Pneumonie în timpul sarcinii

Pneumonie în timpul sarcinii este o boală infecțioasă acută de etiologie predominant bacteriană, caracterizată prin leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor, cu prezența exudării intraalveolare.

Pneumonia la femeile însărcinate și parturiente - patologia, adesea descoperită în practica obstetrică - prezintă un pericol grav pentru mamă și copil. Chiar și în ultimii ani, această boală este una dintre cauzele mortalității materne în Ucraina. Realizat în timpul sarcinii, pneumonia conduce la o creștere a frecvenței nașterii premature, a suferinței fetale, a nașterii copiilor cu greutate corporală redusă.

Apariția, evoluția, rezultatul pneumoniei este în mare măsură determinată de doi factori - agentul cauzal al bolii și starea macroorganismului. Cu toate acestea, posibilitatea verificării etiologice a pneumoniei, în special în stadiile incipiente ale bolii, este semnificativ limitată. În același timp, ca urmare a unor studii epidemiologice mari, sa stabilit că atunci când apare o pneumonie în anumite condiții, se dezvăluie un număr absolut concret și un număr destul de limitat de agenți patogeni. Acest lucru a făcut posibilă dezvoltarea unei clasificări a pneumoniilor, luând în considerare starea de infecție. Utilizarea sa permite empiric, înainte de a primi rezultatele studiilor bacteriologice, să efectueze o terapie antibiotică inițială rațională.

[1], [2], [3], [4]

Cauzele pneumoniei în timpul sarcinii

Printre comorbidități cronice, efectul cel mai negativ asupra cursului de pneumonie în timpul sarcinii au boli cronice obstructive pulmonare, bronsiectazii, cifoscolioze, diabet, boli de inima severă, insuficiență cardiacă congestivă, boala imunodeficienței / conditie, inclusiv corticosteroizi terapie (pe termen lung iatrogene, imunosupresori, și m. P.).

Factorii care cresc virulenta microorganismelor (care duce la rezistenta la antibiotice), crește riscul de aspirație, colonizarea anormală a tractului respirator superior, care afectează în mod negativ de apărare al organismului, care este, de factorii modificatoare includ: repaus la pat, în special în poziția culcat pe spate, întreruperea sarcinii sau de naștere, intervenții chirurgicale pelvine pe organe, abdomen, piept, de lungă ședere în unitatea de terapie intensiva (ATI), ventilație mecanică, tra eostomiya, alterarea stării de conștiență, terapia cu beta-lactamic sau alte antibiotice cu spectru larg, realizat în ultimele trei luni, fumatul, alcoolul, stresul psiho-emoțional.

[5], [6], [7]

Simptomele pneumoniei în timpul sarcinii

Simptomele clinice de pneumonie in timpul sarcinii includ simptome generale (oboseală, slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, febră), simptome respiratorii locale (tuse, sputa, dificultăți de respirație, dureri în piept), date fizice (tocirea sau sunet de percuție plictisitoare, slăbit sau respirație grea, se concentreze mici rafale de bubble și / sau crepitații). Severitatea acestor simptome depinde de statutul femeilor la debutul bolii, severitatea pneumoniei, cantitatea și localizarea leziunii țesutului pulmonar. La aproape 20% dintre pacienți, simptomele pneumoniei pot diferi de cele tipice sau complet absente.

Pentru pneumonie, este, de asemenea, caracteristică leucocitoza (> 10 * 10 ⁹ / L) și / sau schimbarea bolii (mai mult de 10%). La radiografia organelor toracice se determină infiltrarea focală a țesutului pulmonar.

Pneumonia la femeile gravide nu are diferențe fundamentale nici în ceea ce privește natura agentului patogen, nici în manifestările clinice. Se poate dezvolta în orice perioadă de sarcină și în perioada postpartum. Livrarea este pe fondul pneumoniei nu reduce riscul pentru sănătatea femeilor, în caz de pneumonie incompletă după naștere boala devine adesea curs extrem de nefavorabilă și poate duce la deces în lăuzie.

Clasificarea pneumoniei în timpul sarcinii

• non-spital (out-of-spital, ambulatoriu, acasă);
• nosocomiale (spital, spital);
• aspirație,
• pneumonie la persoanele cu afectare severă a imunității (congenital
• imunodeficiență, infecție HIV, imunosupresie iatrogenică).

