Transplantul de celule stem hematopoietice: procedura, prognoza

Transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) - o tehnologie de dezvoltare rapidă, care potențial ar putea permite să realizeze vindecare în tumori maligne hematologice (leucemie, limfom, mielom), și alte tulburări hematologice (de exemplu, imunodeficiență primară, anemie aplastică, mielodisplazie). Transplantul de celule stem hematopoietice poate fi autolog sau alogenice; este posibil să se utilizeze celule stem izolate din sânge periferic sau ombilical. Sânge periferic ca sursă de CSH este mai frecvent utilizat decât măduva osoasă, în special în transplantul autolog de celule stem hematopoietice. Deoarece celulele stem din sângele periferic aloca mai ușor, numărul de neutrofile și trombocite este recuperarea mai rapidă. TSCC, derivat din sângele din cordonul ombilical, este permisă numai la copii, deoarece cantitatea de HSC este mică.

Pentru transplantul autolog al celulelor stem hematopoietice, nu există contraindicații. Contraindicatii pentru transplant alogen de celule stem hematopoietice pentru destinatar este prezența bolii sale grave sau condiție care nu permite condiționarea preoperatorie (substanțe chimice și radioterapie în scopul suprimării complete a propriei sale hematopoiezei și funcția sistemului imunitar). Donatorul ideal este frate HLA-identice, probabilitatea prezenței care este de 25% din numărul de frați destinatar. Transplant HSC de la donatori care nu au legatura complet HLA identic da rezultate de performanță similare. Probabilitatea unei două HLA-identice luate aleatoriu de persoane variază de la 1: 1 000 000-3 000 000 (în funcție de apartenența etnică a destinatarului). Soluția la această problemă este crearea de registre internaționale multimillion de voluntari donatori independenți. Pentru 2009, în lume există aproximativ 15 de milioane de milioane de donatori voluntari care nu au legătură dispuse să doneze HCT. Utilizarea legate de HLA-incompatibile THCS are avantaje semnificative față nu au legătură cu același nivel de incompatibilitate. Tehnologia de utilizare a transplantului de celule stem hematopoietice, izolate din sângele din cordonul ombilical, este utilizat in mod eficient in oncologie pentru copii si Hematologie.

[1], [2]

Procedura de transplantare a celulelor stem hematopoietice

Pentru izolarea celulelor stem maduvei osoase aspirat 700-1500 ml (maxim 15 ml / kg) din măduva osoasă din creasta iliacă donator reglabil; în timp ce folosesc anestezie locală sau generală. Pentru a izola celulele stem din sângele periferic al donatorului este administrat factori de creștere recombinat (granulocite de stimulare a coloniilor factor sau granulocite-macrofage-factor stimulator de colonie) pentru stimularea proliferării și mobilizarea celulelor stem, urmat de flebotomie standard, după 4-6 zile. Apoi, pentru a identifica și a izola celulele stem, celulele fluorescente sunt sortate.

Celulele stem sunt injectate timp de 1 -2 oră printr-un cateter venos central de diametru mare. Când transplantate în cazul afecțiunilor maligne sanguine de celule stem hematopoietice la un recipient medicamente imunosupresoare administrate [de exemplu, ciclofosfamidă 60 mg / (kghden) intravenos timp de 2 zile, cu o expunere totală a întregului corp, busulfan 1 mg / kg oral de patru ori pe zi, timp de 4 zile și ciclofosfamidă fără iradiere corporală totală] pentru inducerea remisiei și suprimarea sistemului imunitar, care nu sa întâmplat respingerea transplantului. Aceste circuite sunt folosite in transplantul alogenic de celule stem hematopoietice, chiar și atunci când o anumită boală malignă nu este demonstrat de a reduce incidența respingerii și recidivă; cu transplantul de celule stem hematopoietice autologe nu este prezentat un astfel de circuit. Regim imunosupresiv non-mieloablative poate reduce riscul de boli și de moarte, și este utilă la pacienții vârstnici, pacienții cu boli concomitente și sensibile la efectul (mielom de exemplu multiplu) „grefă contra tumorii“.

După transplant, destinatarul primește factori stimulatori ai coloniilor pentru a reduce durata de leucopeniei post-transplant, un curs preventiv de preparate pentru protecția împotriva infecțiilor și în transplantul alogen de celule stem hematopoietice - imunosupresoarele curs preventive până la 6 luni ( în general , metotrexat si ciclosporina) pentru prevenirea de la donor T Reacția limfocitelor în ceea ce privește moleculele MHC ale destinatarului ( „grefă contra gazdă“ boala BTPH, boala grefă vs gazdă - GVHD) . Dacă pacientul nu are febră, la primirea antibiotice cu spectru larg sunt , de obicei se abțină. Grefeze apare de obicei la 10-20 zile post-transplant de celule stem hematopoietice (anterior în cazul transplantului de celule stem din sângele periferic) și este determinată de numărul absolut de neutrofile este mai mare de 500 x 10 ⁶ / l.

