Metode chirurgicale de tuberculoză

Metodele chirurgicale de cercetare în ftiziologie - diverse manipulări invazive sau operații "mici" cu utilizarea instrumentelor chirurgicale speciale, echipamentelor și echipamentelor de diagnosticare.

În ciuda experienței clinice deosebite a ftiziștilor autohtoni și a diversității metodelor de diagnosticare, în unele cazuri, este necesară aplicarea unor metode de cercetare care necesită condiții speciale și competențe ale personalului chirurgical.

Scopul metodelor chirurgicale de investigare este stabilirea sau clarificarea diagnosticului de tuberculoză, gradul de prevalență și activitate a procesului, prezența sau absența complicațiilor. În unele cazuri, metodele de cercetare chirurgicală pot fi utilizate pentru a stabili bolile concomitente sau competitive.

Sarcini ale metodelor de cercetare chirurgicale:

• obținerea de materiale patologice pentru studii citologice, bacteriologice sau morfologice;
• examinarea directă și palparea (inclusiv instrumentală) a plămânului, a cavității pleurale, a mediastinului, a ganglionilor limfatici și a altor organe;
• introducerea substanțelor sau a medicamentelor în cavitate și fistule.

Toate metodele chirurgicale de diagnosticare (ținând seama de gradul de invazivitate a mijloacelor și metodelor utilizate) sunt împărțite în 3 grupe principale: metode cu ac, operații de diagnosticare "mici" și intervenții endosurgice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Metode aciculare de cercetare în domeniul tuberculozei

Metodele de cercetare ale acului poartă o puncție a unei cavități pleurale și a unei biopsii acului transtoracic.

Rezumând acul la organul țintă sau țesut necesită o relație de evaluare topografoanatomicheskih preliminară și stabilirea localizarea exactă a locului de străpungere prin radiodiagnostic metode: fluoroscopie polypositional, radiografie, CT, si ultrasunete.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Puncția cavității pleurale

Puncția cavității pleurale - introducerea unui ac prin țesuturile moi ale peretelui toracic în cavitatea pleurală pentru a primi și elimina lichidul sau aerul.

Principalele indicații: pleurezia exudativă sau drenată, empieul pleurei, sângerarea intrapleurală, pneumotoraxul, hidropneumotoraxul.

Fiecare ftihiatru trebuie să știe cum să efectueze o puncție pleurală. Nu este necesară pregătirea specială a pacientului. Dispersia pleurală se efectuează în poziția de ședere a pacientului (dacă condiția pacientului permite). Pentru a extinde spațiile intercostale, umărul este tras în sus și înainte. Manipularea se efectuează sub anestezie locală prin infiltrare a pielii și a țesuturilor moi ale peretelui toracic. Dacă există un fluid liber în cavitatea pleurală, locul clasic pentru puncția peretelui toracic este cel de-al șaptelea sau al optulea spațiu intercostal între liniile mediane axilare și scapulare. Puncția lichidului încapsulat se efectuează luând în considerare datele studiului cu raze X sau ultrasunetele. În pneumotorax, puncția se efectuează în părțile antero-superioare ale cavității pleurale.

Dispersia pleurală se efectuează cu ace standard cu lungime și grosime diferite. Conectat cu o seringă cu un robinet de tranziție sau cu tub de silicon (pentru a evita intrarea aerului în cavitatea pleurală). Acul trece prin spațiul intercostal de-a lungul marginii superioare a coastei inferioare. În timpul puncției, este de dorit să se elimine complet întregul conținut al cavității pleurale pentru a se obține o etanșeitate. Pentru o deplasare treptată a organelor mediastinale, o cantitate mare de lichid ar trebui eliminată lent. În unele cazuri (purulent pleurita, sangerare a continuat intrapleural, lipsa de etanșeitate a țesuturilor pulmonare) pleural final puncția cavității thoracentesis cu soluții antiseptice prin spălare și golire. Din fluidul obținut în timpul puncției se prelevează în tuburi sterile probele pentru examinarea bacteriologică, determinând densitatea relativă a lichidului, compoziția celulară, cantitatea de proteină și glucoză.

Cea mai obișnuită complicație a puncției pleurale este o puncție pulmonară cu dezvoltarea pneumotoraxului sau sângerare. Pneumotoraxul este eliminat prin perforări pleurale repetate, sângerarea în mod obișnuit încetează singură sau după administrarea de medicamente hemostatice. Prevenirea întreținerii complicațiilor: definirea atentă a unui punct al unei perforări și a unei direcții a unui ac, respectarea strictă a unei tehnici de puncție.