În plus față de formele de pneumonie de mai sus, cursul clinic este caracterizat de o boală severă și non-severă.

Criterii pentru pneumonie severă: conștiență defectuoasă; frecvența respiratorie mai mare de 30 la 1 minut; hipotermie (până la 35 ° C) sau hipertermie (peste 40 ° C); tahicardie (mai mare de 125 în 1 min); leucocitoză pronunțată (mai mare de 20 * 10 ⁹ / l) sau leucopenie (până la 4 x ¹⁰⁹ / l); tulburări pulmonare bilaterale sau poliesgene, degradare a cavității, efuziune pleurală (în conformitate cu datele studiului cu raze X); hipoxemie (compusului 8AO, <90% sau PaO ₂ <60 mm Hg ....); insuficiență renală acută.

[8], [9], [10],

Diagnosticul pneumoniei în timpul sarcinii

Diagnosticul de pneumonie la femeile gravide necesita un istoric medical detaliat, inclusiv epidemiologice, examenul fizic, testele de laborator (analize de sânge partajate cu formula leucocitară, determinarea creatininei serice, ureei, electroliți, enzime hepatice), coagulare, examinarea cu raze X a plămânilor, bakterioskogshcheskoe și examenul bacteriologic spută. Când simptomele insuficiență respiratorie este necesară efectuarea pulsoximetrie sau determinarea parametrilor de saturare de oxigen din sânge într-un alt mod.

[11], [12]

Tratamentul pneumoniei în timpul sarcinii

Îngrijirea preventivă pentru femeile gravide cu pneumonie este, de obicei, furnizată de terapeuți din raion. Pentru a diagnostica boala în cazuri dificile, complexe, este necesar să atragem cei mai calificați specialiști, inclusiv pulmonologi.

Gravidă fără boli cronice și cu un curs ușor de pneumonie, cu condiția să fie asigurată îngrijirea corespunzătoare și supravegherea medicală zilnică să poată fi tratată acasă. În toate celelalte cazuri, după diagnosticarea pneumoniei, femeile gravide trebuie să fie monitorizate și tratate într-un cadru spitalicesc. În prima jumătate a sarcinii este recomandabil să se spitalizeze un pacient într-un spital cu profil terapeutic, după a 22-a săptămână - numai într-un spital de obstetrică. Femeile cu pneumonie severă au nevoie de admitere la UTI. Indiferent de locul de ședere, pacientul trebuie monitorizat de un terapeut (pulmonolog) și de un medic obstetrician-ginecolog. În plus față de un examen terapeutic care vizează diagnosticarea pneumoniei și evaluarea stării unei femei, este necesară controlul sarcinii și al stării fetale, pentru care se utilizează metode moderne de diagnosticare.

Pneumonia neterminată nu este un indiciu pentru întreruperea sarcinii, fie într-un termen precoce, fie într-un termen târziu. Dimpotrivă, întreruperea sarcinii este contraindicată, deoarece poate agrava starea unei femei însărcinate. Pneumonia severă nu necesită livrare timpurie. Mai mult, starea severă a unei femei datorată pneumoniei este o contraindicație pentru livrare din cauza pericolului de agravare a evoluției pneumoniei și a generalizării infecției.

Nașterea la pacienții cu pneumonie incompletă trebuie, dacă este posibil, să fie efectuată prin canalul natural de naștere. În cazul bolilor severe, prezența insuficienței respiratorii, scurtarea tentativelor este demonstrată prin operația de suprapunere a forcepsurilor obstetricale. Secțiunea cezariană pe fundalul pneumoniei este potențial periculoasă.

În timpul travaliului, pacienții au nevoie de anestezie completă, terapia cu oxigen, continuarea tratamentului antibacterian, terapia simptomatică.

Bebelușii bolnavi de pneumonie au nevoie de o atenție deosebită a terapeutului (pulmonologului) și a obstetrician-ginecologului, tratamentul într-un spital,

Alaptarea este contraindicată la vârful bolii, care se datorează severității stării mamei și posibilității de infectare a copilului. Cu toate acestea, suprimarea lactației nu ar trebui să fie. După normalizarea statului puerperală pe fondul tratamentului alăptării pneumonie poate risca trecerea la lapte și efectele negative asupra majorității antibioticelor copilului și alte medicamente utilizate pentru tratamentul pneumoniei, semnificativ mai mici decât beneficiile alăptării.