Evenimentele grave de timpuriu (<100 zile) includ grefarea, respingerea și GVHD acut. Implicarea în greutate și respingerea apar la mai puțin de 5% dintre pacienți și se manifestă prin pancitopenie persistentă sau prin scăderea ireversibilă a numărului de celule sanguine. Tratamentul este efectuat de glucocorticoizi timp de câteva săptămâni.

GVHD acut este observat la pacienții care primesc transplant alogenetic de celule stem hematopoietice, la 40% dintre pacienții care au primit celule de la frații incompatibili și la 80% din donatorii independenți. În această stare, se observă febră, erupție cutanată, hepatită cu hiperbilirubinemie, vărsături, diaree, durere abdominală (cu posibilă dezvoltare a obstrucției intestinale) și scădere în greutate. Factorii de risc includ HLA- și incompatibilitatea sexuală; donator neînrudit; vârsta în vârstă a beneficiarului, a donatorului sau a ambelor; sensibilizarea anterioară a donatorului; prevenirea inadecvată a GVHD. Diagnosticul este evident atunci când se colectează o anamneză și o examinare obiectivă; tratamentul constă în numirea metilprednisolon 2 mg / kg intravenos o dată pe zi, crescând la 10 mg / kg în absența îmbunătățirii în 5 zile.

Grave complicații târzii includ GVHD cronică și recadere a bolii. GVHD cronice poate apărea independent, se dezvoltă din GVHD acut, apar după rezoluția GVHD acută. BTPH cronică începe de obicei după 4-7 luni post-transplant de celule stem hematopoietice (perioada poate varia de la 2 luni la 2 ani). BTPH cronice observate la pacientii care au suferit transplant alogen de celule stem hematopoietice, la 35-50% din beneficiarii care primesc celule de la frații HLA-potrivire, 60-70% - de la donatori care nu au legatura. Boala afectează în primul rând pe piele ( de exemplu, erupție cutanată lichenoidă, sclerodermie) și mucozală ( de exemplu, keratoconjunctivita sicca, periodontita, oral-genital reacție lichenoidă) și tractul gastro - intestinal și ficatului. Caracteristica principală este imunodeficiența; pot dezvolta, de asemenea, bronsiolita obliterantă, similară cu cea care apare la transplantul pulmonar. În cele din urmă, 20 până la 40% dintre pacienți mor din cauza GVHD; Rata mortalității este mai mare pentru reacțiile mai severe. Tratamentul nu este necesar pentru boli ale pielii și ale membranelor mucoase; În condiții mai severe, tratamentul este similar cu cel pentru GVHD acut. Folosind anticorpi monoclonali sau separare mecanică, atinge epuizarea limfocitelor T în donator de transplant alogenic, reducând BTPH frecventa si severitatea, dar de asemenea , reduce efectul „grefa-contra-tumorale“ , care poate intensifica proliferarea celulelor, pentru a îmbunătăți încarnarea și a reduce incidența recidivei bolii. Rata recidivelor cu HSC alogenic este mai mare din acest motiv și deoarece celulele tumorale care circulă pot fi transplantate. Studiile ex vivo studiază celulele tumorale izolate înainte de transplantul autolog.

La pacienții fără GVHD cronică, numirea tuturor imunosupresoarelor poate fi oprită la 6 luni după transplantul de celule stem hematopoietice; astfel, complicațiile târzii la acest grup de pacienți sunt rare.

Prognosticul transplantului de celule stem hematopoietice

Prognoza variază în funcție de indicațiile și procedura care se efectuează. In general, recurența bolii apar la 40-75% dintre persoanele cu transplant autolog de celule stem hematopoietice și la 10-40% dintre destinatari transplant alogenic. Rata de succes (fără măduvă osoasă de celule maligne) este de 30-40% la pacienții cu limfom recidivat sensibil la chimioterapie si 20-50% la pacienții cu leucemie acută în remisie; în comparație cu utilizarea chimioterapiei singure, transplantul de celule stem hematopoietice crește supraviețuirea la pacienții cu mielom multiplu. Rata de succes a tratamentului este mai mică la pacienții cu boala mai avansat sau cu un cancer solid reactiv (de exemplu, cancer de sân, tumori ale celulelor germinale). Rata recurenței scade la pacienții cu GVHD, dar în general rata mortalității crește dacă GVHD este severă. Medicamente intensive BTPH eficientă de prevenire, tratament bazat pe terapia de întreținere calitativă și ciclosporină (de exemplu, antibiotice, profilaxia infecției cu virusul herpes si citomegalovirus) creste pe termen lung de supravietuire dupa efectuarea unui transplant de celule stem hematopoietice fara recurenta bolii.