Biopsia acului

O biopsie angulară este uneori singura metodă de stabilire a unui diagnostic morfologic precis pentru leziunile ganglionare limfatice pulmonare, pleurale, periferice și intrathoracice. Pentru a obține o biopsie, se folosesc ace speciale. Pot fi utilizate diferite abordări: puncția convențională a formărilor superficiale, abordările transbronchiale, transtoracice, endosurgice.

O biopsie de aspirație prin aspirație este o manipulare diagnostică, o puncție a organului sau a țesutului studiat, pentru a obține un material celular pentru examinarea citologică aspirându-l în lumenul acului.

Indicații pentru biopsia aspirației cu ac: ganglioni limfatici localizați superficial sau periferici, formațiuni intrathoracice și intrapulmonare. Direct adiacent peretelui toracic.

Puncția formărilor superficiale este efectuată luând în considerare datele de examinare și palpare, de obicei fără anestezie. Utilizați ace convenționale pentru injecții intramusculare cu o canulă dintr-o seringă de unică folosință.

Cu aranjament profund (în vaginopleural sau intrapulmonar) al educației patologice, studiul este realizat sub anestezie locală, sub fluoroscopie sau CT. Utilizați ace subțiri cu lungimea de 10-16 cm. Punctul de puncție este determinat de distanța cea mai scurtă la locul țesutului examinat. Într-o lumină acul este injectat în timpul unei inspirații superficiale, după care pacientul este rugat să respire superficial și să nu tuse. Pentru a preveni obturarea lumenului cu epiderma pielii sau cu țesutul moale al peretelui toracic, acul este introdus cu dornul. Poziția acului în țesuturi este monitorizată prin fluoroscopie sau CT. Aceasta vă permite să determinați cea mai precisă și, dacă este necesar, să schimbați poziția. Mandrina este îndepărtată, acul este conectat la o seringă și aspirarea conținutului este efectuată. Conținutul acului este îndepărtat într-o sticlă de preparat și este pregătită o examinare citologică care se efectuează imediat în timpul puncției (dacă este necesar, aspirarea țesuturilor poate fi repetată imediat).

Eficacitatea verificării citologice a diagnosticului cu biopsie de aspirație a acului este cea mai mare în diagnosticul proceselor tumorale și atinge 97%. Pentru bolile non-tumorale, tehnica este mai puțin eficientă, deoarece un diagnostic precis necesită o examinare histologică.

Complicațiile cu biopsii de aspirație apar, de obicei, numai cu puncție transtoracică. Cele mai frecvente complicații sunt sângerarea și pneumotoraxul. Pentru a evita astfel de complicații, nu ar trebui să se pună în profunzime leziunile radicale localizate. O biopsie trebuie efectuată cât mai repede posibil, fără a permite o amplitudine mare de respirație în timpul studiului.

Contraindicații la biopsia de aspirație transtoracică - tulburări de coagulare a sângelui, emfizem sever, boli cardiovasculare severe severe, hipertensiune arterială.

O biopsie punctiformă (trepanare) aciculară este o puncție diagnostică a entității patologice studiate în vederea obținerii unui material de țesut pentru examinarea histologică prin intermediul unor ace speciale.

Indicații pentru o biopsie ac in practica TB: plămânului formarea rotunjită (cu excepția naturii neoplazică a formării), suprafața dispusă infiltrate intrapulmonare sau grup de leziuni, pleureziei recurente origine cronică neclare, însoțite de o îngroșare a pleurei ascuțit.

Contraindicațiile sunt similare cu contraindicațiile la biopsia de aspirație. Transpirația biografică a puncției este efectuată cu ajutorul unor ace speciale de biopsie cu diferite modele. Cerințele principale pentru ace: siguranța utilizării, atractivitatea și siguranța pentru pacient, posibilitatea obținerii unui fragment de țesut suficient pentru examinarea histologică.

Structura celor mai multe ace de biopsie este aceeași: ele constau în acul și stiletto-ul, cu care este preluat materialul. În timpul manipulării, stiletul este îndepărtat din ac și site-ul țesut este tăiat și tăiat, apoi retras în lumenul acului. Mecanismul pentru capturarea și tăierea unei biopsii depinde de designul stiletului: cele mai des utilizate sunt stiletto-urile împărțite, agățate și terminate. În unele cazuri, pentru colectarea materialului se utilizează borax, inclusiv ultrasonic.

Transpirația biografică a trastoraciei este mai traumatizantă decât aspirația. În acest sens, precizia intrării acului în țesutul de testare este importantă, aceasta fiind controlată prin metode de diagnosticare a radiațiilor. Metodele cele mai exacte sunt scanarea cu ultrasunete CT și polipozivă utilizând adaptoare de puncție.