Baza pentru tratamentul pneumoniei în timpul sarcinii este antibioticele.

Terapia antibacteriană empirică a pneumoniei spitalelor la femeile gravide

Caracteristicile pneumoniei	Medicamentul de alegere	Medicamente alternative
Început sau târziu, cu un curs ușor, la începutul cursului sever, în absența patologiei cronice concomitente și a factorilor de modificare	Ceftriaxona sau cefotaximă Aminopenicilină protejată	O altă generație de cefalosporină III-IV + gentamicină, azretrat + clindamicină
Început sau târziu, cu un curs ușor și prezența de patologie cronică concomitentă și / sau factori modificatori	Ceftazidimă sau cefoperazonă, sau cefepimă sau cefoperazonă / sulbactam	Aminopenicilină + vancomicină protejată Vancominină + clindamicină Generare de cefalosporină III + macrolidă - rifampicină
La începutul tratamentului sever și a patologiei cronice concomitente sau a prezenței factorilor modificatori sau cu întârziere cu curs sever	Cefoperazonă / sulbactam sau cefepim + gentamicină	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Terapia etiotropică se efectuează în conformitate cu următoarele principii:

1. antibioticul se administrează empiric imediat după stabilirea diagnosticului clinic, fără a aștepta identificarea agentului patogen;
2. natura și amploarea terapiei cu antibiotice se determină pe baza caracteristicilor infecției, a severității bolii, a prezenței patologiei extragenitale concomitente;
3. antibioticul este selectat luând în considerare efectul asupra embrionului, fătului și nou-născutului;
4. antibioticul este administrat în doze terapeutice, cu respectarea intervalelor de timp necesare;
5. 48 de ore după începerea tratamentului cu antibiotice este efectuat evalua eficacitatea sa clinică: în cazul unui rezultat pozitiv al terapiei sale de pornire continua fără modificarea antibioticului în absența efectului antibiotic variază, dar în stare de boală severă este prescris o combinatie de antibiotice;
6. în cazul pneumoniei severe, antibioticul începe să fie injectat intravenos, după ce a ajuns la un rezultat stabil, după 3-4 zile, trece la administrarea orală (terapie treptată).

Cele mai obiective și mai recunoscute puncte de referință din lume care determină posibilitatea utilizării medicamentelor, inclusiv a antibioticelor, în timpul sarcinii, sunt recomandările elaborate de administrarea controlului calității medicamentelor și a produselor alimentare din SUA (FDA).

Conform clasificării FDA, toate medicamentele sunt împărțite în 5 categorii - A, B, C, D, X.

Baza pentru clasificarea medicamentelor pentru un anumit grup sunt rezultatele observațiilor clinice și experimentale stabili siguranța sau deteriorarea medicamentului relativ embrion și / sau fat in I trimestru si in etapele ulterioare ale sarcinii.

• La categoria A, adică medicamente care pot fi utilizate fără restricții în orice moment al sarcinii și, de asemenea, la categoria X - medicamente dăunătoare, contraindicate categoric în timpul sarcinii, nu fac parte din nici un antibiotic.
• Categoria B (relativ sigure medicamente pot fi utilizate de indicații adecvate) sunt toate penicilinele (naturale și semi-sintetice), cefalosporinele generatoare I-IV, monobactame, macrolide (claritromicină în afară), carbapeneme, trometamol fosfomicina, nifuroxazide.
• Categoria C (potențial periculoase utilizate în mod limitat, atunci când este imposibil de a găsi un înlocuitor adecvat) rifamycine aparțin, imipenem, gentamicină, claritromicina, vancomicină, nitrofurani, sulfamide, trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, izoniazida, pirazinamida, etambutol.
• Pentru categoria D (periculos utilizat în timpul sarcinii numai din motive de sănătate, nu pot fi utilizate în trimestrul I) includ aminoglicozide (cu excepția gentamicină), tetracicline, chinolone, cloramfenicol.

