Infertilitatea masculină: diagnostic

Diagnosticul de infertilitate masculine includ istoria vieții și istoricul medical, examenul fizic, o examinare detaliată a sistemului de reproducere, estimarea de infertilitate în natură (primară sau secundară), durata acestuia, examinarea medicală prealabilă și tratament.

[1], [2]

Infertilitate la bărbați: examinare clinică

Funcțiile sexuale și ejaculatorii sunt evaluate după cum urmează. Frecventa medie a actului sexual vaginal ar trebui sa fie de cel putin 2-3 ori pe saptamana. Erecția este considerată adecvată dacă este suficientă efectuarea unui contact vaginal. Ejacularea este caracterizată ca adecvată dacă apare intravaginal. Anevacularea, ejacularea prematură (înainte de intromisie), ejacularea extravaginală este considerată inadecvată.

La evaluarea stării somatice, se acordă atenție dezvoltării sexuale constituționale și sexuale, determinării tipului de construcție, greutății corporale / înălțimii. Caracteristicile sexuale secundare și ginecomastia sunt clasificate pe etape, greutatea corporală și înălțimea sunt estimate din nomograme.

Evaluarea stării urogenitale include examinarea și palparea organelor scrotului, indicând poziția, consistența și mărimea testiculelor, anexelor și vaselor deferente. Se iau în considerare faptul că mărimea normală a testiculului corespunde cu 15 cm3 și mai mult, acestea fiind determinate cu ajutorul orhidometrului Prader.

Se efectuează o examinare rectală a degetului prostatic și veziculelor seminale pentru a descoperi starea glandelor sexuale adnexale.

Infertilitate la bărbați: examinare clinică

• interogare primară (colectare de anamneză);
• examen medical general;
• examinarea zonei genito-urinare;
• consilier terapeut, genetică, terapeut sexual (conform indicațiilor);
• cercetarea genetică medicală.

Diagnosticul de laborator al infertilității masculine

Cea mai importantă metodă în evaluarea stării funcționale a glandelor sexuale și a fertilității bărbaților este studiul spermatozoizilor.

Stabilitatea relativ înaltă a parametrilor de spermatogeneză pentru fiecare individ permite limitarea unei analize a spermei în condițiile normozoospermiei. Cu patoscopie, analiza trebuie efectuată de două ori la intervale de 7-21 de zile cu abstinență sexuală 3-7 zile. Dacă rezultatele celor două studii diferă dramatic, se efectuează oa treia analiză. Colectarea spermei se efectuează prin masturbare într-un recipient steril de plastic. Testat anterior de producător pentru toxicitatea la spermatozoizi. Sau într-un prezervativ special. Folosirea unui contact sexual întrerupt sau a unui prezervativ latex convențional pentru a primi ejacularea este inacceptabilă. Proba colectată în întregime nu este analizată. Toate manipulările cu depozitarea și transportul spermei sunt efectuate la o temperatură de cel puțin 20 ° C și nu mai mult de 36 ° C. Din cele două spermograme, alegeți cel mai bun rezultat. În același timp, se ia în considerare faptul că cel mai mare indice discriminatoriu al fertilității spermei este motilitatea spermei.

Au fost adoptați următorii indicatori normativi OMS pentru evaluarea spermatozoizilor.

Indicatori normali ai fertilității spermei

Caracteristicile spermatozoizilor
Concentrare	> 20x10 6 / ml
Mobilitate	> 25% din categoria "a" sau> 50% din categoria "a" + "în categoria"
Morfologie	> 30% din formele normale
Vitalitate	> 50% din sperma viu
Sedimentare	Nu
MAR-test	<50% din spermatozoidele mobile acoperite cu antipozi
Volum	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Tip și vâscozitate	Normal
Subțiere	<60 min
Leucocite	<1,0 x 106 / ml
Floră	Lipsă sau <10 3 ufc / ml

Motilitatea spermatozoizilor este estimată în patru categorii:

• a - mișcare progresivă liniară progresivă;
• c - mișcare progresivă liniară și neliniară;
• cu - nu există mișcare sau mișcare progresivă la fața locului;
• d - spermatozoizii sunt imobili.