S-a obținut prin biopsie ac a site-ului de țesut poate fi examinată folosind citologice, histologice, bacteriologic, imunohistochimice si electroni tehnici microscopice, îmbunătățește semnificativ eficiența și acuratețea diagnosticului. Verificarea diagnosticului cu biopsie trans acoracică a acului este posibilă în 80-90% din cazuri. Eficacitatea metodei în diagnosticul tumorilor maligne este mai mare decât în cazul determinării diagnosticului bolilor inflamatorii.

Complicațiile în studiul țesuturilor moi ale peretelui toracic și pleurei sunt extrem de rare. Ac pulmonar biopsie - o manipulare periculoasă, iar în unele cazuri poate fi complicată de pneumotorax, hemoragie pulmonară, pleurezie, hemotorax, metastaze implantare, embolism de aer.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Deschideți operațiile de diagnosticare

Operațiile de diagnosticare deschise se efectuează dacă sunt necesare biopsiile ambelor formațiuni superficiale și intrathoracice. În practica ftihiosurgicală, se efectuează o biopsie a ganglionilor limfatici periferici, o mediastinotomie parasternă, o toracotomie diagnostică cu o biopsie deschisă a plămânilor și a pleurei.

Biopsia ganglionilor limfatici periferici

Biopsia ganglionilor limfatici periferici este indicată în cazurile în care manipulările efectuate anterior nu au permis stabilirea unui diagnostic, cel mai adesea studiul ganglionilor limfatici de col uterin, axilar și inghinal. Operația se efectuează sub anestezie locală sau prin anestezie intravenoasă.

Biopsia precomprimată (transcervicală) - îndepărtarea chirurgicală a celulozei și a ganglionilor limfatici situate pe suprafața scării din față a gâtului. Incizia este de 3-5 cm paralelă cu clavicula de deasupra ei. Pentru examinarea histologică, țesutul cu ganglioni limfatici este îndepărtat. Complicare: deteriorarea venei vaginale subclaviane sau externe, deschiderea cavității pleurale cu dezvoltarea pneumotoraxului.

Cu o biopsie a ganglionilor limfatici axilari, se face o incizie de 3-5 cm în axilă. Creșterea ganglionilor limfatici nu poate fi întotdeauna ușor de identificat din cauza unei cantități semnificative de grăsime subcutanată. Îndepărtați-le cu atenție, pentru a nu deteriora vasele și nervii axilari.

Mai accesibile ganglioni limfatici inghinali care sunt localizați direct sub piele și pot fi îndepărtați relativ ușor printr-o mică incizie.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Biopsia deschisă a plămânului

Biopsia deschisă - primind o biopsie a plămânului, a pleurei sau a ganglionilor limfatici prin deschiderea cavității toracice sau a mediastinului. Metoda este utilizată în boala difuză și diseminate pulmonare, pleurezie și limfadenopatie hilară de origine necunoscută, precum și în cazurile în care manipularea efectuată anterior nu este posibilă stabilirea diagnosticului.

Operația se efectuează sub anestezie de la intercostal sau de la accesul parastern. În timpul intervenției chirurgicale, se folosesc instrumente chirurgicale convenționale. Cu o mică secțiune transversală (mini-toracotomie) pentru o mai bună examinare și cavitatea pleurală biopsie situate zone pulmonare profunde sau ganglionilor limfatici hilare uneori sunt utilizate instrumente EndoSurgical si echipamente video (chirurgie asistata-video). Cu leziuni pulmonare difuze sau diseminate, se efectuează rezecția marginală a plămânului afectat. Atunci când pleura este afectată, se efectuează o biopsie gipointă din mai multe părți ale pleurei. Atunci când ganglionii limfatici sunt afectați - limfadenectomia unuia sau mai multor noduri de rădăcină a plămânului și a mediastinului.

Avantajele biopsiei deschise: un grad înalt de fiabilitate, posibilitatea de a obține specimene mari de biopsie din una și mai multe secțiuni ale pleurei, plămânii sau ganglionilor limfatici. Materialul rezultat este plasat în containere identificate și utilizat pentru diferite studii (morfologice, bacteriologice, imune). După operație, un tub de silicon de drenaj este lăsat timp de 1-2 zile în cavitatea pleurală. Complicațiile o biopsie complicatii deschise sunt similare cu operațiunile standard de pe plămân (pneumotorax, hidrotorax, hemotorax. Insuficiență respiratorie, infecție), dar sunt mult mai rare (mai puțin de 1% din cazuri).

Operații endosurgice

Operațiile endosurgice sunt utilizate pe scară largă în diagnosticare. Pentru punerea lor în aplicare se utilizează punctiforme sau incizii mici, prin intermediul cărora se introduc instrumente de iluminare și optice, o cameră de televiziune, instrumente endosurgice speciale în cavitatea pleurală sau mediastin. În ftiziologie cele mai utilizate pe scară largă au fost toracoscopia (pleuroskopia) și mediastinoscopia.

