Leziuni: informații generale

Tratamentul adecvat al rănilor traumatice promovează vindecarea accelerată, minimizează riscul de complicații infecțioase și optimizează rezultatul cosmetic.

[1]

Fiziologia leziunilor

Procesul de vindecare începe imediat după ce rana este rănită cu coagularea sângelui, iar funcția leucocitelor începe; neutrofilele și monocitele elimină substanțele străine (inclusiv țesuturile neviabile) și bacteriile. Monocitele stimulează de asemenea replicarea fibroblastelor și revascularizarea. Fibroblastele au colagen, de obicei începând cu 48 de ore după leziune și atingând un maxim până în a 7-a zi. Acumularea de colagen este în esență completă până la sfârșitul primei luni, dar rezistența fibrelor de colagen este mai lentă, deoarece este necesar să se formeze legături încrucișate între fibre. Rezistența la tracțiune a cicatricei postoperatorii până în a treia săptămână este de numai 20%, 60% până în a 4-a lună, iar maximul atinge până la sfârșitul anului; puterea cicatricei nu va fi niciodată la fel ca înainte de rănire.

La scurt timp după rănire, celulele epiteliale de pe marginea plăgii migrează spre centru. După tratamentul chirurgical al plăgii (vindecarea primară), celulele epiteliale creează o barieră protectoare eficientă pentru apă și bacterii în primele 24-48 de ore după traume și formează o epidermă normală timp de 5 zile. În rănile care nu au suferit tratament chirurgical (vindecarea prin tensiune secundară), epitelizarea încetinește proporțional cu mărimea defectului.

În piele există forțe statice formate de elasticitatea naturală a pielii în sine și a mușchilor subiacenți. Deoarece țesutul cicatricei este mai slab decât pielea intactă, aceste forțe întind cicatricea, care uneori devine inacceptabilă din punct de vedere cosmetic, chiar și după o sutură adecvată din exterior a rănii. Extinderea cicatricii este foarte probabilă atunci când forțele de tracțiune sunt perpendiculare pe marginile plăgii. Această tendință (care este legată de puterea cicatricei) este deosebit de ușor de observat pe o rană proaspătă: căscat marginile rănii la tensiune normală și în consecință o bună adaptare într-o direcție paralelă forțe.

În primele 8 săptămâni după accident, cicatricea are o culoare roșie. După o remodelare treptată a colagenului, cicatricea este scurtată și devine albicioasă.

La unii pacienți, în ciuda tuturor, se formează o cicatrice hipertrofică inestetică, care se extinde deasupra pielii înconjurătoare. Un keloid este o cicatrice hipertrofică care se extinde dincolo de marginile plăgii inițiale.

Principalii factori care afectează negativ procesul de vindecare includ ischemia tisulară, infecția sau o combinație a acestora. Apariția lor poate fi cauzată de diverse motive. Tulburări circulatorii într-un număr de boli (de exemplu, diabetul zaharat, insuficienta arteriala), natura prejudiciului (de exemplu, sindromul de zdrobire, deteriorarea microcirculației) și factorii întâlnite în corecție rana, cum ar fi cusături prea strânse și, eventual, aplicarea de medicamente vasoconstrictoare cu anestezice locale. Riscul de tulburări circulatorii în membrele inferioare este de obicei mai mare. Hematoamele în rană, prezența corpurilor străine (inclusiv sutura), cu debut tardiv al tratamentului (mai mult de 6 ore pentru membrele inferioare, feței mai 12-18ch și scalp) și contaminarea microbiană substanțială predispune la proliferarea bacteriană. Rănile zdrobite sunt, de regulă, contaminate în mare măsură de microorganisme.

Inspecție

Clinicianul este obligat, în primul rând, să identifice și să stabilizeze cele mai grave leziuni înainte de a se concentra asupra leziunilor cutanate, în ciuda formei uneori teribile. Sângerarea activă din rană trebuie oprită înainte de examinarea. Este mai bine să faceți acest lucru apăsând direct zona de sângerare și, dacă este posibil, dându-i o poziție înălțată; fixarea vaselor de sânge cu instrumente ar trebui evitată din cauza amenințării compresiei nervilor adiacenți.

Examinarea se efectuează în continuare pentru a detecta deteriorarea structurilor din jurul rănii, inclusiv nervii, tendoanele, vasele de sânge și oase, precum și pătrunderea corpurilor străine sau în cavitatea corpului (de exemplu, cavitățile toracică și abdominală). Eșecul de a identifica aceste complicații este cea mai gravă eroare în tratamentul rănilor.