Termeni utilizați în evaluarea analizei materialului seminal

Normozoospermiya	Numărul normal de spermatozoizi
Oligozoospermie	Concentrația spermei <20,0h10 6 / ml
Teratozoospermie	Forme normale de spermatozoizi <30% cu numere normale și forme în mișcare
Astenozoospermiya	Motilitatea spermei <25% din categoria "a" sau <50% din categoria "a" + "în"; la indicatorii normali de cantitate și forme morfologice
Oligoastenoteratozoospermiya	Combinații de trei variante de pathozoospermie
Azoospermie	Nu există spermatozoizi în sperma
Aspermia	Ejacularea este absentă

În absența spermatozoizilor și a prezenței orgasmului, după centrifugare (timp de 15 minute la o viteză de 1000 rotații pe minut) se examinează un sediment de urină post-schimbare pentru a detecta spermatozoizii în acesta. Prezenta lor sugerează ejacularea retrogradă.

Examinarea biochimică a spermatozoizilor este efectuată pentru a studia proprietățile fiziologice ale lichidului seminal, ceea ce este important în evaluarea încălcării spermatogenezei. Valoarea practică a fost determinată în sperma acidului citric, fosfatază acidă. Ioni de zinc, fructoză. Funcția secretorie a prostatei este evaluată prin conținutul de acid citric, acid fosfatază și zinc. Există o corelație clară între acești parametri, în timp ce se pot determina doar doi indicatori: acid citric și zinc. Funcția veziculelor seminale este evaluată prin conținutul de fructoză. Acest studiu este deosebit de important pentru azoospermie, când nivelurile scăzute de fructoză, pH-ul și nivelurile ridicate de acid citric indică absența congenitală a veziculelor seminale. Indicii normali determinați în ejaculare:

• Zinc (total) - mai mult de 2,4 mmol / l;
• Acid citric - mai mult de 10,0 mmol / l;
• Fructoza - mai mult de 13,0 mmol / l.

În plus față de acești parametri ai studiului, pot fi incluse și alte metode disponibile, de exemplu, determinarea activității ACE. Izoforma testiculară a enzimei a fost puțin studiată. Cu toate acestea, a constatat că activitatea ACE în ejaculat la operația de recuperare a centralei nucleare de la Cernobâl de 10 ori mai mare decât cea de la donatori de sperma si a fost de 3 ori mai mare decât cea a pacienților cu prostatită cronică.

În diagnosticul tulburărilor funcționale ale sistemului reproductiv de diferite etiologii, se utilizează metodele dezvoltate pentru determinarea proteinelor care posedă diverse funcții. Ejacularea conține proteine specifice și nespecifice: transferinei, haptoglobina, lactoferină microglobulina de fertilitate, saliva, sperma alfa-globulină, completează componentele C3 și C4, precum și un număr de alte proteine. S-a stabilit că orice tulburare a spermatogenezei sau a bolilor organelor de reproducere duce la o modificare a concentrației de proteine. Nivelul fluctuațiilor reflectă caracteristicile unei anumite etape a procesului patologic.

Pentru a elimina procesul de etiologie infecțioasă efectuat analiza citologică separat uretra, prostata si secretiile veziculei seminale, sperma si secretia de analiza prostata bacteriologică. Diagnosticarea PCR a chlamidiei, a micoplasmei, a ureaplasmei, a citomegalovirusului, a virusului herpes simplex. Semne indirecte care indică o infecție - schimba volumul normal de spermatozoizi, vâscozitate crescută a materialului seminal, afectarea mobilității și aglomerarea anomaliilor spermei în indicatori biochimici de sperma si secretii ale glandelor sexuale.

Diagnosticul de infertilitate imunologice este efectuat la pacienți în toate cazurile și detectarea agglutinates patozoospermii spermă sau infertilitate de origine necunoscută, care nu are nici un semn de tulburări de reproducere. Pentru a face acest lucru, efectuați imunodiagnosticul cu detectarea anticorpilor anti-spermatozoizi clasa G, A, M în spermă și în serul de sânge prin spermoaglutinare și spermimobilizare. Cu toate acestea, aceste metode au o serie de dezavantaje semnificative și sunt foarte consumatoare de timp.

MAR-test (aglutinare părtinitoare) - în prezent, metoda de diagnostic cea mai promițătoare care cuprinde utilizarea de perle de latex acoperite cu IgG umană și un antiser monospecific la Fc-fragment de IgG uman.

O picătură (5 μl) de suspensie de latex este aplicată pe diapozitiv. Proba de test și antiser. Mai întâi, amestecați o picătură de latex cu spermă și apoi cu antiser. Numărul de spermă se efectuează utilizând un microscop cu contrast de fază la o mărire de 400 de ori. Testul este considerat pozitiv dacă 50% sau mai mult din spermatozoile mobile sunt acoperite cu margele de latex.

