exactitate prognosticul și depistarea precoce avertizează medicul despre posibilele complicații. Metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor osoase este scintigrafia. Conform sensibilității sale este superior examen fizic pentru a determina activitatea fosfatazei alcaline în serul sanguin (în 70% din cazuri, metastaze osoase este însoțită de o activitate crescută a osului izoforme ale fosfatazei alcaline), raze X. Probabilitatea de detectare a metastazelor în os cu PSA scazut este mic, și nu plângeri în timpul PSA mai mic de 20 ng / ml, tumorile și moderat diferențiate foarte scintigrafic se poate renunța. În același timp, slab diferențiate tumori și scanare osoasă prezintă capsule de germinare, indiferent de nivelul de PSA.

Tinitus limfadenectomie

Limfadenectomia pelviană (deschisă sau laparoscopică) este "standardul de aur" pentru determinarea prevalenței procesului tumoral în ganglionii limfatici regionali datorită sensibilității și specificității scăzute a metodelor clinice și radiațiilor. Deci, în conformitate cu nomogramele (tabelele lui Partin). Probabilitatea ganglionilor limfatici regionali, în valoare de Gleason 8-10 este 8-34%, în timp ce examenul histologic a îndepărtat disecția ganglionilor limfatici la nodurile din acest grup de pacienți a evidențiat prezența tumorii la 55-87%. Limfadenectomia este adesea efectuată înainte de diferite metode de tratament a pacienților cu cancer de prostată (retropubic, prostatectomie perineală, radioterapie). Criteriile de efectuare a limfadenectomiei pelvine laparoscopice înainte de opțiunea de tratament final nu sunt definite definitiv. Acesta este cel mai adesea efectuat la pacienții cu un scor Gleason mai mare de 8, o probabilitate mare de extracapsular extensi, conform unui examen digital rectal. PSA este mai mare de 20 ng / ml sau prezența ganglionilor limfatici extinse în funcție de diagnosticul de radiație a cancerului de prostată (cancer de prostată).

Trebuie remarcat faptul că valoarea predictivă a indicatorilor de mai sus crește odată cu evaluarea lor totală. Contribuția importantă în acest domeniu a fost făcută de A.V. Partin și colab., Care a analizat rezultatele prostatectomia radicală în mai multe mii de pacienti, a creat nomograme (tabele Partin), care permite pentru a prezice riscul de cancer de prostata localizat, extensii de excizie, ganglionii limfatici si vezicule seminale la pacienți. Aceste tabele au fost elaborate pe baza unor valori comparație a nivelului PSA preoperatorii, suma Gleason, datele obținute în biopsie de prostata si macropreparations patologice semna datele după finalizarea operației.