[31], [32], [33]

Thoracoscopy

Thoracoscopia vă permite să studiați în detaliu orice parte a cavității pleurale și (dacă este necesar) să faceți o biopsie din diferite părți ale pleurei, plămânului și mediastinului.

Pentru video-toracoscopie, toracoscoapele sunt utilizate cu diferite unghiuri de vedere, o camera video. Iluminator, monitor cu imagine color, echipament de înregistrare, echipament chirurgical suplimentar pentru diverse manipulări terapeutice.

Absența fuziunii pleurale și colapsul plămânilor cu 1/2 - 1/3 din volum sunt condițiile necesare pentru realizarea unei videotoracoscopii. Operația este adesea efectuată sub anestezie cu o intubare separată a bronhiilor și oprirea unui pulmonar de la ventilație. Dacă există o cavitate reziduală rigidă în piept, piciorul rigid este comprimat rigid, studiul este efectuat sub anestezie locală. Un toracoscop optic este introdus în cavitatea pleurală prin trocar (thoracoport). Conectați-l cu o cameră video și efectuați o examinare a cavității pleurale. Pentru efectuarea diferitelor proceduri chirurgicale administrate 2-3 în continuare manipulare a trocarului prin care instrumentele EndoSurgical speciale opera biopsie sau manipulare terapeutică necesară (separarea aderențelor, carii periere, îndepărtarea structurilor patologice). Imaginea toracoscopică a cavității pleurale este fotografiată sau înregistrată pe o cameră video digitală.

Videotoracoscopia este folosită pe scară largă în diagnosticul pleurezelor exudative și al leziunilor diseminate de etiologie ușoară vagă.

Cu pleurezie exudativă, videotoracoscopia se efectuează în orice moment. În stadiile inițiale ale bolii (până la 2 luni), are doar valoare diagnostică. La un moment ulterior (2-4 luni), după organizarea cu depunerea de fibrină exudat, precum și dezvoltarea de adeziuni osumkovaniya cavitati prin videothoracoscopy efectuate sanitare pleurală cavitatea pleurectomie parțial decorticate și pulmonare.

Cu leziuni pulmonare diseminate, nu există o imagine exactă a bolii, astfel încât acești pacienți au adesea o biopsie pulmonară. Videotoracoscopia vă permite să examinați cu creșterea oricărei părți "suspecte" a cavității pleurale și a plămânului. Cu leziuni localizate superficial, metoda cea mai simplă și eficientă este biopsia gingivală a plămânului. Cu focare situate în plămâni, este afișată o rezecție a muchiei. Cu ajutorul unui videothoracoscop, porțiunea pulmonară este selectată și rezecată cu capsator endoscopic.

Complicații: sângerare, emfizem subcutanat, absența prelungită a aerostaziei. Frecvența complicațiilor atunci când este efectuată de un specialist cu experiență vastă de manipulare nu depășește 1%. Contraindicații la videorhoracoscopie: insuficiență respiratorie și obliterația cavității pleurale. Dezavantajele metodei: nevoia de ventilație separată a plămânilor și incapacitatea de palpare a plămânului și a altor structuri ale cavității toracice.

Mediastinoskopiya

Mediastinoscopia este o operație de diagnosticare cu examinarea mediastinului anterior cu un mediastinoscop sau cu un mediastinoscop video conectat la monitor.

Mediastinoscopia se efectuează sub anestezie generală. Pe suprafața frontală a gâtului mânerului pe marginea sternului este pielea tăiată și țesuturilor moi ale gâtului la peretele frontal al traheei. Degetul format spațiu tunel pretracheal în care Mediastinoscopy și sub control vizual se efectuează puncție sau șterge (paratraheală și a limfei bifurcare limfatici Avantaje imagine video :. Disponibilitatea nu numai chirurg, dar, de asemenea, la asistent, capacitatea (de învățare, iluminarea și imaginea claritate optimă, capacitatea de a creșterea și menținerea într-o bază de date computerizată sa. Instrumentul perfect pentru operațiunile de mediastinoskopicheskih contribuie la îmbunătățirea operațiunilor de securitate.

Mediastinoscopia în ftiziologie este utilizată pentru a clarifica cauza limfadenopatiei mediastinale de etiologie neclară. Adesea se efectuează în sarcoidoză, tuberculoză și limfogranulomatoză. Frecvența complicațiilor cu mediastinoscopie nu depășește 1-2%. Sângerări posibile, pneumotorax, leziuni ale laringelui.