AR. În 5-10% din cazuri, cauza infertilității unei genetice neclare este o încălcare a AP spontană și / sau indusă. În procesul normal de legare a spermei la rezultatele de ou în eliberarea capului complexului enzimă spermei, printre care rolul principal este jucat de acrosyn. Furnizarea distrugerii învelișului de ou și penetrarea spermei în el. Au fost luați următorii parametri AP normali: spontane (unități <20U), induse (> 30U unități), inducibilitate (> 20 și <30 unități convenționale).

Evaluarea nivelului de generare a radicalilor de oxigen liber în ejaculat (testul CP). Evaluarea testului CP este unul dintre indicatorii importanți care permite o caracterizare a fertilității spermatozoizilor. Radicalii liberi de oxigen sunt elemente chimice care transportă electroni nelegați care interacționează cu alți radicali liberi și molecule și participă la reacțiile de reducere a oxidării. Formarea excesivă de CP poate duce la activarea peroxidării lipidelor a membranei plasmatice a spermatozoizilor și la deteriorarea celulelor. Sursa CP în tractul genital poate fi spermatozoizii și lichidul seminal. Se știe că la bărbații cu pathospermie și chiar normozoospermie, poate fi detectat un nivel ridicat de radicali liberi. Indicații pentru testul CP - infertilitate pe fondul normo- și patho-spermiei, dezvoltarea sexuală normală în absența bolilor sistemice și hormonale, infecții ale sistemului reproducător. Testul normal CP este <0,2 mV.

Determinarea nivelului hormonilor sexuali care reglementează spermatogeneza este o circumstanță importantă în evaluarea fertilității.

Nivelul hormonilor sexuali la bărbații sănătoși

Hormon	Concentrare
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolactina	60-380 mIU / l
Estradiol	0-250 pmol / l

Reglarea spermatogenezei este efectuată de sistemul hipotalamo-pituitar prin sinteza LHRH și a gonadotropinelor. Care prin receptorii celulelor țintă din gonade reglează formarea hormonilor sexuali. Producția acestor hormoni este asigurată de celulele testiculare specifice: celulele Leydig și celulele Sertoli.

Funcția celulelor Sertoli are drept scop asigurarea spermatogenezei normale. Aceștia sintetizează proteine care leagă androgeni, care transportă testosteronul de la testicule la epididim. Celulele Leydig produc cea mai mare parte a testosteronului (până la 95%) și o mică cantitate de estrogeni. Producția acestor hormoni este controlată de LH prin tipul de feedback.

Spermatogeneza reprezintă mai multe etape de transformare a celulelor germinale primare în spermatozoizi. Dintre celulele active mitotic (spermatogonia) au identificat două populații A și B. A subpopulație trece toate stadiile de dezvoltare și diferențiere a spermei, iar o subpopulație de B rămâne în rezervă. Spermatogonia divide până la spermatocitele de prim ordin, care intră în stadiul meiozei, formând spermatocite de ordinul doi cu un set de cromozomi haploid. Din aceste celule spermatide mature. În această etapă se formează structuri intracelulare morfologice, care creează rezultatul final al diferențierii - spermatozoizi. Cu toate acestea, aceste spermatozoizi nu sunt capabili să fertilizeze oul. Această proprietate pe care o dobândesc atunci când trec prin apendicele testiculului în decurs de 14 zile. Sa constatat că spermatozoizii obținuți din capul epididimului nu au mobilitatea necesară pentru penetrarea membranei celulei ouălor. Spermatozozele din apendicele din anexă sunt un gamete matur cu suficientă mobilitate și fertilitate. Spermatozoid matur au o energie stocată, permițând în avans a tractului genital feminin, cu o viteză de 0,2-31 m / s, păstrând în același timp posibilitatea de a muta în sistemul de reproducere feminin de la câteva ore la câteva zile.

Spermatozozele sunt sensibile la diferiți oxidanți, deoarece conțin puțină citoplasmă și. Prin urmare, o concentrație scăzută de antioxidanți

Orice deteriorare a membranei spermatozoizilor este însoțită de o inhibare a mobilității și a afectării fertilității.

Infertilitatea masculină: cercetarea genetică medicală

Cercetarea medicală și genetică implică studiul cariotipului celulelor somatice, care permite determinarea anomaliilor numerice si structurale ale cromozomilor mitotici de limfocite din sângele periferic și a celulelor embrionare in sperma si / sau biopsie testiculară. Informativ ridicat de droguri de tratament cantitativ si analiza citologică a celulelor sexuale, relevă, de obicei încălcări la toate etapele de spermatogeneză, care determină în mare măsură tactica cuplurilor infertile și pentru a reduce riscul de naștere a copiilor cu boli ereditare. Infertilii, anomaliile cromozomiale apar într-o ordine de mărime mai des decât în anomalii fertile. Anomaliile cromozomiale structurale perturbe cursul spermatogenezei normale, ducând la blocarea parțială a spermatogenezei în diferite stadii. Sa observat că anomaliile numerice cromozomiale predomină în azoospermie, iar tulburările structurale sunt însoțite de oligozoospermie.