Distresiunea senzitivă distală față de rană indică o posibilă leziune nervoasă; Probabilitatea crește odată cu prezența leziunilor cutanate de-a lungul trunchiurilor nervoase principale. În timpul examinării, trebuie verificată sensibilitatea și funcția motorului. Definiția unui prag cu două puncte este utilă pentru deteriorarea mâinii și a degetelor; Medicul atinge pielea la două puncte, folosind, de exemplu, agrafă detaliate, reducând treptat distanța dintre punctele și determinând distanța minimă care poate distinge un pacient, fără să se uite la locul de prejudiciu. Norma variază în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului și de localizarea acestuia; cel mai bun control va fi o zonă identică a membrelor intacte.

Orice leziune de-a lungul tendonului dă motive să creadă despre daunele sale. Ruptură completă tendon duce frecvent la singur deformarea (de exemplu, atârnând oprire la rupere a tendonului calcaneu, pierderea flexiune normale atunci când degetele deteriorate flexori) din cauza încălcării echilibrului muscular între antagoniștii mușchilor. Cu deteriorarea parțială a tendonului, nu va exista deformare în repaus; Aceasta se poate manifesta numai prin durere sau slăbirea funcțiilor cu un test de încărcare sau se va găsi în timpul revizuirii ranii. Depigmentării pielii, slăbirea ritmului cardiac și, eventual, incetinirea umplere capilară leziunilor distale (toate comparativ cu partea uninjured) indică probabilitatea rănirii grave a structurilor vasculare.

Uneori este posibilă distrugerea osoasă, în special cu traumatisme penetrante (de exemplu, rană cu cuțit, mușcătură), precum și în zone în care se află în imediata apropiere a pielii. Dacă mecanismul de rănire sau localizarea rănilor conduce la îndoială, se utilizează o radiografie generală pentru a exclude o fractură.

În funcție de mecanismul rănirii în rană, pot exista corpuri străine, în cazul în care un pahar este rănit, resturile în rană sunt foarte probabil, atunci când sunt rănite cu un metal ascuțit, prezența particulelor sale, dimpotrivă, este rară; riscul de rănire cu alte obiecte între ele. Nu ignora plângerile pacientului despre senzația unui corp străin, aceste simptome sunt destul de specifice, deși nu foarte sensibile. Sunt recomandate studii imagistice pentru toate rănile asociate cu sticlă, precum și alte corpuri străine, în cazul în care mecanismul de prejudiciu dă motive pentru a le suspecta, și de a explora rana la adâncimea completă pentru un motiv oarecare imposibil. În cazul materialelor din sticlă sau anorganice (pietre, fragmente metalice), se efectuează un model general de difracție cu raze X; se pot vedea fragmente de sticlă mai mici de 1 mm. Materialele organice (de exemplu, așchii de lemn, din material plastic) sunt rareori detectate pe radiografii (deși contururile obiectelor mari pot fi observate prin deplasarea țesuturilor normale din jur de către ele). Sunt utilizate alte metode, inclusiv electro-radiografie, ultrasunete, CT și RMN. Nici una dintre aceste metode nu are o sensibilitate de 100%, dar CT are o corelație mai bună între acuratețe și practicitate. În toate cazurile, vigilența ridicată și examinarea amănunțită a tuturor rănilor sunt adecvate.

Pătrunderea plăgii în cavitatea abdominală sau toracică trebuie luată în considerare pentru toate rănile, ale căror fund nu sunt disponibile pentru inspecție și dacă sunt amplasate în proiecția acestor cavități. În nici un caz nu puteți încerca să determinați adâncimea plăgii cu o sondă orb - sondarea nu este diagnosticată în mod fiabil și poate provoca traume suplimentare. Un pacient cu leziuni toracice suspectate de penetrare ar trebui să efectueze mai întâi radiografia și să o repetă după 6 ore de urmărire. Orice pneumotorax care se dezvoltă încet în acest timp va deveni vizualizabil. La pacienții cu răni ale regiunii abdominale, anestezia locală facilitează examinarea plăgii (rana poate fi lărgită orizontal dacă este necesar). Pacientii cu rani care penetreaza fascia sunt spitalizati pentru observatie dinamica si tratament; în unele cazuri, detectarea hemoperitoneului va ajuta CT.