În perioada de alăptare cel mai sigur este utilizarea penicilinelor, cefalosporinelor, macrolidelor. Dacă este necesar, fără a se refuza lactația, se prescriu vancomicină, aminoglicozide, rifampicine și alți agenți antimicobacterieni. Deși imipenemul și meropenemul cad în laptele matern într-o cantitate mică, nu există dovezi suficiente despre siguranța acestora în prezent. Contraindicat în timpul alăptării, tetracicline, fluorochinolone, cloramfenicol, lincosamide, metronidazol, sulfamide prelungite spectinomicine acțiune, polimixină. În cazul utilizării lor, lactația trebuie eliminată.

Pentru curs non-severă patologiei bolii și fără prezența concomitentă de modificarea factorilor sunt patogeni majori pneumonie, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si patogeni intracelulari - Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae (greutate specifică mai mare decât ultimele 50%). Preparatul ales este macrolidul (spiramicina) sau amoxicilina, utilizat oral; un medicament alternativ este o altă macrolidă sau amoxicilină / clavulanat. Alături de spus microflora in geneza bolii devin valoare certă Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus și patogen intracelular, cum ar fi Legionella spp. Medicamentele de elecție sunt amoxicilină / clavulanat și / sau macrolidic (spiramicina) utilizat per os sau parenteral. Medicamente alternative - generația de macrolide și cefalosporine I-III, administrată pe cale orală sau parenterală.

În pneumonia severă non-spitalicească, agenții cauzali ai bolii pot fi organisme gram-pozitive și gram-negative, precum și agenți patogeni intracelulare, în special legionella spp. Medicamentele de alegere sunt amoxicilină / clavulanat intravenos și macrolidă sau cefalosporine din generația II și macrolidă. Terapie alternativă - generare intravenoasă de cefalosporină IV + macrolidă sau carbapenem + macrolidă.

Dacă este suspectată de infecție cu Pseudomonas aeruginosa, terapia este inițiată cu ceftazidimă și gentamicină; o alternativă este meropenemul și amikacina.

Având în vedere că apariția pneumoniei mici este adesea jucată de rolul microflorei intracelulare, deosebit de importantă în tratamentul femeilor gravide cu această patologie aparține macrolidelor. Acesta este singurul grup de antibiotice care este sigur pentru femeile însărcinate (categoria B), care are un efect antimicrobian atât asupra agenților patogeni extracelulari cât și intracelulari. Dintre macrolide, spiramicina este medicamentul cel mai sigur pentru femeile gravide, ceea ce confirmă experiența de 50 de ani a utilizării acesteia.

Cele mai frecvente agenți patogeni ai pneumoniei spitale în timpul sarcinii sunt microorganismele gram-negative.

Există, de asemenea, pneumonia devreme, care a crescut până la 5 zile în spital, iar pneumonia târziu, care a apărut după 5 zile în spital.

Pacienții cu pneumonie precoce și tardivă, cu curs moderat, cu pneumonie precoce cu lipsa severă și cronică a patologiei concomitente și factori modificarea cel mai probabil să fi fost infectate cu bacterii gram-negative ale unui număr de enterobacteriilor, și Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pacientii cu pneumonie precoce și tardivă, cu un pasaj ușoară și prezența modificarea factorilor în plus față de agenții de mai sus crește semnificativ probabilitatea anaerobilor infectie, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, care este caracteristică frecvența ridicată a tulpinilor cu rezistență multiplă la antibiotice.

Asigurarea pneumonie severa si disponibilitate precoce factori sau pneumonie severa, modificarea ulterioară, împreună cu etiopatogenami probabil principalele microorganisme enumerate anterior pot acționa foarte rezistente și virulent Pseudomonas aeruginosa si Acinetobacter spp.

Trebuie remarcat faptul că pneumonia este diagnosticată în cazul apariției semnelor clinice și radiologice după 48 de ore de ședere spitalicesc și mai departe.

Diagnosticul la timp a bolii, utilizarea rațională a medicamentelor antibacteriene diferențiate moderne, alegerea dreptul de tactici de sarcină, naștere și perioada postpartum poate limita semnificativ efectele negative ale pneumoniei atat pentru mama si copil.

[13], [14], [15], [16], [17]