Infertilitatea masculină: diagnosticul infecțiilor cu transmitere sexuală

În prezent, rolul infecției provocate de astfel de agenți patogeni, cum ar fi chlamydia, micoplasma, ureaplasma și un număr de virusuri - citomegalovirus - este discutat pe larg. Virusul herpes simplex, hepatita și virusul imunodeficienței umane, încălcând capacitatea de fertilizare a spermatozoizilor. În ciuda numeroaselor lucrări privind existența acestor agenți patogeni la sexul bărbaților și femeilor, există concluzii conflictuale cu privire la rolul pe care îl joacă în infertilitate. În primul rând, acest lucru se datorează faptului că aceste infecții sunt detectate atât în cuplurile fertile, cât și în cele infertile.

Impactul efectelor imunologice ale ITS asupra fertilității este o arie separată a cercetării moderne. Secretele glandelor genitale auxiliare conțin substanțe antigenice care pot stimula formarea de anticorpi. În acest caz, anticorpii se formează local în aceste glande sau vin prin sânge, care apar în secreția prostatei sau veziculelor seminale. În interiorul tractului genital, anticorpii pot afecta motilitatea spermatozoizilor și starea lor funcțională. Majoritatea antigienelor cunoscute în prezent sunt substraturi tisulare specifice ale veziculelor de prostată și veziculelor seminale.

Diagnosticul de laborator al infertilității masculine:

• analiza spermei (spermogramă);
• definirea anticorpilor antispermici;
• evaluarea răspunsului acrosomial (AP);
• determinarea nivelului de generare a radicalilor liberi:
• examinarea citologică a secreției prostatei și veziculelor seminale;
• cercetări privind chlamidia, ureaplasmoza, micoplasmoza, citomegalovirusul, virusul herpes simplex;
• analiza bacteriologică a spermatozoizilor;
• cercetare hormonale (FSH, LH, testosteron, prolactina, estradiol, hormon stimulator tiroidian, triiodotironina, anticorpul tiroxină la peroxidază și tirocitelor tireoglobulinei).

Diagnosticul instrumental al infertilității masculine

Diagnosticul instrumental include cercetări termografice și ecografice. Analiza termografică a organelor scrotului, care permite identificarea etapelor subclinice ale varicocelelor și monitorizarea eficacității tratamentului chirurgical. Se efectuează folosind o placă termografică specială sau un termostat termostatic de la distanță. La pacienții cu varicocel, se observă termic asimetria jumătății drepte și stângi a scrotului în timpul termografiei în intervalul de la 0,5 ° C până la 3,0 ° C pe partea laterală a venei varicoase. Această metodă vă permite de asemenea să setați rapoartele de temperatură pentru hidrocele, hernia inghinală, bolile inflamatorii ale scrotului. Ecografia este efectuată pentru a evalua starea anatomică și funcțională a veziculelor de prostată și vezicule, de preferință cu un senzor transrectal. Trebuie utilizate instrumente cu ecografie 3D (3D). Doppler și cartografia Doppler color pot fi folosite atât ca metodă independentă, cât și ca instrument suplimentar pentru diagnosticarea mai exactă.

Tiroidiană cu ultrasunete și definirea funcției sale (conținut de hormoni triiodotironina, tiroxina, hormon stimulator tiroidian în sânge) se efectuează la pacienții cu gușă nodulară suspectate toxice sau extinderea ei difuze, precum și în alte boli.

Examinarea cu raze X. Pentru a exclude tulburările primare în hipotalamus și / sau în glanda hipofizară cu hiperprolactinemie sau insuficiență hipotalamo-pituitară, se efectuează raze X: radiografie a craniului. RMN sau CT scanare.

CT devine din ce în ce mai important în diagnosticul modificărilor patologice în regiunea hipotalamo-pituitară și devine o metodă de alegere în examinarea pacienților având în vedere avantajul evident față de radiografia convențională.

O biopsie testiculară este metoda finală, se efectuează cu azoospermie idiopatică, atunci când există un volum normal de testicule și o concentrație normală de FSH în plasma sanguină. Aplicați închis (puncție, percutanată) și biopsie deschisă. Biopsia deschisă este considerată mai informativă din cauza obținerii mai multor materiale, este efectuată mai des. Datele histologice sunt clasificate după cum urmează:

• normospermatogeneza - prezența unui set complet de celule de spermatogeneză în tubulii seminiferoși;
• hipospermatogeneza - prezența unui set incomplet de celule germinale în tubulii seminiferoși;
• aspermatogeneza - absența celulelor germinative în tubulii seminiferoși.

Trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, pentru o decizie finală cu privire la selectarea tratamentului sau utilizarea metodei de injectare intracitoplasmatică de spermă biopsie testiculara efectuate și în cazul în care valorile inadecvate ale concentrațiilor de hormoni din sânge și hipogonadism.

Diagnosticul instrumental al infertilității masculine:

• Ecografia organelor pelvine;
• Ecografia glandei tiroide;
• termografia organelor scrotului (la distanță sau contact);
• Metode cu raze X (examinarea craniului, flebografie renală, CT);
• biopsie testiculară.

Imunologia masculină infertilă

Este cunoscut faptul că incidența infertilității imunologice la diferite populații de 5-10% și tulburări imunologice ale procesului de fertilizare a spermei și embriogeneza timpurie legată de prezența anticorpilor specifici gârneți în special spermei.

Modificări în reglementarea imunologica în organism datorită auto-, izo- și alloimmunization conducând la formarea anticorpilor antisperm (imunoglobuline G, A și M). Anticorp anti-spermatozoizi pot fi prezente într-unul dintre partenerii sexuali sau atât în ser și diferite secreții ale sistemului reproductiv (mucus cervical, ejaculat, etc.). Printre anticorpii antispermici se disting spermimobilizarea. Spermoaglutinarea și anticorpi spermolizante. Există mai multe motive pentru apariția anticorpilor antispermici la bărbați și femei. Sperma sistemului reproductiv masculin apar după toleranța imun format la tesuturi bodys proprii. Prin urmare, in testicul are bariera hemato-testicul format la nivelul membranei bazale tubul contort și celulele Sertoli și împiedică interacțiunea spermatozoizii cu celulele imunocompetente. Diferiți factori care afectează această barieră conduc la apariția reacțiilor imune. Acestea includ bolile inflamatorii ale testiculelor și a glandelor sexuale auxiliare (orhita, epididimita, prostatita, vezicule), traumatisme și intervenții chirurgicale (herniei, orhopeksiya, vasectomie), circulație deficitară în organele genitale efectele (varicocel) asupra organelor scrot înalte și temperaturi scăzute, modificări anatomice (obstrucția căilor deferente ageneziei v. Deferent, hernie inghinala). Trebuie menționat faptul că nu se poate exclude riscul de sarcină, chiar dacă unul sau ambii soți sunt revelate anticorpi sperma.

Există următoarele metode de imunodiagnosticare a infertilității masculine:

Investigarea imunității generale

• Metode de laborator și de diagnostic.
  • Determinarea statutului imunitar.
  • Determinarea anticorpilor antispermici în serul de bărbați și femei

Investigarea imunității locale

• Metode de laborator și de diagnostic.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Fluorescență indirectă.
  • Citrofluorometria de flux: evaluarea anticorpilor antispermici și evaluarea răspunsului acrosomial.
• Metode biologice. Probele pentru compatibilitatea și capacitatea de penetrare a spermatozoizilor.
  • Testul Shuvarsky-Guner (test postcoital). Determinați mobilitatea spermatozoizilor în mucusul cervical în studiu.
  • Testul lui Kremer. Măsurarea capacității de penetrare a spermatozoizilor în tuburile capilare.
  • Testul Kurzrok-Miller. Se evaluează permeabilitatea spermatozoizilor la mucusul cervical.
  • Un test al lui Buvo și al lui Palmer. Testul de penetrare încrucișată utilizând spermă donator și mucus ceric.
  • MAR-test.
  • Testarea venării zonei transparente a ovulului hamsterului de aur cu spermatozoizi. Se crede că capacitatea spermatozoizilor de a se conecta la membranele carcasei lipsite de ovocite de hamster caracterizează reacția acrosomală și capacitatea de penetrare.
  • Analiza Hamzona este una dintre metodele de evaluare a răspunsului acrosomal.
  • Fertilizarea ovocitelor in vitro. Testele de încrucișare utilizând spermatozoizi donați și ovule mature.
• Studiul biochimiei mucusului vaginal în funcție de faza ciclului menstrual (determinarea pH-ului, a conținutului de glucoză, a diferiților ioni etc.)